2.3.1. Protocole de décoronation Les étapes cliniques sont les suivantes :
• Bain de bouche à la chlorhexidine afin de désinfecter la zone d’intervention et le milieu buccal,
• Anesthésie locale avec Adrénaline,
• Incision intrasulculaire étendue aux dents adjacentes avec décharges vestibulaires mésiales et distales,
• Décollement vestibulaire d’un lambeau de pleine épaisseur (mucopériosté) afin de visualiser la dent et l’os cortical,
• Section de la couronne avec une fraise diamantée sous irrigation en dessous de la jonction émail-cément. (Il ne faut pas laisser de résidus amélaire sur la racine décoronée.)
• Abaissement de la racine à 1,5-2mm en dessous de la hauteur de l’os
marginal avec une fraise cylindroconique diamantée ou une fraise boule, sous irrigation constante avec une solution saline stérile.
Il faut faire attention de ne pas toucher l’os environnant.
• Élimination de tout contenu canalaire avec des instruments rotatifs ou des limes K. Le canal est soigneusement rincé à la solution saline.
Il peut alors se remplir de sang, si ce n’est pas le cas, on peut insérer un instrument stérile jusqu’à l’os pour créer un saignement dans le canal. Ceci permet l’entrée d’ostéoclastes et d’ostéoblastes dans le canal qui favoriseront la résorption de remplacement et la formation osseuse. • Repositionnement du lambeau et sutures avec des points simples.
On rapproche les berges sans tension et on ne réalise pas de plastie du périoste afin d’obtenir une fermeture primaire de la plaie.
On vérifie qu’un caillot s’est bien formé à la jonction entre la muqueuse vestibulaire et linguale. (7)
• Recommandations post-opératoires :
Bains de bouche à la chlorhexidine matin et soir pendant 15 jours. Suivi régulier afin de voir l’évolution de la résorption.
Figure 22 : Photographie des différentes étapes cliniques de la décoronation d’une incisive centrale droite ankylosée et en infra-position. Tiré de l’article de Malmgren B. et al. de 1994 (40)
Aucune complication, pendant ou après un processus de décoronation n’a été décrite.
2.3.2. Restauration temporaire
Après ces étapes cliniques, une restauration temporaire de la couronne manquante doit être réalisée, cette dernière permettant, en plus de son apport esthétique, de jouer un rôle de mainteneur d’espace.
Son choix sera influencé par différents facteurs comme l’évaluation du risque carieux, l’état des dents supports, leur niveau d’éruption et l’état de croissance du maxillaire.
Plusieurs systèmes peuvent être utilisés :
Une plaque de Hawley avec une dent à la place de la dent perdue
Figure 23 : Plaque de Hawley. Tiré de l’article de Rocha Lima TF. Et al. de 2017 (41) Un arc palatin avec la couronne de la dent réelle ou une dent en résine et des crochets sur les deuxièmes molaires temporaires.
Une contention avec la couronne réelle de la dent ou une dent en résine (avec un fil métallique et/ou maintenue par des plots de composite)
A B
Figure 25 : Radiographie (A) et photographie (B) d'une contention. Tiré de l’article de Sala M. et al. de 2017 (39)
Un bridge collé Maryland
A B
Figure 26 : Radiographie (A) et photographie (B) d’un bridge Maryland. Tiré de l’article de Malmgren B. et al. de 1994 (40)
Durant l’éruption des canines, il y a une augmentation de la largeur intercanine et les incisives latérales changent de position, la fixation de la dent de remplacement aux dents adjacentes doit donc être reportée jusqu’à l’éruption complète des canines. On utilisera donc plutôt une plaque de Hawley ou un arc palatin fixé aux deuxièmes molaires temporaires qui ne vont pas interférer avec l’éruption des canines, des premières molaires permanentes et des autres dents des secteurs latéraux. Ces deux systèmes devront être régulièrement contrôlés afin de vérifier l’absence d’interférence avec l’éruption des dents et avec la croissance de l’arcade.
L’arc palatin aura une meilleure rétention que la plaque de Hawley, cependant, des stops devront être placés de chaque côté de l’espace édenté pour éviter un
déplacement de la ligne médiane et des stops occlusaux devront être mis en place pour empêcher la couronne de remplacement d’appuyer sur la crête alvéolaire.
Lorsque les canines auront fini leur éruption, des systèmes plus fixes et souvent plus esthétiques comme une contention ou un bridge collé pourront être utilisés.
Malmgren et al (7) ont montré que souvent, un épaississement de muqueuse
apparaissait après un certain temps à l’endroit où avait été pratiquée la décoronation, parfois il était tellement important que la couronne de remplacement devait être enlevée et raccourcie.
En prévision de l’apparition de cet épaississement et de la croissance osseuse verticale, il faut penser à laisser un espace entre la couronne de remplacement et la gencive.
2.3.3. Restauration définitive
La mise en place d’un implant ne se fait en général qu’après la fin de la croissance, à l’âge adulte (souvent à partir de 20 ans).
Même si la plupart des études se sont focalisées sur le protocole de décoronation et sur les résultats concernant l’avancement de la résorption de remplacement, dans certains articles, les implants ont été mis en place et leur ostéointégration analysée. Dans la majorité des cas (8,31,34,36), le niveau osseux était suffisant lors de la mise en place de l’implant et il n’a pas été nécessaire de réaliser une greffe osseuse. Dans l’étude de Cohenca et al. (23) il n’y a pas eu de greffe osseuse lors de la pose de l’implant mais du Bio-Oss et une membrane Bio-Guide avaient été mis en place lors de la réalisation de la décoronation.
Dans l’étude de Consolaro et al. (14) il n’y a pas eu d’apport osseux mais la pose de l’implant a été réalisée en même temps que la décoronation.
Et enfin dans l’analyse de Malmgren et al. (36) des augmentations osseuses ont été réalisées lors de la mise en place de 4 implants sur 18.
Nous pouvons donc dire qu’après une décoronation un apport osseux peut parfois être nécessaire lors de la mise en place d’un implant mais que dans tous les cas cette augmentation osseuse sera minime par rapport à ce qu’elle aurait dû être si la dent avait été extraite.
De plus, comme décrit précédemment, on a dans certains cas une résorption radiculaire partielle et il reste donc une partie de la racine de la dent décoronée. Mais il a été montré dans plusieurs études (42,43) que le reste radiculaire ne gêne pas la mise en place et l’ostéointégration de l’implant dont la planification doit être faite sans tenir compte de la racine restante. Le forage sera réalisé de manière classique et l’implant sera mis en place au contact de l’os et de la racine sans que ceci n’influence le taux de succès implantaire.
Aucun cas d’échec implantaire n’a été répertorié dans les différentes études réalisées, que la résorption radiculaire ait été totale ou partielle.
Conclusion :
L’ankylose alvéolo-dentaire faisant suite à un traumatisme sévère est une pathologie complexe à diagnostiquer précocement et impossible à stopper.
Le traitement réalisé doit être choisi lors d’une réflexion pluridisciplinaire et avec évaluation d’un grand nombre de paramètres à court, moyen et long terme ;
notamment en fonction de l’âge du patient et de sa situation par rapport à son pic de croissance, du taux de résorption de remplacement, du degré d’infra-position, de l’expérience du praticien et des attentes du patient.
Le choix de la décoronation répond à des indications précises et individuelles. C’est une procédure chirurgicale simple et peu invasive permettant de conserver la hauteur et la largeur de la crête osseuse chez des sujets jeunes lorsqu’une infra- position est présente ou prévisible.
Un moyen de restauration temporaire permet d’éviter un éventuel préjudice esthétique jusqu’à ce que la mise en place d’un implant puisse être réalisée.
Elle semble être une option thérapeutique intéressante permettant d’éviter certains traitements plus agressifs.
De plus, jusqu’ici, aucune complication post et per opératoire n’a été décrite et aucun échec implantaire recensé.
Cependant, les articles publiés à ce sujet sont majoritairement des études de cas. L’étude avec le niveau de preuve le plus important est une étude de cohorte rétrospective réalisée sur 103 patients qui confirme les bons résultats décrits précédemment.
Cette méthode, bien que prometteuse, est peu connue et peu appliquée par les chirurgiens-dentistes, ceci peut probablement s’expliquer par le manque de preuves scientifiques documentées.
Il serait intéressant de réaliser d’autres études afin de déterminer de manière plus certaine la prédictibilité et le taux de succès au long terme de la décoronation de dents ankylosées ainsi que le suivis au long terme du développement osseux chez des patients ayant reçu un implant après une décoronation.
On pourrait également imaginer un traitement semblable à la décoronation pour une dent non restaurable suite à une fracture coronaire ou corono-radiculaire importante. Dans ce cas-là, la racine laissée en place ne subirait pas la même résorption de remplacement, mais son maintien permettrait tout autant de conserver le niveau osseux. Un implant pourrait être mis en place par la suite en forant à travers la racine, comme décrit plus haut dans les cas où la racine ne s’est pas entièrement résorbée.
Il serait également très important dans ce cas de s’assurer de l’absence de contamination bactérienne avant de réaliser le soin.
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