1.1 Etat de l’art
1.1.4 Acceptabilité de la vaccination pandémique
En France, au cours de la pandémie A(H1N1)pdm09, la vaccination et les intentions de vaccination ont été suivies par deux équipes de recherche qui ont conduit plusieurs études auprès de la population générale. Les figure 1 et 2 retracent les différents temps de ces enquêtes au regard de l’épidémie et du nombre de vaccins distribués [Setbon et Raude, 2010; Schwarzinger et al., 2010b]. Il ressort de ces analyses qu’en juillet 2009, 60% des personnes interrogées se déclaraient prêtes à recevoir le vaccin alors qu’elles n’étaient plus que 40% en novembre 2009, 20% en décembre 2009 et que seuls 7% de la population ont été effectivement vaccinés à la fin de l’hiver 2009-2010 [Guthmann et al., 2010].
S 23-24-25
10/27 Juin 2009INSERM/CNRS
S52 – S2 (10)
18Dec – 12 JanvVague 2
INSERM/ORS
Enquêtes au près
du public
S 47-48
(18/25 Nov)Vague 1
Panel 1 V5
Septembre
2009
Panel 2 V1
Juillet – Décembre
2010
Enquêtes au près
des MG
Figure 1 - Etudes des intentions de vaccination et de la vaccination au cours de la pandémie 2009 A(H1N1)pdm09 :
Positionnement des enquêtes en population générale et auprès des MG par rapport à la courbe épidémique.
Source BEH Numéro thématique – Épidémie de grippe A(H1N1)2009 : premiers éléments de bilan en France - 29 juin 2010 / n°24-25-26Épidémie de grippe A(H1N1)2009 en France : les paramètres virologiques. Évolution du nombre et du pourcentage de prélèvements positifs entre les semaines 30/2009 et 10/2010 parmi les prélèvements des réseaux Grog et Renal.
S 47-48
(18/25 Nov)Vague 1
S 52 (09) – S2 (10)
18Dec – 12 JanvVague 2
INSERM/ORS
Enquêtes au près
du public
MG Panel 1 V5
Septembre
2009
MG Panel 2 V1
Juillet – Décembre
2010
S 23-24-25
10/27 Juin 2009INSERM/CNRS
Enquêtes au près
des MG
Figure 2 - Etudes des intentions de vaccination et de la vaccination au cours de la pandémie 2009 A(H1N1)pdm09 :
Positionnement des enquêtes en population générale et auprès des MG par rapport l’évolution du nombre de
personnes vaccinées.
Source BEHWeb n°3 • 16 septembre 2010 • Insuffisance de couverture vaccinale grippale A(H1N1)2009 en population générale et dans les groupes à risque durant la pandémie 2009-2010 en France. Couverture vaccinale par le vaccin contre la grippe A(H1N1)2009 par semaine épidémiologique, France, 2009-2010 (données CnamTS, InVS)
L’étude des déterminants de l’acceptabilité de la vaccination, notamment étudiés à travers le Health Belief Model par l’équipe de M. Setbon retrouve les deux éléments clés de la balance bénéfice/risque : d’une part, la perception de la gravité de la maladie, qui évolue au cours du temps, et d’autre part, les risques perçus d’effets secondaires de la vaccination. Parmi les éléments qui orientaient positivement vers la prise du vaccin, on retrouvait les antécédents de vaccination contre la grippe et le conseil du médecin traitant. Une étude qualitative a été réalisée auprès d’un petit échantillon d’adolescents et de jeunes adultes atteints d’une mucoviscidose, population à risque de grippe grave et particulièrement ciblée par la vaccination [d’Alessandro et al., 2012]. Parmi les 48 patients interrogés, 24 (50%) refusaient la vaccination et 18 (37.5%) étaient vaccinés. Le rôle du médecin traitant chez les patients vaccinés était prépondérant, alors que les patients non vaccinés exprimaient l’influence de diverses sources d’information les ayant conduits à construire leur choix en défaveur du vaccin. A l’échelle internationale, les données sur les taux de vaccination montrent que l’acceptabilité de la vaccination pandémique a été très hétérogène d’un pays à l’autre. Cependant, le succès de plusieurs campagnes est rapporté, notamment au Canada, en Suède ou en Hollande [Brien et al., 2012; Björkman et Sanner, 2013; Mereckiene et al., 2012; Lee et al., 2012; Center for Disease Control and Prevention, 2010].
En France, les résultats décevants de la campagne de vaccination qui s’est tenue dans un contexte de polémique hautement médiatisée sur le vaccin, a conduit à de nombreuses interrogations. L’Assemblée Nationale [Assemblée nationale, 2010a] puis le Sénat [Sénat, 2010] ont constitué des Commissions Parlementaires afin d’explorer les aspects plus poli- tiques de la gestion de la campagne de vaccination. Il ressort de ces enquêtes qu’une réelle confusion a pu régner, et que les relations contractuelles avec les laboratoires pharmaceu- tiques ont pu conduire à des choix parfois en décalage avec la réalité de l’épidémie et de sa perception par la population et les médecins. Elles pointent l’absence d’implication des médecins généralistes dans le processus de vaccination comme l’un des facteurs clés de cet échec.
Mais que sait-on des déterminants de l’acceptabilité d’une vaccination pandémique avant l’épidémie de 2009-2010?
Les déterminants de l’acceptabilité de la vaccination en contexte d’incertitude face à un virus grippal émergent ont été étudiés en 1976, en situation réelle aux Etats Unis
à l’occasion d’une épidémie de virus A(H1N1) d’origine également porcine. L’équipe de Cummings et al. a conduit une étude sur les déterminants psycho-sociaux des intentions de vaccination contre cette épidémie [Cummings et al., 1979]. Au cours de l’hiver 1976, 286 individus joints par téléphone avant et après la campagne de vaccination ont été interrogés sur leur perception du vaccin, sur leurs intentions et finalement sur leur statut vaccinal à la fin de la campagne. Outre l’intention déclarée de se faire vacciner, les déterminants de la vaccination étaient :
– la perception du risque de la maladie; – l’avis du médecin traitant;
– le statut socio-économique; – l’influence sociale;
– les antécédents de vaccination contre la grippe.
Au tout début de l’épidémie de 2009, une autre équipe a pu étudier le rôle spécifique de la procédure de développement du vaccin pandémique. En effet, comme nous l’avons dit, le développement de ces vaccins puis leur acceptation par les autorités sanitaires sont mis en place dans des conditions particulières. Le développement doit être conduit durant une courte période, ce qui ne laisse pas la possibilité de réaliser les études classiques d’efficacité et de sécurité. Au cours de l’épisode pandémique A(H1N1)pdm09, juste avant la campagne de vaccination de l’été 2009, la confiance de la population dans ces procédures d’urgence a été étudiée par l’équipe de Quinn et al. [Quinn et al., 2009]. Leur article très complet propose en outre une synthèse de données bibliographiques sur la perception des mesures de protection contre les maladies infectieuses émergentes (H5N1, Anthrax,..). Pour le virus A(H1N1)pdm09, Quinn et al. ont retrouvé les principaux déterminants de l’acceptabilité publiés par Cummings et al. en 1979 :
– la recommandation claire par un médecin; – le risque subjectif ressenti par le public; – le réseau social;
– la perception de la sécurité du vaccin et en particulier le rôle spécifique de la procé- dure d’urgence d’autorisation de mise sur le marché du vaccin;
– les multiples déterminants psycho-sociaux qui affectent la perception du risque. Comme dans le cas de la grippe saisonnière, le rôle clé du médecin traitant comme pivot de la décision du choix vaccinal est donc clairement établi. En France, ce point est
particulièrement important car la vaccination repose essentiellement sur le réseau des mé- decins libéraux. En 2007, dans un rapport commandité par l’Office Parlementaire Français d’Evaluation des Politiques de Santé, le sénateur Paul Blanc a coordonné l’élaboration d’un état des lieux sur la politique vaccinale de la France. Il en ressort que la vaccination est réalisée dans 90% des cas par les médecins libéraux, le plus souvent généralistes ou pédiatres. Conscient de ce rôle depuis de nombreuses années, l’INPES suit l’adhérence des médecins généralistes à l’acte vaccinal à travers le baromètre santé et des enquêtes spécifiques. L’adhérence des médecins généralistes est perçue par les autorités comme déterminante pour la mise en œuvre concrète du programme de vaccination national.
En complément de ces études sur le comportement des patients, différentes équipes ont également décrit le comportement des médecins en raison de leur rôle clé dans le processus vaccinal.