en situAtion irréguLière
Pour résider régulièrement en France, tout étranger (hors ressortissant de l’espace Schengen) doit dispo-ser d’un titre de séjour, à l’exception des mineurs. Les ressortissants de l’espace Schengen peuvent séjour-ner librement sur le territoire français pour une durée maximale de trois mois au titre de la liberté de cir-culation. Au-delà de cette période, ils doivent pou-voir justifier d’une activité professionnelle ou, s’ils sont inactifs, de ressources officielles suffisantes et d’une couverture maladie pour être autorisés à rester en France, sauf à bénéficier d’un droit au séjour à un autre titre (en qualité de membre de famille d’une per-sonne en situation régulière par exemple) ; à défaut, ils sont considérés en situation irrégulière. en France, le nombre de personnes en situation irrégulière est estimé entre 300 000 et 400 000 selon les sources [Triandafyllidou 2009].
La part des étrangers en situation irrégulière au sein des Caso diminue légèrement depuis 2012. Ils représentent 53 % de la file active des Caso en 2014 (figure 12).
en 2014, la très large majorité (92 %) des étrangers majeurs accueillis dans les Caso sont en situation administrative précaire : 67 % sont en situation irrégulière au regard du séjour et 25 % sont en situation précaire dans la mesure où ils disposent d’un titre de séjour de moins de 3 mois, d’un visa ou d’une simple convocation en préfecture.
Les deux tiers des étrangers en situation irrégulière sont des hommes (vs 52 % des autres patients) dont l’âge moyen est de 36 ans. Ces étrangers sont majoritairement originaires d’Afrique subsaharienne (34 %) ou du Maghreb (30 %) ; 14 % sont des ressortissants d’un pays de l’ue.
Lorsque l’on considère les nationalités (tableau 47), on constate que les pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tuni-sie) se situent au 1er plan avec la Roumanie et plusieurs pays d’Afrique subsaharienne (Cameroun, Côte d’Ivoire, Sénégal et Mali).
FIGURE 12 : éVOLUTION DU NOMBRE ET DE LA PROPORTION DES PERSONNES EN SITUATION IRRéGULIèRE REçUES DANS LES CASO DE 2007 à 2014
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 16000
TABLEAU 47 : 10 PRINCIPALES NATIONALITéS DES éTRANGERS EN SITUATION IRRéGULIèRE, 2014
Nationalités % Nationalités %
Algérie 13,6 Côte d’Ivoire 5,0
Roumanie 10,1 Pakistan 4,6
Maroc 8,9 Sénégal 3,8
Tunisie 7,4 Mali 3,7
Cameroun 6,2 Inde 2,5
Les étrangers en situation irrégulière résident majoritai-rement en France de façon récente (59 % depuis moins d’un an et 23 % depuis moins de trois mois), cependant, une part non négligeable d’entre eux (22 %) indiquent se trouver en France depuis plus de 3 ans. Du point de vue de l’environnement familial, ils sont 74 % à vivre seuls (vs 64 % des autres patients adultes) et sont ma-joritairement (59 %) sans enfants. Lorsqu’ils ont des en-fants mineurs, ces derniers ne vivent pas avec eux dans près de 58 % des cas.
(120) Le silence de l’administration vaut refus implicite.
03 - focus popul atIon / Les étrAngers en situAtion irréguLière
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en 2014, 53 % de la fileac-tive sont des personnes en si-tuation irrégulière.
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Ces patients sont majoritairement originairesd’Afrique subsaharienne (34 %) ou du Maghreb (30 %).
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Près des deux tiers des étrangers en situationirrégulière sont hébergés, 13 % vivent dans un squat ou un campement, 17 % sont sans domicile ou en hébergement d’urgence de courte durée.
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Seuls 8 % disposent d’une couverture maladielors de leur 1re visite au Caso.
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Près de 63 % d’entre eux souffrent d’une affectionchronique exigeant une prise en charge régulière.
les pOints essentiel s
Comme pour les autres consultants des Caso, les conditions de logement des étrangers sans titre de séjour sont marquées par la précarité : seuls 6 % disposent d’un logement person-nel ; les autres sont pour la plupart hébergés (58 % par de la famille et près de 6 % par une association ou un organisme), 13 % vivent dans un squat ou un campement et 17 % sont sans domicile.
en France, l’absence d’autorisation de séjour interdit de tra-vailler de façon légale, contraignant les personnes concer-nées à exercer des activités non déclarées. Interrogés sur ces questions, 31 % des étrangers en situation irrégulière in-diquent exercer une activité pour gagner leur vie, ceci beau-coup plus fréquemment que les autres patients (11 %). Leurs niveaux de ressources restent cependant très faibles : la qua-si-totalité (98 %) se situe en dessous du seuil de pauvreté et le tiers environ sont complètement dépourvus de ressources.
L’accès à l’AMe est ouvert théoriquement à tous les étrangers en situation irrégulière pouvant justifier d’une présence inin-terrompue de 3 mois en France et dont les ressources ne dé-passent pas un certain seuil. Soulignons que cette durée pré-alable de séjour n’est pas opposable aux mineurs qui doivent pouvoir accéder immédiatement et sans délai à une couver-ture maladie. Dans les faits, malgré leurs droits théoriques, l’accès à une couverture maladie s’avère le plus souvent pro-blématique pour les personnes en situation irrégulière. On re-lève ainsi que, parmi les étrangers sans titre de séjour, seuls 3 % de ceux présents en France depuis 3 à 12 mois disposent d’une couverture maladie au jour de leur première visite au Caso. Cette proportion atteint 17 % seulement au-delà d’un an de résidence en France. Au total, si l’on considère l’ensemble des étrangers en situation irrégulière, quelle que soit leur du-rée de séjour en France, ce sont seulement 8,4 % d’entre eux qui disposent d’une couverture maladie.
Soulignons à ce titre que plus de 62 % des patients en situa-tion irrégulière accueillis dans les Caso nécessitaient un suivi régulier dans le cadre d’une pathologie chronique, rendant indispensable l’accès à une couverture maladie. Par ailleurs, près de 42 % présentaient un retard de recours aux soins et 26 % nécessitaient une prise en charge urgente ou assez ur-gente (tableau 48).
Les obstacles à l’accès aux droits des étrangers en situation administrative précaire ne leur sont pas spécifiques et se re-coupent avec les constatations faites pour les autres patients.
Il s’agit en premier lieu de freins liés à leur méconnaissance de notre dispositif (37 %), d’obstacles administratifs (33 %) ou linguistiques (20 %). L’absence de domiciliation adminis-trative, qui concerne 27 % des étrangers sans titre de séjour (vs 14 % des autres patients), et le critère de résidence inin-terrompue de 3 mois en France constituent également une difficulté supplémentaire à l’ouverture des droits. Par ailleurs, près du tiers (30,5 %) de ces étrangers craignent les interpel-lations et limitent en conséquence leurs déplacements, ce qui peut avoir des conséquences non négligeables en termes de recours aux soins.
Face à ces constats, l’accès aux soins des personnes en situa-tion administrative précaire doit être défendu dans un objectif de santé publique. Or si la réglementation en vigueur concer-nant l’accès à l’AMe est déjà complexe, certaines pratiques des caisses de sécurité sociale se développent en marge de la réglementation et de manière totalement hétérogène et viennent compliquer encore plus l’accès aux droits, comme le montrent les chiffres précédents. Les équipes de MdM constatent au quotidien la grande hétérogénéité des pratiques des Cpam et des demandes fréquentes de justificatifs de ma-nière abusive. Par ailleurs, les délais d’instruction des dossiers sont particulièrement longs. Ces délais de réponse posent un vrai problème d’efficacité en termes d’accès à la couverture maladie avec l’impossibilité pour le demandeur de savoir s’il s’agit d’un refus implicite120 ou d’un retard de procédure.
En isolant les étrangers en situation irrégulière dans un dispositif à part, on les expose à des attaques in-justifiées : un budget propre (remis systématiquement en cause lors du vote du projet de loi de finances, voire également lors du projet de loi rectificative de finances), des conditions spécifiques d’attribution, l’absence de carte vitale, l’accusation de tourisme médical… La fusion de l’AME avec la CMU, comme le recommande un rapport de l’Igas ou encore le DDD [Cordier 2010, DDD 2014], et pour lequel MdM milite depuis de nombreuses années, constituerait, d’une part, une mesure de santé publique majeure per-mettant une amélioration de l’accès aux soins et à la prévention des populations précaires, et d’autre part, une réforme pragmatique sur le plan économique, puisqu’elle permettrait un accès aux soins précoces et donc moins coûteux, et enfin : une simplification essentielle pour les patients comme pour les profes-sionnels de santé ainsi que des économies de gestion.
TABLEAU 48 : RETARD DE RECOURS AUx SOINS, RENONCEMENT AUx SOINS ET SOINS URGENTS DES éTRANGERS EN SITUATION IRRéGU-LIèRE REçUS EN CONSULTATION MéDICALE DANS LES CASO, 2014 (% EN COLONNE)
Retard de recours aux soins
42,3ns 2 049 39,0 1 654 Renoncement à des soins 19,4*** 1 373 14,3 751 Soins urgents ou assez
urgents
26,2ns 1 365 26,4 1 284
Analyses ajustées sur le sexe, l’âge, le logement et les droits à la couver-ture maladie.
Taux de réponses : retard de recours aux soins : 49,1% ; renoncement aux soins : 62% ; soins urgents : 55,1%.
*** p<0,001 ** p<0,01 * p<0,05 ns : non significatif.
95
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(121) Nantes, Marseille, Toulouse, Lyon et Paris.
(122) Collectif inter associatif réunissant associations de malades, de soignants, de défense des droits des étrangers dont MdM est membre.
(123) Actuellement devant le Parlement en procédure accélérée.
(124) Défenseur des droits, avis n°15-17 sur le projet de loi relatif au droit des étrangers, 23 juin 2015 ; Commission nationale consultative des croits de l’homme, avis sur le projet de loi relatif au droit des étrangers, mai 2015.
enfin, en dehors d’un dispositif très spécifique, précaire et in-suffisant concernant un seul des parents d’un enfant malade étranger, le projet de loi ne permet pas de sécuriser la pré-sence des accompagnants de malades étrangers alors même qu’ils constituent un soutien matériel et affectif essentiel.
MdM reste mobilisé dans le cadre des discussions parle-mentaires sur le projet de loi relatif au droit des étrangers en France, et demande que le rôle des médecins placés sous tutelle exclusive du ministère de la Santé ainsi que le secret médical soient préservés et restent au cœur du dispositif du droit au séjour pour raison médicale.
« Nous sommes sollicités par l’avocat d’une dame de 75 ans de nationalité haïtienne, qui bénéficiait depuis plusieurs années d’un titre de séjour en raison de son état de santé. En 2014, le renouvellement de ce titre a été refusé car le médecin de l’ARS a estimé qu’elle pouvait être soignée dans son pays, qu’elle a quitté depuis plus de 10 ans et où elle n’a plus de famille. Elle souffre d’un diabète nécessitant un traitement par insuline, d’une hypertension artérielle rebelle et elle a déjà subi des complications avec altération importante de sa vision. Elle a donc besoin de soins infirmiers quotidiens, d’examens spécialisés très réguliers et d’une surveillance cardiaque en plus de son traitement
médicamenteux quotidien complexe… Pourtant, l’étude des données disponibles montre que le système de santé d’Haïti s’est beaucoup affaibli depuis le tremblement de terre de 2010.
Les infrastructures ont été endommagées, notamment le seul grand centre hospitalier existant. Il existe un très faible accès aux services de base dans les zones rurales.
Concernant l’accès aux médicaments, une enquête commanditée par le ministère de la Santé publique et de la population d’Haïti a montré que seulement 12 % des institutions de santé du pays, dont 1 % des dispensaires, disposaient d’insuline... »
[Caso de Toulouse, 2014]
LES MAL ADES éTRANGE RS, DES MAL ADES E N DANGE R
Après plusieurs années de lutte des associations, les lois Debré et Chevènement votées à la fin des années 1990 re-connaissent un droit au séjour pour les étrangers malades si leur état de santé « nécessite une prise en charge mé-dicale dont le défaut pourrait entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire ».
Ce droit au séjour pour raison médicale n’est pas un droit à venir se soigner en France, mais un droit pour les per-sonnes présentes en France et atteintes d’une maladie grave à accéder décemment aux soins. Afin d’obtenir ce droit au séjour, l’étranger malade sollicite le médecin de l’ARS, qui vérifie, sur la base d’un rapport médical d’un mé-decin agréé, que les conditions médicales d’accès au séjour sont remplies ; puis la préfecture examine les conditions administratives et délivre le titre de séjour.
Environ 30 000 personnes ont accès chaque année à un titre de séjour pour raison médicale (dont environ 6 000 personnes en primo-délivrance), soit moins de 1 % des étrangers vivant régulièrement en France. La stabilité des chiffres est interprétée comme résultant d’une politique de quotas [Comede 2014].
en 2011, la loi Besson a durci les critères d’accès au séjour pour raison médicale : on passe d’une condition d’absence d’accès aux soins dans le pays d’origine à une condition d’absence du traitement approprié. Or, l’existence d’un trai-tement ne garantit en rien sa réelle accessibilité aux ma-lades dans certains pays.
Les équipes de MdM reçoivent au quotidien des malades étrangers. Certaines121 ont développé des activités d’ac-compagnement de ces personnes dans leur demande de droit au séjour (notamment informations, évaluations so-ciales et juridiques, appui au montage de dossiers, veille et actions de plaidoyer concernant les dysfonctionnements et atteintes aux droits repérés…). Avec l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSe122), l’association ne cesse de dénoncer la dégradation de la situation consta-tée depuis 2012. Parmi les blocages constatés, outre des difficultés récurrentes à faire enregistrer les demandes de titre aux guichets des préfectures, c’est bien l’ingérence du ministère de l’Intérieur et des acteurs qui relèvent de sa tutelle dans la procédure médicale qui se révèle le plus problématique. On a ainsi vu apparaître dans certaines pré-fectures (particulièrement Rhône-Alpes, Pays de la Loire et Aquitaine) des refus de titre de séjour fondés sur l’appré-ciation par le préfet des conditions médicales d’accès au séjour – de véritable contre-enquêtes en dehors de toute
compétence médicale - qui viennent contredire l’avis du médecin de l’ARS. Cette pratique nouvelle et dommageable qui tend à se généraliser met en danger le secret médical mais également le principe même du droit au séjour pour soins.
Le ministère de la Santé semble avoir renoncé à piloter ce dispositif de l’évaluation médicale, comme le démontrent les avis des médecins compétents contraires aux instructions du ministère de la Santé et la multiplication de procédures d’ex-pulsion et/ou d’enfermement de malades étrangers.
La convergence de ces 2 tendances (ingérence du ministère de l’Intérieur, absence de pilotage du ministère de la Santé) dé-montre qu’il s’agit de faire primer des objectifs de politique mi-gratoire sur la santé publique et individuelle. Comme le constate l’association Aides dans son récent rapport, ces pratiques ag-gravent la situation des malades étrangers [Aides 2015].
Pourtant, cette situation pourrait être entérinée avec l’adoption du projet de loi relatif au droit des étrangers en France. Celui-ci123 entend améliorer les conditions médi-cales d’accès au séjour en réintroduisant la notion d’accès effectif au traitement dans le pays d’origine, conformément aux demandes des associations. Cependant, il prévoit de transférer à l’Ofii (sous tutelle du ministère de l’Intérieur) la mission de procéder à l’évaluation médicale de la demande de titre de séjour pour soins. La question de l’impartialité et de l’indépendance se pose dès lors que l’avis médical et la décision de délivrer un titre de séjour sont opérés par des acteurs sous tutelle du même ministère. Cette mesure vien-drait donc institutionnaliser une logique déjà à l’œuvre de prépondérance du contrôle des étrangers et de la gestion des flux migratoires sur celle de la santé.
MdM refuse la rupture du principe déontologique d’étan-chéité entre médecine de contrôle et médecine de pré-vention [ODSE 2015] et comme l’ODSE, le Défenseur des droits et la CNCDH124, demande le maintien de ces mis-sions de promotion et de protection de la santé sous tu-telle exclusive du ministère de la Santé, garant notamment de la place laissée aux soins et à la confidentialité.
en outre, le projet de loi prévoit la création d’une carte pluri- annuelle de 4 ans présentée comme mettant un terme à la précarisation du droit au séjour et simplifiant les démarches administratives. Les associations s’inquiètent cependant de la possibilité de retrait de cette carte à tout moment à l’occa-sion d’un contrôle préfectoral. en outre, la durée modulable de cette carte, notamment pour les personnes étrangères malades pour lesquels la carte est « d’une durée prévisible des soins » instaure un régime moins favorable, discrimina-toire. Ces multiples exceptions poursuivent la logique d’ap-proche catégorielle et ne simplifient aucunement le droit existant mais constituent un instrument de gestion des flux migratoires en fonctions d’objectifs politiques [ADDE 2015].
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