2) Qu’il existe une mise au travail immédiate de l’appareil psychique pour traiter l’effraction traumatique
3) Que l’évènement se met en relation avec l’histoire du sujet
4) L’élaboration du trauma est d’autant facilitée qu’il existe chez le sujet une capacité imaginative.
5) Il est possible de repérer dans le discours (écrit ou oral) des signifiants traumatiques.
Enfin dans un quatrième temps nous avons utilisé la méthode du cas clinique pour valider nos hypothèses. Nous proposons pour notre étude onze cas d’enfants et adolescents rencontrés en service de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique. Nous ferons une analyse clinique, nous tenterons de dégager pour chaque cas le trauma et nous utiliserons ce matériel pour discuter les hypothèses émises que nous utiliserons pour conclure.
PREMIERE PARTIE : ETAT DES LIEUX DU
"TRAUMA"
I/ LA PERCEPTION DISPARATE DU "TRAUMA"
Les évènements sociaux épouvantables, les catastrophes naturelles inimaginables, déclenchent des réactions humaines qualifiées, à tort ou à raison de traumatiques. Mais, l’intensité évènementielle du trauma relative aux faits sociaux, ou environnementaux susceptibles de susciter l’émoi populaire, ne doit pas faire oublier la signification du trauma dans au minimum six
domaines (Sauvagnat14), Les Médias, L’Armée, le Politique, le Juridique, le Médical et la
Psychopathologie. C’est ainsi que le trauma revêt plusieurs traductions et se présente comme
ambigüe (Sauvagnat15, 2008). Nous allons donner un aperçu sommaire du trauma selon son
domaine (journalistique, militaire, politique) et ainsi clarifier le sens et l’usage de ce concept. Nous décrirons les différents aspects psychopathologiques du trauma que nous reprendrons dans la deuxième partie de cette thèse ayant trait à l’œuvre de Sigmund Freud et à l’enseignement de Jacques Lacan.
I/1. LA MISE EN SCE NE MEDIATIQUE
L’ivresse du trauma, c’est le titre donné aux journées scientifiques des cellules d’urgences médico-psychologiques données en 2008 à Clermont Ferrand. Elles sont organisées par la psychiatrie appliquée à l’urgence. Ce titre nous indique l’actualité excessive qui est faite du traumatisme. Nous le voyons très bien à travers les catastrophes mises en images par les médias. Elles suscitent un affect d’horreur et de compassion chez le téléspectateur et l’auditeur. En effet, le 11 septembre 2001, le monde est à l’arrêt devant le fracas des tours du World Trade Center. Les images diffusées en boucle sur les chaînes de télévision figent les esprits et diffusent un sentiment de peur. Quelques années auparavant, en 1994, le génocide rwandais avec ses 800000 victimes Tutsis, consécutif à l’assassinat du président rwandais Juvenal Habyarimaa, laisse une trace
14 Sauvagnat ibid., p8.
traumatique. Le Docteur Naasson Munyadamutsa16 propose de remettre sur pied un hôpital psychiatrique. Il créée une unité spécialisée pour traiter les souffrances psychiques laissées par le génocide rwandais. Un autre évènement est à considérer, il va promouvoir la victimologie française, c’est celui de l’attentat du RER B Saint Michel à Paris (25 juillet 1995). Cet attentat coûte la vie à 8 personnes et fait 117 blessés. Cet évènement est décisif dans la prise en charge du trauma. Le chef de l’état français, Jacques Chirac, se rend au chevet des blessés. Il s’étonne de la faiblesse des moyens médico-psychologiques mis en place. Une volonté politique vient de naître, la victimologie française trouve l’appui indispensable à sa pérennité. Ce type de souffrance humaine reconnue chez les militaires depuis plus d’un siècle, entre dans la société civile. L’association S.O.S attentat va faire reconnaître auprès des pouvoirs publics, les victimes psychiques d’un fait social. C’est dans ce contexte politique que les dispositifs de prise en charge
psychotraumatique, selon Estelle d’Halluin et ses collaborateurs17, se déploient sur tout le territoire
français. Les cellules de l’urgence médico-psychologique (CUMP) sont la traduction sur le terrain de la prise en charge des effets psychologiques d’une catastrophe humaine (génocide, guerre, attentat…) ou naturelle (tremblement de terre, tsunami…). Cette prise en charge précoce des syndromes traumatiques reste cependant aujourd’hui une question controversée sur le plan de son efficacité thérapeutique entre les tenants d’une approche cognitive (Mitchel J., 1988) et les tenants d’une approche plus thérapeutique et préventive (Crocq L., Lebigot, F.,De Clerq, Bailly L.,) Philippe Bessoles18 propose pour sortir de cette controverse de prolonger les travaux de Pierra Aulagnier (1975) et de René Roussillon sur les processus originaires pour aborder les problèmes liés à la pathologie péri traumatiques immédiates. Il développe quatre arguments en faveur de la prise en charge précoce. La reviviscence traumatique, La naissance de psychoses singulières liées à
16 Munyandamutsa N., "Question du sens et des repères dans le traumatisme psychique", Médecine et hygiène, 2001
17 Estelle d’Hallui , “t pha e Latt , Didie Fassi , Ri ha d Re ht a , "La deuxième vie du traumatisme psychique, cellules médico-psychologiques et interventions psychiatriques humanitaire" RFAS n°1, 2004, 57-75, p 64
18 Bessoles P., « L’i te e tio ps hoth api ue p o e post t au ati ue » in Psychologie clinique N°24, L’Ha atta , -249, 2008.
Philippes Bessoles est maitre de conférences des universités, responsable du Master clinique Victimologie et Criminologie, Université P.Mendès France Grenoble II.
Pierra Aulagnier (1975) a créé la notion de « pictogramme » pour décrire une forme originaire de la représentation. Re Roussillo s’est i t ess au toutes p e i es fo es de s olisatio hez l’e fa t.
l’impact traumatique, l’expérience de dépersonnalisation, la rencontre avec le réel de la mort, la désintégration de l’efficience représentative et symbolique. Philippe Bessoles propose alors, en référence aux conceptions pictogrammique de Pierra Aulagnier de traiter les troubles invalidants (sidération de la pensée, agglutination aux objets pathogènes sans pouvoir se dégager du trauma, adhésivité à l’évènement traumatique, confusion de l’espace transactionnel) post traumatiques précocement.
Mais, un autre évènement semble avoir été déterminant dans la mise en scène du trauma. Dans les années soixante, aux Etats-Unis, la montée du féminisme voit réapparaitre la notion de
maltraitance infantile. En effet, d’après Didier Fassin19 l’expansion économique américaine libère
les femmes des taches domestiques ingrates et les installe dans un rôle d’épouses aimantes et de mères dévouées. C’est justement l’image de cette femme qui est attaquée par le mouvement féministe qui y voit plutôt une aliénation qu’une émancipation. C’est à partir de ce manifeste que s’organise un mouvement progressiste féministe dans lequel la maltraitance infantile et le traumatisme vont progressivement prendre place et conditionner des revendications de réparation.
La conférence de Florence Rush20 citée par Fassin21, en 1971, à New York, va dans ce sens. Elle
lève le voile sur les abus sexuels des femmes. De plus, la médecine, clichés et radios à la main, va apporter des preuves et alerter les autorités judiciaires pour confondre les suspects. La psychiatrie américaine en quête de reconnaissance, de son coté, va apporter son soutien à ce mouvement des femmes. Robert Spitzer (1971) va devenir la figure de proue de la psychiatrie américaine et l’emblème de la cause des femmes. R. Spitzer devient président de la "Task force" du DSM 3. Une nouvelle classification va naître. La névrose traumatique va disparaître pour laisser place au "Post
traumatic stress disorder" encore appelé PTSD. En 1980 dans la 3ème version de la classification des maladies mentales publiée par l’Association Américaine de Psychiatrie, figure une nouvelle entité clinique le "Post Traumatic Stress Disorder". C’est le deuxième âge du traumatisme. C’est
19 Fassin D., Re ht a R., L’e pi e du t au atis e E uête sur la condition de victime », édition Flammarion, 2007, p 121
20
Rush Florence « The sexual Abuse of children : a feminist point of view », Paper presented at the New York Radical feminist Rape Conference, New York, avril 1971
une nouvelle ère parce qu’elle fait la part belle à l’agent traumatogène externe. Le trauma n’est plus à explorer, les bénéfices secondaires non plus, il n’est plus besoin d’étudier la personnalité sous-jacente.
Les médias, dans leur rôle de diffuseur public, accordent à la thématique du trauma une place importante. Emouvoir l’opinion publique a toujours fait recette. Le fait horrible capte les sentiments d’indignation et permet aux citoyens de se situer par rapport à ses propres sentiments vertueux. D’une façon générale, la presse britannique, à des fins commerciales, se montre particulièrement habile pour maintenir un certain suspense et des intrigues dans les récits d’évènements qualifiés de traumatiques. Cependant, Le trauma médiatique si important soit-il, ne doit pas faire oublier le trauma propre au corps militaire.
I/2 LE DOMAINE MILITAIRE
Dans le domaine militaire, la thématique du trauma peut se décliner selon trois aspects22 :
l’aguerrissement des soldats, le traitement des névroses de guerre, la propagande.
La peur du soldat présente un risque dans l’implication militaire et à fortiori dans l’engagement armé. Il faut donc agir sur cette peur, suscitée par des visions d’horreurs. A cette fin, Le trauma est traité par des méthodes d’aguerrissement. Le traitement de la névrose de guerre a été possible dans la mesure où cette névrose a pu être reconnue. La propagande, c’est l’usage que l’armée peut faire pour faire passer son message auprès des hommes enrôlés pour faire la guerre. Ce message met en scène le trauma pour tenter de moduler le fantasme guerrier des militaires. Il donne une raison suffisante à la guerre. L’action militaire, comme nous l’avons vu récemment au Mali, est précédée par la décision politique ; une politique justifiée à partir des drames de la vie. Nous allons voir brièvement que le trauma est pris en compte par la classe politique et considéré sur le plan légal par la justice.
22
I.3 LE DOMAINE POLITIQUE
Il existe un autre domaine, intéressé par le trauma et associé à l’armée, c’est celui du politique. En effet, la force militaire, dans les pays démocratiques, est un outil entre les mains des
dirigeants politiques pour atteindre des objectifs. Jean Simon Manoukian23, avocat au barreau de
Marseille, considère le trauma comme un fait politique. Pour lui, il n’y a pas de doute possible. Le trauma psychique est pris en compte par le pouvoir politique. Les cellules d’urgences psychologiques sollicitées lors de catastrophes naturelles ou sociales représentent l’action d’une politique face au désarroi humain constaté. L’attentat du RER Saint Michel en 1995 et la décision du président Chirac de constituer des équipes d’urgence pour répondre à la détresse humaine est l’exemple d’une initiative politique allant dans le sens de s’occuper du "trauma". Le trauma psychique serait dans ce sens le révélateur de l’humanisme d’une société. En effet il existe des états qui utilisent le trauma comme l’instrument d’exercice du pouvoir. Certains systèmes
politiques utilisent le trauma, toujours selon Manoukian24, pour mobiliser ses militants, pour forger
des combattants. Manoukian25, de la même façon qu’il se pose la question du trauma comme fait
politique, se pose aussi la question de savoir si le « trauma » est un fait juridique.
I.4 LE DOMAINE JURIDIQUE
Avec l’exemple du génocide arménien, Manoukian montre qu’il existe une reconnaissance de cet « hypertraumatisme » avec la loi du 29 janvier 2001. Cependant cette loi est pour lui insuffisante parce qu’il n’y a pas de traduction juridique. Rappelons brièvement en quoi consiste ce génocide. Entre 1915 et 1918 a été organisée, lors du passage de l’empire ottoman à la république turque et par le pouvoir en présence, l’extermination de la population arménienne vivant sur le territoire ottoman. Il n’y a pas de reconnaissance actuelle par le régime turque de ce génocide. C’est l’une des principales raisons pour les pays de l’union européenne de s’opposer à
23 Manoukian ibid. p19
24 Ibi., p. 20.
l’entrée de la Turquie dans l’union européenne. Il y a donc une difficulté à faire reconnaitre juridiquement dans certains états le trauma. Les caractéristiques du trauma semblent pourtant bien
établies, François Sauvagnat26 nous rappelle les particularités psychiques du trauma et les
problèmes posés aux juristes.
Il existe tout d’abord le préjudice qu’il faut évaluer. Les experts sont sollicités à ce niveau pour exclure toute simulation des victimes et ainsi favoriser la réparation du dommage. Dans ce contexte, le droit pose le problème à considérer une invalidité temporaire ou permanente après un évènement traumatique stipulé dans un certificat médical. Mais, comment peut-on apprécier l’impact d’un évènement dans la vie psychique d’un être humain ? Le juriste est confronté à la difficulté d’accorder véracité et crédibilité aux faits traumatiques, alors même que la constitution du "trauma" s’avère être très complexe. Complexité, dans la mesure où il y a la participation active du sujet dans sa construction traumatique.
Ensuite il implique la prise en compte de la réparation du préjudice par les victimes. A ce sujet, Michèle Guillaume-Hofnung27, dans un article intitulé médiation et trauma28, propose de reconsidérer la médiation juridique pour faciliter la résolution de situations traumatiques. Mais, le problème réside aussi dans le fait qu’il existe un débat très important entre le principe du droit des victimes à faire reconnaître juridiquement l’incidence d’un évènement sur la vie psychique et les principes fondateurs de la victimologie. En effet, la victimologie qui s’intéresse à l’étude du comportement des victimes et à leur prise en charge, et qui s’intéresse par excellence au traumatisme, a vu naitre deux types de conceptions. Guy Briole29, ancien chef de service de l’hôpital d’instruction des armées du Val de Grace, nous rend compte de cela. Il dit en substance qu’il existe au moins deux conceptions du traumatisme selon que l’accent est mis sur l’évènement traumatique (ses caractéristiques, ses effets indifférenciés sur le « tous » du collectif) ou selon que
26 Ibid., p.14.
27
Michèle Guillaume-Hofnung est professeure des facultés de droits, vice présidente du comité des droits de l’ho e et des uestio s thi ues CNF/UNE“CO, e e du o seil atio al o sultatif de la diatio fa iliale, auteure du Que-sais-je ?sur la médiation.
28 Guillaume-Hofnung M., « Médiation et trauma » i Re ue ps hologie li i ue, l’Ha atta , , -35
soit privilégiée la dimension de rencontre au « un par un ». Dans le prolongement de cette clinique de la rencontre, Didier Cremniter30 propose des modalités d’intervention au sein des cellules d’urgences médico psychologiques dans lesquels puissent se mettre en place l’établissement d’un transfert dans le contexte d’une névrose traumatique. C’est à partir de la présence et de la reconnaissance d’une souffrance traumatique que peut s’établir un premier lien transférentiel.
Enfin, du fait que la notion de trauma est subjective, elle pose le problème de sa véracité et de sa crédulité et donc de sa validité dans le domaine juridique. C’est sans doute pour cette raison, que Manoukian31 pose la question suivante : est-ce que le trauma psychique constitue un fait juridique ? Pour lui, certes le "trauma" est pris en considération par le droit en tant que souffrance illégitime, mais il reste encore diffus. Entre une injure subie et la situation d’un rescapé d’un crime contre l’humanité face à son bourreau niant les faits, le préjudice moral va être indifférencié. Il y a donc une méconnaissance par le droit de la gravité du « trauma » et donc quelque part une injustice.
Nous pouvons maintenant nous intéresser au traumatisme à travers la sphère médicale. Il y occupe une place essentielle sans y être réellement estimée dans la pratique. Nous allons distinguer la traumatologie médicale, du trauma en psychopathologie.
I/5 LA TRAUMATOLOGIE MEDICALE
Le trauma est une entité clinique utilisée en chirurgie et désignée par la philosophe Baldine Saint Girons32, spécialiste de la philosophie du XVIIIe siècle, comme un état dans lequel une
30 C e ite D., Au oeu de l’e p ie e du t au atis e ps hi ue » in psychologie clinique, l’Ha atta , , p121
Didie C e ite est espo sa le de la ellule d’u ge e di o ps hologi ue de Pa is, “AMU, Hôpital Ne ke .
31 Manoukian Jean Simon "aspects juridiques et politiques de la prise en compte du génocide arménien du préjudice moral à l’h pe t au a", i Re ue de ps hologie li i ue, l’Ha atta , , 17-25
blessure grave jette l’organisme. Si dans un premier temps il désigne un dommage physique provoqué par une blessure, dans un deuxième temps il est considéré comme générateur de stress, notion très utilisée en médecine. François Sauvagnat33, subdivise le trauma médical en deux domaines : le domaine anatomique et chirurgical et le domaine des systèmes de régulations corporelles (systèmes endocrinien, immunologique, neurologique).
Le premier domaine concerne l’impact que peut avoir sur l’organisme un choc physique. Nous parlons de polytraumatisme, de traumatisme crânien, traumatisme thoracique, abdominal, des extrémités. Cette conception du trauma est très ancienne, elle est connue depuis la fin du XIX è siècle où elle est liée aux accidents de chemin de fer (railway spine). Les médecins de l’époque, pour décrire les symptômes post traumatiques (railway spine) ont recours à la notion de lésion cérébrale minimale. Ils décrivent des symptômes post traumatiques avec une perte de conscience accompagnée de crises d’épilepsie. Cette description minimaliste des troubles des chemins de fer et son explication lésionnelle neurologique vient s’opposer à la même époque à la théorie de George
Miller Beard 34 concernant la neurasthénie.
C’est au tournant du XXe siècle, que nous pouvons situer le deuxième domaine ; l’endocrinologie fait des progrès remarquables et relègue au second plan les théories de la lésion minimale et celle de la neurasthénie. Le physiologiste Britannique Edward Sharpey-Schaffer (1850-1935) montre qu’un extrait de glandes surrénales injecté à un animal produit un effet sur sa
pression sanguine et rétrécit les vaisseaux sanguins. En 1901, le japonais Jokichi Takemine35
(1854-1922) isole l’épiphrénine, plus communément connu sous le terme d’adrénaline. C’est une hormone secrétée pendant les périodes de stress et qui a un effet sur le rythme cardiaque. Walter
Bradford Cannon36 à Harvard va investir ce nouveau domaine. Il va découvrir la noradrénaline. Il
énonce la théorie de l'homéostasie, selon laquelle les mécanismes fonctionnels maintiennent entre
33 “au ag at F., Re ue ps hologie li i ue, l’Ha atta , , p
34 George Miller Beard est un neurologue a i ai e du l e a e l’i e tio du te e de eu asth ie.
35 Jokichi Takemine est rendu célèbre pour avoir découvert l'adrénaline.
36
Walter Bradford Cannon est un physiologiste américain rendu célèbre pour ses travaux sur la régulation
endoci ie e. Il o sid e ue le ho t au ati ue est aus pa l’e pulsio du sa g e s les apillai es e ie . Il propose de traiter ce phénomène en réinstaurant une circulation normale.
eux un état d'équilibre à l’intérieur du corps (homéostasie). Si un déséquilibre se produit suite à un choc la fonction homéostatique permet le rétablissement à l’équilibre de l’organisme. Il le prouve par une série d'expériences sur l'animal. Lorsque le système nerveux est excité par une émotion violente, la sécrétion d'adrénaline s'élève, un autre système (système sympathique) vient alors rétablir l’équilibre interne de l’organisme par la sécrétion de l’hormone noradrénaline. A partir de ces travaux établissant une continuité entre un vécu traumatique et les réactions organiques se dégage des travaux ayant trait au stress. Le stress a été introduit par l'endocrinologue canadien
Hans Selye37, en 1956 dans un ouvrage intitulé The stress of life (Le Stress de la vie). C’est la
naissance d’un nouveau paradigme interactif entre médecine et psychopathologie. Pour présenter brièvement la théorie du stress, nous prendrons en référence l’article princeps de Selye traduit en
français par François Sauvagnat38 dans la revue psychologie clinique. Hans Selye (1982) rectifie
des inexactitudes liées à la popularisation de la notion de stress et il fait une synthèse de son activité scientifique.
Le stress est tout d’abord un mécanisme physiologique très complexe, il n’est pas seulement une tension nerveuse, une décharge hormonale, il n’est pas lié forcément à une activité désagréable, il ne provoque pas de réaction d’alarme (l’agent stresseur qui provoque cette