Haut PDF Prise en charge des traumatismes du rachis cervical inferieur au chu Mohamed VI

I. ANATOMIE ET BIOMECANIQUE : A. GENERALITE (2): Le rachis a des propriétés de mobilité très importantes. Il permet 140° en flexion extension, 100° en inclinaison latérale et 180° en torsion axiale. Le rachis cervical inférieur participe pour 70% à la flexion-extension, pour 50% à l'inclinaison latérale et pour 50% à la torsion axiale. Cette mobilité est due à la sommation étage par étage des déplacements dans l'unité fonctionnelle est constituée de la vertèbre sus-jacente, de la vertèbre sous-jacente, et du segment mobile rachidien. Ce dernier est constitué de l'ensemble des structures discoligamentaires réunissant deux vertèbres entre elles. D'avant en arrière, on trouve : le ligament longitudinal antérieur (LLA), le disque intervertébral, le ligament longitudinal postérieur (LLP) les capsules articulaires, le ligament jaune ou ligamentum flavum, le ligament interépineux, le ligament surépineux et le ligament nucal. Le déplacement des vertèbres est guidé par les trois surfaces articulaires intervertébrales et leurs moyens d'union. Sur le plan anatomique, on décrit ventralement l'amphiarthrose intervertébrale, avec les plateaux intervertébraux sus et sous jacents, les uncus, le disque, le LLA, le LLP, et dorsalement des arthrodies facettaires droites et gauches avec les surfaces planes zygapophysaires crâniales et caudales, les capsules articulaires et leur

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR AU SERVICE DE NEUROCHIRURGIE IBN TOFAIL DU CHU L’écaille occipitale externe est aisément exposée sur 3 cm de part et d’autre de la ligne médiane en sous périosté grâce à la rugine et au bistouri électrique. Les trous nourriciers mis en évidence sont comblés par de la cire. Entre l’occiput et l’épineuse de C2, la palpation au doigt permet de repérer l’arc postérieur de C1et son tubercule, ce qui permet de rester strictement médian. L’arc postérieur de C1est ruginé, au maximum, sur 1,5cm de part et d’autre de la ligne médiane en sous-périosté. Un abord plus latéral peut entrainer une plaie d’une veine vertébrale dont l’hémostase est difficile et est obtenue par tamponnement et utilisation de produits hémostatiques. Une fois le rachis exposé, les compresses sont enlevées et deux écarteurs auto statiques profond sont mis en place.

L’intervention est rapide, la distance fixée est extrêmement courte. Le corset rigide post- opératoire n’est pas indispensable. e- Ostéosynthèse par matériel de cotrel- Dubousset ( CD) Ce matériel s’est avéré performant pour la stabilisation des fractures communicatives du rachis lombaire et de la jonction thoraco-lombaire, la préférence actuelle va aux montages avec vis et crochets qui permettent la mobilisation du blessé sans corset post-opératoire. Des crochets viennent s’appuyer sur les bords supérieurs ou inférieurs des lames des vertèbres adjacentes à la vertèbre fracturée. Entre les crochets sont mises en place des tiges qui pontent le foyer de fracture et maintiennent le rachis, soit en distraction, soit en compression, selon le type de la lésion Ce type de montage a vu ses indications s’étendre aux lésions tumorales et à la chirurgie des cals vicieux.

abdominaux [69]. Sa meilleure indication réside dans l’exploration des plaies par arme blanche, alors que son utilisation est controversée dans les traumatismes hépatiques fermés [70, 71]. Dans les cas où l’hémopéritoine apparait modéré, l’hémodynamique conservée, et en absence de lésions diaphragmatiques, la laparoscopie constitue une technique faisable et efficace aussi bien pour le diagnostic, que pour la prise en charge de ces patients présentant une plaie pénétrante de l’abdomen [72,73] ou un traumatisme fermé [74,75].

Sa largeur est maximum au niveau C4-C5. Le faisceau superficiel adhérant au faisceau profond et pontent plusieurs étages. Il est médian et se continue latéralement en une membrane épidurale, qui enveloppe les racines. Cet aspect en double feuillet est bien visible en IRM au niveau lombaire. Le LLP avec la partie postérieure du disque forme la colonne ligamentaire moyenne de Denis (75). C'est le pivot central du rachis cervical, véritable garant de la stabilité. On le compare au ligament croisé du genou de part sa fonction stabilisatrice antéro-postérieure et de part son absence de tendance à la cicatrisation spontanée. La rupture du LLP aboutit à un état de déstabilisation rachidienne caractéristique des entorses graves comme le décrivent plusieurs auteurs. Le LLP représente l'élément essentiel de la stabilité du rachis cervical inférieur (68).

La prise en charge des TC a considérablement évolué au cours de ces dernières années en prenant compte la possibilité de la survenue des lésions secondaires dont le risque est l’ischémie surajoutée. Une bonne connaissance de l’épidémiologie, la physiopathologie et les complications des traumatismes crâniens est un préalable nécessaire pour élaborer des compagnes de préventions des AVP (prévention primaire), la bonne prise en charge des TC (prévention secondaire), la gestion des séquelles et l’insertion socioprofessionnelle et familiale (prévention tertiaire). Ainsi, la connaissance du devenir de ces patients à court, moyen et à long terme, les causes et les facteurs de mortalité, vont contribuer non seulement à une meilleure évaluation des TC, mais également à révéler de nouvelles pistes de recherche pour améliorer le pronostic à court et à moyen terme de ces patients.

Souvent asymptomatique sur le plan neurologique, ces traumatismes doivent être recherchés radiologiquement chez tout patient avec un traumatisme crânien présentant des douleurs cervicales, et de façon systématique si ce patient est comateux. La radiographie standard et la tomodensitométrie permettent dans la majorité des cas de faire le diagnostic de ces traumatismes. La recherche des signes d’instabilités nécessitent parfois le recours à des clichés dynamiques. L’imagerie par résonance magnétique permet un diagnostic précis des lésions médullaires en corrélation avec l’atteinte neurologique clinique.

Ces lésions neurologiques ne sont pas toutes liées à une atteinte du rachis cervical supérieur : dans deux cas l’atteinte neurologique est secondaire au traumatisme crânien et l’atteinte du rachis cervical inférieur. En conclusion, l’examen clinique est certe indispensable mais c’est l’examen radiologique qui permet le plus souvent de poser le diagnostic de ces fractures. Il doit être réalisé chaque fois qu’un signe, même minime, attire l’attention sur la région cervicale, qui doit être systématiquement examinée devant tout traumatisme crânien. Les clichés du rachis cervical devraient aussi être systématiques chez tout comateux avec traumatisme crânien. Ces examens sont souvent compliqués notamment chez le polytraumatisé avec état comateux, car il existe un risque majeur d’aggraver une lésion méconnue (59).

From January 2002 to December 2011, 458 cases of anterior skull base trauma have been managed in the department of Neurosurgery University Hospital Mohamed VI of Marrakech. This type of skull base trauma is relatively frequent; the mean frequency in our series was 45,8 cases per year. The majority of patients were male (78,6%) with a clear predominance of young adults. The average age was 29,4 years. Road traffic accidents represent the predominant cause in adults; however, falls were the main cause in children. The diagnosis of anterior skull base trauma is currently improved by CT scan. However, the diagnosis of an osteomeningeal fistula still cause many problems, And is mostly clinical in cases of persistent rhinorrhoea or recurrent meningitis. Purulent meningitis is considered to be the most dreaded complication and it was about 4,76% in our series. Surgical treatment of the osteomeningeal breach has been performed in 42 cases with good evolution. The mortality rate in this series has relatively declined to be about 7,14%.

2-3 L’abcès intradural extra médullaire : (56) Il s’agit d’une entité neurochirurgicale très rare ; souvent isolée ; sans foyer retrouvé de spondylodiscite .Les radiographies du rachis sont donc normales ; faisant souvent erreur de diagnostic .Le tableau clinique est celui d’une compression médullaire d’aggravation progressive à type de paraparésie, des troubles de la marche avec une irritation pyramidale bilatérale succédant une méningite tuberculeuse. La myélographie montre un arrêt brutal, cupuliforme du produit opaque .L’IRM est d’un grand intérêt puisqu’ elle montre l’abcès intradural et extramédullaire, refoulant la moelle, prenant le Gadolinium en périphérie .

Cet examen précise la sémiologie des atteintes osseuses; articulaires et des parties molles, participe largement au bilan d'extension local et régional, peut dans certains cas orienter le diagnostic et enfin il est indispensable pour un contrôle post opératoire. Il est utile dans les suites opératoires pour détecter d'éventuelles lésions résiduelles et récidives. Enfin certains auteurs ont rapporté l'efficacité d'un traitement de kyste hydatique extra dural cervical par ponction aspiration et irrigation par du sérum salé hypertonique sous contrôle scanographique [34,36].

 Cas particulier de la technique chirurgicale en L5-S1 [172]: A l’étage L5-S1, les conditions anatomiques sont différentes. D’une part, la distance transversale entre le bord latéral des deux isthmes augmente au fur et à mesure que l’on descend le long du rachis lombaire ; au niveau L5-S1, cette distance est maximum ainsi que la longueur du canal foraminal. D’autre part, la présence de l’aileron sacré, de la crête iliaque et des ligaments rend l’accès au bord latéral de l’isthme très difficile, souvent impossible. Dans ces derniers cas, la technique précédemment décrite ne peut donc être utilisée et il faut se résoudre à réséquer le massif articulaire L5-S1 de dedans en dehors pour exposer la racine L5 dans le foramen.

-87- Evacuation de l'hématome et hémostase : (Figure 39) Les saignements d’origine veineux sont contrôlés par ligature. L’utilisation de la coagulation électrique doit être prudente en raison de la présence souvent très proche de l’urètre. La prise en charge des plaies artérielles est plus controversée avec différentes options de traitements possibles comme la ligature, l’artérialisation de la veine dorsale du pénis ou encore la réalisation de microanastomoses vasculaires. Les deux derniers traitements n’offrent pas de bons résultats .De plus, la dysfonction érectile parfois observée après fracture du pénis semble plus liée à une cause veineuse (fuite de sang veineux dans le corps spongieux) qu’à une cause artérielle rendant alors illusoire ces tentatives de réparations artérielles [2].

charge des enfants était basée essentiellement sur un traitement symptomatique médical, chirurgical et fonctionnel, visant à soulager les symptômes de la maladie, surtout pour les patients qui ne bénéficient toujours pas de traitement spécifique. Le traitement enzymatique substitutif à base d’Aldurazyme* a été administré chez 7 patients avec une MPS de type 1, un traitement à base de génisteine a été proposé pour 2 patientes avec une MPS III, et enfin concernant les patients avec une MPS VI ils n’ont toujours pas encore bénéficiés d’un traitement spécifique de la maladie. L’évolution de ces patients est satisfaisante pour ceux qui sont sous Aldurazyme, or le reste des patients, et surtout pour ceux qui présentent une forme sévère, ont une évolution marquée par l’altération de leur état avec une accentuation des signes cliniques.

Dans notre étude, la radio chimiothérapie adjuvante a été réalisée chez 4.6 % des patients en utilisant des doses de radiothérapie de 45 à 50GY et des protocoles de chimiothérapie incl[r]

Méthode : Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective, sur 171 patients présentant un traumatisme sportif du genou, admis aux urgences du CHU de Caen du 1 er mars 2017 au 28 février 2018. Résultats et discussion : La moyenne d’âge était de 25.2 ans. Les hommes représentaient 73.7% de la population. Le football était le sport le plus incriminé, à l’origine de 42.7% des traumatismes. La majorité des patients (45%) étaient orientés vers l’orthopédie, mais les compétiteurs étaient plutôt adressés en médecine du sport. La prescription de kinésithérapie aux urgences, qui n’a concerné que 9.9% des patients, permettrait d’améliorer la prise en charge. Parmi les 41 lésions du ligament croisé antérieur diagnostiquées lors du suivi, seules 3 avaient été évoquées aux urgences. Les compétiteurs étaient plus souvent opérés dans le secteur privé. À 3 mois du traumatisme, plus de 40% des patients n’avaient pu reprendre le sport. Conclusion : Les traumatismes sportifs du genou sont fréquents et de diagnostic difficile aux urgences. Une réévaluation précoce en médecine du sport pourrait permettre d’optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des sportifs, afin de permettre un retour au sport dans les meilleures conditions.

1-4 Age : Les PRN chroniques affectent tous les âges avec cependant une incidence plus grande pour la 5ème décennie. L’âge moyen des patients atteints de PRN chronique dans notre série était de 43,9 ans. Ce résultat est proche de celui retrouvé en Tunisie (48 ans) [51] et au Japon (46 ans) [58] mais il reste inferieur aux chiffres retrouvés aux USA (53 ans) [55] et en Italie (59.6 ans) [54]. Cette différence peut être expliquée par les différences démographiques entre les pays.

Au cours de l’étude, on a pu comprendre le profil de nos patients présentant un accès palustre et de détecter les défaillances surtout en matière de prophylaxie, de suivi et de prise en charge. L’augmentation du paludisme importé est une situation alarmante qui impose une surveillance rigoureuse (Programme anti-paludisme) pour minimiser le risque potentiel de sa réintroduction. D’où l’intérêt de la mise en route de moyens de prévention par l’optimisation de la formation médicale continue en médecine de voyage, la sensibilisation des voyageurs marocains se rendant dans les régions impaludées aux mesures prophylactiques, en particulier une

L’existence d’une TDM normale permet d’exclure, sauf signes neurologiques associés, une lésion instable de manière certaine. [21][22][23][24] L’étude de Barba CA et al. [25] a montré, sur la série étudiée, que la radiographie standard de profil ne diagnostique pas 46 % des lésions. La réalisation d’une TDM a permis d’augmenter la performance diagnostique de 54 à 100 %. Cela est corroboré par l’étude de Tehranzadeh J et al. [26] , qui montre que sur 100 patients dont la charnière C7T1 était non vue, trois fractures avaient été diagnostiquées sur la TDM de seconde intention. Certains auteurs proposent même de remplacer les clichés standards trois incidences par la TDM d’emblée, pour les patients des traumatisés du rachis cervical. C’est Gale SC et al. [27] qui en 2005, proposait déjà ce protocole de prise en charge, justifié par le fait que 462 patients sur 640 (72.2%) avaient une iconographie radiologique incomplète après clichés standards face, profil, et bouche ouverte. Parmi ces 462 patients, 400 ont bénéficié d’une TDM du rachis cervical. Sur ces 400 patients, 19 avaient une fracture cervicale vue en TDM alors que seulement 6 sur ces 19 fractures étaient décelées par la radiographie initiale. Dans cette étude, la sensibilité des clichés standards pour détecter les fractures cervicales était de 31.6%.

Après une période d’éradication de la neurosyphilis grâce à l’amélioration des conditions de vie et à l’utilisation de la pénicillothérapie dans la prise en charge des cas de syphilis, il a été constaté, une vague recrudescence des cas de syphilis dans les pays industrialisés, surtout chez deux catégories de patients : d’une part, chez les hommes ayant des rapports homosexuels, et d’autre part, chez les personnes marginalisées, de faible niveau d’éducation, sans emploi, de statut socio-économique faible, toxicomanes et/ou se livrant à la prostitution, l’ensemble de cette seconde catégorie ayant eu souvent un accès aux soins de santé très limité [25].