Haut PDF Les répercussions de l’insuffisance rénale chronique sur le transport des médicaments

Copyright © 2011 by The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics enzymes in HK-2 cells, which are similar to those observed in vivo, although they are of smaller magnitude, probably due to the shorter length of exposure to uremic toxins. Several uremic toxins accumulate in renal failure. They are breakdown products of metabolic pathways that are no longer being eliminated by the kidneys. Those that were most studied in relation to drug transport are indoxyl sulfate, para-aminohippuric acid, and 3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furan-propanoic acid. They are known substrates and inhibitors of organic anion transporters including Oat1, Oat3, and Mrps (Leier et al., 2000; Deguchi et al., 2002; Tsutsumi et al., 2002; Deguchi et al., 2004; Deguchi et al., 2005; Sun et al., 2006; Enomoto and Niwa, 2007) and even play a role in the progression of renal failure as demonstrated by the induction of renal damage by indoxyl sulfate (Niwa and Ise, 1994; Niwa et al., 1994; Niwa et al., 1997; Sun et al., 2006). The down-regulation of uptake transporters Oat1, Oat2, and Oat3 and of bidirectional transporters OatK1/K2, Oatp1, Oatp4c1, and Urat1 combined with the up-regulation of efflux transporters Mrp2, Mrp3, and Mrp4 and of bidirectional transporters Oatp2 and Oatp3, all of which are anion transporters, could thus be an adaptive and protective response against uremic toxin accumulation and renal toxicity. Still, these changes do not seem to be sufficient to prevent the accumulation of organic anions as demonstrated by the 9-fold accumulation of [ 14 C]benzylpenicillin, a substrate of OATs and Mrps, in the kidneys of animals suffering from CRF compared with controls and thus could probably be insufficient to prevent the progression of renal failure by uremic toxin toxicity. Competitive inhibition of the transporters by uremic toxins could explain this phenomenon.

Oatp3 effectue le transport vers l’entérocyte de plusieurs anions organiques et de plusieurs composés neutres comme la pravastatine, la digoxine, la fexofenadine, les sels biliaires et l[r]

73 une adaptation posologique au vue de l’état fonctionnel de leur rein. La dose de ce médicament était excessive chez 45% d’entre eux avec une dose en moyenne 2,5 fois plus élevée que celle conseillée. En Espagne a été réalisé en 2013 une étude portant sur des personnes âgées insuffisantes rénales et polymédiquées. Une moyenne de prévalence de dosages inadéquats de 17,5% et 0,7 problème lié aux médicaments par patient ont été observés, tels que des effets indésirables ou une toxicité. (64) Un an plus tard c’est aux Etats-Unis qu’une étude sur des patients insuffisants rénaux de stade 3 à 5 non dialysés a décrit une prévalence de dosage inapproprié de 51,1% et 0,95 problème par patient en rapport avec les médicaments. (65) L’ensemble de ces études démontrent que près d’un médicament par patient est mal prescrit au regard des données cliniques et biologiques. En 2015 en France a été réalisée une étude chez des patients âgés de plus de 65 ans, non dialysés avec un DFG < 60 ml/min et au moins deux médicaments pour l’hypertension artérielle et/ou le diabète (66). Elle affichait une prévalence de dosage inadéquat de 7,7 dont 85% représentaient un dosage inapproprié, 5% une contre- indication, 5% un médicament inutile et 5% un non-respect des lignes directrices. Cette étude a également mesuré les évènements survenus liés aux médicaments en fonction du stade de l’IRC. Il a été mis en évidence que plus la maladie était avancée, donc le stade de l’IRC élevé, plus la prévalence d’évènements indésirables liés aux médicaments était importante :

Les facteurs prédisposants et précipitants ont été sélectionnés à partir d’une liste prédéfinie de facteurs décrits dans la littérature 2. Médicaments Les médicaments ont été choisis après une revue de la littérature. Les médicaments connus comme pourvoyeurs potentiels d’IRA et pris en compte dans l’étude étaient : les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC), les Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine de type 2 (ARA 2), les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques, les diurétiques épargneurs potassiques, les AINS, les chimiothérapies et les aminosides (6,16,17,23,35). Les codes ATC correspondants ont été détaillés dans le tableau S-2 (voir Annexes). Les médicaments étaient pris en compte s’ils étaient pris de manière chronique à domicile, en prenant en compte les lettres de sortie d’hospitalisation et les antécédents des patients, même s’ils n’étaient pas réintroduits lors de l’hospitalisation.

• En pathologie: Il existe une maladie rare, caractérisée par une atrophie de la muqueuse gastrique qui entraîne un déficit de sécrétion du FI. Elle a pour conséquence l'absence d'absorption de la vit B12, responsable de l'anémie de Biermer. • Transport : la vit B12 se fixe sur des globulines les transcobalamines. Certaines sont sécrétées par les cellules granuleuses. Ceci explique que l'augmentation des granuleux s'accompagne d'une augmentation de la vit B12. Ce phénomène s'observe principalement dans le cadre des leucémies myéloïdes chroniques (LMC) où les globules blancs sont très augmentés.

- la fragilité gériatrique (définie sur les données du score ABCDEF 31 32 et du score de Cohen 33 ). Il est utile ici de bien définir la fragilité gériatrique, et en particulier les deux scores choisis qui permettent de l’évaluer. Le score ABCDEF comprend 6 items : l’autonomie, la dénutrition, les comorbidités, la polymédicamentation, l’équilibre et les fonctions cognitives ; il est résumé en annexe 5. L’autonomie est considérée comme pathologique en cas de score IADL ≤ 3 ou de perte d’autonomie décrite dans le dossier médical. La dénutrition est définie par un IMC ≤ 18,5 kg/m². Les comorbidités répertoriées sont : l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire, l’insuffisance rénale chronique, le diabète, la dépression et des hospitalisations répétées (au moins 2 hospitalisations non programmées au cours des 6 derniers mois) ; un état de comorbidités est défini par la présence d’au moins 3 de ces pathologies. La polymédication est retenue si le patient reçoit au moins 10 médicaments par jour. L’équilibre est évalué comme pathologique en cas de chute au cours des 6 derniers mois ou d’un antécédent de fracture ostéoporotique. Enfin, les troubles cognitifs sont considérés comme présents en cas d’antécédent connu. Le patient est considéré comme fragile pour un score ABCDEF supérieur ou égal à 3 (1 point attribué par item avéré).

3.1.2. Réabsorption et sécrétion tubulaires L’une des modifications de la composition de l’urine primitive est due à la réabsorption tubulaire d’eau et de certains solutés de la lumière tubulaire vers les capillaires péri tubulaires. Ce transport à travers les cellules épithéliales qui tapissent les tubules rénaux permet la conservation de substances essentielles pour le bon fonctionnement de l’organisme. Un grand nombre d’entre elles, comme le glucose et les acides aminés par exemple, sont réabsorbés exclusivement par le tubule proximal, tandis que d’autres, comme l’eau et le sodium, sont réabsorbées aussi à des sites plus distaux du néphron. Parallèlement à la réabsorption tubulaire, la composition de l’urine primitive peut être modifiée par l’ajout de certains solutés des capillaires péri tubulaires vers la lumière. Cette sécrétion tubulaire permet notamment d’éliminer de façon plus efficace certains composés et donc de maintenir leur taux plasmatique à un niveau plus bas (Lennon, 2014).

3.2. Inconvénients  Risque de rejet de l’organe transplanté, ce risque est important ;  Complications de l’immunosuppression ; le patient doit prendre des médicaments permettant d’inhiber le rejet du nouveau rein qui constitue un corps étranger par rapport à son propre organisme. Le traitement immunosuppresseur indispensable à la tolérance du greffon est grevé, encore aujourd’hui, d’un lourd tribut. L’immunosuppression ainsi induite favorise les infections, notamment par des germes dits opportunistes, c’est à dire ne provoquant pas de maladie chez les sujets aux fonctions immunitaires normales, mais entraînant des infections sévères chez les sujets immunodéprimés. Au cours du premier mois suivant la transplantation, sont surtout observées des infections à germes usuels, telles qu’une infection de paroi ou une infection pulmonaire. Entre le premier et le quatrième mois suivant la transplantation, c’est à dire au cours de la période où l’immunosuppression est à son maximum, sont observées électivement des infections opportunistes, notamment à cytomégalovirus (Brennan et al.,

Glucose uptake studies were performed on skeletal muscle since this tissue represents the main site of insulin resistance in CRF (36, 44). Experiments were done ex vivo to avoid any extra-muscular hormonal and metabolic factors that may influence glucose uptake (45, 46). Our results demonstrated a clear reduction of insulin-stimulated glucose transport (decrease of 37% vs controls, p < 0.0001) in CRF muscles (Figure V) which likely attributable, at least in large part, by the profound down-regulation of the expression of muscle GLUT4 glucose transporters content in kidney failure. Jacobs et al. have reported a similar conclusion in uremic adipocytes, although it referred to total glucose transporters (21). In contrast to GLUT1, GLUT4 is translocated to the plasma membrane in response to insulin in skeletal muscle (47). The reduction of insulin-dependent glucose transport is related to the diminished GLUT4 protein in muscle. Furthermore, insulin acts on microvascular perfusion to promote glucose uptake in peripheral tissues. The impacts of kidney disease on insulin-mediated microvascular responses have not been studied and could contribute to reduced glucose uptake in the muscles under in

et al. ont récemment rapporté que après HDF-Ol, les concentrations sériques de BPA diminuaient significativement alors qu’elles étaient inchangées après HD conventionnelle (199) . Selon, ces auteurs, l’ajout du transport convectif de l’HDF-Ol au modèle classique de diffusion de l’HD permet une clairance accrue du BPA. Toutefois, cette conclusion parait surprenante dans la mesure où l’effet convectif améliore la clairance des composés de poids moléculaire élevé et non des composés de bas poids moléculaire comme le BPA. Par ailleurs, cette étude, menée sur un nombre limité de patients (n=22) présente un biais dans la méthode de dosage utilisée (ELISA), ce qui peut remettre en question les conclusions de cette étude. D’autres études sont donc nécessaires afin d’étudier l’impact de l’exposition au BPA et aux ClxBPA chez le patient traité par HD et par HDF.

eu recours à un traitement initial par la médecine traditionnelle, de même beaucoup n’ont eu aucune prise en charge ni aucun traitement. Ce retard de prise en charge est aussi lié à la méconnaissance des symptômes de l’insuffisance rénale par les personnels de santé aussi bien dans les dispensaires que dans certains hôpitaux de provinces. Ainsi certains signes d’alerte comme le retard statural ne sont pas détectés car dans le système préventif de santé vietnamien seul le poids fait l’objet d’une surveillance et non la taille. De même l’utilisation des bandelettes urinaires n’est pas instaurée en routine. Dans ces conditions, la détection et la prise en charge des infections urinaires ne sont pas faites, alors que ce pourrait être un moyen précoce de dépistage des uropathies malformatives. D’autre part, dans les grandes villes il pourrait être mis en place une surveillance échographique anté natale, ce qui permettrait de dépister précocement les anomalies sévères des voies urinaires. Cependant cet examen n’est accessible qu’a une minorité puisqu’il est, dans la majorité des cas, à la charge des patients. Un autre obstacle à l’accès aux soins dans le système de santé vietnamien vient aussi des conditions socio-économiques. In fine, la décision ou non de transférer un enfant avec une IR vers l’hôpital spécialisé dépend en grande partie de la capacité de la famille à supporter le poids financier d’une telle prise en charge. Comme le tableau 5 le montre, le prix du traitement de l’IRC reste un obstacle majeur et est bien au dessus des capacités financières de la majorité des familles. En effet malgré une prise en charge par la sécurité sociale et une aide supplémentaire par un fond de notre hôpital, même si le coût direct de la dialyse est financé à 100%, les médicaments ne sont couverts qu’à 80%. De même la charge des transports et des frais de restauration sont entièrement à la charge des familles, sans compter le manque à gagner quand les parents ne peuvent assumer leur travail. La dialyse péritonéale à domicile qui permet de limiter les transports à un coût légèrement moindre que l’hémodialyse n’a été utilisée que par 10 patients dans notre étude. Le problème financier de la prise en charge n’est donc pas résolu, surtout dans la phase initiale nécessitant à la fois des thérapeutiques forcément lourdes et des hospitalisations répétées. Comme partout ailleurs la transplantation rénale passée les 3 premiers mois, reste la thérapeutique la moins onéreuse et la plus accessible pour les familles.

La MRC se définit comme étant la manifestation pendant au moins 3 mois de signes d’atteintes rénales ou d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min. L’IRC résulte de la perte progressive et irréversible du nombre de néphrons fonctionnels, appréciée également par la mesure du DFG. Les marqueurs d’atteinte rénale peuvent être morphologiques (visibles à l’échographie rénale, asymétrie ou anormalité de taille, kystes, contours bosselés, néphrocalcinose, calculs, hydronéphrose), histologiques (visibles sur biopsie), biologiques (protéinurie >300 mg/24h, microalbuminurie, hématurie ou leucocyturie > 10/mm3, ratio Albuminurie/Créatininurie >30 mg/g). Le DFG est le marqueur utilisé pour déterminer l’état de la fonction rénale. La MRC se décline en 5 stades.

L’insuffisance rénale est un problème majeur de santé publique, son coût élevé et sa morbi-mortalité importante imposent une connaissance parfaite des différents mécanismes et causes afin de définir une « feuille de route » dont l’objectif serait de réduire son incidence. Parmi les causes d’IR sur lesquelles on peut agir et efficacement pour répondre à cet objectif on retrouve la lithiase urinaire. Cette pathologie fréquente, douloureuse mais souvent bénigne peut aboutir, par l’association de l’obstruction chronique, l’infection urinaire et le dépôt de cristaux à une dégradation progressive de la fonction rénale. L’évolution vers cette complication grave s’avère plus rapide en présence de certains facteurs tels les calculs coralliformes, les calculs bilatéraux et l’existence de rein unique.

Une case report turc, publié en 2005 76 , décrit le cas d ’un homme de 21 ans sans antécédent ayant fait une insuffisance rénale aiguë sévère (créatininémie = 1496 µmol/L) avec mise en dialyse immédiate. Il n ’y a pas eu de récupération. Le patient a été mis en dialyse chronique. Une équipe de Singapour a réévaluée en 1973 13 patients âgés de 18 à 61 ans qui avaient tous une insuffisance rénale aiguë (Créatininémie de 123 à 791 µmol/L, moyenne = 391 µmol/L. 7 patients ont une créatininémie > 353 µmol/L). Cinq patients ont eu recours à la dialyse. Six patients ont eu des biopsies rénales qui retrouvaient uniquement de la nécrose tubulaire aiguë et des infiltrats interstitiels (5patients), les glomérules étaient normaux. Lors de la réévaluation (entre 6 et 24 mois) :

CONCLUSION L’IRA représente aujourd’hui un challenge pour le réanimateur. En effet, malgré les innovations techniques nombreuses, la mortalité reste importante du fait du vieillissement de la population atteinte, de la multiplicité des causes la générant, de l’association à d’autres défaillances viscé-rales et de l’évolution fréquente dans un contexte septique. La diversité des modalités thérapeutiques devrait permettre une approche plus optimisée et plus adaptée au type de patient et de pathologie. Une approche thérapeutique réfléchie et globale est seule garante d’une amélioration de la survie et de la préservation ultérieure d’une fonction rénale satisfaisante. La prévention de l’IRA est un objectif prioritaire pour améliorer la morbimortalité et les coûts en réanimation.

L’insuffisance cardiaque touche le ventricule gauche, le ventricule droit ou bien les deux et présente deux formes : aiguë ou chronique. L’insuffisance cardiaque chronique gauche se caractérise elle-même selon sa fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) qui présente trois formes : conservée, intermédiaire ou diminuée. Aujourd’hui, il n’existe pas de schéma thérapeutique défini de prise en charge pour les insuffisances cardiaques chroniques à FEVG conservée ou intermédiaire, ce qui n’est pas le cas pour l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG diminuée. En effet, la prise en charge et la classification de cette forme sont bien établies. Dans un premier temps, le patient est traité par des molécules utilisées depuis plusieurs années telles que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II). Cependant depuis 2015, une nouvelle classe de médicaments a fait son apparition sur le marché : les inhibiteurs de la néprilysine (sacubitril).

Résumé du PFE : sous titre: Insuffisance rénale chez le chat, caracteristiques cliniques et diagnostiques Résumé : Objectif : la maladie rénale est en constante progression. L'objectif de ce travail est de décrire le statut clinique, biologique et thérapeutique des chats insuffisants rénaux présentés, en consultation 66 moyennant une fiche préalable.

Relationships between markers of autonomic neuropathy, pulse pressure and chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes Objectifs : Le patient diabétique de type 2 (DT2) est exposé à un risque accru de neuropathie autonome cardiovasculaire (NAC), de rigidité artérielle et d’insuffisance rénale chronique (IRC). Le but du travail est d’étudier les relations entre la NAC, PP et le débit de filtration glomérulaire (DFG) chez le patient DT2.

Si la cause iatrogène ne peut être la seule étiologie retenue avec certitude, sa participation dans l’atteinte rénale est très probable, d’autant plus quand les mécanismes d’action des médicaments sont compatibles avec la physiopathologie. Les connaissances sur les mécanismes d’action des médicaments et sur les facteurs de risque peuvent permettre d’anticiper les effets néfastes des médicaments sur le rein. Les études sur les EIM, les rappels réguliers sur ces effets et sur les recommandations de bonne prescription permettent d’éviter l’administration de ces médicaments aux personnes à risque. L’identification d’une situation à risque doit faire discuter la suspension des traitements néphrotoxiques ou l’adaptation de posologie, le but étant d’atténuer la symptomatologie de l’IRA, d’en diminuer la gravité, voire de l’éviter. Cela passe par la surveillance et la réactivité des professionnels de santé face à une situation à risque et par l’éducation des patients traités par ces médicaments.

I n t r o d u c t I o n La maladie rénale chronique (MRC) est en constante augmentation dans nos sociétés modernes (1). L’incidence du stade terminal de la MRC est aussi en augmentation constante (2, 3). Cette augmentation d’incidence et de préva- lence de la MRC est liée à la prévalence accrue du diabète et de l’hypertension. L’amélioration de la survie cardio-vasculaire liée aux progrès de la prise en charge médicale explique aussi que bon nombre de ces patients «vasculaires» déve- lopperont une MRC sévère ou terminale, alors que précédemment, ces patients seraient décédés avant d’atteindre ce stade. La MRC restera le plus souvent asymptomatique et ce, jusqu’à un stade terminal ou pré-terminal. La prévention de la MRC (et surtout la prévention de l’aggrava- tion d’une MRC établie) est aujourd’hui possi- ble. Cependant, un diagnostic correct de MRC est évidemment un préalable. Plus ce diagnostic sera posé précocement et plus les mesures de