États-Unis

Depuis les 20 dernières années, les efforts de la Substance Abuse and Mental Health Services

al., 2008], avec la publication de deux documents centraux : le Report to Congress on the prevention and treatment of co-occurring substance abuse disorders and mental disorders de même que son Treatment Improvement Protocol 42 (TIP 42), intitulé Substance Abuse Treatment For Persons With Co-Occuring Disorders. Ces documents, de portée nationale, constituent à la fois un portrait plus général de la situation et un protocole plus précis pour améliorer la pratique etrésonnent encore aujourd’hui comme des incontournables pour comprendre l’évolution de la problématique aux États-Unis et les moyens mis en place pour répondre à la présence grandissante des personnes présentant un trouble concomitant en santé et en dépendance au sein des divers services de santé.

Malgré la présence de ces balises importantes, la nature relativement fragmentée de l’organisation des soins et services, se déclinant à travers des schèmes organisationnels

étatiques qui diffèrent d’État en État, empêche la formation d’une politique de soins et services nationale dotée d’une application unilatérale. Ducharme et ses collaborateurs [2006] affirment même, suivant une étude réalisée à l’aide de banques de données fédérales, que la plupart des centres de traitements en dépendance sont incapables de répondre aux besoins de la clientèle présentant des troubles concomitants. La nécessité de brosser un portrait pan-national s’avère donc d’une importance cruciale, car les États-Unis demeurent après tout l’un des pays ayant le plus travaillé sur la question des troubles concomitants au cours des dernières décennies, tant en ce qui concerne les traitements que sur le plan organisationnel [Rush et al., 2008].

En lien avec ce qui précède, le rapport de Pincus et ses collaborateurs [2006] intitulé State Efforts to Improve Practice and Policy for Individuals with Co-Occurring Mental and Addictive Disorders fait un travail de fond intéressant afin de scruter la situation de certains États par rapport aux troubles concomitants. Le rapport montre entre autres que les États tentent, par les moyens qu’ils jugent les plus adéquats par rapport au contexte rencontré, de construire des ententes de collaboration entre le secteur de la dépendance et celui de la santé mentale (le tableau 1 permet de différencier les paliers de gouvernement et leurs compétences

respectives). En Oregon, par exemple, la First Task Force, qui inclut des responsables des deux domaines, œuvre, depuis 1986, à défaire les barrières tout en cherchant des manières

d’améliorer la dispensation des soins et services. En Illinois, il existe, depuis 1991, des modalités de financement spécialement destinées aux troubles concomitants. Le Connecticut et le

Missouri assurent aussi, depuis plusieurs décennies, des collaborations entre les deux secteurs tant à l’échelle régionale qu’à l’échelle étatique. Certaines des initiatives les plus intéressantes et couronnées de succès, comme l’établissement de recommandations basées à la fois sur les niveaux régional et de l’État, sont fondées, d’après Pincus et ses collaborateurs [2006], sur des recommandations formulées par des consultants neutres et indépendants. Tout cela, sans compter l’importante initiative COSIG (Co-occuring State Incentive Grant) de la SAMHSA, qui, depuis 2003, subventionne des projets provenant d’une poignée d’États afin de créer des liens novateurs et engageants entre la santé mentale et la dépendance [Dausey et al., 2007].

Tableau 1 Pouvoir d’action et compétences des trois paliers de gouvernement aux États-Unis --- Fédéral État (State-level) Local / régional Pouvoir d’action Pouvoir d’action national,

mais limité / ne peut mais plutôt les aspects liés à la gestion au quotidien)

Pour ce qui est de la formation du personnel, la plupart des États, selon Pincus et ses collaborateurs [2006], souscrivent à des politiques d’amélioration continue. En Illinois, par exemple, l’Institut Mental Illness and Substance Abuse (MISA) a créé un consortium regroupant diverses organisations qui dispensent des soins et services afin d’offrir de la formation et du soutien technique au personnel dans le besoin. Les répercussions sur la clientèle sont tangibles étant donné l’expérience pratique que les partenaires provenant de contextes diversifiés amènent. En Ohio, le Substance Abuse and Mental Illness Coordinating Center of Excellence (SAMI CCOE) agit à titre d’entité coordonnatrice des besoins de formation des bureaux de santé locaux (au nombre de 50), tout en demeurant une ressource à consulter au sujet des meilleures pratiques de dispensation des soins, toujours à l’échelle locale [Biegel et al., 2003].

De concert avec les activités de formation, les États œuvrent aussi à l’établissement de standards pour les intervenants en contact avec la clientèle. Malgré les travaux réalisés, constatent Pincus et ses collaborateurs [2006], peu d’États ont mis en application les standards établis et beaucoup rencontrent des barrières, pratiques et politiques, en ce qui concerne leur mise en action. Pour contrer cette inertie, le Texas a créé, au sein de ses agences de santé

entretiennent des liens privilégiés avec plus de 20 organisations locales autant en santé mentale qu’en dépendance [Pincus et al., 2006].

Les travaux de Pincus et ses collaborateurs [2006] de même que ceux de McGovern et ses collaborateurs [2007] ont aussi relevé que la plupart des États emploieraient le modèle des quadrants. L’emploi répandu de ce modèle, couplé au fait qu’on en fait usage autant dans le domaine de la santé mentale que dans celui de la dépendance en fait, aux États-Unis, l’un des vecteurs de collaboration les plus importants et utilisés entre les deux domaines [Burnam et Watkins, 2006]. Ces observations sont toutefois nuancées par le fait qu’il subsiste, dans certains États, une relation asymétrique entre la santé mentale et la dépendance : les troubles mentaux graves grugent une part importante des ressources autant financières qu’organisationnelles, tandis que les troubles concomitants modérés, qui touchent, en nombre absolu, un plus grand nombre de personnes, doivent se contenter d’un financement moindre [Pincus et al., 2006].