As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, de modo que, muito embora o Sistema Único de Saúde esteja organizado de maneira descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, o financiamento é efetivado com recursos do orçamento da seguridade social de todos os entes federados, nos termos dos arts. 195 e 198, § 1º., ambos da Constituição Federal.
Além disso, de acordo com a dicção do art. 23, inciso II, da Constituição Federal97, a competência para cuidar da saúde é comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. No mesmo contexto, a Portaria de nº 373/2002 do Ministério da Saúde não atribui responsabilidade exclusiva ao Município ou à União pela prestação dos serviços públicos de saúde, e, ainda que assim estabelecesse, não teria força normativa para revogar as disposições de ordem constitucional.
95 A portaria de n. 1160, de 29 de maio de 2006, do Ministério da Saúde, estabelece a necessidade de averiguação da gravidade do estado clínico do paciente nas hipóteses de transplante de fígado, de modo que, em não sendo observados os critérios estabelecidos para tal apuração, nada obsta a intervenção judicial.
96 SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 10 ed. Rio de Janeiro: Malheiros, 2008, p. 298.
97 Art. 23. “É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios: [...] II - cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência”;
Em igual norte, o art. 30, inciso VII, da Constituição Federal estabelece que compete aos Municípios98, mediante cooperação técnica da União e do Estado, prestar serviços de saúde à população.
Trata-se da competência material dos entes públicos quanto à execução dos serviços de saúde, de modo que incumbe à União, aos Estados e aos Municípios, solidariamente, cuidar da saúde dos cidadãos. De acordo com Sueli Gandolfi Dallari99, a possibilidade de execução conjunta das tarefas do Poder Público foi introduzida a partir do federalismo cooperativo, como forma de atender aos reclamos sociais de intervenção do Estado na concretização de prestações materiais em benefício do indivíduo.
Ocorre que os entes públicos, quando demandados isoladamente pelos cidadãos, têm sustentado em juízo a necessidade de chamamento ao processo dos demais entes, sob a justificativa de a regra disposta no art. 77, inciso III, do Código de Processo Civil estabelecer uma das hipóteses de litisconsórcio passivo necessário.
Todavia, a aludida tese jurídica não vem sendo acatada pela jurisprudência pátria100, uma vez que as prestações que versam sobre o direito à saúde consistem em
98 Segundo Weichert, “Aliás, o art. 30, inc. VII, acaba por ser redundante, pois é dispositivo que confere aos Municípios a missão de prestar serviços de atendimento à saúde da população, já genericamente prevista no art. 23. Sabe-se, no entanto, que a Constituição é um texto normativo originado de especial momento político, no qual cabem normas de reforço. Nesse contexto, a norma do art. 30, inc. VII, reafirma e detalha o comando do art. 23 [...]”. WEICHERT, Marlon Alberto. Saúde e federação na Constituição brasileira. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2004, p. 138.
99 DALLARI, Sueli Gandolfi. Os estados brasileiros e o direito à saúde. São Paulo: Hucitec, 1995, p. 39. 100 Processual civil e administrativo. Sistema Único de Saúde. Fornecimento de medicamentos. Responsabilidade solidária dos entes federativos. Legitimidade passiva ad causam da União. Repercussão geral declarada pelo STF. Sobrestamento. Impossibilidade. Ação movida contra Estado. Chamamento da União ao processo. CPC, art. 77, III. Inviabilidade. 1. O funcionamento do sistema único de saúde – SUS é de responsabilidade solidária da união, estados-membros e municípios, de modo que qualquer destas entidades tem legitimidade ad causam para figurar no polo passivo de demanda que objetiva a garantia do acesso à medicação para pessoas desprovidas de recursos financeiros. Precedentes do STJ. 2. Conforme decidido pela corte especial, o reconhecimento, pelo STF, da repercussão geral não constitui hipótese de sobrestamento de recurso que tramita no STJ, mas de eventual recurso extraordinário a ser interposto. 3. O chamamento ao processo previsto no art. 77, III, do CPC é típico de obrigações solidárias de pagar quantia. Trata-se de excepcional formação de litisconsórcio passivo facultativo, promovida pelo demandado, que não comporta interpretação extensiva para alcançar prestação de entrega de coisa certa, cuja satisfação efetiva inadmite divisão. 4. Agravo Regimental não provido. (BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Agravo Regimental no Recurso Especial de n. 1009622/SC.. órgão julgador: segunda turma, relator: Ministro Herman Benjamin, diário de justiça de: 14 set. 2010).
obrigações de entrega de coisa certa, de natureza indivisível, e não em obrigações solidárias de pagar determinada quantia.
O fato da Constituição Federal ter atribuído responsabilidade solidária aos entes públicos quanto à prestação dos serviços de saúde não significa que o cidadão, ao propor ações judiciais para fornecimento de medicamentos ou custeio de procedimentos médicos (exames, cirurgias, transplantes etc.), tenha que sempre ingressar em desfavor da União, do Estado e do Município, uma vez que a formação do litisconsórcio passivo, neste caso, é facultativa, e não obrigatória como, equivocadamente, sustentam os entes públicos em sede de defesa judicial.
Trata-se de entendimento assente nos Tribunais de Justiça brasileiros que o funcionamento do Sistema Único de Saúde é de responsabilidade solidária da União, Estados- membros e Municípios, de modo que qualquer dos entes federativos tem legitimidade ad
causam para figurar no polo passivo de demandas judiciais que objetivam a garantia do
acesso à medicação e serviços de saúde para pessoas desprovidas de recursos financeiros. Outra tese comumente defendida pelos entes públicos é que, de acordo com as normativas expedidas pelo Ministério da Saúde, cada ente federativo possui atribuições próprias quanto às ações e serviços públicos de saúde.
Exemplificando, tem-se que a Portaria nº 3.916/98101, do Ministério da Saúde, aprovou a Política Nacional de Medicamentos e estabeleceu diretrizes, prioridades e
101 “Aprovada pela Comissão Intergestores e pelo Conselho Nacional de Saúde, a Política Nacional de Medicamentos tem como propósito "garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade destes produtos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais". Com esse intuito, suas principais diretrizes são o estabelecimento da relação de medicamentos essenciais, a reorientação da assistência farmacêutica, o estímulo à produção de medicamentos e a sua regulamentação sanitária. [...] – grifo para destaque. 5. Responsabilidades das esferas de governo no âmbito do SUS: [...] 5.2. Gestor federal: Caberá ao Ministério da Saúde, fundamentalmente, a implementação e a avaliação da Política Nacional de Medicamentos, ressaltando-se como responsabilidades: a. Prestar cooperação técnica e financeira às demais instâncias do SUS no desenvolvimento das atividades relativas à Política Nacional de Medicamentos; [...] 5.3. Gestor estadual: Conforme disciplinado na Lei n.º 8.080/90, cabe à direção estadual do SUS, em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde.[...] 5.4. Gestor municipal: No âmbito municipal, caberão à Secretaria de Saúde ou ao organismo correspondente as seguintes responsabilidades: a. coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu respectivo âmbito;[...]. h. definir a relação municipal de medicamentos essenciais, com base na RENAME, a partir das necessidades decorrentes do
responsabilidades dos gestores do Sistema Único de Saúde. No mesmo contexto, o pacto pela saúde, estabelecido pela Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 e pela Portaria de n. 2577/2006, prevê que os medicamentos de dispensação excepcional são de responsabilidade do Estado, sendo que o Ministério da Saúde deve repassar, mensalmente, os valores financeiros para tal custeio mediante comprovação de entrega do fármaco ao paciente. Já os medicamentos da assistência farmacêutica na atenção básica ou essenciais devem ser distribuídos à população pelos Municípios, muito embora também financiados pela União e pelos Estados, na forma do que dispõe a Portaria de n. 2.982/GM, de 26 de novembro de 2009.
No que atine aos serviços de saúde, a norma operacional de assistência à saúde (NOAS) estabelece que as ações consideradas de média complexidade devem ser prestadas pelo Estado. Já as de alta complexidade são de responsabilidade da União, através dos hospitais universitários e hospitais referenciados102, ou dos Estados, embora também possam ser prestadas pelo Município em gestão plena, quando possuírem tais serviços estabelecidos na rede hospitalar.
Com base nessa divisão de financiamentos das ações e serviços públicos de saúde, a Justiça Federal da Seção Judiciária da Paraíba tem entendimento consolidado que, quando o medicamento pleiteado integra a relação de medicamentos excepcionais, a obrigação de cumprimento do pleito, apesar da responsabilidade solidária dos entes públicos, é do Estado103.
perfil nosológico da população; i. assegurar o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna;”
102 “São unidades de saúde, únicas em algumas regiões do país, capazes de prestarem serviços altamente especializados, com qualidade e tecnologia de ponta à população” (www.educação.gov.br). Garantem, também, o suporte técnico necessário aos programas mantidos por diversos centros de referência estaduais ou regionais e à gestão de sistemas de saúde pública, de alta complexidade e de elevados riscos e custos operacionais. Os hospitais universitários são importantes centros de formação de recursos e de desenvolvimento de tecnologia para a área de saúde.
103 “Rejeito as preliminares levantadas, porquanto, segundo a Portaria do Ministério da Saúde (Portaria nº 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006) cabe aos Estados da Federação definir a lista de medicamentos
Neste diapasão, embora nenhuma das esferas de Poder Público possa se mostrar indiferente, em face da solidariedade entre elas, é importante que cada ente cumpra com as suas obrigações e direcione recursos orçamentários para a efetivação dos serviços públicos de saúde, a fim de que não haja sobrecarga para os demais.
Em verdade, a solidariedade se refere à interpendência existente entre os entes da federação, que constituem um sistema único, de modo que, se um não for capaz de suprir as necessidades da população, a obrigação deve ser assumida por qualquer dos outros dois entes públicos.
Assim sendo, as demandas judiciais têm edificado novos paradigmas quanto à responsabilidade estatal nas prestações de saúde, uma vez que, malgrado não exista inconstitucionalidade nas normas internas do Sistema Único de Saúde, que fixam repartições de competências entre os entes públicos, para o Supremo Tribunal Federal e a maior parte dos Tribunais de Justiça dos Estados, a responsabilidade no fornecimento de medicamentos é solidária entre todas as esferas da federação, em virtude da competência comum estabelecida na Constituição Federal.
3.3 O PROCESSO DE FORMULAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS, O ATIVISMO