Haut PDF Tétanos grave: prise en charge et facteurs pronostiques

2-Habitat : Le clostridium tétani est une bactérie tellurique, de répartition géographique mondiale même s’il est plus rare dans les pays nordiques et en altitude, plus fréquent dans les régions chaudes, cultivées et fertiles. Les soles à PH neutre, humides et dont la température est d’au moins 20°C sont les plus favorable à la croissance de clostridium tétani. Cette bactérie est présente dans le sol, dans les dépôts vaseux des rivières et des mers et dans les poussières des rues ou des habitations lorsqu’elle est transportée par le vent ou entraînée par les eaux. Elle est également présente dans le tube digestif des animaux et de l’homme (notamment chez les individus en contact permanent avec les chevaux). Par l’intermédiaire des sol, des féces, des poussières, Clostridium tétani peut contaminer les objets (y compris du matériel médical ou chirurgical insuffisamment stérilisé), la peau ou les muqueuses des vertébrés. Les spores introduites dans l’intestin sont inoffensives. Le tétanos ne peut être contracté par voie orale tant que le tube digestif est intact.

Méthode : Une étude observationnelle, rétrospective a été réalisée au CHU d’Amiens sur 23 yeux ayant bénéficié d’une prise en charge chirurgicale d’hématome sous-rétinien. La récupération visuelle post- opératoire (en logMAR) formait le critère de jugement principal. Plusieurs facteurs pronostiques pré- opératoires ont été analysés, avec notamment l’analyse tomographique pré-opératoire. Résultats : L’acuité visuelle (AV) moyenne au diagnostic était de 1,64 +/- 0,7 logMAR. A 12 mois post - opératoire, l’acuité visuelle moyenne était mesurée à 0,92 +/- 0,64 logMAR. Les résultats des analyses univariées montrait un lien statistiquement significatif entre l’amélioration de l’acuité visuelle et certaines données pré-opératoires. Conclusion : Notre étude confirme le bénéfice fonctionnel du déplacement chirurgical de l’hématome sous - rétinien par vitrectomie et injection sous-rétinienne de tPA. L’étude des facteurs pronostiques de bonne récupération visuelle pourraient, à l’aide d’autres séries, nous aider à affiner les indications de prise en charge.

Prise en charge chirurgicale La voie d’abord standard est la thoracotomie postérolatérale. L’étendue de la résection pulmonaire est décidée en préopératoire selon les caractéristiques morphologiques de la tumeur et l’état cardiorespiratoire du patient. Elle est confirmée en peropératoire selon les marges nécessaires pour l’obtention d’une résection R0. Le curage ganglionnaire radical est réalisé systématiquement. Une plastie de recouvrement bronchique est réalisée à la discrétion du chirurgien en fonction du geste réalisé, les facteurs de comorbidité du patient, et des traitements néoadjuvants. Seuls les patients opérés à visée curative ont été inclus. Les complications postopératoires survenant durant le séjour puis jusqu’à 30 jours et leurs traitements ont été recherchés.

l’âge 136 , mettant en exergue les interactions négatives entre l’âge et le tabagisme, mais aussi les interactions positives entre l’âge et l’hypertension artérielle ou le surpoids. Velagaleti et Vasan décrivent également l’âge, le sexe masculin, l’hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG, l’infarctus du myocarde, le diabète et les valvulopathies comme des facteurs de risque majeurs de l’insuffisance cardiaque 137 . Ils décrivent la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, les dyslipidémies, l’insuffisance rénale, le syndrome d’apnées du sommeil, une faible activité physique, un faible niveau socioéconomique, la consommation de café, un régime riche en sel, une fréquence cardiaque élevée, une fonction pulmonaire altérée, le stress et la dépression comme des facteurs de risque mineurs. Par ailleurs, il existe des insuffisances cardiaques développées suite à l’exposition à certains médicaments comme les anthracyclines 138 . De la même manière, l’exposition à certains virus, comme par exemple le virus de l’immunodéficience humaine, le virus de l’hépatite B ou C, le Coxsackie B ou le parvovirus B19, à certaines bactéries, comme par exemple le bacille de Koch, ou à certains parasites comme le Plasmodium falciparum, peut conduire au développement d’une insuffisance cardiaque 139 .

Dans l’étude de Wolfson, les patients ayant une altération des fonctions cognitives ont une diminution marquée de leur survie avec une médiane de survie estimée à 3,3 ans en comparaison aux patients ayant des fonctions cognitives préservées (29). Les résultats de cette étude déjà ancienne (2001) doivent être analysés en tenant compte de la différence de prise en charge et de traitements disponibles aujourd’hui et de l’expertise apportée par les gériatres dans ces situations de grande vulnérabilité.

Résultats : Sur les 328 patients inclus à M0, 81% sont des hommes avec un âge moyen de 57 ans, 42% ont une cardiomyopathie ischémique, 39% sont en classe NYHA I-II avec un BNP moyen à 584±605pg/mL et une FEVG moyenne de 28±7%. La proportion de patients exposés aux bétabloquants (BB) (96% à M6 contre 55% à M0, p<0,001), aux IEC/ARA2 (94% à M6 contre 65% à M0, p<0,001), aux ARM (86% à M6 contre 43% à M0, p<0,001) et aux diurétiques de l’anse (78% à M6 contre 60% à M0, p<0,001) est significativement plus élevée à M6 qu’à M0. Il en est de même pour le suivi d’un programme de réadaptation (63% à M6 contre 12% à M0, p<0,001), l’implantation d’un DAI (49% à M6 contre 27% à M0, p<0,001) et d’une resynchronisation (29% à M6 versus 19% à M0, p=0,003). Les doses quotidiennes de BB (61±34% de la dose cible (DC) à M6 contre 28±35%DC à M0, p<0,001), d’IEC/ARA2 (63±35%DC contre 35±37%DC à M0, p<0,001), d’ARM (65±35%DC à M6 contre 27±37%DC à M0, p<0,001) et de diurétiques de l’anse (113±162mg à M6 contre 92±153mg à M0, p<0,001) sont significativement plus importantes à M6 qu’à M0. On observe lors du suivi une amélioration significatives de la classe fonctionnelle de la NYHA (86% de patients en classe I-II à M6 contre 39% à M0, p<0,001), du BNP (394±638ng/mL à M6 contre 584±605pg/mL à M0, p<0,001) et de la FEVG (35±12% à M6 contre 28±7% à M0, p<0,001). Le critère de jugement principal est rempli chez 20% des patients à un an et 35% à trois ans. Les paramètres pronostiques les plus fortement associés à la morbi-mortalité sont un BNP>250pg/mL à M6 (RR=6,25, IC95% [3,13;12,51], p<0,001) et une classe NYHA III-IV à M6 (RR=3,76, IC95% [2,06;6,86], p<0,001). Conclusion : Une prise en charge optimale associant introduction et titration du traitement médicamenteux ainsi que les mesures non médicamenteuses améliore considérablement le pronostic des patients porteurs d’ICFER. Les paramètres pronostiques évalués après six mois de traitement médical optimal, aux premiers rangs desquels le BNP et la classe NYHA, sont plus fortement associés à la morti-mortalité au long cours que ces mêmes paramètres recueillis au début de la prise en charge.

59 3. Traitements reçus Dans notre étude, les patients ont bénéficié des différents traitements chirurgicaux, loco-régionaux ou systémiques, actuellement proposés dans la prise en charge du CCI. On observe une grande hétérogénéité des protocoles de chimiothérapie utilisés en première ligne. Ceci s’explique d’une part par l’absence de protocole standard recommandé jusqu’à maintenant. D’autre part, nos données concernent des patients diagnostiqués entre 2009 et 2013, or ce n’est qu’en avril 2010 qu’ont été publiés les résultats de la phase III de l’essai britannique ABC montrant la supériorité du traitement par Gemcitabine + Cisplatine dans les cancers avancés des voies biliaires. (58)

L'alcoolisation suspectée d'un patient traumatisé grave s'avère être un facteur responsable d'une augmentation du sous triage. La prise en charge nocturne semble également avoir un impact négatif sur le triage mais les différences observées n'étaient pas significatives. L'utilisation combinée de 3 scores (MGAP, Grade TRENAU, et Shock Index) dans le processus de triage des patients traumatisés graves permet de prédire la gravité des lésions et d'orienter le patient dans un CH de niveau adéquat. Les différentes études concernant le TRéHaut montrent une réduction du sous triage en appliquant les critères proposés mais le sur triage est rarement analysé. Pour cela, une étude multicentrique à l'échelle régionale incluant des CH de niveaux différents, et notamment le CHU de niveau 1, semble pertinente. Cette étude permettrait de mettre en évidence d'autres facteurs responsables de sous triage ainsi que d'étudier les conséquences d'un sur triage excessif.

L’objectif de ce travail est d’analyser les résultats de la prise en charge de ces patients et de définir des facteurs prédictifs de survenue d’événements aortiques (EA) dès la phase aiguë. Méthode: Notre étude inclut de manière rétrospective les patients admis au CHU de Lille présentant un HIM entre 2003 et 2017. Les caractéristiques de la population, de l’anatomie aortique, de la prise en charge de l’HIM ainsi que les EA survenant au cours du suivi ont été collectées. Les EA comprenaient les décès à 1 an, les complications et/ou les ré-interventions liées à l’aorte ainsi que l’augmentation rapide (>5mm en 1 an) du diamètre aortique au cours du suivi. La survie était estimée selon la méthode de Kaplan-Meier. Un modèle de régression logistique binaire a permis de définir les facteurs prédictifs d’EA.

Les crises associées au MAVc frontales sont le plus souvent généralisées isolées ou limitées en nombre. La forme sévère étant rare dans cette localisation. Bien que les crises d’épilepsie constituent le 2 ème mode de révélation des MAVc après l’hémorragie cérébrale, leur survenue ne constitue pas encore un motif suffisant de prise en charge rapide de la MAVc. Sur le plan physiopathologique, plusieurs mécanismes peuvent être évoqués (8-48) :

falciparum. En revanche, les TDR ne permettent pas de mesurer la parasitémie. Lorsque la parasitémie est très faible, il peut exister des faux négatifs avec ce type de test. Des faux positifs peuvent aussi apparaître lorsque la lecture est trop tardive après le dépôt des réactifs ou même lorsqu'il y a la présence de facteurs rhumatoïdes à des taux vraiment élevés. De plus, la protéine HRP2 peut encore être détectée dans la circulation sanguine 15 jours après la négativation de la parasitémie.

RESUME: Introduction : L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est un accident vasculaire cérébral dont la morbi-mortalité est élevée et le pronostic fonctionnel souvent défavorable. Peu d’études françaises analysent l’évolution de ces patients. Matériel et méthode : Nous réalisons une cohorte prospective, monocentrique incluant tous les patients admis pour une HSA. Nous étudions leur évolution à 3 mois, 6 mois et 12 mois à l’aide de questionnaires téléphoniques standardisés nous permettant d’obtenir une échelle mRS et GOSe. Une évolution défavorable est définie par une échelle mRS entre 3 et 6, et une échelle GOSe entre 1 et 4. Résultats : Nous avons inclus 118 patients, 8 sont perdus de vue. On constate à 1 an, 30 % de décès et 47 % d’évolution défavorable. Les facteurs prédictifs d’évolution défavorable à 1 an sont : les antécédents d’hypertension artérielle, de diabète et de dyslipidémie, la prise d’un traitement anti-agrégant, le grade WFNS, l’échelle de Fisher, la mise en place d’une dérivation ventriculaire externe, les complications à type d’hypertension intra- crânienne, de resaignement, d’infection pulmonaire et de choc septique. Conclusion : Le suivi des patients présentant une HSA dont la morbi-mortalité est élevée est indispensable pour évaluer nos pratiques et améliorer leur prise en charge.

En ce qui concerne l’œdème pulmonaire, Yildizdas [83] recommande l’utilisation de la ventilation non invasive. Ceci permet d’améliorer l'oxygénation et d'éviter les complications de l'intubation trachéale. La ventilation artificielle, après intubation, est un acte décisif dans la prise en charge de la détresse respiratoire et neurologique. Elle permet d’assurer une bonne oxygénation cérébrale et de protéger les voies aériennes du syndrome d’inhalation secondaire aux vomissements. Elle nécessite une préparation du patient avant sa mise sous anesthésie et sa sédation. L’intubation trachéale ne doit être réalisée qu’après échec d’une oxygénothérapie à 100 % par masque facial et persistance d’une SpO2 < 95 % et/ou de signes cliniques de détresse respiratoires ou de détresse neurologique. Le pronostic vital du patient dépend de la rapidité du traitement du choc cardiogénique et de la mise en place d’une ventilation artificielle [8].

L’objectif de notre travail est de tracer le profil, les caractéristiques cliniques, biologiques, et évolutives des méningites bactériennes graves, pour en dégager les différents facteurs pronostiques, permettant d’améliorer leur prise en charge. Nous avons étudié rétrospectivement, des cas de méningites bactériennes graves, hospitalisées au service de réanimation polyvalente du CHU Mohamed VI de Marrakech, entre janvier 2003 et le 31 avril 2009. Seules les MBC (méningites bactériennes communautaires) de l’adulte étaient retenues, en se basant sur des arguments épidémiologiques et clinico-biologiques, même en absence de confirmation microbiologique. L’étude a concerné 30 patients, dont 13 hommes (43, 3%) et 17 femmes (56,7%). L’âge moyen était de 34,96 ± 14,21 ans. Une immunodépression et/ou un facteur favorisant associé existaient dans 70% des cas. Un score de Glasgow était ≤ 8 chez 63,4% des malades. Les valeurs moyennes dans le LCR (liquide céphalorachidien) étaient à 12427±5585,16 pour la cellulorachie, à 2,43±2,31 pour la protéinorachie, et à 0,29±0,096 pour le rapport glycorachie/glycémie. Un germe a été identifié dans 23,3% des cas (S.Pneumoniae : 20% et N. Méningitidis : 3,3%). Le délai moyen entre les premiers symptômes et l’admission, et celui entre l’admission et l’antibiothérapie probabiliste était de 13h16min, et de 138h respectivement. L’IVA (l’intubation ventilation assistée) était nécessaire pour 76,67% des patients, et les amines vasopressives pour 30%.Une prédnisolone a été utilisée dans 20% des cas. Le taux de mortalité globale était de 66,67%. Un décès suite à un choc septique dans 50%, suivi par une mort cérébrale sur engagement (30%). La comparaison entre un groupe décédé et un groupe survivant a montré une corrélation à la mortalité pour : l’insuffisance rénale (P=0,048), la méningo-encéphalite (P=0,013), le recours aux amines vasopressives, (P=0,010) et à l’IVA (P=0,025). Les délais de prise en charge, l’âge, et le bas score de Glasgow, n’étaient pas significatifs. Le pronostic peut être amélioré par l’optimisation des délais de prise en charge, et par la prévention des complications, afin d’assurer une bonne évolution.

L’ensemble de ces techniques en temps réel détecte jusqu’à 1 parasite/µl avec une sensibilité et une spécificité variable selon les gènes cibles et la méthodologie employée mais souvent proche de 100% [38], [49]–[51]. Néanmoins, même si la supériorité analytique de la PCR en temps réel a été largement validée par différentes études, elle reste difficilement applicable au diagnostic biologique de routine du paludisme. Les délais de prise en charge et de rendu de résultat (3 heures environ) ne satisfont toujours pas les exigences de l’OMS [30], les différents stades parasitaires présents ne peuvent pas être différenciés, le coût du test est plus élevé que pour la microscopie et la persistance d’ADN plasmodial circulant après traitement de l’accès palustre sont des contraintes à son utilisation en routine. De plus, la nécessité de locaux appropriés et d’appareillages spécifiques limitent son accès à des petites structures non spécialisées. Cependant, la PCR pour le diagnostic biologique du paludisme est très utile en complément de la microscopie car elle permet la détection et l’estimation de très faibles quantités de parasites circulants, l’identification ou la confirmation d’espèce en cas de doute ou d’incapacité à identifier le parasite par microscopie et enfin la discrimination des espèces en cas d’infections mixtes [38], [49], [51].

Dans notre étude, nous avons enregistré 33 décès, soit 10,12 % de l’ensemble des patients admis au service de réanimation pour prise en charge d’une envenimation scorpionique durant quatre années. Cette mortalité élevée est expliquée d’une part, par les formes exclusivement graves que nous admettons et d’autre part, par le retard ainsi que l’insuffisance de la prise en charge initiale des patients. Enfin, rappelons que le centre hospitalier universitaire de Marrakech abrite le seul service de réanimation pédiatrique de tout le sud du Maroc où convergent l’ensemble des enfants, tout âge confondu, gravement atteints par diverses pathologies et où le nombre des envenimés scorpioniques admis est en perpétuel augmentation. La mortalité est due dans la majorité des cas à une défaillance cardio-circulatoire, ce qui rejoint les données de la littérature [59, 105, 106]. Néanmoins, nous avons noté la survenue chez un enfant d’une ischémie cérébrale étendue ayant rapidement évolué vers la mort cérébrale. Cette cause inhabituelle de décès est une complication très rare des envenimations scorpioniques ; quelques cas seulement sont décrits à travers le monde [102, 107].

Peu d'études ont porté spécifiquement sur la population des soins intensifs, où le taux de mortalité était plus élevé (40% à 77,5%) [21-27-67]. Cependant, autres études faites en dehors de l’USI ont rapporté un taux de mortalité plus bas que précédemment décrits [48-50-52]. (Tableau XXI). Le taux de mortalité globale de notre étude était de 54,17%. Le décès survient essentiellement dans un tableau de défaillance multi viscérale qui peut accompagner ou succéder au choc septique. Ce taux de mortalité élevé peut s’expliquer par le profil des malades pris en charge dans le service de réanimation, mais aussi à un retard de prise en charge certain.

15 Nous avons également évalué un modèle clinique de 3 phénotypes basés sur des variables clinico-biologiques disponibles au lit du patient. L’identification de phénotypes cliniques distincts pourrait permettre une prise en charge plus individualisée et ainsi une amélioration des soins. Par exemple, Seymour et al. ont développé 4 phénotypes cliniques corrélés à l’évolution clinique, et ont ainsi suggéré que les différents phénotypes de patients peuvent aider à comprendre les hétérogénéités de réponse aux traitements des patients en sepsis (15). De la même manière, Gardlund et al. ont identifié 6 sous-groupes homogènes de patients au sein d’un groupe hétérogène et complexe de patients en choc septique, grâce à l’estimation d’une variable catégorielle latente (13). La prise de décision basé sur une prise en charge conventionnelle des patients en choc septique pourrait mener à de fausses conclusions du fait de l’hétérogénéité de la population (16). Individualiser la prise en charge dès la phase initiale du choc septique parait être la meilleure solution face à la nature complexe de ces patients et la nécessité d’une gestion rapide, multimodale et adaptée des soins apportés (41). Dans notre étude, 40 patients ont eu une évolution définie comme défavorable dans le phénotype « intermédiaire ». Nous avons par ailleurs démontré une forte différence de mortalité et de dégradation clinique entre les patients d’évolution favorable et défavorable.

VII. PREVENTION : 1. Prévention primaire : La prévention primaire de l’asthme aigu grave repose sur la qualité de la prise en charge au long cours et la supervision minutieuse des patients à risque. En effet, Les recommandations de l’ANAES pour le suivi du patient asthmatique insistent sur la nécessité d’évaluer le contrôle de l’asthme à chaque consultation, afin d’adapter au mieux l’intensité du traitement, cela passe par l’évaluation des symptômes, la mesure régulière du DEP et la recherche systématique des facteurs aggravants [28], il est nécessaire de rechercher les manifestations de rhinite, fréquemment associée dont le traitement permet de réduire significativement le risque d’exacerbation sévère et le recours aux urgences et aux hospitalisations [65]. Les plans d’autogestion sont fortement recommandés, ils permettent de réduire la fréquence des exacerbations sévères, le recours aux urgences et le nombre d’hospitalisations [66]. Bien qu’il n’existe pas de différence évidente entre les plans d’autogestion basés sur les valeurs du DEP ou sur l’importance des symptômes, les plans basés sur la mesure du DEP paraissent plus efficaces dans la prévention des exacerbations sévères, au moins sur le court terme [67].

Facteurs prédictifs d’une néphropathie lupique grave - 57 - La néphropathie lupique est une complication fréquente du LED qui conditionne le pronostic fonctionnel et vital, d’où l’importance de la recherche systématique des anomalies urinaires chez les patients lupiques suivis. Sa gravité, nous a incités à s’intéresser à cette atteinte rénale fréquente dans notre pratique quotidienne. Son diagnostic ainsi que sa prise en charge thérapeutique doivent être instaurés précocement afin d’améliorer le pronostic des malades lupiques. La généralisation de la ponction biopsie rénale (PBR) et l’utilisation des immunosuppresseurs ont permis, ces dernières années l’amélioration du pronostic des patients parfois au prix de complications infectieuses importantes.