Haut PDF Traitement chirurgical des fractures du cotyle

Un petit crochet de Lamboth va permettre de tirer et de mobiliser des fragments (une colonne postérieure au niveau de l'échancrure sciatique). La mobilisation de toute une colonne osseuse peut s'effectuer grâce à une vis de Shanz monté sur un nez américain. Visseé dans l'ischion, elle va ainsi permettre de manipuler facilement une colonne postérieure ou la partie basse d'une fracture transversale du cotyle. On peut aussi la visser dans le grand trochanter pour obtenir une traction latérale indispensable dans la réduction de certaines fractures. (Figure. (Figure. (Figure.1 (Figure. 1 1 14 4 4)))) 4

Traitement chirurgical des fractures du cotyle I. Rappel anatomique: 1. Cotyle anatomique: (28) Le cotyle ou acétabulum (du grec cotule, la cavité, la tasse ; acétabulum : du latin, même sens). C’est une large cavité hémisphérique creusée à la partie moyenne de la face exopelvienne de l’os coxal (ileon ischion, pubis), au point de réunion des trois pièces - C’est l’arrière fond du cotyle (Fossa Acetabuli) qui se poursuit en bas jusqu'à osseuses primitives et qui s’articule avec la tête fémorale. Dont le diamètre est de 45 à 60millimètres, d’une profondeur de 25 à 30 millimètres chez l’adulte, le cotyle regarde en dehors, en bas et en avant. Il est limité par un rebord osseux circulaire bien marqué : le sourcil cotyloïdien. Très développé en arrière et en haut où il forme à la tête fémorale un véritable auvent osseux, le toit du cotyle, il est par contre plus faible à sa partie antérieure. La cavité cotyloïde proprement dite comprend 2 parties bien différentes :

Plusieurs méthodes thérapeutiques ont été décrites pour de telles fractures. Il est admis actuellement que seul le traitement chirurgical peut contrer les forces déformantes de la fracture et la stabiliser jusqu’à la consolidation. Parmi les moyens d’ostéosynthèse les plus utilisés on trouve l’enclouage centromédullaire et l’ostéosynthèse par vis- plaque. Cependant de nouveaux matériaux d’ostéosynthèse ont vu le jour ces dernières années, Ils permettent d’améliorer de façon considérable le pronostic de ce groupe de fractures(5).

La restauration de la congruence articulaire tibio-astragalienne est la seule garantissant d’une bonne fonction de la cheville, pour cette raison le traitement chirurgical, en raison des possibilités limitées des méthodes non opératoires, représente la thérapeutique de choix [67]. Une expérience de Liporace [44] prouve qu'il faut dans ces fractures procéder en deux temps : une première intervention en urgence servira à une réduction et stabilisation provisoire. Ce n'est qu'après fonte de l'œdème (7-12 jours) que l'ostéosynthèse définitive sera exécutée sur une peau nette par un opérateur expérimenté. La disparition des plis cutanés, l'impossibilité de palper les repères osseux anatomiques ou un délai supérieur à six heures séparant le traumatisme de la prise en charge chirurgicale contre-indiquaient l'intervention immédiate.

VI. Traitement: Les nombreuses propositions thérapeutiques témoignent des difficultés rencontrées. Elles vont du traitement orthopédique à la prothèse humérale en passant par différents types d’ostéosynthèse. Quatre-vingt à 85% des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent être traitées orthopédiquement. Ce traitement s’adresse à toutes les fractures peu ou non « déplacées ». Cette notion d’absence de déplacement reste purement arbitraire : Neer la définie comme une bascule de la tête inférieure à 45° ou/et un déplacement des fragments de moins de 1 cm de plus, dans le cas de fractures peu ou non déplacées, le risque de survenue de nécrose de la tête humérale est faible et son retentissement fonctionnel peu important [40] Pour 20 à 15% des fractures, instables ou à grand déplacement, le traitement est chirurgical, plusieurs techniques et moyens ont été décrits dans ce cadre. Certaines conditions (os de mauvaise qualité, mauvais état général du patient) peuvent amener à traiter orthopédiquement ce type de fractures.

En effet ces études récentes ont montré qu’il existe fréquemment un retentissement fonctionnel et un taux important de pseudarthroses dans certains types de fractures qui pourraient justifier d’un traitement chirurgical. Si en règle générale le traitement orthopédique reste considéré comme prépondérant, le traitement chirurgical garde ses indications toutefois limitées, mais dépend de plusieurs critères dont le type de fracture, le siège, les lésions associées, l’échec du traitement initial et la survenue de complications.

Les fractures du scaphoïde représentent 60% des fractures du carpe [1]. Elles surviennent essentiellement chez des hommes jeunes à la suite d’une chute sur le poignet en hyper extension. En l’absence du traitement, elles évoluent inévitablement vers une pseudarthrose, une plicature du scaphoïde avec collapsus du carpe et à long terme, vers une arthrose dégénérative du poignet de type «Scaphoide Non-union Advanced Collapse» (SNAC). Leur prise en charge est par conséquent indispensable pour prévenir les complications arthrosiques. Le traitement des fractures du scaphoide peut être orthopédique ou chirurgical.

Ce sont des fractures caractérisées d’une part par une difficulté diagnostique du fait qu’elles ont un polymorphisme anatomo-clinique, et d’autre part, par une variabilité des méthodes thérapeutiques.. Il est maintenant acquis que les séquelles sont fréquentes et que le pronostic à long terme est essentiellement lié à la qualité de la réduction anatomique, on s’oriente donc depuis une dizaine d’année vers le traitement chirurgical qui peut faire appel aux broches, aux plaques vissées, aux vissages isolées, ou aux fixateurs externes (14)

2.3. Raideur: [1;4;33] Le coude est une articulation particulièrement exposée aux enraidissements, la diminution de l’amplitude du coude est très gênante car elle ampute l’espace d’utilisation de la main. Elle est plus fréquente dans les fractures-luxations postérieures de l'extrémité supérieure de l'ulna, car il existe fréquemment une fracture associée de la tête radiale. Elle peut être due aux lésions associées, à une insuffisance de rééducation, ou à une complication du traitement chirurgical (infection, démontage, cal vicieux). Elle est traitée par arthrolyse du coude, mais il faut aussi traiter les causes osseuses si elles existent : reprise d'une ostéosynthèse de l'olécrane, reconstruction de l'apophyse coronoïde, reconstruction de la console externe radiale.

2009. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats du traitement chirurgical et de les comparer à ceux de la littérature. Le moyen d’âge de nos patients est de 38 ans. Le sexe masculin est atteint dans 92% avec un sex-ratio de 11,5. Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie publique (84%). Dans notre étude, nous avons adopté la classification de schatzker. Les fractures type IV, V, VI représentent 44% de l’ensemble des fractures. Le traitement chirurgical était la règle pour tous nos patients. Nos résultats étaient inférieurs par rapport à ceux de la littérature, nous avons obtenu 60% de bons et très bons résultats, ce qui est dû à la gravité des traumatismes.

5. Paramètres radiologiques i. Déformation locale et régionale post traumatique Les paramètres de cyphose vertébrale locale CV et angulation régionale traumatique ART sont dépendants du niveau de fracture. C’est la raison pour laquelle nous avons décidé de séparer les analyses de ces paramètres pré et post opératoires en 3 catégories : fractures thoraciques (D10 et supérieur), fractures thoraco lombaires (entre D11 et L2) et fractures lombaires (L3 à L5). En effet, dans la littérature et de pratique courante[66,67], l’angulation régionale traumatique « acceptable », c’est à dire pour un traitement non chirurgical, est d’environ 15°. Celle ci doit être corrigée auparavant par rapport à l’angulation régionale physiologique. Stagnara a établi des tables de valeurs physiologiques moyennes de ces angulations à partir d’observations d’une population de patients jeunes[24] (Tableau 1). Ainsi, pour une vertèbre dorsale comprise au dessus de D11, l’angulation physiologique régionale est positive (+9 à +14°, cyphose). Pour une vertèbre dorso lombaire (D12 à L1), l’angulation physiologique régionale est globalement nulle. Enfin pour une vertèbre lombaire, l’angulation physiologique régionale est négative (-20 à -35°, lordose).

l’avantage qu’elles présentent en matière de sécurité microbiologique, ces allogreffes garantis- sent de toute réaction immunologique. (60) L’avantage de cette forme d’allogreffe réside également dans la facilité de conservation à température ordinaire et d’utilisation immédiate. Par ailleurs, elles adoptent des formes et des tailles standardisées. De par le traitement mécanique, les logettes inter trabéculaires sont libres et facilitent donc l’envahissement par le blastème de régénération et l’ostéoconduction. Elles conservent leur facilité de façonnage. Certaines d’entre elles affichent une résistance mécanique en compression comparable à celle du tissu spongieux frais. Ces greffons osseux feront l’objet du remodelage naturel habituel (« creeping substitution »), comportant une résorption ostéo- clastique suivie d’une phase de néoformation osseuse ostéoblastique.Néanmoins, ces traite- ments peuvent modifier certaines caractéristiques ou propriétés des allogreffes. (60)

Résumé Les FDH représentent 2% de l’ensemble des fractures ; Le débat principal autour de ces fractures se centre sur les indications thérapeutiques car tout type de stabilisation chirurgicale trouve des défenseurs parfois inconditionnels et véhéments. Une série de 40 ostéosynthèses a été revue dont 6 polytraumatisés, 2 cas d’ouverture cutanée et quatre paralysies radiales initiales. L'ostéosynthèse par plaque a été réalisée chez 25 patients et par enclouage chez 15 malades. Nous avons adopté la classification AO, l’évaluation des résultats s'est faite avec la cotation de Stewart & Hundley modifiée. Pour les patients traités par plaque : 2cas de paralysies radiales postopératoires notés qui ont bien évoluées, 2 cas de pseudarthroses et 1 cas de sepsis. Les bons et très bons résultats concernent 92 % des patients. Pour les patients traités par enclouage : pas de paralysie radiale ; pas de pseudarthroses, pas de cas de sepsis, 1 cas de raideur de l’épaule. Les bons et très bon résultats concernent 93% des patients.

L’objectif de notre travail est de noter les particularités cliniques et thérapeutiques de ces fractures, ainsi que d’évaluer nos résultats. Pour cela nous avons revu une série de 48 cas de fractures de l’olécrâne, traitées au service de traumatologie orthopédie B du CHU HASSAN 2 de FES entre 01 janvier 2009 et 31 août 2010. le recul varie entre 6 mois et 1 an, avec un recul moyen de 6 mois, Il s’agit de 44 hommes et 4 femmes , d’âge moyen de 29 ans. Les accidents de la voie publique(52 %) dominaient les étiologies. Les fractures de type I (45,8%) de la classification de MERLE D’AUBIGNE étaient les plus fréquentes, suivies du type II (27,2%) et du type III (22,9%).

La durée d’hospitalisation a été variable de 4 à 8 semaines. La surélévation du membre, l’administration d’AINS, d’anticoagulants et d’antalgiques ont été réalisée chez tous les patients. L’antibiothérapie a été instituée de façon systématique à titre prophylactique chez tous les malades ayant des fractures ouvertes ou associées à des lésions cutanées à risque. Cette antibiothérapie prenait souvent un aspect curatif, car elle est prolongée jusqu’au 10 ème jour en raison du risque infectieux très important de ces fractures.

Avantages : la pose d’un fixateur externe est rapide. Il est possible secondairement de modifier un défaut d’axe ou de mettre le foyer en compression. Inconvénients : la fréquence des fractures ouvertes pourrait conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Le fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphysaire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un bras de levier entre le fémur et le tibia très important, et il est fréquent d’assister à une déstabilisation des fiches ou à une ostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe, tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable. Les fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de- sac synovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite, risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter.

Dans notre série, nous n'avons pas eu de cas de lésions neurologiques chez nos patients traités par plaque vissée, ou du moins l’examen clinique ne trouve pas de déficit neurologique. b. Complications vasculaires : Au cours des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent être la conséquence d’un traumatisme violent ou pénétrant, mais peuvent survenir au cours du temps chirurgical. La lésion survient également à la jonction entre l’artère circonflexe antérieure et l’artère axillaire. Le diagnostic clinique peut être difficile. En cas de suspicion de lésion vasculaire, l’exploration par artériographie doit être effectuée et conduire à une réparation.

IV-TRAITEMENT : 1- But du traitement : Non seulement du point de vue individuel, mais également du point de vue socioéconomique, il est impératif que le traitement d’une fracture du col fémoral soit le mieux adapté possible. Ce traitement doit permettre au patient de retrouver une fonction préfracturaire et de rentrer au domicile dans le plus bref délai et ce, avec une dépendance minimale vis-à-vis des tiers. De plus, et afin d’éviter bon nombre de complications, le traitement doit être le moins agressif possible et permettre une mobilisation précoce, de préférence avec prise d’appui immédiate (12,16).

Figure 46 :Classification des fractures du col fémoral selon Pauwels [45] Chez les jeunes adultes ayant une meilleure qualité osseuse, les mécanismes de blessure à énergie plus élevée provoquent habituellement une fracture du collet basique ou plus distale. Cela se produit à partir d'une force à haute énergie chargée axialement sur une hanche enlevée. Le profil de fracture a tendance à être plus orienté verticalement et bio-mécaniquement plus instable. Ces caractéristiques ont des implications importantes pour l'obtention et le maintien d'une fixation stable, nécessaire à la guérison.

Les fractures bimalléolaires compromettent la stabilité transversale de la cheville. Cette déstabilisation peut être simplement osseuse comme elle peut être aussi ligamentaire par rupture des éléments de stabilisation de la syndesmose, la membrane interosseuse, et/ou des ligaments collatéraux [2]. Le second problème est thérapeutique. Le caractère articulaire de ces fractures codifie de plus en plus le traitement. La réduction anatomique est la règle. Ainsi la restitution des moyens de stabilité lésés essentiellement la syndesmose et le ligament collatéral médial nécessitent un acharnement pré et per-opératoire pour un meilleur résultat à moyen et à long terme.