Chapitre Introductif:
2. Énoncé du problème :
A idade média dos cães relatados com a ingestão de corpos estranhos gastrointestinais varia de 2,5 a 4,5 anos (Evans et ai. 1994, Hayes 2009). O caso clínico apresentado preenche parcialmente os critérios apresentados já que se trata de um canídeo jovem com um ano de idade.
Os corpos estranhos lineares são mais frequentes em gatos do que em cães (MacPhail, 2002). De acordo com um estudo retrospetivo em 208 casos, a obstrução intestinal por um corpo estranho linear no cão ocorre, aproximadamente, em 16% dos casos de obstrução gastrointestinal nesta espécie. Os gatos ingerem mais frequentemente objetos lineares, correspondendo a 33% dos corpos estranhos encontrados nestes animais (Hayes, 2009). Os corpos estranhos reportados com mais frequência em cães incluem ossos, bolas, brinquedos, pedras, tecidos ou peças de vestuário, objetos metálicos como anzóis ou agulhas, bolotas, nozes, objetos de látex, plástico ou borracha e objetos lineares (Radlinsky, 2012). No caso clínico apresentado foi removido um corpo estranho linear (conjunto de fios).
A grande maioria de corpos estranhos lineares, como por exemplo pedaços de corda, cabos ou tecidos, progridem ao longo do trato gastrointestinal com a manifestação de poucos sinais clínicos. Quando o corpo estranho linear fica alojado no trato gastrointestinal, eventualmente o resultado será a obstrução intestinal e perfuração (Strombeck & Guilford, 1996). A gravidade dos sinais clínicos depende do grau, duração e localização da obstrução (Tobias, 2010). Os corpos estranhos
52 gastrointestinais podem causar obstrução parcial ou completa. A obstrução proximal e completa está associada a sinais clínicos mais graves, em comparação com a obstrução distal ou parcial, que apresenta sinais clínicos mais subtis e crónicos (Papazoglou, 2003). A sintomatologia da obstrução intestinal é tipicamente representada por dor abdominal, vómito, anorexia e depressão. O vómito pode ser esporádico e menos abundante nas obstruções parciais ou persistente no caso de obstruções proximais (Tobias & Johnston, 2012). Os corpos estranhos lineares tipicamente ficam ancorados na base da língua ou no piloro (MacPhail, 2002). O caso clínico apresentado refere-se a uma obstrução intestinal por corpo estranho. O animal não apresentava gravidade de sinais clínicos pelo que se poderia considerar uma obstrução parcial, de acordo com a literatura.
Os animais com doença gastrointestinal, normalmente, apresentam desequilíbrios preexistentes que devem ser corrigidos antes da cirurgia. Em animais com obstrução intestinal, a secreção de fluido para o lúmen intestinal está aumentada, enquanto a absorção do fluido intraluminal e eletrólitos está diminuída. Este processo resulta na redução do fluido intravascular, provocando desidratação no animal. Quando a desidratação não é corrigida, o animal corre o risco de entrar em choque hipovolémico. Em animais com obstrução intestinal a principal alteração bioquímica é a azotemia (Felts et al. 1984; Evans et al. 1994). A obstrução mecânica põe os animais em risco de desenvolver hipocalemia, hiponatremia e hipocloremia. Nas obstruções intestinais proximais a presença de vómito é frequente, resultando na perda de potássio, de cloro e de ácido clorídrico, o que conduz a um estado de alcalose metabólica. A perda de sódio, água e secreções pancreáticas ricas em bicarbonato podem originar uma acidose metabólica (Mazzaferro & Ford, 2012). O tratamento da hipovolemia resultante da obstrução intestinal consiste na administração intravenosa de soluções eletrolíticas balanceadas e correção das alterações metabólicas e ácido-base. As soluções cristalóides são as mais utilizadas. Durante a cirurgia, a fluidoterapia tem como principal objetivo a correção de défices que ainda não foram corrigidos e das perdas que ocorrem durante a mesma. As necessidades eletrolíticas e de fluidos são frequentemente reavaliadas após a cirurgia. O ato de pesar o animal, uma a duas vezes ao dia, pode fornecer informação importante já que um aumento no ganho de peso, particularmente no período pós-cirúrgico, representa o primeiro indício de sobrecarga de fluidos (Slatter, 2003). Estes critérios não foram avaliados no caso clínico apresentado. As alterações eletrolíticas do caso clínico referido, avaliadas antes e durante a cirurgia, estão de acordo com a bibliografia. O aumento do valor do hematócrito é também muito frequente nestes animais, indicando
53 a presença de desidratação (Boag et al., 2005). Esta alteração estava presente no caso clínico apresentado.
O diagnóstico de obstrução intestinal por corpo estranho é baseado na deteção do corpo estranho ou na existência de um padrão de obstrução em radiografias abdominais simples e de contraste ou ultrassonografia (Tobias, 2010). Os sinais radiográficos em animais com obstrução intestinal por corpo estranho incluem: distensão intestinal, presença de ingesta cranialmente à obstrução e deteção de material estranho no trato intestinal (Graham et al. 1998; Tyrell & Beck 2006). Na radiografia simples, os corpos estranhos radiopacos podem ser identificados ou, observar-se a acumulação de gás em redor de corpos estranhos radiolucentes (Fossum, 2013). Este método de diagnóstico foi realizado no caso clínico apresentado e as alterações radiográficas identificadas são compatíveis com obstrução intestinal, tal como a bibliografia sugere. A comparação do diâmetro máximo do intestino com a altura da vértebra lombar número 5 (L5) tem sido utilizada como uma ferramenta de diagnóstico para determinar a presença de um corpo estranho intestinal (Graham et al. 1998). Esta prática não foi realizada neste caso clínico. A suspeita de corpos estranhos lineares existe quando há plicação do intestino e a deslocação do intestino delgado para o lado direito do abdómen (Monnet, 2013). A plicação intestinal não é visível na radiografia abdominal realizada a este animal. O estudo radiográfico com contraste baritado não foi realizado neste caso clínico. Os sinais ecográficos em animais com obstrução intestinal incluem: distensão gastrointestinal, preenchimento das ansas intestinais com líquido, hipermotilidade ou hipomotilidade intestinal e a identificação do corpo estranho como uma massa hiperecóica com sombra acústica distal (Tidwell & Penninck 1992; Tyrell & Beck 2006). Neste caso clínico, os sinais ecográficos identificados são compatíveis com o descrito na literatura.
No caso clínico apresentado foi encontrado apenas um foco de obstrução intestinal, sendo necessária a realização de enterotomia para a remoção do corpo estranho linear. A gastrotomia foi meramente exploratória para confirmar a presença do corpo estranho. Em animais com corpos estranhos lineares são frequentemente realizadas múltiplas enterotomias, com o objetivo de minimizar a lesão na mucosa e perfuração intestinal iatrogénica (Radlinsky, 2013). A técnica cirúrgica foi realizada de acordo com o que se encontra descrito na literatura. Como a parede intestinal se apresentava viável, não foi necessária a remoção de nenhuma porção intestinal (enterectomia). A omentalização foi realizada nas áreas de intestino em que era questionável o aporte de sangue.
As complicações relacionadas com a remoção de corpos estranhos intestinais incluem: peritonite séptica, deiscência de sutura e desordens na motilidade intestinal.
54 A taxa de mortalidade varia entre 1% a 22% e depende da duração da obstrução, tipo de corpo estranho presente e do estado metabólico do animal. Os animais que ingerem corpos estranhos lineares apresentam maior taxa de mortalidade devido à ocorrência de peritonite e perfuração intestinal (Monnet, 2013). Existe a evidência de que animais submetidos a múltiplas enterotomias apresentam taxa de mortalidade superior, em comparação a animais sujeitos a uma única enterotomia (Wylie & Hosgood,1994; Hayes,2009). No caso clínico apresentado, o animal não apresentou qualquer complicação pós-cirúrgica.
Os cães e gatos com obstrução intestinal por corpos estranhos representam casos clínicos de difícil resolução, no entanto, devido à sua elevada incidência consideram-se comuns para os veterinários. Em virtude dos factos mencionados, podemos concluir que a rapidez no estabelecimento do diagnóstico é de extrema importância na capacidade do médico veterinário assegurar os cuidados necessários ao animal, bem como a realização imediata da intervenção cirúrgica para minimizar os danos intestinais. Os cuidados prestados e a monitorização de complicações durante a recuperação pós-cirúrgica do animal são essenciais para alcançar o sucesso clínico. A taxa de mortalidade em animais que ingerem corpos estranhos lineares é bastante elevada, tendo em conta que corpos estranhos lineares podem provocar uma obstrução parcial crónica, comprometimento de uma vasta área de intestino e, por último, ruturas múltiplas no intestino e peritonite. Para a remoção de um corpo estranho linear são necessárias várias incisões no intestino, provocando uma maior duração no tempo de cirurgia, com consequente aumento da contaminação. Na tentativa de diminuir o número de incisões no intestino, foi estabelecida e realizada uma técnica de enterotomia única para remoção de corpos estranhos lineares.
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5 Conclusão
Esta dissertação assumiu como principais objetivos o aprofundamento dos conhecimentos na área de cirurgia gastrointestinal e a compreensão na atuação em casos clínicos de emergência cirúrgica.
Realizou-se, em primeiro lugar, uma breve revisão bibliográfica sobre a cirurgia gastrointestinal – técnica de gastrotomia, enterotomia e enterectomia, tendo sido selecionadas duas condições específicas: corpos estranhos gástricos e intestinais. Assim, nesta dissertação foram analisados três casos clínicos que se incluem nessa mesma área. A análise, acompanhamento e discussão destes casos, tendo sempre em consideração a bibliografia existente, permite a formulação de algumas conclusões relevantes.
A ingestão de corpos estranhos é uma ocorrência muito frequente em cães e gatos, principalmente quando são mais jovens. Nestas situações é extremamente importante o reconhecimento dos sinais clínicos pelos proprietários, já que na grande maioria dos casos a ingestão de corpos estranhos pelos animais não é observada nem apercebida. Sendo assim é extremamente importante que essa informação seja transmitida aos proprietários numa primeira consulta no veterinário.
O quadro clínico de animais que ingerem corpos estranhos varia consideravelmente, baseando-se o diagnóstico na história pregressa, exame físico e meios complementares. Em casos emergentes é necessária uma rápida avaliação e estabilização dos sinais vitais do animal, previamente aos exames complementares de diagnóstico. A fluidoterapia e oxigenoterapia são técnicas comuns a quase todos os animais que necessitam de estabilização. Os principais métodos para diagnosticar a presença de corpos estranhos gastrointestinais são a radiografia e a ecografia abdominal. No entanto, as analíticas sanguíneas são extremamente importantes para o reconhecimento de prováveis alterações e correção de desequilíbrios presentes.
O tratamento desta afeção varia consoante o material, tamanho, forma do corpo estranho ingerido e localização do mesmo no trato gastrointestinal do animal. O tratamento geralmente consiste na remoção do corpo estranho através de gastrotomia (abertura no estômago) ou enterotomia (abertura no intestino). A endoscopia é considerada uma boa alternativa à cirurgia para a remoção de corpos estranhos gástricos, dependendo do tamanho e características dos mesmos. Atualmente, na prática clínica de animais de companhia recorre-se à endoscopia para remoção de corpos estranhos gastrointestinais uma vez que se trata de uma técnica rápida, segura e pouco invasiva para o animal. Para além disso, a endoscopia permite visualizar a estrutura interna do órgão e colher amostras para biópsia.
57 O tratamento médico e cuidados pós-cirúrgicos são decisivos na recuperação do animal. O clínico deve sempre advertir os proprietários quanto ao tipo de alimentação adequada ao seu animal e frequência de administração, a importância do colar isabelino e os cuidados a ter na higiene e limpeza da sutura. As consultas de controlo são uma prática comum na clínica, já que revelam extrema importância no acompanhamento e recuperação do animal.
A necessidade e importância de conhecimentos básicos, por todos os clínicos, em medicina de urgência e cuidados intensivos permite a deteção, atuação e correção em determinadas situações podendo salvar a vida de muitos animais.
Podemos concluir que corpos estranhos gástricos e intestinais constituem uma emergência médica e cirúrgica na clínica de animais de companhia. Assim, a rapidez na deslocação a um centro de atendimento veterinário torna possível uma avaliação precoce do animal, uma redução no período de evolução do caso e na degradação do mesmo, contribuindo para um melhor prognóstico. Concluímos também, que na prática clínica de animais de companhia, a endoscopia representa o tratamento de eleição na remoção de corpos estranhos gastrointestinais.
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