Analyser l’écart entre la stratégie politique de santé et l’accès aux soins nécessite de prendre en compte le rôle des acteurs de la santé. La matérialisation de la stratégie politique de santé n’est pas l’apanage des décisions politiques, elle concerne aussi celles des acteurs nationaux et privés. Le Gabon compte plus de 959 structures de soins, depuis les cases de santé jusqu’aux hôpitaux nationaux et privés, tous les secteurs de santé confondus246. L’implication de l’ensemble des professions réglementées par le Code de la santé publique confère à chaque acteur le droit de mener des actions qui contribuent à l’amélioration de l’état de santé de la population gabonaise.
L’OMS désigne par acteur de santé :
« - le Gouvernement, non seulement le ministère de la Santé ou le département de la santé, mais aussi ceux des Finances, du Trésor, de l’Éducation, etc. ;
- les gouvernements locaux ; - les partis politiques ;
- les organisations de personnels de santé et les réseaux de prestataires de soins ;
- les groupes d’assurance-maladie et autres fonds de financement des soins de santé ;
- les patients et les usagers des services de santé ;
- les organisations non gouvernementales et le secteur à but non lucratif ; - les groupes communautaires et les organisations de la société civile ; - le secteur commercial et le secteur privé ;
- les donateurs et les organismes d’aide, y compris les initiatives mondiales dans le secteur de la santé ;
- les institutions des Nations unies, y compris l’OMS »247. De façon plus précise, François Xavier Verschave souligne que :
246 Fondation Sylvia Bongo Ondimba, Évaluation des services de santé maternelle néonatale et infantile au Gabon, op.cit., p.7.
247 OMS, Politiques sanitaires nationales : une large consultation de tous les acteurs de la santé. Disponible en ligne sur :
« (…) globalement, la santé comme bien public à l’échelle mondiale ne doit pas se limiter aux prises de conscience et politiques au niveau international, mais articuler les trois niveaux (local, national, mondial). Tout en reconnaissant le rôle important des institutions internationales comme l’OMS ou l’Unicef, la place des États et des professionnels de la santé (médecins, infirmiers, pharmaciens…) ou l’apport des industries pharmaceutiques, c’est aussi refuser de leur reconnaître un monopole de légitimité et d’action. C’est s’efforcer de mettre en œuvre de véritables politiques publiques, fruits de la concertation entre les différents acteurs concernés et ne pas se limiter à de simples politiques étatiques. C’est revenir à l’idée que la santé doit être « l’affaire de tous » et développer des alliances entre « la société civile internationale » et ceux qui, au sein des professionnels, des États et des institutions internationales, résistent à la marchandisation de la santé »248.
Dans le cadre de la politique de santé au Gabon, l’on retrouve plusieurs niveaux d’intervention des acteurs. Il y a des acteurs nationaux, parmi lesquels le ministère de la santé, le service de santé militaire et les acteurs privés tels que les polycliniques, les cliniques, les cabinets de soins. L’ensemble de ces acteurs doit concourir à la stratégie politique de santé au niveau national.
- Le secteur public (civil et militaire)
Ministère de la Santé publique
Au Gabon, comme on l’a vu, les orientations politiques de la santé sont régies par la loi 12/95 du 14 janvier 1995. Parmi ces priorités, il y a le décret n° 1158/PR/MSPP du 4 septembre 1997 portant sur les attributions, l’organisation et le fonctionnement du ministère de la Santé publique et de la population. Le ministère prépare et met en œuvre la politique du gouvernement en matière de santé. Il définit la carte sanitaire comme instrument fondamental de coordination et de planification de la politique nationale. Il fixe les priorités de santé publique.
Son rôle est d’orienter les actions pour améliorer la santé de la population et lutter contre le tabagisme, l’alcoolisme, le sida et le paludisme. Le ministère redéfinit les mécanismes de financement du service public de santé afin d’assurer à chaque citoyen l’équité des contributions et l’égalité d’accès aux soins. Il fixe les règles de l’organisation des soins et leur prise en charge. Il s’occupe du transfert de certaines responsabilités aux formations sanitaires par la réforme des procédures budgétaires et de décentralisation. L’état de santé de toute la population est ainsi au cœur des préoccupations et les directives annoncées sont les conséquences de cette ambition affichée.
Ce ministère est responsable de la prévention et de l’organisation des soins sur l’ensemble du territoire national en collaboration avec d’autres ministères, notamment, le ministère du Budget et des Comptes publics, le ministère de l’Économie, de la Promotion des investissements, de la Prospection et le ministère de l’Éducation nationale et de l’Enseignement technique et professionnel.
Le ministère de la Santé publique s’occupe aussi de l’offre des soins préventifs et curatifs (programme de santé publique, hygiène et assainissement, infrastructures, équipements, produits pharmaceutiques) et du développement des ressources en santé. Il précise les grandes lignes à suivre pour redynamiser les ressources humaines par une administration rationnelle du personnel existant, la planification du recrutement et de la formation, l’amélioration des conditions de vie et de travail des professionnels de la santé. Il a la charge de définir la politique des médicaments et des matériels médico-chirurgicaux.
Au-delà de ces missions clairement définies, il ressort de nos données d’enquêtes de terrain que le ministère de la Santé ne joue pas véritablement son rôle de contrôleur et de coordinateur du système de santé. Il existe en fait un "laisser-aller" dans les pratiques de santé. Cette passivité des agents du ministère de la Santé, notamment ceux de l’inspection générale chargée de la santé, est due au fait que les responsables hiérarchiques sont mêlés à des pratiques de corruption, détournements existants dans les structures de santé publique. C’est dans ce sens qu’un agent de l’inspection de la santé explique :
« Notre travail est partiel, nous sommes confrontés à beaucoup d’obstacles,
on ne peut pas débarquer dans un hôpital ou dans une pharmacie selon notre organisation. Il faut au préalable l’accord de notre direction pour mener des inspections. Pourtant, c’est là que commencent les problèmes. On n’est pas libre de travailler en toute transparence et objectivité. Soit c’est les directeurs qui annulent une inspection sur le terrain, soit les rapports que nous établissons
n’aboutissent à rien. C’est pourquoi les scandales en milieu hospitalier sont
fréquents. Les gens font comme ils veulent, le ministère ne fait pas son travail ».
Cet extrait d’entretien fait ressortir que les agents du ministère de la Santé sont clairement impliqués dans les dysfonctionnements qui touchent à la gestion des hôpitaux. Ce qui fait que les inspecteurs accusent des difficultés pour exercer leur mission de contrôleur de la bonne gestion sanitaire et hospitalière. C’est ainsi qu’au niveau national, le ministère a du mal à maîtriser les contrôles pour les rendre efficaces. Lorsqu’il y a une décision de politique nationale de santé, elle met souvent du temps à s’appliquer. Souvent, c’est à Libreville que ça commence et se termine. Nous avons vu le cas du décret sur la gratuité des soins au CHL. Ce décret est adopté dans le but de l’élargir à l’ensemble du territoire national. Or, ainsi que nous l’avons souligné, son application est restreinte.
De fait, il apparaît qu’il n’y a pas de coordination réelle entre le ministère et les hôpitaux publics de Libreville et ceux des provinces. Bien souvent, les responsables sanitaires de province sont obligés de se déplacer pour obtenir des informations. Le directeur d’un hôpital de province l’explicite en ces termes :
« En province, on est soumis aux directives qui viennent de Libreville. Sauf qu’on a du mal à suivre tellement les choses ne fonctionnent pas comme elles devraient. Je me demande s’ils ne nous oublient pas souvent ! J’ai prévu dorénavant un voyage sur Libreville par mois pour aller moi-même m’imprégner de l’actualité. Par exemple, lorsqu’il y a des dotations, nous, on ne voit rien. D’abord, on l’apprend des semaines plus tard. Lorsqu’on veut demander notre part, parce qu’on fait beaucoup de choses dans le strict minimum. Vous savez ce qu’ils nous disent ? Mais il n’y en avait pas assez pour tout le monde. Ou encore, pour vous ce sera la prochaine dotation. Ou encore, on avait envoyé du matériel mais il a été détourné lors du transport. Dans tous les cas, cette situation fait qu’on fonctionne dans la pénurie permanente ».
On note qu’il y a tout un marché parallèle bien souvent illicite que le ministère de la Santé ne maîtrise pas. Il n’est pas rare par exemple de trouver sur les étalages des marchés gabonais des médicaments en vente libre. Bien souvent, on ignore leur provenance et leur contenance réelle. Ils sont vendus sans emballage et sans notice. Les personnes qui les
achètent ne détiennent que les informations transmises par le commerçant. C’est une activité développée au Gabon, au vu et au su de tous.
Le ministère est exposé aux détournements des équipements médicaux. À ce sujet, un de nos interlocuteurs du ministère de la Santé publique explique que :
« Lorsqu’il y a des dotations en équipements de santé, le ministère les réceptionne mais ne les répartit pas de façon équitable dans tout le pays. Soit toute la dotation est détournée. Dans ce cas, personne n’en parle plus. Soit c’est une partie de la dotation qui est détournée. Dans ce cas, le reste on le répartit dans le pays comme on peut. La disparition des dotations se fait bien souvent avec la complicité des responsables. Ils les utilisent à leur propre compte. Chacun a soit une structure de santé qu’il ravitaille (cabinet médical, clinique, pharmacie..). Ou ils font des affaires avec les propriétaires des structures de santé ou même avec les pharmaciens ».
Le pays est confronté à un trafic d’équipements de santé qui ont vocation à être utilisés dans les hôpitaux publics. Ces détournements sont un frein à l’accès aux soins pour tous au profit d’un enrichissement personnel privé.
Santé publique militaire
Le système de santé au Gabon bénéficie de l’apport du ministère de la Défense nationale. En dehors de ses missions de protection des biens et des personnes, ce ministère participe à la mise en œuvre des politiques de santé au niveau local et national. C’est à travers la direction générale des services de la santé militaire que le système de santé militaire est organisé. Il s’agit d’assurer les soins aux militaires et à leurs familles mais aussi aux populations dans le besoin.
Cette direction est composée de plusieurs structures dont la plus importante est l’hôpital des instructions des armées Omar Bongo Ondimba. Dans les chefs-lieux de province, dans chaque caserne militaire et gendarmerie nationale, il existe une infirmerie.
Selon la Direction générale du service de santé militaire, 70 % des patients des structures militaires sont des civils et 30 % des militaires. La collaboration entre le secteur public civil et le secteur militaire de santé est souvent déterminante lors de campagnes de masse telles que les journées nationales de vaccination (JNV) et les journées de lutte contre
les épidémies (fièvre hémorragique à virus Ebola). Sous l’angle de la formation, l’État gabonais et ses partenaires ont mis en place une école régionale de formation dans les métiers de santé. Ce qui permet d’assurer la formation et le maintien des connaissances et compétences de son personnel. Le ministère de la Défense est doté d’une École d’application du service de santé militaire de Libreville (EASSML). Cette école est créée en 2004. Elle est composée de plusieurs médecins venant d’horizon divers :
« (…). L’EASSML regroupe des médecins militaires en fin de formation, issus de toute l’Afrique francophone. Elle mutualise ainsi une infrastructure et des moyens pédagogiques modernes dont il serait difficile de disposer au sein de chaque pays. Elle permet également de mettre en relation les futurs médecins militaires africains et de travailler l’interopérabilité nécessaire pour leurs futures projections internationales (MINUSMA, MINUSCA, AMISOM…) »249.
Cette école a pour mission :
- « de former à la médecine appliquée aux armées, les jeunes médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes ;
- d’assurer le tutorat des officiers médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes admis en stage de spécialisation ou de qualification ;
- de coordonner la préparation des personnels paramédicaux candidats à l’admission aux écoles de cadres de santé ;
- de participer à la promotion de la recherche au sein du service de santé militaire du Gabon ;
- d’assurer ou de participer, en partenariat avec les établissements, organismes nationaux ou étrangers, à la formation postdoctorale des médecins militaires et civils, notamment dans le domaine de la médecine des urgences, de catastrophe et de la médecine tropicale »250.
À ce jour, il n’y a pas de véritables coordinations entre les hôpitaux publics et les hôpitaux militaires. C’est-à-dire qu’il n’y a aucun fichier central de santé qui permette
249 BCISSA, « Gabon : le CMIA à l’école du service de santé militaire », mis en ligne en 2016. Disponible sur : https://www.defense.gouv.fr/sante/actualites/gabon-le-cmia-a-l-ecole-du-service-de-sante-militaire 250 Réseau d’expertise et de formation francophone pour les opérations de paix, « Ecole d’application du service
de santé militaire de Libreville (EASSML) »,
Disponible sur : http://reffop.francophonie.org/structures-de-formation/ecole-dapplication-du-service-de-sante-militaire-de-libreville-eassml
de retracer le parcours de santé des malades. L’impression est que chacun fonctionne dans son espace, sans tenir compte de ce que font les autres. D’après la direction générale de l’hôpital militaire, faute de clarté des démarches à suivre, la prise en charge des malades civils est difficile.
- Le secteur privé
Le privé non lucratif
Le privé non lucratif est organisé par un ensemble des hôpitaux fondés sur des initiatives individuelles, comme c’est le cas avec la création de l’hôpital Albert Schweitzer de Lambaréné. Il repose aussi sur des initiatives collectives issues de confessions religieuses, c’est le cas de l’hôpital évangélique de Bongolo, dans la province de la Ngounié.
L’hôpital Albert Schweitzer. Initialement au cœur de la médecine coloniale, l’œuvre du docteur Albert Schweitzer commence en 1926, comme nous l’avons expliqué au premier chapitre. Il s’agit d’un hôpital chargé d’apporter une assistance médicale aux malades de la localité de Lambaréné, capitale de la province du Moyen Ogooué. Cet hôpital dispense des soins à l’endroit des personnes blessées, des personnes atteintes de la gale et d’ulcères. Cet hôpital procède à des opérations chirurgicales. Au fil des années, l’hôpital Albert Schweitzer connaît de véritables améliorations tant au niveau de la capacité d’accueil que de la qualité des soins administrés aux patients. Elles ont été possibles grâce aux dons et aux œuvres de charité dont bénéficie l’hôpital à travers le monde.
Sur le plan de la capacité d’accueil, cet hôpital comporte 300 lits répartis dans plusieurs services médicaux : chirurgie, maternité, pédiatrie, médecine préventive, médecine interne. Il réalise chaque année 50 000 consultations, 8 000 hospitalisations et 3 000 interventions chirurgicales. Ce qui hisse cet hôpital à un niveau comparable au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).
En 2009, la stratégie politique pour rendre accessibles les soins de santé à toutes les couches sociales a donné un nouveau souffle dans ce secteur. Elle a permis à l’hôpital Albert Schweitzer d’être transformé en pôle d’excellence en matière de santé. Depuis 2013, cette structure hospitalière devient l’Hôpital Universitaire Albert Schweitzer de Lambaréné. Il est désormais composé de l’hôpital provincial Georges Rawiri, de l’ancien hôpital Albert Schweitzer et d’un campus universitaire. Comme précisé sur le site officiel de l’hôpital :
« Ce centre est un modèle de coopération scientifique sans frontière et un pôle en matière de prise en charge et de recherche concernant les maladies tropicales et infectieuses. Ce CHU qui est lié à une université afin de former en théorie et en pratique les futurs professionnels médicaux et paramédicaux englobe le campus administratif du Centre international universitaire, l’hôpital public régional Georges Rawiri et les laboratoires du Centre de recherches médicales. De plus, une salle polyvalente destinée à accueillir des conférences scientifiques complète l’ensemble de ce pôle de référence pour l’Afrique »251.
S’agissant du pôle recherche du laboratoire de l’hôpital Albert Schweitzer, il a pour activités les recherches fondamentales et cliniques : la recherche fondamentale concerne certaines maladies comme la schistosomiase, la parasitose intestinale ou la tuberculose ; les recherches cliniques se concentrent notamment sur le vaccin contre le paludisme. Elles sont soutenues par des sessions de formation assurées par l’université de Tübingen (RFA) et Leiden des Pays-Bas.
Le CHU Albert Schweitzer vise plusieurs objectifs parmi lesquels :
- l’évaluation des problèmes de santé régionaux ;
- l’amélioration des pratiques de soin ;
- le développement de nouvelles technologies pouvant bénéficier aux populations ;
- la formation d’un personnel compétent et qualifié252.
L’Hôpital évangélique de Bongolo. L’hôpital évangélique est créé dans les années 1930 à l’initiative des missionnaires américains. Il est situé au sud du Gabon, dans la ville de Lebamba dans le quartier appelé « Bongolo ». Érigé en dispensaire, il était tenu par un groupe d’infirmières missionnaires qui s’occupait essentiellement des besoins médicaux de cette localité du pays.
En 1977, l’arrivée d’une équipe de personnel médical missionnaire a permis l’agrandissement du dispensaire ; ce qui a donné naissance à l’hôpital de Bongolo de l’alliance chrétienne et missionnaire du Gabon. Il a une capacité d’accueil de 158 lits. Cet
251 Gabon émergent, « le Gabon émergent en action : un nouvel hôpital à Lambaréné flambant neuf », mis en ligne en 2013. Disponible en ligne sur :
http://www.gabonemergent.org/2013/10/le-gabon-%C3%A9mergent-en-action-un-nouvel-h%C3%B4pital-%C3%A0-lambar%C3%A9n%C3%A9-flambant-neuf.html
hôpital est composé de plusieurs services parmi lesquels le service ambulatoire, le service de chirurgie, le service de médecine adulte, le service de maternité, le service de pédiatrie et le laboratoire. Il y a également, une clinique dentaire, une clinique de chirurgie des yeux et un centre de traitement du VIH/Sida.
En plus des missionnaires américains présents, plus de 70 Gabonais exercent dans cet hôpital ; l’hôpital accueille des patients venant de toutes les provinces du Gabon et des pays voisins (Congo Brazzaville). Cette structure hospitalière a une notoriété nationale et sous-régionale. C’est ce qui ressort de l’extrait d’entretien suivant :
« J’ai été opéré, ici, il y a quatre mois par-là, en fait j’avais souvent mal au bas-ventre. J’ai fais plusieurs fois des examens dans les hôpitaux de Libreville, on me disait qu’il n’y avait rien. Moi, je pensais même à aller consulter à la tradition. Jusqu’au jour où j’ai entendu parler de Bongolo, je suis venu et là, on a découvert le kyste qui m’embêtait et après mon opération je vais mieux ».
En témoigne aussi l’histoire du fils de Jacqueline :
« Mon fils s’appelle Bongolo, parce que c’est Bongolo qui lui a sauvé la vie. Il était maladif toute son enfance, on avait fait le tour des hôpitaux et cliniques de Libreville sans que personne ne découvre sa maladie. Pourtant, plusieurs fois, il avait été hospitalisé à l’Hôpital pédiatrique d’Owendo sans que personne ne trouve sa maladie. On ne croyait même pas qu’il grandirait. En allant à Bongolo, c’est le docteur Tomson qui avait découvert qu’il s’agissait des amygdales, il
avait été opéré et jusqu’aujourd’hui, il n’est plus souffrant »253.