Pinhão S | 41
39 | Pinhão S
Os dados da presente dissertação são decorrentes do projeto Alimentação e Estilos de Vida da
População Portuguesa cuja recolha decorreu entre Fevereiro e Abril de 2009. Trata-‐se de um
estudo epidemiológico transversal realizado numa amostra representativa da população portuguesa adulta (>18 anos).
As entrevistas para a recolha de dados foram realizadas no domicílio dos inquiridos. Para a seleção dos domicílios utilizou-‐se a metodologia random route. Consideraram-‐se sete regiões de Portugal, de acordo com o NUT'sII: Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo (LVT), Alentejo, Algarve, Açores e Madeira. Estes cálculos basearam-‐se numa estimativa amostral considerando um universo global de 8.303.248 indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e a sua subdivisão por sexo, grupo etário e região de residência (INE, Censos 2001). Assumiu-‐se um nível de significância de 95%.
Os dados foram obtidos através de entrevistas realizadas individualmente. Os inquiridores foram previamente treinados por uma equipa de nutricionistas da SPCNA que desenvolveu um Manual
do inquiridor com o objetivo de uniformizar a recolha de informações. Foram efetuados 12643
contactos, 3519 recusaram-‐se a participar e 5595 eram impossíveis de aplicar. Conseguiu-‐se assim uma amostra representativa da população adulta portuguesa, com exclusão de mulheres gestantes ou lactantes, composta por 3529 indivíduos (52,2% do sexo feminino), com idades entre os 18 e os 93 anos (mediana=45 anos).
Para a caraterização sociodemográfica foi registado o sexo, a idade, o número de anos de escolaridade, a situação profissional, o estado civil, e a região de residência no momento da entrevista.
Para avaliação antropométrica, procedeu-‐se à medição da estatura (m), do peso (kg) e do perímetro da cintura (Pc), (cm) segundo metodologia padronizada (WHO 1998), por inquiridores devidamente treinados para o efeito. Para a classificação do estado ponderal, calculou-‐se o Índice de Massa Corporal (IMC), e usou-‐se a classificação da OMS, para indivíduos adultos (>18 anos)
42 | Pinhão S Introdução | Hábitos Nutricionais Portugueses
Pinhão S | 40
(WHO, 2000). Fez-‐se ainda a classificação do IMC com base nos pontos de corte específicos para indivíduos com mais de 65 anos (Hajjar, 2004). De salientar que todos os participantes, 55 recusaram pesar-‐se ou medir-‐se, mas responderam ao questionário.
Para classificar o risco Cardiovascular (CV) associado ao Pc, usaram-‐se os pontos de corte, adotados pela OMS: (1) sem risco M <80cm; H <94cm; (2) risco aumentado -‐ M: 80 < PC ≤ 88 cm; H: 94 < PC ≤ 102 cm (2) risco substancialmente aumentado -‐ M: PC > 88 cm; H: PC > 102 cm (WHO, 2000; WHO, 2008). Foram ainda avaliados os participantes segundo os critérios do IDF considerando como risco CV valores de Pc
≥
80 cm para as mulheres e Pc≥
94 cm para homens (Alberti et al, 2006).
O índice Pc/estatura foi calculado diretamente utilizando os dados antropométricos relativos a cada indivíduo. A sua classificação foi feita segundo o ponto de corte 0,5, uma vez que estudos em diferentes populações indicam que esse será o valor mais próximo do ideal para ambos os sexos, idades e populações (Haun et al 2010; Browning, 2010; Ashwell & Browning, 2011).
A avaliação antropométrica foi antecedida da recolha do peso (kg) e estatura (m) auto-‐ reportados, e calculado o respetivo IMC (kg/m2). Foi calculada a discrepância entre as variáveis reportadas (peso, estatura e IMC) e as variáveis medidas (peso, estatura e IMC), através de dados reportados menos dados avaliados. Foi ainda calculada a discrepância do peso, estatura e imc reportados e medidos, em percentagem das respetivas variáveis. Assim, uma diferença positiva é indicativa de dados sub reportados e uma diferença negativa é indicativa de dados sobre reportados.
O cálculo do peso teórico de referência (peso estimado) foi feito com base na média das fórmulas da Metropolitan Life Insurance e Butheau, com idade constante a partir dos 45 anos e com redução de 5% do valor obtido no caso de serem mulheres (Metropolitan Life Insurance Foundation, 1983)
Pinhão S | 43
41 | Pinhão S
A avaliação de doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) e respetiva medicação foi auto-‐ reportada pelos inquiridos, de uma lista que incluía hipertensão (HTA), hipercolesterolemia, diabetes (DM), doença cardiovascular (DCV), anemia, obstipação e hiperuricemia/gota, existindo ainda um item outras e uma questão aberta para identificar quais as "outras" patologias.
A ingestão alimentar foi avaliada através de um único inquérito às 24 horas anteriores, sendo registados todos os alimentos e bebidas ingeridos. De forma a manter a representatividade do padrão alimentar as entrevistas foram efectuadas entre terça-‐feira e sábado, correspondendo, desta forma, as 24 horas anteriores a dias úteis (Murphy, 2003; Dwyer et al., 2003). Foram ainda registados os horários e designações de todas as refeições. Além da designação dos alimentos e bebidas, foram inquiridas as quantidades e, sempre que aplicável, marcas comerciais e modos de confecção. A quantificação foi efectuada com recurso ao Manual de Quantificação de Alimentos (Marques et al, 1996), sendo também utilizadas medidas caseiras (Amaral T et al. 1993) e, no caso dos alimentos e bebidas vendidos em embalagens individuais, registou-‐se a quantidade correspondente.
Todos os alimentos foram codificados tendo como base o Manual de Codificação Do Serviço de
Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (SE-‐FMUP). A conversão dos
alimentos em nutrientes foi efetuada usando como base o Food Processor Plus® (ESHA Research,
Salem, Oregon), adaptado pelo SE-‐FMUP com informação nutricional proveniente de tabelas de composição de alimentos do departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América e da Tabela de Composição de Alimentos Portugueses (Martins et al 2006). Para alguns pratos ou sobremesas não foi possível obter informação nutricional dos produtos já confeccionados e por isso recorreu-‐se a informação da composição dos ingredientes que constituíam a receita culinária. A análise foi efetuada sob o ponto de vista energético, de macronutrientes (proteínas, lípidos, hidratos de carbono), etanol e ácidos gordos saturados (AGS), polinsaturados (AGP), ómega 3 (n-‐ 3) e ómega (n-‐6), monoinsaturados (AGM), trans (AG-‐trans), fibra, açúcares simples, vitaminas A, D e E; C , B1, B2, B3, B6, B12, folato; cálcio, iodo, ferro, potássio, magnésio, fósforo, selénio, sódio, zinco e água e cafeína, em quantidade e/ou em percentagem do Valor Energético Total (VET).
44 | Pinhão S Introdução | Hábitos Nutricionais Portugueses
Pinhão S | 42
Para calcular a contribuição dos macronutrientes e do etanol para o VET, multiplicou-‐se a quantidade de cada macronutriente pelo correspondente coeficiente de Atwater, arredondado à unidade (Merril & Watt, 1973).
A ingestão energética e nutricional reporta-‐se apenas aos 3047 indivíduos (1590 mulheres e 1457 homens) que consideraram que as 24 horas anteriores tinham sido dias “normais”.
Para avaliar a adequação de ingestão de macronutrientes, os valores foram comparados com as
Dietary Reference Intakes (DRIs): Intervalo aceitável de ditribuição dos macronutrientes [proteínas
(10-‐35%); gordura total 20-‐35%; n-‐3 (0,6-‐1,2%); n-‐6 (5-‐10%) e HC (45-‐65%); ácidos gordos saturados (AGS), ácidos gordos trans (AG-‐trans) e colesterol tão baixo quanto possível e no máximo até 25% de açúcar] (IOM, 2005) e com os objetivos nutricionais para a prevenção de doenças crónicas relacionadas com a alimentação, tabela 1 (Nishida et al., 2004; WHO, 2003).
Quadro 1 -‐ Objetivos nutricionais para a prevenção de doenças crónicas relacionadas com a alimentação
Nutriente Objetivos WHO
Gordura total (%VET) 15 -‐ 30
ácidos gordos monoinsaturados (%VET) <10
ácidos gordos polinsaturados (%VET) 6 -‐ 10
n-‐6 (AGP) (%VET) 5 -‐ 8
n-‐3 (AGP) (%VET) 1 -‐ 2
ácidos gordos trans (%VET) <1
ácidos gordos saturados (%VET) Gord T -‐ (AGM+AGP+Trans)
Hidratos de carbono totais (%VET) 55 -‐ 75
açúcares simples (%VET) <10
Proteína (%VET) 10 -‐ 15
Colesterol (mg/dia) <300
Cloreto de sódio (sodio) (g/dia) <5 (<2)
Fibra (g/dia) > 25
Considerou-‐se ingestão adequada quando os valores reportados se encontravam dentro dos intervalos de referência. Valores abaixo ou acima do intervalo de referência foram classificados como inadequados.
Pinhão S | 45
43 | Pinhão S
As variáveis com distribuição não normal: [Fibra (g), Açúcar (g), AGS (g), AGM (g), AGP (g), AGT (g), Colesterol (mg), Vitamina A (μg), Vitamina D (μg), Vitamina E (mg), Vitamina B1 (mg), Vitamina B2 (mg), Vitamina B3 (mg), Vitamina B6 (mg), Vitamina B12 (μg), Vitamina C (mg), Folato (μg), Água (g), Sódio (g), Cafeína (mg), Cálcio (mg), Iodo (mg), Ferro (mg), Magnésio (mg), Fósforo (mg), Potássio (mg), Selénio (μg), e Zinco (mg)], foram logaritmizadas para a análise posterior. Para obtenção do nível de significância p usaram-‐se as variáveis transformadas. Nas tabelas, para facilidade de leitura e interpretação apresentam-‐se os dados não transformados.
Para avaliar a adequação de ingestão de micronutrientes, os valores foram comparados com as
Estimated Average Requirements (EAR) para classificação de adequação ou não de ingestão
nutricional. As EAR correspondem ao nível médio de ingestão diária estimado de nutrientes que satisfazem as necessidades de metade dos indivíduos saudáveis.
Para o cálculo da quantidade de proteína por kg de peso, dividiu-‐se a quantidade de proteína ingerida (g) pelo peso medido (kg). Os resultados foram classificados com base no ponto de corte ≤0,8g/kg e >0,8g/kg (IOM, 2005).
Para o cálculo da quantidade de energia por kg de peso, dividiu-‐se o valor energético total (VET) reportado pelo peso medido. Os resultados são apresentados em kcal/kg peso medido/dia e os intervalos de kcal/kg de peso foram realizados segundo os intervalos <30; 30-‐35; >35kcal/kg peso medido/dia (Mahan & Escott-‐Stump, 2004).
Para estudar o ritmo circadiano de ingestão da população portuguesa, foi analisado o contributo energético e de cada macronutriente (proteínas, glícidos e lípidos) para cada refeição mencionada: pequeno-‐almoço (PA), merenda da manhã (MM), almoço (Alm), merenda da tarde (MT), jantar (Jant) e ceia, assim denominadas sempre que cada participante as identificava como tal. Foi registado o número diário e respetivo horário referente a cada uma das refeições reportadas. A classificação das refeições não denominadas pelos inquiridos foi feita da seguinte forma:
46 | Pinhão S Introdução | Hábitos Nutricionais Portugueses
Pinhão S | 44
⏐ A primeira refeição foi denominada PA exceto se ocorresse após as 11h e não existisse nenhuma refeição de importância igual ou superior durante o período da tarde;
⏐ Entre o PA e ALM ou entre as 9:30 e as 11:30, foram denominadas de merenda da manhã; ⏐ Após o ALM e antes do Jant ou entre as 14:30 e as 19:00 foram denominadas como merenda
da tarde;
⏐ Intervalos iguais ou superiores a meia hora em relação às refeições principais (Almoço e jantar) consideraram-‐se merendas ou ceia;
⏐ Consideraram-‐se mais do que um PA, MM, ALM, MT, Jant e Ceia quando estavam ambos descritos e/ou sempre que o intervalo entre eles era superior a 15 min (no caso de ser inferior considerou-‐se uma só refeição);
⏐ Intervalos em relação às principais refeições inferiores a 30 min foram considerados "Extra", assim como cafés, digestivos, refeições antes do pequeno almoço que não sejam ceia, “durante o dia”, “entre as refeições”.
⏐ Quando não era denominada nenhuma refeição considerou-‐se: ALM entre 11 e 14h30; MT entre 14h30 e 19h, Jant entre 19 e 21h e ceia horários superiores às 21h30.
O programa usado para a informatização nutricional, Food Processor Plus ® não permite a divisão
do dia alimentar por mais do que seis refeições, pelo que nos casos em que eram referidos por exemplo dois MT, as refeições foram contabilizadas no "número de refeições diárias" mas o VET e respetiva composição nutricional são apresentados como se tratasse de um único MT.
Para obter a variável número de horas de vigília calculou-‐se a diferença entre a hora de deitar e a hora de acordar.
A prática de atividade física foi avaliada tendo por base a versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), já validado para a população portuguesa adulta (Craig et
al., 2003; Hallal & Victora, 2004; Hagstromer et al., 2006). Através deste questionário é possível calcular o nível de atividade física em MET-‐min/semana e proceder à sua categorização em 3 níveis de atividade: baixo, moderado e elevado.
Pinhão S | 47
45 | Pinhão S
Análise estatística
O tratamento estatístico foi realizado no programa IBM SPSS Statistics IBM versão 22 para MAC (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc, Chicago).
Os dados foram ponderados de acordo com o Censos 2001, de forma a serem representativos da população portuguesa (INE, Censos 2001).
De forma a aplicar os testes estatísticos mais adequados, foi avaliada a normalidade da distribuição das variáveis contínuas em estudo. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo método do coeficiente de simetria e de achatamento.
A estatística descritiva consistiu no cálculo da média e desvio padrão (dp) no caso das variáveis cardinais, e no cálculo de frequências no caso das ordinais e nominais.
Para a comparação de amostras independentes, foi usado o teste t de Student e a ANOVA para verificar a existência de diferenças entre as médias ou o teste de Mann-‐Whitney e o Kruskal-‐ Wallis para comparar ordens médias de variáveis ordinais. Utilizou-‐se o teste do Qui-‐quadrado para determinar a dependência entre pares de variáveis nominais.
Foi calculado o coeficiente de Pearson (R) de modo a verificar o grau de associação entre duas variáveis, tendo sido utilizada a classificação qualitativa segundo Finney (Finney, 1980).
Foi realizada uma análise de variância multivariada, usando um modelo linear geral para medir o efeito sobre a energia, macronutrientes e micronutrientes causado por cada uma das variáveis independentes (sexo, idade, estado civil, grau de escolaridade e região de residência), ajustado para todos os outros. Considerando a classificação de Cohen (1988), os tamanhos do efeito foram classificados como pequenos (η2 <0,035), médios (η2 ∈ [0,035; 0.100[ ) ou grandes (η2 ≥ 0,100). Considerou-‐se um nível de significância de 0,05.
Resultados
48 | Pinhão S Introdução | Hábitos Nutricionais Portugueses
Pinhão S | 46
por cada uma das variáveis independentes (sexo, idade, situação profissional, IMC e Pc).
Para estudar a concordância entre os diferentes valores antropometricos e os diferentes índices calculou-‐se a percentagem de concordância bem como o valor de k de Cohen (Cohen 1988).
Efetuou-‐se uma regressão polinomial de segundo grau para obter equações que permitissem estimar os valores antropométricos medidos a partir dos reportados.
Rejeitou-‐se a hipótese nula quando o seu nível de significância crítico (p) fosse inferior a 0.05.
45 | Pinhão S
Análise estatística
O tratamento estatístico foi realizado no programa IBM SPSS Statistics IBM versão 22 para MAC (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc, Chicago).
Os dados foram ponderados de acordo com o Censos 2001, de forma a serem representativos da população portuguesa (INE, Censos 2001).
De forma a aplicar os testes estatísticos mais adequados, foi avaliada a normalidade da distribuição das variáveis contínuas em estudo. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo método do coeficiente de simetria e de achatamento.
A estatística descritiva consistiu no cálculo da média e desvio padrão (dp) no caso das variáveis cardinais, e no cálculo de frequências no caso das ordinais e nominais.
Para a comparação de amostras independentes, foi usado o teste t de Student e a ANOVA para verificar a existência de diferenças entre as médias ou o teste de Mann-‐Whitney e o Kruskal-‐ Wallis para comparar ordens médias de variáveis ordinais. Utilizou-‐se o teste do Qui-‐quadrado para determinar a dependência entre pares de variáveis nominais.
Foi calculado o coeficiente de Pearson (R) de modo a verificar o grau de associação entre duas variáveis, tendo sido utilizada a classificação qualitativa segundo Finney (Finney, 1980).
Foi realizada uma análise de variância multivariada, usando um modelo linear geral para medir o efeito sobre a energia, macronutrientes e micronutrientes causado por cada uma das variáveis independentes (sexo, idade, estado civil, grau de escolaridade e região de residência), ajustado para todos os outros. Considerando a classificação de Cohen (1988), os tamanhos do efeito foram classificados como pequenos (η2 <0,035), médios (η2 ∈ [0,035; 0.100[ ) ou grandes (η2 ≥ 0,100). Considerou-‐se um nível de significância de 0,05.
Foi usado um modelo quadrático para medir o efeito sobre o número de refeições diárias causado
Pinhão S | 51 49 | Pinhão S