Diversos estudos que discutem a inserção da psicologia em serviços públicos de saúde, e mais recentemente na assistência social, têm se apropriado do conceito de clínica
ampliada para designar práticas psicológicas mais engajadas com as necessidades dos
contextos de atuação (DIWLAY BRITO et al., 2015; ANA DETTMANN; ELIZABETH ARAGÃO; LILIAN MARGOTTO, 2016; JOÃO FERREIRA NETO, 2008; SHEILA MURTA; TANIMAR MARINHO, 2009; MAISA RIBEIRO; TOMMY GOTO, 2012; DANIELA SCHNEIDER et al., 2016; ANA SUNDFELD, 2010). Originário do campo da Saúde Coletiva, o termo clínica ampliada foi proposto por Gastão Campos (1996/1997), em uma tentativa de problematização da clínica (biomédica) nos serviços públicos de assistência à saúde.
Almejando a superação do modelo biomédico, centrado na doença e no corpo, a noção de clínica ampliada propõe a “transformação da atenção individual e coletiva, de forma que possibilite que outros aspectos do Sujeito, que não apenas o biológico, possam ser compreendidos e trabalhados pelos profissionais de saúde” (GUSTAVO CUNHA, 2005, p. 12). Assim, a clínica ampliada reivindica a saída da zona de conforto em vários âmbitos do trabalho em saúde, exigindo a ampliação do objeto da clínica, ou aquilo sobre o qual se trabalha; do objetivo da clínica, ou finalidade do trabalho em saúde; e, por consequência, dos
meios de intervenção utilizados para atender às necessidades do campo (CAMPOS, 2012;
CAMPOS; AMARAL, 2007).
O objeto da clínica, sendo aquilo sobre o qual os esforços são direcionados, sobre o qual a clínica se responsabiliza, tem sobre ele concentrados os esforços de operacionalização dessa prática, através de conhecimentos e ações operados pelos/as profissionais de saúde, para que os objetivos da clínica possam ser alcançados (CAMPOS, 2012; CAMPOS; AMARAL, 2007). No campo da medicina tradicional, o objeto da clínica tem sido o tratamento das doenças. A sua ampliação sugere a agregação dos problemas de saúde, ou seja, das situações que aumentam o risco ou vulnerabilidade das pessoas. Porém, a ampliação mais efetiva desse objeto seria o reconhecimento de que não existem problemas de saúde ou doenças sem que estejam encarnadas em sujeitos. Por esse motivo, essa clínica também pode ser denominada “clínica do sujeito” (CAMPOS; AMARAL, 2007).
A ampliação do objetivo ou finalidade da clínica pressupõe que essa prática contribuirá para a ampliação do grau de autonomia dos/as usuários/as. Assim, além de
almejar a produção da saúde por meios diversos – recursos curativos, preventivos, de reabilitação e/ou cuidados paliativos –, a clínica também intentaria ampliar a capacidade das pessoas de lidarem com suas próprias redes ou sistemas de dependências.
Autonomia entendida aqui como um conceito relativo, não como a ausência de qualquer tipo de dependência, mas como uma ampliação da capacidade do usuário de lidar com sua própria rede ou sistema de dependências. A idade, a condição debilitante – hipertensão, diabete, câncer, etc., o contexto social e cultural, e, até mesmo, a própria subjetividade e a relação de afetos em que cada pessoa inevitavelmente estará envolvida. A ampliação do grau de autonomia pode ser avaliada pelo aumento da capacidade dos usuários compreenderem e atuarem sobre si mesmo e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia se mede pela capacidade de autocuidado, de compreensão sobre o processo saúde/enfermidade, pela capacidade de usar o poder e de estabelecer compromisso e contrato com outros (CAMPOS; AMARAL, 2007, p. 852).
Diante das alterações propostas quanto ao objeto e objetivo da clínica, os meios de
intervenção, consequentemente, precisam ser revistos, sejam eles diagnósticos ou curativos.
Isso porque eles precisarão abarcar a complexidade da inclusão das dimensões sociais e subjetivas no cuidado em saúde, e não apenas a biológica. Dessa forma, é necessário considerar o contexto concreto em que as pessoas estão situadas, agregando elementos das histórias de vida de cada sujeito, reconhecendo os fatores de risco e proteção associados (CAMPOS; AMARAL, 2007).
Assim, a inovação consistiria em, sem desconsiderar a objetividade do cuidado em saúde, combiná-la com a escuta das vivências do/a usuário/a, com particular atenção à demanda que o/a levou a buscar o serviço de saúde (CAMPOS, 2012). Portanto, o intuito dessa nova proposta de clínica é, mais do que superar o modelo biomédico e centrado no adoecimento, construir propostas de conciliação entre a padronização de condutas diagnósticas e terapêuticas e a singularidade da vida cotidiana, demandando adaptações das regras gerais às variações do caso a caso (CAMPOS; AMARAL, 2007). Ou seja, reconhecer os limites da Biomedicina e dos diversos saberes e classificações do campo da saúde, sem contudo desconsiderá-los (CUNHA, 2005). Campos e Amaral (2007) propõem que, para efetivação dessa proposta, seria necessário apostar na reconstrução de certo traço artesanal do trabalho clínico, mesmo considerando a complexidade das instituições de saúde contemporâneas.
Dessa maneira, a construção de uma clínica ampliada e compartilhada pressupõe a realização de um trabalho coletivo, que inclua não apenas o diálogo entre os/as diversos/as profissionais de saúde, mas também a busca de co-responsabilização entre o/a profissional e o/a usuário/a. Além disso, faz-se necessário a revisão das práticas e a consideração de conhecimentos já sistematizados em outras áreas, considerando que o sujeito será
compreendido para além da sua dimensão biológica ou orgânica (CAMPOS; AMARAL, 2007). Na prática, no contexto da clínica médica, “a terapêutica não se restringirá, em consequência, somente a fármacos e à cirurgia; há mais recursos terapêuticos do que esses, como, por exemplo, valorizar o poder terapêutico da escuta e da palavra, o poder da educação em saúde e do apoio psicossocial.” (CAMPOS; AMARAL, 2007, p. 852).
Como essa noção tem sido utilizada no âmbito das discussões sobre os fazeres da psicologia, cabe-nos, então, compreender como ela tem sido apropriada pelos estudos nessa área. Dessa maneira, contextualizados com a literatura, investimos na compreensão das práticas discursivas das/os psicólogas/os sobre os seus fazeres valorizando o traço artesanal, aquilo que é feito no cotidiano do trabalho e que não é apenas protocolar.
Ferreira Neto (2008), discutindo as mudanças nas práticas em psicologia clínica no Brasil, no contexto da saúde mental, ressalta que, em oposição à caracterização da clínica clássica – definida como um modelo mais homogêneo, voltada para o indivíduo, em atividades de psicodiagnóstico ou psicoterapia, com predominância de abordagens de orientação psicanalítica, exercida em consultórios privados e para uma clientela específica – as novas concepções de clínica, denominadas por alguns autores como “práticas emergentes” (LO BIANCO et al., 1994), constituem-se de um panorama multifacetado e em processo de construção. Nesse cenário, de forma geral,
os profissionais não possuem majoritariamente a condição de liberal autônomo, mas estão vinculados a órgãos públicos, organizações não governamentais, projetos de trabalho em equipe ou alguma outra forma de inserção institucional. A clientela dessa clínica, realizada em novas bases, em sua maioria, pertence aos segmentos mais pauperizados da população que, até a década de 80, não tinha acesso aos serviços psicológicos. Em função disso testemunhamos a atual proliferação de expressões que “qualificam” a clínica, tais como: “clínica do social”, “clínica ampliada”, “clínica transdisciplinar” (FERREIRA-NETO, 2008, p. 110).
Nessa perspectiva, o autor destaca que, no contexto da saúde mental, a noção de clínica ampliada teria a importante tarefa de não apenas superar a clínica clássica, mas também promover uma conciliação entre as práticas de reabilitação psicossocial e as práticas clínicas. Nesse sentido, ganham importância as ações voltadas para a produção de saúde, alívio do sofrimento, aumento da autonomia e do autocuidado, construção da cidadania etc. Entrevistando psicólogas/os associadas/os aos serviços de saúde mental de Belo Horizonte/Minas Gerais, com o intuito de perceber a operacionalização dessa clínica, o autor salienta que o conceito de clínica ampliada tem ganhado força e destaque como uma forma produtiva de manejar a tensão entre clínica e política. O referido estudo revelou que o encontro entre clínica e políticas públicas tem fomentado a criação de novas dimensões da
prática clínica, mesmo que elementos dos modelos clássicos ainda estejam presentes na atuação das/os profissionais nos serviços públicos de saúde. A mistura desses elementos clássicos e emergentes, denominada pelo autor como entrecruzamento, foi menos significada como “um atravessamento dificultador da clínica a ser evitado (como no modelo clássico) e mais como fator potencializador de um tratamento que pensa o paciente como sujeito e como cidadão” (FERREIRA NETO, 2008, p. 117).
Nessa mesma direção, um estudo que focalizou a atuação psicológica no contexto da Política de Assistência Social, realizado por Dettmann, Aragão e Margotto (2016), enfatiza que a perspectiva ampliada de clínica pressupõe ultrapassar os limites do indivíduo e compreender as questões coletivas e políticas, relações e jogos de poder que conformam as políticas de gestão e controle da vida, bem como os movimentos de resistência construídos cotidianamente, fabricando modos específicos de subjetivação. Nesse sentido, no contexto de práticas da psicologia, a clínica se configura como um instrumento político, na medida em que pode problematizar e questionar os processos de produção de subjetividade, ancorados em ideologias dominantes e hegemônicas (DETTMANN; ARAGÃO; MARGOTTO, 2016). Essa clínica pode ocorrer nos mais diversos espaços, dependendo cada vez menos de uma estrutura delimitada de setting e mais de uma construção coletiva, não individualizante e inventiva das práticas psicológicas.
A conexão entre clínica e política também é ressaltada por Sundfeld (2010), ao propor que, na perspectiva da clínica ampliada, “a clínica existe em interface com a política, pois o encontro ocorre entre modos de subjetivação fabricados no coletivo, no plano social, em que o instituído e o novo são forças em movimento” (SUNDFELD, 2010, p. 1084). Para Sundfeld (2010, p. 1079), o modelo tradicional de clínica despreza a perspectiva da subjetividade como produzida e modelada no tecido social e histórico, em um movimento dinâmico de construções e desconstruções. Na perspectiva da clínica ampliada, a psicologia tem a possibilidade de construir uma atuação crítica aos modelos normativos em saúde, com abertura para experimentações e comprometida em “religar clínica-política-produção de modos de vida”.
Murta e Marinho (2009), relatando uma experiência de atuação psicológica na Política de Assistência Social, utilizam o conceito de clínica ampliada para referir-se a uma atuação em comunidade, fora do setting tradicional da/o psicóloga/o clínica/o, caracterizando essa atuação como desenvolvida em equipes multiprofissionais, com utilização de recursos diversos (oficinas, grupos psicoeducativos e visitas domiciliares) e voltada para pessoas ou
grupos com sofrimentos não necessariamente relacionados a uma patologia. Ao descrever a ampliação dessa clínica, referem que ela se torna ampliada em diversos sentidos:
Quanto ao seu foco de intervenção (de indivíduos para coletividades), ao espaço físico (da sala privativa e confortável às instituições diversas), à população atendida (de pessoas de classe social abastada à pessoas de baixa renda), às suas estratégias (da psicoterapia individual à terapia comunitária e campanhas educativas), às suas teorias (das voltadas para o intrapessoal às ecológicas), aos agentes de execução do trabalho (do trabalho conduzido apenas pelo psicólogo ao conduzido por profissionais com diferentes saberes) e aos níveis de prevenção (do tratamento e reabilitação à prevenção e promoção de saúde). (p. 59-60).
Também em uma perspectiva de ampliação de setting e inserção comunitária, Schneider et al. (2016) relatam uma experiência clínica na comunidade, a partir de intervenção realizada com adolescentes em situação de vulnerabilidade. Os autores defendem que essa clínica deve possibilitar alcançar o sujeito em suas múltiplas dimensões, na direção da integralidade da atenção e não apenas com foco nas suas dificuldades ou sofrimentos. Dessa maneira, ações de promoção de saúde e articulações intersetoriais são ressaltadas como formas de ampliação do cuidado e redução das vulnerabilidades, na perspectiva de construção da clínica ampliada.
Brito et al. (2015), realizando considerações sobre a prática psicológica e o campo da clínica, propõem a discussão do conceito de transdisciplinaridade como elemento chave para compreensão da clínica ampliada no âmbito da psicologia. Para os autores, a aceitação dos limites das diversas disciplinas para compreensão do fenômeno saúde-doença, e a necessidade de integrar abordagens e saberes, rompendo as fronteiras epistemológicas, favorece a reformulação de práticas e a construção de uma clínica ampliada dirigida pela transdisciplinaridade.
Lima (2005), em pesquisa que analisou a atuação psicológica em serviços públicos de saúde de Salvador/Bahia, ressalta a presença das dimensões biológicas, psicológicas, sociais e culturais na significação dos problemas de saúde e, consequentemente, do processo saúde- doença-cuidado. Ao analisar trajetórias de atuação psicológica mais ou menos engajadas com as necessidades dos contextos de atuação, propõe o que ela denominou de “Atuação Psicológica Coletiva” (APC), que se define como uma atuação profissional socioeconômica e culturalmente orientada (LIMA, 2005). Assim, ao utilizar uma escuta cautelosa como sua principal ferramenta de trabalho, essa proposta de atuação seria mais condizente com os cenários de atuação no SUS, aproximando-se da proposta de revisão e ampliação da clínica psicológica nos serviços de saúde pública.
No contexto da atuação psicológica, portanto, a construção da clínica ampliada tem sido compreendida a partir de atuações que questionem práticas individualizantes e descontextualizadas, permitindo a invenção de novos fazeres e saberes nos diversos espaços de atuação. As inovações referem-se à forma de atuar, permitindo a articulação entre profissionais, setores e políticas (meios de intervenção); aos espaços onde essas intervenções ocorrem, em uma perspectiva ampliada de setting (meios de intervenção); às pessoas às quais as ações são direcionadas (objeto da clínica); aos saberes considerados e recorridos para dar conta da complexidade das demandas dos campos de atuação (meios de intervenção); e aos objetivos que norteiam essas intervenções, com especial destaque para o compromisso político de questionar modos de subjetivação instituídos e fomentar a construção da autonomia dos/as usuários/as (objetivo da clínica). Almejando, dessa maneira, a operacionalização da integralidade da atenção à saúde.
Porém, é importante lembrar, como já dito anteriormente, que elementos da clínica clássica, construídos no tempo longo (SPINK, 2010) de emergência da psicologia como ciência e profissão, ainda se fazem presentes, mesmo nas práticas que ocorrem na perspectiva da clínica ampliada. Ferreira Neto (2008) salienta que o surgimento das “práticas emergentes” não necessariamente garantiu o engajamento sociopolítico dessas práticas. Assim, ocorrem desde simples adaptações até atuações inovadoras. Para Sundfeld (2010), é necessário tomar cuidado quando na utilização da expressão clínica ampliada como qualificadora das práticas, para que ela não mascare velhos modos de atuar. Dessa maneira, estudos que busquem compreender como e em que medida novas práticas psicológicas têm sido gestadas nos serviços públicos de assistência à saúde são relevantes e necessários.
4. ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA: INSPIRAÇÕES DA