Haut PDF Profils épidémio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au C.H.U Mohammed VI

Profils épidémio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au C.H.U Mohammed VI

Profils épidémio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au C.H.U Mohammed VI

Deux études méritent d’être citées, la première est celle qui a testé le protocole CHART (continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy) (83) en comparant un fractionnement traditionnel à un hyperfractionnelment accéléré (trois fractions par jour, 12 jours de suite). Seules Les tumeurs classées T3 et T4 du larynx ont bénéficié de ce protocole expérimental mais au prix d’une organisation difficile à gérer. La deuxième étude était celle du RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) 1990–2003 (84) qui comparait dans un bras la radiothérapie classique avec dans un autre bras une radiothérapie hyperfractionnée, dans un troisième bras une radiothérapie en split course non accélérée et dans un quatrième bras une radiothérapie accélérée avec un concomitant boost. Cette étude, qui mélangeait des tumeurs de sites différents,a montré que l’hyperfractionnement et le concomitant boost permettaient d’améliorer le taux de contrôle tumoral,mais au prix d’une toxicité aiguë et tardive un peu majorée.
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Profil épidemio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du col utérin au CHU Mohammed VI de Marrakech, expérience de service de gynécologie obstétrique B

Profil épidemio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du col utérin au CHU Mohammed VI de Marrakech, expérience de service de gynécologie obstétrique B

Le cancer du col de l’utérus représente toujours un problème de santé publique puisqu’il occupe le deuxième rang des cancers féminins dans le monde et touche surtout les femmes entre 40 et 60 ans. L’HPV est le principal facteur de risque. Notre étude a concerné 91cas de cancers de col utérin colligés au service de gynécologie obstétrique B du CHU Mohammed VI de Marrakech entre Janvier 2005 et Décembre 2009. Il ressort de notre étude que le cancer du col est le deuxième après celui du sein avec un taux de 24,1% de tous les cancers gynéco-mammaires. La symptomatologie était faite dans 90,1% des cas par des métrorragies et le carcinome
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Profil épidemio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du col utérin au CHU Mohammed VI

Profil épidemio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du col utérin au CHU Mohammed VI

La classification utilisée pour déterminer les stades cliniques est celle de la FIGO, ainsi on a eu les résultats suivants : stade IA (0.8%), stade IB (18,7%), stade IIA (19%), stade IIB (54%), stade IIIA (2,9%), stade IIIB (21,9%), stade IVA (9,3%) , stade IVB (4,5%). La chirurgie était réalisée dans 61,8 % des cas. La radiothérapie externe a été indiquée dans 84.6 % des cas le plus souvent en association avec la chimiothérapie, alors que la curiethérapie a été pratiquée chez 45% des patientes. L’association radio-chirurgicale a représenté le protocole thérapeutique le plus utilisé. Elle a été employée chez 47,6% des malades. Sur l’ensemble des patientes suivies (184), 54,9% de réponses objectives ont été notées avec un recul moyen de 33,5 mois et une survie à 3 ans de 71,1%.
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Profil épidémio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du sein chez la femme jeune

Profil épidémio-clinique, thérapeutique et évolutif du cancer du sein chez la femme jeune

RESUME Le cancer du sein est le premier cancer de la femme dans le monde. Il reste peu fréquent chez la femme jeune. Le but de ce travail est de préciser les différents aspects épidémio- cliniques, thérapeutiques et évolutifs du cancer du sein chez la femme jeune de moins de 40 ans au service d’oncologie radiothérapie du CHU Mohammed VI de Marrakech. Cette étude rétrospective porte sur 154 patientes jeunes âgées de 40 ans et moins, traitées pour cancer du sein entre janvier 2003 et décembre 2007. L’âge moyen était de 35,1 ans. Dix-neuf patientes (12,3%) avaient un antécédent familial de cancer du sein et 96,8% des cas avaient comme signe révélateur, un nodule palpable d’une taille moyenne de 6 cm.les cancers étaient classés T1 dans 7,8% des cas, T2 dans 31,8%, T3 dans 20,7% et T4 dans 39,7% des cas. Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant dans 71,1% des cas et les grades II et III d’SBR étaient prédominants (97%). L’atteinte ganglionnaire histologique été observée chez 83 malades (68,5%) et la tumeur n’exprimait pas les récepteurs hormonaux dans plus de 50% des cas. la recherche de l’HER2 n’a été effectuée que chez seulement 11 patientes dont deux avaient une surexpression de ce récepteur. Les cancers non métastatiques opérables (58,4%) ont été traités par chirurgie (conservatrice ou radicale) suivie éventuellement d’une chimiothérapie adjuvante, radiothérapie, hormonothérapie et thérapie ciblée alors que Les formes localement évoluées (29,2%) ou métastatiques au moment du diagnostic (12,3%) ont bénéficié d’une chimiothérapie première. Sur une période de suivi post-thérapeutique médiane de 39,6 mois, 34% des 103 femmes ayant une maladie contrôlée ont présenté une rechute dans un délai moyen de 16,6 mois. La survie globale à 3 ans était de 66,1%. Avec un taux de rechute élevé, le pronostic du cancer du sein chez les femmes jeunes de notre région est défavorable, rejoignant ainsi les données de la littérature.
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Profil épidémio-clinique du cancer de la vulve : Etude rétrospective au service de gynéco-obstétrique B au sein de CHU Mohammed VI de 2003 à 2009

Profil épidémio-clinique du cancer de la vulve : Etude rétrospective au service de gynéco-obstétrique B au sein de CHU Mohammed VI de 2003 à 2009

6.2.2.1.La radiothérapie exclusive : Les fortes doses en radiothérapie exclusive délivrées par photons et électrons de basse énergie, chez des patientes en mauvais état général, non chirurgicales, constituaient une approche sub-optimale, avec une fenêtre thérapeutique étroite, entre la probabilité du contrôle tumoral et celle de la survenue de complications sur les tissus sains. Dans la série historique de BUSCH M [123], l’analyse a porté sur une série de 170 patientes traitées de 1953 à 1978 par radiothérapie exclusive. La survie était de 52% pour les lésions classées T1, et respectivement de 25%, 10% et 0% pour les lésions classées T2, T3, T4. Le taux de survie selon le statut ganglionnaire était le suivant : 39% pour les N0 et 13% pour les N2. Ces résultats à long terme ont suggéré que, en regard des taux de survie et des séquelles induites, la résection complète de la tumeur est souhaitable chaque fois que possible. Néanmoins, grâce aux techniques plus récentes mettant en exergue un fractionnement plus adapté, une meilleure attention dans les détails de la planification du traitement, tenant compte du seuil de tolérance de la partie basse du pelvis et de la vulve, on observe une meilleure tolérance. La radiothérapie exclusive garde toujours ses indications, elle est indiquée dans le traitement des formes récidivantes et pour les malades inopérables, et dans le cadre palliatif en réduisant les phénomènes inflammatoires souvent douloureux et pénibles à supporter dans les stades terminaux de la maladie cancéreuse.
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PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DE LA PROSTATE AU CHU MOHAMMED VI(tude rtrospective  propos de 72 cas)

PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DE LA PROSTATE AU CHU MOHAMMED VI(tude rtrospective propos de 72 cas)

réalisés au niveau médio-lobaire et latéral : à la base, au milieu et à l’apex. En cas d’anomalie clinique ou à l’imagerie. c. Schéma d’une deuxième série de biopsies En cas d’atypie (ASAP : atypicals mallacinar proliferation) ou de doute diagnostique sur une première série de biopsies, une deuxième série est recommandée dans les 3 à 6 mois .Dans cette situation, le taux de détection du cancer par la deuxième série debiopsies est d’environ 40 %. En cas de lésions isolées de PIN (prostatic intra epithelialneoplasia) de haut grade, une deuxième série de biopsies n’est pas recommandée, sauf si la première série n’a pas été réalisée selon un schéma à 12 biopsies, s’il existe une augmentation persistante du PSA ou si une anomalie apparaît au toucher rectal. Le délai entre les séries de biopsies et le schéma de la deuxième série ne sont pas définis. En l’absence d’évaluation par IRM à la recherche d’un cancer antérieur, la deuxième série doit inclure 4 à 6 biopsies additionnelles, au niveau de l’apex antérieur et de la zone de transition en plus du schéma standard des 12 biopsies .
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LA PRISE EN CHARGE DU CANCER COLORECTAL METASTATIQUE : EXPERIENCE DU CENTRE DONCOLOGIE HEMATOLOGIE CHU MOHAMMED VI MARRAKECH

LA PRISE EN CHARGE DU CANCER COLORECTAL METASTATIQUE : EXPERIENCE DU CENTRE DONCOLOGIE HEMATOLOGIE CHU MOHAMMED VI MARRAKECH

86 Le cancer colorectal constitue un véritable problème de santé public, aussi bien au Maroc que dans le monde entier par sa fréquence et sa mortalité importante. La prise en charge d’un patient atteint d’un cancer colorectal métastatique (CCRM) nécessite un bilan diagnostique initial très complet, une intégration des comorbidités du patient, de son état général et surtout, de ses désirs quant aux options thérapeutiques proposées. L’attitude thérapeutique doit être décidée de manière concertée entre tous les acteurs, dans le cadre de réunions multidisciplinaires.
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Étude épidémio-clinique des évènements de mortalité de chiroptères enregistrés par le réseau SMAC

Étude épidémio-clinique des évènements de mortalité de chiroptères enregistrés par le réseau SMAC

connaissances sur l’expression épidémiologique, clinique et lésionnelle des agents pathogènes affectant les chiroptères et de suivre les éventuels changements d’expression. Dans le cadre de mortalité anormale, lorsque l’état des cadavres le permet, un examen nécropsique est systématiquement réalisé et s’accompagne lorsque le mode de conservation le permet d’un examen histologique systématique. Des examens paracliniques, comme la radiologie sont mis en œuvre quel que soit l’état des cadavres si le contexte de découverte le justifie. Le pathologiste met ensuite en œuvre les examens complémentaires qu’il juge nécessaire pour déterminer le(s) causes de la mortalité. Ces examens peuvent être complétés par des investigations de terrain plus poussées. Des cas « numériques » viennent compléter l’échantillon, il s’agit de supports audiovisuels -photographies ou vidéos- concernant des animaux viables ou non transportables mais qui ont des signes cliniques marqués, originaux. Ces supports sont transmis par les interlocuteurs techniques du réseau à une cellule d’experts en pathologie de la faune sauvage. Le diagnostic proposé est alors un diagnostic différentiel et hiérarchisé (Decors et al., 2015a).
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Ictères néonatals : expérience du CHU Mohammed VI

Ictères néonatals : expérience du CHU Mohammed VI

L’évaluation de l’ictère et de son évolution ne peut être assurée par la seule inspection clinique [17], et des principaux travaux américains insistent sur la nécessité d’une « approche systémique » de la prise en charge, c'est-à-dire une démarche codifiée et appliquée dans le cadre de l’organisation d’une chaîne de surveillance. La meilleure méthode disponible pour prédire l’hyperbilirubinémie grave semble être le recours à une mesure extrapolée de la Bilirubine sanguine totale (BST) [6]. Dans ce cadre l’académie nationale de médecine (Paris) a communiqué en 2003 des recommandations dans ce sens en insistant sur l’importance de la surveillance pluriquotidienne de l’ictère à l’aide d’un bilirubinomètre transcutané, et la continuité de la surveillance à domicile, et sur l’importance d’organiser un recueil des données et de les exploiter afin de répondre aux questions ouvertes sur la probabilité de l’ictère nucléaire en fonction du niveau maximal de bilirubine atteint [18].
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Lictre nonatal au CHU Mohammed VI : O en sommes-nous ?

Lictre nonatal au CHU Mohammed VI : O en sommes-nous ?

En cas d’ictère tardif ou prolongé, l’exploration biologique de la fonction thyroïdienne intervient en complément de l’examen clinique, elle permet de de confirmer les situations d’hypothyroïdie. Les dosages présentent actuellement de très bonnes sensibilités et spécificités. La thyrotropine (TSH) est produite par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse. Celles-ci sont extrêmement sensibles au rétrocontrôle par les hormones thyroïdiennes au point que les taux de TSH sont corrèles à ceux de T4 circulante selon une courbe exponentielle : une réduction de moitié́ de la T4 libre multiplie par 100 la concentration de TSH. Les valeurs de référence admises, en Europe, toutes techniques confondues, sont de 0.4 à 4 mUI/l.[69]
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Evaluation de la consommation des antibiotiques au CHU Mohammed VI

Evaluation de la consommation des antibiotiques au CHU Mohammed VI

L’antibiothérapie demeure un concept pratique qui voit ses données s’actualiser chaque jour, au fur et à mesure de la découverte de nouvelles générations d’antibiotiques et l’apparition de plus en plus des bactéries multirésistantes. À travers cette étude nous avons pu constater que la consommation des antibiotiques est importante dans le CHU Mohammed VI. Cette forte prescription intéressait surtout les âges moins de deux ans. Par ailleurs, les bêtalactamines sont les plus prescrits et les services de réanimation occupent la première place en matière de consommation d’antibiotiques. La conséquence est préoccupante puisque nous sommes confrontés de plus en plus à des problèmes d’antibiorésistance dans notre pays.
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Eclampsie au CHU Mohammed VI de Marrakech

Eclampsie au CHU Mohammed VI de Marrakech

bien des avantages, elle a un effet vasodilatateur artériel sans effet inotrope négatif et elle est bien tolérée chez la mère et le fœtus, son maniement est aisé et son prix est modéré. Elle est largement utilisée et recommandée en France dans cette indication. En pratique, elle est administrée par bolus successifs de 0,5 mg à 1 mg toutes les 5 à 10 minutes lors des pics hypertensifs, puis après obtention d'une tension artérielle satisfaisante un relais par une dose allant de 1 à 6 mg/h (3) (105). Connue pour son effet antihypertenseur, elle est aussi dotée d’un effet tocolytique mais son administration avec le Sulfate de Mg est contre-indiquée. Les habitudes françaises donnent souvent la préférence aux traitements intraveineux, mais le traitement oral est très souvent utilisé par de nombreuses équipes avec la Nifédipine (Adalate®) en évitant toutefois la capsule sublinguale capable d’induire des hypotensions délétères pour le fœtus. Elle fait efficacement baisser la pression artérielle sans altérer la perfusion utérine. Sa dose est très variable allant de 10 mg per os jusqu’à des doses de 50 à 120 mg (106). Elle est préférée à l’hydralazine car elle est plus efficace, moins chère, largement disponible et peut être utilisée avec sécurité (107). Les β-bloquants ont montré leur efficacité en matière de traitement hypotenseur dans l’éclampsie. Le labétalol (Trandate®) est un vasodilatateur artériel et veineux résultant d’une action combinée α et β bloquante. IL entraîne une chute de la pression artérielle sans induire une diminution du débit cardiaque, ni du débit utéro-placentaire, concourt à atténuer la tachycardie réflexe liée à la vasodilatation, mais traverse le placenta et peut être responsable de bradycardie et d’hypoglycémie néonatale. Néanmoins, ce produit reste une thérapeutique de première intention possible et cohérente par son efficacité, sa bonne tolérance et son éventuelle protection cérébrale (108).
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Thrombopénies en réanimation au CHU Mohammed VI

Thrombopénies en réanimation au CHU Mohammed VI

Severe Sepsis ») a été interrompue avant son terme car elle a démontré que la protéine C activée recombinante humaine (rhPCA, perfusion continue de 24 µg/kg/h sur 96 heures) réduit significativement la mortalité à 28 jours (30,8 % vs 24,7 %, p =0,005). Il faut toutefois signaler qu'en cas de thrombopénie majeure (< 50 G/l) il existe un risque accru d'hémorragie

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Cancer du larynx chez la femme (A propos de 12 cas)

Cancer du larynx chez la femme (A propos de 12 cas)

(151,152). Il a été démontré que le traitement peut avoir des effets secondaires physiques et psychologiques sévère, Ceci inclut des cicatrices visuelles, la perte de cheveux, mais aussi l’ablation du larynx. Cette ablation les oblige à apprendre à parler en utilisant une méthode d’expression ‘‘ alaryngée ''. cette méthode a une acoustique plus masculine ainsi qu’une perception auditoire particulière. Étant donné que les femmes subissent des changements physiques et fonctionnels contraires aux normes de la société, elles subissent plus de sanctions sociétales que les hommes lors de leur réintégration (153). Doyle (153) a écrit que les femmes peuvent être socialement pénalisées, Cette pénalité peut être due à la défiguration physique dans la région de la tête et du cou liée a la chirurgie, et aux changements dans la voix en raison d’une nouvelle méthode d’expression alaryngée, En enquêtant sur les effets de la défiguration physique entre les hommes et les femmes traités, Katz et al(154) ont
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Cancer du sein : Expérience du service de gynécologie obstétrique A à la maternité du CHU Mohammed VI Marrakech

Cancer du sein : Expérience du service de gynécologie obstétrique A à la maternité du CHU Mohammed VI Marrakech

Figure n°30 : Lacune polylobée hétérogène à la galactographie évoquant un cancer [97]. 1.1.4. Imagerie par résonance magnétique : C’est la technique la plus sensible en imagerie mammaire, notamment dans le bilan d’extension des cancers du sein localement avancés, dans le bilan d’une suspicion de récidive après tumorectomie. En raison de sa faible spécificité, l’IRM n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer du sein ni pour caractériser une lésion détectée par l’imagerie standard (mammographie, échographie). Elle pourrait cependant être indiquée pour la surveillance systématique des seins denses des femmes génétiquement prédisposées au cancer du sein, en association avec la mammographie et l’échographie mammaire.
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Confrontation cho-clinique des appendicites aigus: Etude rtrospective au service de chirurgie viscrale au CHU Mohammed VI

Confrontation cho-clinique des appendicites aigus: Etude rtrospective au service de chirurgie viscrale au CHU Mohammed VI

Le dernier groupe quant à lui, représenté par M.D Stephens [126] démontre que l’association du score clinico-biologique d’Alvarado avec l’échographie permettait d’obtenir 0 % de faux négatifs. Le taux d’appendicectomies blanches durant notre étude était de 0,2% seulement. L’échographie abdominale a pu éviter le geste opératoire chez 20 patients qui n’avait pas d’aspect échographique d’appendicite. Chez ces derniers, une simple surveillance clinique était de mise et s’est avéré amplement suffisante. En revanche, le taux de faux négatifs est élevé. Ceci dit, se fier totalement à l’échographie peut s’avérer excessif. Approcher le malade dans un contexte clinico-radiologique donnerait de meilleurs résultats.
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Cancer de prostate localisé, étude rétrospective a propos de 12 cas et revue de la littérature CHU Mohammed VI

Cancer de prostate localisé, étude rétrospective a propos de 12 cas et revue de la littérature CHU Mohammed VI

L'intervention commence par l'incision du fascia endopelvien, elle est prolongée jusqu'aux ligaments pubo-prostatiques qui sont conservés. Un clamp vasculaire de DE BAKEY prenant les pubo-prostatiques et le SANTORINI est positionné verticalement (figure19). L'opérateur se place à l'aplomb de la symphyse pubienne, le bistouri est tenu verticalement, la section du plexus veineux dorsal est réalisée au ras du clamp ce qui limite les risques de marge, l'apex prostatique étant récliné en permanence par un rétracteur. La section intéresse ensuite toute l'unité sphinctérienne jusqu'à la sonde urétrale (figure20). On réalise ainsi une véritable coupe anatomique frontale de l'appareil sphinctérien. L'hémostase est réalisée par un surjet en U intégrant l'insertion des pubo-prostatiques (figure21). Les pubo-prostatiques et le fascia pelvien latéral restent solidarisés. L'environnement anatomique du sphincter strié est ainsi intégralement conservé (3).
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Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la Maladie Coeliaque dans la région de Marrakech

Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la Maladie Coeliaque dans la région de Marrakech

1-1 Symptômes digestifs : Ils prédominent statistiquement chez l’enfant de moins de deux ans, alors qu’après cet âge ils deviennent plus discrets : la tendance bascule en faveur des signes extra-digestifs. Classiquement, C’est dans la première enfance que la symptomatologie clinique est la plus caractéristique. En quelques semaines, voire en quelques mois se constitue un ensemble clinique associant diarrhée chronique, des signes de malnutrition plus ou moins sévères et, à l’examen, un abdomen augmenté de volume. La diarrhée faite de selles typiquement « bouse de vache » est le symptôme digestif majeur, retrouvé dans plus de 80 % des cas. Cependant les caractères sémiologiques des selles peuvent changer à cause des surinfections virales ou bactériennes. Elles peuvent alors devenir liquidiennes, glaireuses ou glairo-sanglantes. L’anorexie, plus ou moins sévère, souvent précédant la diarrhée, est quasiment constante et peut dominer la scène. Les vomissements sont fréquents. L’altération de l’état général est nette : l’enfant est pâle, apathique, grognon. Il prend du retard dans son développement psychomoteur, ne progressant plus dans son apprentissage de la marche par exemple, perdant même ses plus récentes acquisitions (110).
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Infection néonatale : expérience du CHU Mohammed VI de Marrakech

Infection néonatale : expérience du CHU Mohammed VI de Marrakech

Résumé L’infection bactérienne néonatale demeure une cause préoccupante de mortalité et de morbidité néonatale ; elle intéresse 2 à 3% des naissances vivantes. Dans le but de définir ses circonstances de survenue, les germes responsables ainsi que les modalités de diagnostic et de traitement, nous avons mené cette étude rétrospective, portant sur 200 nouveau-nés hospitalisés pour suspicion d’infection néonatale au service de néonatalogie du CHU Mohammed VI de Marrakech. L’anamnèse infectieuse a été positive chez 130 nouveau-nés (65,3%), les manifestations cliniques ont été dominées par les signes neurologiques (44,5%), ainsi que les signes respiratoires (22%), l’hémogramme a montré des anomalies dans 51% des cas, le dosage de la protéine C-réactive (CRP) s’est révélé positif dans 71% des cas. L’hémoculture a été réalisée chez 3% des malades ; un seul cas s’est révélé positif avec isolation d’un Klebsiella multi- résistant, l’étude des prélèvements périphériques a été positive dans 10 cas. La ponction lombaire a permis de diagnostiquer deux cas de méningite. L’association : opticilline et gentamicine a été administrée en 1ère intention, chez 64,5% des malades, L’association : Céphalosporine de 3ème génération (C3G) et gentamicine chez 31,5% des malades, une antibiotiques de large spectre a été utilisée dans 8 cas. L’évolution a été jugée cliniquement favorable dans 83% des cas, compliquée chez 6,5% des malades, le taux de mortalité a été de 9,5%. Le diagnostic de l’infection néonatale repose sur des arguments anamnestiques, cliniques, biologiques et bactériologique, l’antibiothérapie constitues la clef de prise en charge, la prévention fait appel à la surveillance rigoureuse des grossesses ainsi que la médicalisation des accouchements.
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Femmes victimes de violence : Expérience du CHU Mohammed VI

Femmes victimes de violence : Expérience du CHU Mohammed VI

La violence contre les femmes et les filles est un problème de dimension universelle. Au moins une femme sur trois dans le monde a été battue, contrainte d’avoir des rapports sexuels, ou a subi d’autres formes de sévices au cours de sa vie — l’auteur de cette violence étant généralement une personne connue de la victime (24). Les statistiques décrivent une situation effrayante en termes de conséquences sociales et sanitaires de la violence contre les femmes. Pour les femmes âgées de 15 à 44 ans, la violence est la principale cause de décès et d’incapacités (25). Dans une étude faite en 1994 à partir de données de la Banque mondiale et concernant dix facteurs de risque auxquels les femmes dans cette tranche d’âge sont exposées, le viol et la violence familiale arrivent avant le cancer, les accidents de véhicule motorisé, la guerre et le paludisme (26). Les femmes qui ont été victimes de violence ont un risque plus élevé d’être infectées par le VIH : une enquête parmi 1 366 femmes sud-africaines a montré que celles qui avaient été battues par leur partenaire avaient 48 % davantage de chances d’être contaminées par le VIH que celles qui ne l’avaient pas été (27).
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