3. 4. 1. População Não-Diabética (Controlo) 3. 4. 1. 1. Glicémia, Espécie e Sexo
Comparando os valores médios de glicémia em indivíduos não-diabéticos, verifica-se que não existe uma diferença significativa entre as espécies consideradas. Apesar de se considerarem limites fisiológicos de glicémia superiores em felídeos (55-130 mg/dL) e de nestes o factor stress (que está patente numa consulta veterinária) ser de extrema importância na elevação da glicémia, os valores foram semelhantes aos que se obtêm em canídeos. A concentração média de glicose em canídeos foi de 96,3 mg/dL, valor superior aos limites de referência (60-90 mg/dL).
Em canídeos, os valores médios de glicose foram superiores em fêmeas, o que está em concordância com os dados epidemiológicos disponíveis actualmente. A progesterona é um potente antagonista da insulina, levando a um aumento do nível de glicémia em fêmeas (Nelson, 2005).
Em felídeos, verifica-se que os machos têm concentrações de glicose mais elevadas (109 mg/dL). De resto, são os indivíduos com maior valor médio de glicose considerando espécie e sexo. Segundo Appleton et al. (2001), os felídeos do sexo masculino possuem menor sensibilidade à insulina em relação às fêmeas e estão especialmente predispostos à ocorrência de obesidade, factor de risco da Diabetes nesta espécie. Deste modo, é possível explicar a ocorrência de valores elevados de glicémia, já que a resistência à insulina nestes indivíduos é um fenómeno frequente e importante.
No total dos indivíduos, a faixa de concentrações médias de glicose com maior frequência relativa foi de 100 a 150 mg/dL. Isto está em concordância com o ligeiro aumento das concentrações de glicose em ambiente hospitalar, devido ao stress associado à manipulação.
3. 4. 1. 2. Glicémia, Idade e Raça
Quanto à relação entre a idade e a concentração de glicose sérica, os dados permitem concluir que animais com idades inferiores a 5 anos têm níveis de glicémia mais elevados. Uma explicação possível é que animais jovens têm maior excitabilidade na altura da consulta, levando a stress e activação do Sistema Nervoso Simpático, com inibição da produção de insulina pela células β. Deste modo, o factor stress pode ser determinante no aumento dos níveis de glicémia em animais jovens. Todavia, nos canídeos fêmeas e felídeos machos tal não se verifica, sendo que os níveis de glicémia mais elevados ocorrem em indivíduos de 5 a 10 anos e maiores de 10 anos, respectivamente. É possível que nestes
sensibilidade de insulina” influenciem de forma mais marcante os níveis de glicémia do que o factor stress.
Em relação à raça, os estudos consultados mencionam as raças Pastor Alemão e Cocker
Spaniel como sob menor risco de desenvolver Diabetes, não se referindo às restantes raças
apreciadas neste estudo (Hoeing, 2002). Na população considerada, os valores de glicémia nestas raças estão em posição média em relação aos restantes canídeos. Considerando não foi possível estabelecer uma amostra numerosa para cada raça e devido à influência de factores externos (como a entidade clínica de base) nos valores de glicémia, conclusões relativamente à variação dos valores de glicémia consoante a raça são pouco precisas e prematuras. No entanto, na população estudada, verifica-se que Husky Siberianos, Spitz Alemães Anões, Pit Bull Terriers e Braques Alemães têm valores de glicémia extremamente elevados, o que deverá ser estudado com maior profundidade em ensaios posteriores. Apesar da possível interferência de factores como o sexo, entidade clínica de base e do erro associado ao método experimental utilizado, estes valores poderão indicar uma maior susceptibilidade destas raças ao stress ou uma maior tendência em desenvolver resistência à insulina.
Em felídeos, verifica-se que a raça siamesa tem valores de glicémia superiores aos da raça Europeu comum. A amostragem, neste caso, é também baixa (consideraram-se apenas dois indivíduos de raça siamesa). O assunto da predisposição racial para a Diabetes mellitus não está completamente esclarecido em felídeos, já que, apesar da frequência de gatos birmaneses diabéticos na Austrália ser cerca de 4 vezes superior à das restantes raças, não existem dados epidemiológicos que sustentem de forma rigorosa uma componente hereditária da doença (Rand et al., 2004). Assim, a maior concentração de glicose sérica em felídeos siameses pode dever-se a um maior stress na altura da consulta ou a alterações metabólicas causadas pela patologia primária nos indivíduos.
3. 4. 1. 3. Glicémia e Entidade Clínica
O facto de os valores de glicémia serem elevados nos animais com entidades do tipo digestivo (Estomatologia e odontologia e Gastroenterologia e glândulas anexas ao tubo digestivo) revela a importância do papel da estimulação gastrointestinal na libertação insulínica. Aumentos nos níveis de glicose, aminoácidos e ácidos gordos e factores como a secreção de gastrina, colecistocinina, secretina e péptido gastroinibidor estimulam a secreção de insulina, com vista ao armazenamento adequado dos nutrientes no período pós-prandial (Cunningham, 1999). Quando existe uma alteração orgânica passível de causar falha na regulação das hormonas gastrointestinais ou mesmo diminuição dos níveis de nutrientes em circulação (nomeadamente a glicose), é possível que deixe de haver um estímulo para a libertação insulínica pelas células β. Deste modo, a glicémia vai aumentar, predominando a acção do glucagon na mobilização das reservas intracelulares em
glicogénio e na produção de novas moléculas de glicose através da neoglucogénese. A medição dos níveis de hormonas gastrointestinais nos indivíduos estudados comprovaria se tal hipótese é, então, válida.
No caso das entidades clínicas do tipo estomatológico e odontológico, a elevação dos níveis de glicémia é compatível com alterações na libertação e acção de α-amilase salivar sobre a degradação dos polissacarídeos provenientes da dieta. Assim, há uma diminuição na hidrólise da glicose, com consequente diminuição inicial da glicémia e falha na activação da insulina, que leva a uma hiperglicémia posterior. O mesmo sucede em entidades clínicas gastrointestinais, em que, de forma geral, a taxa de absorção de glicose está diminuída. A presença de um valor extremamente elevado de glicémia num indivíduo com doença oncológica metastásica está associada à presença de hiperglicémia em doentes críticos. Segundo Knieriem, Otto e Macintire (2007), a hiperglicémia está associada ao stress orgânico originário de uma doença grave, conduzindo a uma redução na função imune e aumento dos fenómenos inflamatórios. Deste modo, em muitos casos, a gravidade da doença está directamente relacionada com o aumento dos níveis de glicose sérica. Em Medicina Humana, alguns autores recomendam a utilização de insulinoterapia em doentes em estado crítico, mesmo em indivíduos não diabéticos (Mesotten & Van den Berghe, 2003).
3. 4. 2. População Diabética
3. 4. 2. 1. Caracterização da População
Os indivíduos considerados nesta avaliação clínica caracterizam de forma adequada a população diabética. Em canídeos, 75% dos indivíduos diabéticos são fêmeas, o que está em concordância com a maior prevalência da doença neste sexo, devido ao papel diabetogénico dos estrogénios e da progesterona na patogénese desta entidade clínica (Nelson, 2005). Em felídeos, toda a amostra consistia em indivíduos do sexo masculino que, como já foi referido, está sob maior risco de desenvolver Diabetes (Appleton et al., 2001). Quanto à idade, apesar de os valores obtidos não estarem dentro dos intervalos referenciados na literatura (7 a 9 anos em canídeos e 9 a 11 anos em felídeos), revelam de forma generalista a prevalência da doença em indivíduos de meia-idade a geriátricos (Nelson, 2005). Devido ao tamanho reduzido da amostra, não foi possível estabelecer qualquer tipo de relação entre a raça e a prevalência da Diabetes em pequenos animais. Os sinais clínicos descritos na altura da consulta demonstram a ocorrência de complicações associadas à terapia insulínica ou derivadas da própria cronicidade da doença, já que a maioria dos indivíduos considerados assistiam a consultas de seguimento. Deste modo, a hipoglicémia é a complicação associada à terapia mais frequente, estando patente em 15% dos indivíduos. Seguidamente, surgem-nos sinais compatíveis com nefropatia diabética
mau controlo glicémico (hiperestenúria e glicosúria) e ITU (hematúria e leucocitose). As cataratas estão presentes em cerca de 75% dos canídeos diabéticos, o que está em concordância com o facto de esta ser a complicação crónica mais comum da doença nesta espécie (Nelson, 2005). Verifica-se também a presença de entidades clínicas susceptíveis de causar antagonismo à insulina, como a obesidade e o hiperadrenocorticismo. Estes resultados espelham de forma concreta as complicações mais frequentes no estabelecimento de uma terapêutica adequada e as entidades clínicas mais comummente associadas à Diabetes mellitus.
3. 4. 2. 2. Glicémia, Espécie e Sexo
A elevação dos valores de glicémia em doentes diabéticos comprova-se pelo facto de 81,5% dos indivíduos terem valores de glicémia acima dos 150 mg/dL, ultrapassando claramente os limites de referência tanto em canídeos como em felídeos. A média de concentrações de glicose sérica é cerca de 4 vezes superior nos indivíduos diabéticos em relação ao grupo de controlo.
Em canídeos, a diferença dos níveis de glicémia de doentes diabéticos em relação ao grupo de controlo é mais elevada em fêmeas (246,9 mg/dL) do que em machos (100,4 mg/dL), facto associado à resistência à insulina causada pelas hormonas femininas. Infelizmente, não foi possível estabelecer uma relação entre sexos no caso dos felídeos, dada a ausência de gatas diabéticas; todavia, verifica-se que a elevação da glicémia em relação ao grupo de controlo é especialmente alta em felídeos machos (362,3 mg/dL), quando comparados com a totalidade da população (277,2 mg/dL). Isto deve-se à maior dificuldade do maneio da glicémia em gatos (Rand, 2006), à já referida diminuição da sensibilidade à insulina em felídeos machos e à importância do factor stress na elevação da glicémia nesta espécie.
3. 4. 2. 3. Glicémia, Idade e Raça
Em canídeos, verifica-se que existe uma relação de proporcionalidade directa entre a idade e os níveis de glicémia: à medida que a idade aumenta, os níveis de glicémia são progressivamente mais elevados. Uma possível explicação para este facto é a ocorrência de alterações metabólicas e orgânicas associadas à geriatria (como o risco aumentado de obesidade e alterações na taxa de absorção de nutrientes), que levam a uma resistência à insulina progressivamente superior. Deste modo, conclui-se que em cães mais velhos é mais difícil obter um bom controlo glicémico com insulinoterapia.
Em felídeos, a ocorrência de valores elevados de glicémia (superiores aos de canídeos) revela o facto de ser mais difícil obter uma resposta adequada à insulinoterapia nesta espécie (Rand, 2006; Nelson, 2005). É também interessante verificar que, em gatos, não existe uma relação de proporcionalidade directa entre a idade e a glicémia, sendo que os indivíduos com maior concentração de glucose sérica são os que têm 8 anos. A realização
de um estudo com uma amostra maior poderia revelar se realmente não existe qualquer tipo de relação entre a glicémia e a idade no felídeo diabético.
Quanto à raça, não é possível extrapolar os resultados obtidos, devido ao reduzido tamanho da amostra. O aumento do número de indivíduos analisados e posterior comparação dos níveis de glicose entre os doentes diabéticos de raça Caniche e Indeterminada seria interessante, na medida em que permitiria comprovar se o controlo glicémico é realmente mais difícil em caniches.
3. 4. 2. 4. Glicémia e Aparelho de Medição
Quanto à comparação dos valores de glicémia obtidos por utilização de aparelhos de medição rápida (glucómetro) com os obtidos por métodos de referência, verifica-se uma conformidade com ensaios experimentais realizados recentemente. Segundo Gulikers e Monroe (2004a), os valores de glicose obtidos por utilização de glucómetros são inferiores aos obtidos por aplicação dos métodos de referência. Neste estudo, verificou-se uma diferença de 45,6 mg/dL na totalidade dos indivíduos analisados, o que nos indica que os valores obtidos pelos dois métodos são distintos. No caso dos felídeos, o desvio associado à reduzida amostra de valores de glucose determinados por método laboratorial poderá explicar a ocorrência de valores superiores nas medições efectuadas com glucómetros.
3.5.CONCLUSÃO
Conclui-se que os valores de concentração de glicose sérica em canídeos e felídeos não- diabéticos variam com uma multiplicidade de factores, nem sempre respeitando os limites de referência. Entre os principais factores que influenciam os processos endócrinos que regulam de forma integrada a glicémia, destacam-se a espécie, sexo, idade, stress e a presença de entidades clínicas susceptíveis de causar alterações orgânicas e metabólicas. Quanto à espécie, não se verificam discrepâncias acentuadas entre os valores de glicémia em canídeos e felídeos não-diabéticos. O sexo parece, neste caso, ser mais determinante na variação dos níveis de glicémia, já que felídeos machos e canídeos fêmeas têm valores de glicémia mais elevados. A idade parece ser também determinante na glicémia: animais mais jovens têm níveis de glicose mais elevados, possivelmente devido à sua alta excitabilidade. Mais uma vez, o sexo parece interferir na relação entre as variáveis, já que em felídeos machos e canídeos fêmeas, a glicémia é superior em animais mais velhos. A nível de entidades clínicas, conclui-se que a presença de afecções do tipo digestivo poderão determinar a elevação dos níveis de glicémia e que, nos doentes críticos, existe hiperglicémia devido a stress orgânico. É também relevante referir a importância do factor stress na medição da glicémia, responsável pela elevação dos valores na população geral. Na presença de uma alteração do pâncreas endócrino, como a Diabetes mellitus, os valores aumentam na ordem dos 270 mg/dL, espelhando a falha na regulação hormonal da glicémia. Mais uma vez, os grupos de risco são os felídeos machos e os canídeos fêmeas, com valores de glicémia extremamente elevados em relação ao grupo de controlo.
Tendo em conta o erro associado ao reduzido tamanho do grupo de animais diabéticos, é possível afirmar que a prevalência de Diabetes mellitus é superior em canídeos fêmeas e felídeos machos. Constatou-se também que a principal complicação associada à insulinoterapia é a hipoglicémia e que, em canídeos, uma percentagem elevada dos doentes apresentam cataratas como consequência de Diabetes mellitus crónica. Em canídeos diabéticos, verifica-se também que a idade e as alterações metabólicas associadas à geriatria parecem contribuir para a incapacidade de regulação da glicémia pela insulina. Finalmente, verifica-se que os valores de glicémia obtidos por utilização de glucómetros são inferiores aos obtidos por aplicação dos métodos de referência.
A partir desta avaliação clínica, foi possível determinar, ainda que de forma superficial, quais os principais factores intrínsecos e extrínsecos que influenciam as concentrações de glicose sérica em animais de companhia, na presença ou ausência de Diabetes mellitus. Este assunto toma especial relevância na prevenção de alterações orgânicas associadas ao metabolismo da glicose e no seguimento de doentes diabéticos. A glicose é um parâmetro bioquímico de extrema importância na avaliação de numerosas afecções (para além da Diabetes Mellitus), pelo que a determinação das variáveis que o influenciam é um assunto relevante no campo da Medicina Veterinária.
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