Haut PDF Traitement chirurgical des myélopathies cervicoarthrosiques expérience du service de neurochirurgie CHU Mohamed de Marrakech

La myélopathie cervicarthrosiques est une souffrance radiculo-médullaire secondaire à une cervicarthrose. Nous rapportons une série de 100 cas colligés au service de neurochirurgie au CHU MOHAMED VI de Marrakech entre 2002 et 2010, il ressort qu’il reste l’apanage du sujet de la cinquantaine avec prédominance masculine (84%). Plusieurs circonstances de survenues favorisent son installation notamment la notion de profession à risque (79%). la notion de cause déclenchante dans (56%), surtout le traumatisme du rachis cervical. La symptomatologie clinique est souvent progressive dans (62%), faite de NCB (44%), paresthésies (43%) et troubles de la marche 37% des cas. Le syndrome rachidien, lésionnel et sous lésionnel sont retrouvés successivement dans : 33% ; 51% et 75% des cas. Les bilans paracliniques comportaient les radiographies standard du rachis cervical, la TDM et surtout l’IRM cervical qui reste l’examen clé. L’indication chirurgicale était le traitement de choix chez tous les malades. L’abord antérieur était la voie la plus utilisée 64% versus 33% de laminectomie. L’évolution immédiate est marquée par l’amélioration dans 56% des cas. A long terme, l’évolution fut favorable chez 26% des patients opérés, 9 décès, avec 44% des malades perdus de vue. Devant la grande hétérogénéité des MCA, vue nécessaire d’utiliser une échelle unifiée d’évaluation du déficit neurologique en pré et post opératoire. Les traitements de la MCA pratiqués jusqu'à maintenant, visent à éliminer la cause de la sténose; mais n’existe pas à ce jour des données statistiques démontrant la supériorité d’une technique chirurgicale pour l’ensemble des MCA.

 L’abord chirurgical : La chirurgie d’exérèse tumorale s’impose en cas d’évolutivité tumorale clinique ou radiologique prouvée. A savoir : l’aggravation des crises d’épilepsie, l’apparition d’un déficit neurologique et/ou d’une hypertension intracrânienne, la majoration du volume tumoral en imagerie d’une tumeur jusque là asymptomatique. En revanche, le moment de la chirurgie dans l’évolution des oligodendrogliomes de bas grade ne semble pas influencer leur devenir global. Il n’a pas été démontré qu’un traitement chirurgical précoce améliorait la survie de ces patients, puisqu’ il n’y a pas de différence significative dans la survie chez les patients simplement surveillés au début puis traités dans un second temps, et chez ceux traités précocement [207].

Résumé Résumé Résumé Résumé :::: Les traumatismes de l’étage de la base du crane sont assez fréquents, leur fréquence dans notre série est de 45,8 cas par an en moyenne, leur prise en charge pose des difficultés, le but de cette étude est d’analyser le profil épidémiologique de ces traumatismes ainsi que les problèmes diagnostiques et thérapeutiques que posent .Cette étude concerne 42 cas des traumatismes de l’étage antérieur de la base du crane colligés au service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech du Janvier2002 à décembre 2011.l’âge moyen de nos patients était de 29,4 ans avec une prédominance masculine(78,6%).les accidents de la voie publique représentent la première cause chez l’adulte, par contre chez l’enfant, ce sont les chutes qui en sont la principale cause. le diagnostic est actuellement facilité par le scanner, cependant le diagnostic d’une brèche ostéoméningée pose beaucoup de problèmes et reste surtout clinique devant des rhinorrhée persistant ou méningite récidivante.la méningite représente la redoutable complication, le traitement chirurgical est très discuté et le taux de mortalité est de l’ordre de 7,14%.

L’ hépatoblastome [43,46] L’hépatoblastome est une tumeur qui atteint presque exclusivement les enfants de moins de 3 ans avec une prédominance masculine. C’est une tumeur rare qui représente cependant la tumeur du foie la plus fréquente (1 /3) chez l’enfant. Elle survient généralement sur un foie non cirrhotique. Cette tumeur peut survenir dans le cadre de plusieurs syndromes de susceptibilité : le syndrome de Beckwith-Wiedeman, la tumeur de Wilms, le syndrome de Down, le syndrome de Li-Fraumenie, une hémi-hypertrophie corporelle, la trisomie 18, l’anémie de Fanconie, aux maladies de Stockage du glycogène, à des mutations du gène de la polypose adénomateuse familiale. Le traitement est chirurgical après chimiothérapie de réduction et permet d'obtenir en moyenne 70% de guérison.

En 2006, Weinstein JN et ses collègues ont fait une étude qui a été menée dans 11 États américains, au niveau de 13 centres médicaux, incluant 1244 patients souffrant d'une hernie discale et combinant deux cohortes randomisée et observationnelle: 501 étudiés par un essai randomisé et 743 par une étude observationnelle. Les principaux critères de jugement étaient les changements par rapport au départ de la douleur corporelle, la fonction physique et la reprise du travail. A la fin de ce travail, Weinstein JN et al. ont suggéré que le traitement chirurgical précoce est efficace sur la douleur résiduelle par rapport au traitement chirurgical tardif dépassant les 6 mois. [78-79]

Les indications de la chirurgie des MC se sont également élargies et la chirurgie peut être aujourd’hui envisagée dans certaines conditions particulières : – L L L Les MC multiples es MC multiples es MC multiples es MC multiples : il est devenu légitime de retenir le traitement chirurgical lorsque deux lésions sont contigües et peuvent être retirées par la même voie d’abord. Il existe également un consensus pour opérer une lésion volumineuse immédiatement menaçante et/ou à l’origine du tableau clinique et traiter les autre localisations par radiothérapie conventionnelle ou stéréotaxique (57,58). Elle garde également une indication dans le cas de métastase de cancers réputés radiorésistants, comme le cancer du rein, les sarcomes et les mélanomes. Par contre, la place de la chirurgie est objectivement controversée en cas de lésions multiples disséminées. En effet, une étude rétrospective récente a montré, chez des patients sélectionnés, que l’exérèse de plusieurs MC (deux ou trois) permettait d’obtenir une MS de 14 mois sans différence en terme de survie, ni en termes de morbidité opératoire avec des patients comparables opérés de MC uniques (59).

Le but de notre étude est de montrer l’intérêt de l’endoscopie ; méthode mini invasive, dans le traitement chirurgical des hernies discales lombaires. III. Le matériel endoscopique [16] Le matériel endoscopique est composé d’un petit spéculum muni d’un introducteur qui permet de le glisser facilement au contact des lames après avoir incisé la peau et l’aponévrose et détaché les muscles de l’apophyse épineuse (Figure n°1). L’introducteur est ensuite retiré et l’on glisse à l’intérieur du spéculum une pièce munie de 3 tubes : l’un pour l’endoscope (diamètre 4 mm), le deuxième pour l’aspiration (diamètre 4 mm), et le plus gros pour les instruments chirurgicaux (diamètre 9 mm) (Figure n° 2).

• Les complications liées au décubitus à type d’escarres de siège, infections urinaires, phlébite, décompensation de tares préexistantes notamment le diabète ont été observées chez 14 patients soit 21,53%. • Un décès 3 mois après le traitement chirurgical par voie postérieure (2 mois après la sortie de l’hôpital) chez un patient de 67 ans présentant un mal de pott dorsal.

- 29 - 2-2 Intervention : Après badigeonnage chirurgical du crâne, infiltration du scalp à l’aide de xylocaine adrénalinée, et mise en place des champs stériles, le chirurgien procède à une incision cutanée au bistouri froid portant également sur la galéa du crâne. Hémostase du plan sous cutané à la pince bipolaire. L’os du crâne est raclé et les berges de l’incision sont bordées à l’aide de compresses bétadinées fixées avec des agrafes. On met en place un écarteur autostatique. La suture coronale doit toujours être visualisée. Un trou de trépan est ensuite réalisé immédiatement en avant de cette suture en irriguant régulièrement et en récupérant la poudre d’os. La table interne est retirée à l’aide d’une curette. La dure-mère est coagulée à l’aide d’une bipolaire et d’une pince gainée permettant de créer une adhérence entre l’arachnoïde et la dure- mère.

BEDNAR et al. [96] ont rapporté un taux de mortalité de 27% associé au traitement conservateur des fractures de type II et III chez le sujet âgé contre 0% chez les patients traités chirurgicalement et de façon précoce. MULLER et al. [44] ont rapporté un taux de mortalité de 34,8% chez les patients de plus de 70 ans, sans différence significative entre les deux groupes de traitement chirurgical et orthopédique. MAJERCIK et al ont rapporté dans deux séries différentes traitant des fractures de l’odontoïde chez le sujet âgé [97, 98] un taux de mortalité plus élevé dans le groupe de traitement par halo vest comparativement avec le groupe traité chirurgicalement ou par un collier cervical.

L’âge moyen de nos malades était de 44 ans , avec une légère prédominance masculine(57,5%) . Le délai moyen du diagnostic était de 8,7 mois. La douleur rachidienne a motivé la consultation dans 85% des cas. Le déficit neurologique a été retrouvé chez 52%des cas, et les déformations rachidiennes chez 26%.L’imagerie a montré des lésions discovertébrales, une épidurite et des abcès paravertébraux .Le diagnostic a été retenu sur une preuve bactériologique et/ou histologique dans 46,5% des cas. Le traitement chirurgical a été effectué par voie antérieure chez 4 patients et par voie postérieure chez 35 (47,9%), associé à un traitement antibacillaire chez tous les patients durant 9 mois .L’évolution a été marquée par la réduction des déformations dans 88 % des cas et la récupération neurologique dans seulement 29%( la récupération est notée chez tous les malades opérés par voie antérieure).

Dans notre série 9 patients ont bénéficié d’un drainage ventriculaire externe, dans le cadre de la prise en charge de l’hydrocéphalie aigue associé. e- les résultats de la chirurgie : La chirurgie a généralement de bons résultats dans le traitement des anévrysmes intracrâniens rompus ou non rompus. Cependant, un contrôle angiographique en postopératoire est nécessaire même avec une équipe compétente et ayant une large expérience dans la chirurgie anévrysmale. L’occlusion incomplète a été trouvée dans 16,66% des patients traités par clipping chirurgical. Certains anévrysmes peuvent être le plus souvent sujets à un clipping inadéquat. C'est le cas des anévrysmes à localisation postérieure, et les anévrysmes géants (91).

Les adénomes hypophysaires, tumeurs bénignes se développent aux dépens des cellules du lobe antérieur de l’hypophyse, et constituent 10 % des tumeurs cérébrales. Nous rapportons une étude rétrospective concernant 32 cas d’adénomes hypophysaires colligés au service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech entre janvier 2002 et décembre 2010. L’âge moyen de survenue était de 37,63 ans avec une nette prédominance féminine (59,37 %).Il relève de notre étude un retard diagnostique assez long avec une moyenne de 3 ans, d’où la fréquence élevée des troubles visuels (56 ,25%), des signes d’HIC (81,25 %) ainsi que des troubles endocriniens (62,50 %).Le diagnostic est orienté par la radiographie du crâne centrée sur la selle turcique dans 10 cas, affirmé par la TDM et/ou IRM ainsi que les dosages hormonaux et confirmé par l’histologie. Au plan thérapeutique, La voie trans-sphénoïdale a été utilisée dans 68,75 % des cas, tandis que 12,5 % des cas ont été abordés par voie endoscopique, la voie trans- crânienne est pratiquée chez 18,75 % des cas. Le traitement médical à base de bromocriptine a été préconisé chez 6 patients, dont 5 en association avec la chirurgie. Deux patients ont bénéficié de la radiothérapie postopératoire. La guérison clinique et radiologique est obtenue chez 7 patients (35%), l’échec chirurgical est constaté dans 4 cas et la récidive dans 3 cas (15%).aucun décès n’a été signalé, la morbidité est faible et la mortalité est exceptionnelle si les indications sont respectées. La revue de la littérature montre que ces tumeurs atteignent surtout le sexe féminin(entre 52 et 92%),l’âge moyen varie entre 31 et 47 ans, la fréquence du syndrome d’HTIC varie entre 28 et 90%,celle des troubles visuels entre 54,5% et 83,3%, les signes endocriniens varient selon le type d’adénome .la voie transsphénoïdale reste la méthode de choix puisqu’elle est utilisée entre 95 et 100% des cas selon la littérature, l’utilisation du traitement médical varie selon le type d’adénome hypophysaire.

1. Qui opérer 1. Qui opérer 1. Qui opérer 1. Qui opérer et quand ? et quand ? et quand ? et quand ? D’une façon générale, la chirurgie s’adresse, chez l’enfant comme chez l’adulte, aux épilepsies pharmaco-résistantes et plus particulièrement aux épilepsies partielles, c’est-à-dire caractérisées par la survenue de crises à début focal dont les premières manifestations électrocliniques indiquent le dysfonctionnement d’un système neuronal limité à une région du cortex cérébral [64]. À ce titre, l’American Academy of Neurology, l’American Epilepsy Society, et l’American Association of Neurosurgeons viennent récemment de proposer dans leurs recommandations que soient référés à un centre de chirurgie de l’épilepsie « les patients souffrant de crises partielles complexes handicapantes, avec ou sans généralisation secondaire, chez lesquels l’utilisation appropriée des antiépileptiques majeurs a échoué » [65]. D’une façon plus spécifique à l’enfant, le spectre des indications du traitement chirurgical de l’épilepsie ne doit pas se restreindre aux épilepsies partielles pharmaco-résistantes, lésionnelles ou non, mais peut être élargi à d’autres types d’épilepsie réfractaire [64, 66, 67]. Ainsi, un traitement chirurgical, palliatif ou curatif, peut être envisagé dans le cadre des syndromes épileptiques dits généralisés comme par exemple dans le syndrome de West et le syndrome de Lennox-Gastaut ou encore dans le cadre des épilepsies symptomatiques de lésions étendues, comme la maladie de Sturge-Weber [68], l’hémimégalencéphalie [69], la maladie de Rassmussen [70, 71], ou de lésions multifocales comme la sclérose tubéreuse de Bourneville [72, 73], pathologies qui sont bien spécifiques à l’enfant.

Actuellement, les antibiotiques de dernière génération autorisent un traitement médical sans geste chirurgical, selon des modalités identiques au traitement des portes d'entrée de l’EIC, et pour une durée pouvant atteindre 3 mois [17,98].L'antibiothérapie est choisie en référence aux germes isolés dans l'empyème et dans la porte d'entrée. Le geste chirurgical s'impose cependant si le volume de l'empyème détermine des signes d'HTIC ou s'il augmente de volume, il peut se limiter aux trous de trépan en regard de la collection, ou un volet de craniotomie large permettant l'évacuation complète de l'empyème, des foyers infectieux primaire et éventuellement la vérification l'absence d'autres localisations aux différents étages du cerveau [35,92]. Après l'évacuation de la collection, une mise en place d'un drainage pour quelques jours, a été souvent recommandée par les auteurs [92,127].

risque de complications post streptococcique surtout le rhumatisme articulaire aigue (RAA) [56,59,60]. Mais d’autre part, il ne faut pas omettre l’impact de cette antibiothérapie sur l’écologie bactérienne. Dans notre contexte, l’attitude actuelle est de traiter toutes les angines érythémateuses et érythémato-pultacées vue que le rhumatisme articulaire aigu (RAA) reste toujours un problème de santé public, et que le test de diagnostic rapide du streptocoque (TDR) est non disponible au Maroc. Par ailleurs le traitement par l’amoxicilline (en raison de 2g/j pendant 6jours) a dominé nos prescriptions dans 81,3 % des cas, alors que les penicillines G ou V n’ont été prescrites dans aucun cas.

Mais ces tests étant dangereux et peu fiables ne se pratiquent que dans des centres spécialisés, et leur utilisation reste encore limitée. VI-Le traitement : [20][24][23][30][39] Le traitement des toxidermies médicamenteuses graves n’est pas encore codifié, il doit être entrepris en milieu hospitalier voir même dans une unité de soins intensifs spécialisée pour celles qui sont très graves et qui exigent parfois que le transfert s’effectue par un véhicule médicalisé en prenant garde de l’état cutané (gants stériles, éviction d’électrodes adhésives) et en commençant d’emblé le remplissage.

Les patients avec une MPS VI dans notre série n’ont toujours pas bénéficié de traitement spécifique, celui-ci n’est toujours pas commercialisé au Maroc. b) La transplantation de cellules souches hématopoïétiques La transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCSH) permet elle aussi l’apport d’une enzyme active dans un organisme qui en est dépourvu. Elle consiste à administrer par voie intraveineuse la moelle histocompatible d’un donneur à un patient préalablement soumis à une myéloablation. Les cellules injectées s’implantent dans la moelle osseuse et deviennent une source de production de la protéine manquante qui est ensuite délivrée aux différents tissus et organes par le biais du recaptage spécifique aux enzymes lysosomales.

We report a series of 13 cases of cerebral tuberculomas retrospectively collected at the neurosurgery department of Mohamed VI University Hospital of Marrakech over a period of 6 years from January 2012 to December 2017. Cerebral tuberculomas accounted for 1.7% of intracranial expansive processes. The average age of our patients was 28.4 years [6-54 years]. Male predominance was noted with a sex ratio of 1.16. There was a history of tuberculous infection in 1 case (7.6%). The clinical features was dominated by increased intracranial pressure in 9 cases (69.2%), followed by seizures and cerebral motor dysfunction in 6 cases (46.1%). brain magnetic resonance imaging was performed in all our patients. Supratentorial lesion was found in 10 cases (76.9%), infratentorial in a single case (7.6%), whereas tuberculomas were multiple in 2 cases (15.3%). Concomitant extra-cerebral localization was found in 3 cases (pulmonary, vertebral and ganglionic). In all patients, therapeutic approach was based on multidrug chemotherapy for a period of 9 to 12 months. Surgical procedure consisted of excision of the tuberculoma in 69.2%, stereotactic biopsy in 23%, endoscopic aspiration in 7.6% and treatment of hydrocephalus in 7.6%. Tubercular origin was proved by anatomopathological or bacteriological examination in all cases. Outcome was favorable in 12 cases, reflecting a rate of 92.3%, with a mean follow-up of 3 years.

Les patients inclus dans notre étude avaient été hospitalisés au service des Maladies infectieuses pour paludisme confirmé ou retenu devant une fièvre inexpliquée avec une forte suspicion clinique et notion de séjour dans un pays endémique. Le paludisme grave se définit selon le protocole national de prise en charge thérapeutique du paludisme par la mise en évidence clinique ou biologique d’un dysfonctionnement d’un organe vital [7].