Haut PDF Prise en charge anesthsique pour chirurgie bariatrique ( propos de 10 cas)

C’est l’opération malabsorptive type. Elle est considérée par beaucoup comme le gold standard de la chirurgie bariatrique, parce qu’elle entraine une perte de poids plus rapide et plus importante que les procédures restrictives. En revanche, il s’agit d’une intervention complexe et techniquement difficile, notamment par cœlioscopie, elle est plus difficile à réaliser que les interventions de restriction gastriques « pures » car il faut faire des sutures sur l’estomac proximal haut situé. À cela s’ajoute la difficulté et les imperfections sur la mesure du grêle sous laparoscopie, point essentiel sur les critiques et les discordances de l’efficacité du court-circuit gastrojéjunal. Cette intervention est plutôt indiquée pour les mangeurs de sucres, les obèses compulsifs et en cas de RGO compliqué d’œsophagite sévère. Elle est utilisée en deuxième intention en cas d’échec des interventions de restriction gastrique. [108]

La HAS a défini en 2009 ses recommandations de bonne pratique dans un document intitulé « Obésité : Prise en charge chirurgicale chez l’adulte » où elle souligne l’importance du suivi et de la prise en charge du patient avant et après l’intervention et surtout la vie durant. Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, le suivi doit être strict et à vie car des symptômes notamment d’ordre neurologiques peuvent survenir des mois voire des années après l’intervention, liés à des carences nutritionnelles sévères. (43) Ce manque de suivi peut s’expliquer de plusieurs façons. Premièrement, les patients après une perte de poids importante peuvent s’estimer « guéris » et n’ont quelquefois plus envie de retourner dans le circuit médical. Une autre raison serait qu’après une reprise de poids significative, les patients peuvent ressentir une culpabilité vis-à-vis de l’équipe soignante. Ensuite, il y un réel manque de professionnels qualifiés et disponibles pour ce suivi. Et pour finir le coût du suivi peut être un frein pour les patients. (43)

Prise en charge médicale sur le long terme après chirurgie bariatrique L’efficacité de la chirurgie bariatrique est bien démontrée, mais le maintien d’un suivi médical est essentiel afin d’assurer une évolution satisfaisante sur le long cours. En effet, différentes problématiques peuvent survenir après une chirurgie bariatrique, dont l’évolution pondérale, parfois très variable : sous-poids, stabilisation précoce ou encore reprise pondérale progressive, qui nécessitent une mise au point souvent multidisciplinaire. L’apparition d’une ostéoporose précoce ou d’un dumping syn- drome et le risque de carences en micronutriments sont des pathologies directement liées à la chirurgie bariatrique. En l’absence d’une prise en charge adéquate, elles peuvent devenir invalidantes et mettre à mal le succès de la chirurgie. Nous détaillerons le suivi médical conseillé à long terme des patients après chirurgie bariatrique.

En France l'obésité touche environ 17 % de la population adulte, mais ces taux sont plus faibles que dans d'autres pays industrialisés. La France fait partie des pays qui réalisent le plus de chirurgie bariatrique dans le monde. En effet, le nombre d'interventions a triplé entre 2006 et 2014. Chaque année, presque 50 000 nouveaux patients sont opérés, et environ 500 000 ont bénéficié d'une opération de chirurgie bariatrique dans le passé. C’est pour cela que l’on s’inquiète aujourd’hui de la prise en charge de ces patients et de leur suivi médical dans le futur. L’article du journal Le Monde (« La chirurgie de l’obésité en 5 chiffres ») publié le 13 Avril 2018 nous apprend qu’en Octobre 2016, la Haute Autorité de Santé alertait sur l'insuffisance de prise en charge préopératoire, essentielle à la réussite des opérations bariatriques. L'institution affirmait que seuls 6 patients sur 10 avaient bénéficié d'un bilan préopératoire, et seules les opérations de 4 patients sur 10 avaient été décidées dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire. L'un des facteurs expliquant cette carence de prise en charge serait le manque d'équipement adapté au sein des hôpitaux, peu équipés en matériel de santé conçu pour la morphologie des personnes obèses.

B. La chirurgie de l'obésité La prévalence croissante de l’obésité, et la faible efficacité d’une prise en charge exclusivement médicale, sont principalement à l’origine de l’essor récent de la chirurgie bariatrique (55 000 gestes en France en 2017). L'indication opératoire est posée en fonction de l'IMC et de la présence ou non de comorbidités associées (recommandations HAS 2009). La prise en charge médico-chirurgicale de l’obésité fait consensus et est devenue un standard depuis une vingtaine d’année. Elle semble être à ce jour le seul moyen thérapeutique efficace à long terme pour traiter cette maladie (ref 7 et 8).

47 l’opération ou non. L’intervention chez les adolescents reste exceptionnelle du fait du peu d’études et du manque d’informations sur les conséquences au long terme que ce type d’opération peut entraîner chez les jeunes. La question de la chirurgie peut se poser lors d’un échec de la prise en charge par différents professionnels de santé malgré une bonne observance pendant au moins un an. L’adolescent doit être informé et être en capacité de comprendre l’impact que l’intervention aura sur son mode de vie ainsi que les risques qu’il encourt. De plus il existe des critères physiologiques comme l’âge osseux qui doit être ≥ 13 ans chez les filles et ≥ 15 ans chez les garçons. La chirurgie bariatrique entraîne une diminution des apports ce qui peut être cause de carences et se révéler néfaste pour la croissance des jeunes patients. Les autres critères sont un IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une des quatre comorbidités suivantes : diabète, SAS sévère, hypertension intracrânienne idiopathique ou stéatohépatite sévère. Il est également nécessaire de vérifier l’absence des contre-indications suivantes :

Devant ces données, déclaratives certes, il serait intéressant de voir si une réévaluation plus précoce par PSG serait utile afin de vérifier l’indication de désappareillage. Malheureusement, le manque de puissance de notre étude ne nous a pas permis d’identifier une relation entre le pourcentage d’amaigrissement et le taux d’amélioration de l’IAH. Cependant, un des critères de réévaluation pourrait tout de même être le pourcentage de perte de poids, car les 4 patients qui avaient poursuivi leur PPC avaient perdu moins de 10kg comparés à ceux qui l’ont arrêtée volontairement. D’autres études montrent également une possibilité de désappareillage après une chirurgie bariatrique avec une diminution de l’IAH. (60-61)

II. MATÉRIELS ET MÉTHODES 1. Contexte et justification de l'étude La chirurgie bariatrique est reconnue comme un traitement efficace de l'obésité morbide au long cours (22). En France, plus de 200 000 personnes ont déjà été opérées (38). Cette évolution rapide, a engendré des problématiques, notamment sur le suivi, qui sont devenues une préoccupation pour les professionnels de santé : 50% des patients sont perdus de vue à deux ans postopératoires par les centres spécialisés, avec des risques de reprise de poids ou de complications (38). Des pistes d'améliorations ont donc été proposées. Parmi- elles, le rôle du médecin traitant semble être un point essentiel notamment dans le suivi à long terme. Il devrait avoir une place centrale dans le parcours de soins, comme le recommande l'HAS (28)

I. Présentation de l’étude 1. Introduction à la Problématique La (CA) est une hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit, cela inclut l’ensemble des actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques. La prise en charge anesthésique du patient en hospitalisation ambulatoire est un concept d’organisation, centré sur le patient. L’organisation de l’hospitalisation ambulatoire a pour objectif d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure, ceci est le fruit d’une dynamique collective reposant sur une optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients, professionnels de santé, logistiques…) qui doit respecter les bonnes pratiques de l’anesthésie. Elle est source d’efficience (meilleure qualité de soins, économies de temps et de ressources), cela implique la réalisation des actes techniques par des praticiens (anesthésistes et opérateurs) expérimentés. Elle est devenue une priorité nationale et constitue un levier majeur d’optimisation de l’offre de soins.

3. La chirurgie bariatique comme traitement de l’obésité et du diabète de type 2 La montée en flèche à travers le monde de l’obésité et du DT2 est une réelle problématique en termes de santé publique (Anis et al., 2010). La pierre angulaire du traitement est sans contredit la prise en charge des habitudes d’activité physique et alimentaires (Jameson, 2013); lesquelles peuvent être bonifiées ou non par la médication. Cette dernière approche est plutôt limitée compte tenu du fait que certains médicaments ont été retirés du marché à la suite de l’apparition d’effets secondaires majeur(Scheen, 2010). Par contre, certains médicaments tels que l’Orlistat sont toujours disponibles sur le marché. De plus, des médicaments prescrits pour le contrôle du DT2 comme la metformine, les analogues du GLP-1, les inhibiteurs du DPP4 (effet neutre) ainsi que les inhibiteurs de l’alpha glucosidase favorisent une perte ou une stabilisation du poids corporel (Siram et Yanagisawa, 2010). Lorsque ces différentes modalités thérapeutiques sont associées, et qu’un bon suivi est effectué, une perte de poids substantielle peut être atteinte(Siram et Yanagisawa, 2010). On sait qu’une perte de 5 à 15 % du surplus de poids est efficace pour améliorer la SI et le contrôle du DT2 (Mooradian, 2001). Plusieurs études de grande envergure ont fait ressortir l’efficacité de ces interventions, du moins à court et à moyen termes (Lifshitz et Hall, 2002). Par exemple, le Diabetes Prevention Program a démontré sur une cohorte de 3 234 patients qu’une intervention intensive sur le plan des habitudes de vie permet une perte de 7 % du poids corporel, ainsi qu’un maintien de celui-ci au moins sur 4 ans (Lifshitz et Hall, 2002). Ce type d’intervention demandait aux sujets de maintenir une perte de 7 % du poids corporel en suivant une diète faible en gras tout en ajoutant un minimum de 150 minutes par semaine de marches. De plus, les sujets assistaient à des séances d’informations sur l’activité physique, l’alimentation et la modification des habitudes de vie.

mois, à 38.58kg/m 2 à 24 mois. L’excès pondéral moyen restait considérable. Il était calculé à 38.4kg à 2 ans de la chirurgie. Le maintien de la perte pondérale est difficile. Sjöström et al. fournissent des données concernant l’amaigrissement et son maintien à distance de la chirurgie. A 10 ans, 9 à 25% des patients opérés ne dépassent pas les 5% de perte pondérale (128) (8.8% si GBP, 13.8% si GL, 25% si AG). Dans la même étude, 26 à 72% des patients sont en échec de prise en charge avec une perte pondérale n’excédant pas les 20% du poids initial (26.5% chez les patients avec GBP, 64.8% chez les patients avec GL, 72.4% chez les patients avec AG). Comme démontré dans ce travail, les troubles respiratoires liés à l’obésité sont liés à l’évolution pondérale du patient. La difficulté de maintien de la perte pondérale montre la nécessité du suivi des patients à moyen et long terme afin de dépister la persistance ou la récidive de troubles respiratoire dans un service de pneumologie.

Introduction La ventilation péri-opératoire est l’un des principaux enjeux de la prise en charge anesthésique en chirurgie. Elle a été largement étudiée ces cinquante dernières années [1], particulièrement en chirurgie viscérale, plus à risque de complications respiratoires post opératoires. Dans la littérature, on retrouve de 5 à 10% de complications respiratoires post opératoires toutes chirurgies confondues et de 9 à 40% pour la chirurgie abdominale programmée [2]. Une des premières études à décrire l’hypoxie péri-opératoire est celle de Marshall en 1972 [3] ; depuis cette date les anesthésistes-réanimateurs se sont attachés à limiter les lésions pulmonaires induites par la ventilation. Les principes de la ventilation péri- opératoire vont ainsi évoluer et s’inspirer fortement du concept de ventilation protectrice lors du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) en réanimation. [4-6].

44 IV- RAPPELS SUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE A. Introduction : La chirurgie est à présent pleinement intégrée dans la stratégie de prise en charge de l’obésité. Cette démarche a été validée en terme de morbi-mortalité dans deux cohortes de patients opérés, suivis au long cours (Sjöström et al., 2007 ; Adams et al., 2007) . Non sans conditions. Plusieurs recommandations (National Institutes of Health 1991 ; Laville et al 2005) ont eu pour but de situer sa juste place afin d’optimiser les bénéfices et de minimiser les risques en regard de l’évolution d’une maladie chronique trop longtemps considérée comme une disgrâce. Les recommandations européennes publiées en 2007 sont les dernières en date (Fried et al 2007). Elles se fondent sur les résultats de plusieurs méta-analyses (Buchwald et al., 2004 ; Maggard et al 2005) évaluant les performances de la chirurgie bariatrique et sont étayées par des données épidémiologiques attestant de la gravité de l’obésité massive ou sévère compliquée. Ainsi, le risque de mortalité d’un sujet jeune atteint d’une obésité massive (Indice de masse corporelle - IMC > 40 kg/m²) est 12 fois plus élevé que celui d’un sujet de poids normal. Par ailleurs, l’obésité sévère a un coût « santé » qui serait trois fois plus élevé que celui d’un sujet non obèse de même âge (Drenick et al., 1980 ; Lehman et al., 2004) Multidisciplinaires, ces recommandations ont été formulées par les représentants de sociétés savantes internationales et européennes en respectant les règles et la gradation de la médecine factuelle (Evidence based medicine, EBM).

Matériels et Méthodes Etude multicentrique et rétrospective analysant les cas de FGT après chirurgie bariatrique en France de 2007 et 2018 via un questionnaire de recueil de données. Résultats Vingt-quatre patients ont été inclus après une chirurgie bariatrique initiale (21 sleeve gastrectomies et 3 bypass gastriques) pour obésité de grade 3 (IMC moyen= 42 ± 8 kg/m²), provenant de 9 services de chirurgie : viscérale (n=5), thoracique (n=4) et d’un service de gastro-entérologie. La majorité des FGT (16/24) était des « FGT secondaires » à une fistule gastrique post-opératoire (FGPO) initiale. Le délai médian d’apparition était de 124 jours (7- 760) depuis la chirurgie bariatrique avec un délai de 91 jours (4-236) depuis la FGPO pour les FGT secondaires. La majorité des patients (79%) était dénutris, justifiant d’un support nutritionnel dans la moitié des cas. Un traitement endoscopique (bronchique ou digestive) a été réalisé dans 79% des cas (en moyenne 3 procédures par patients). Un traitement chirurgical a été réalisé dans 83% (n=20) réparti en chirurgie thoracique (n=5), abdominale (n=8) et chirurgie combinée (n=7). La morbidité globale était de 42%. Le taux de succès global de la stratégie initiale a été de 58.5% (n=14/24). Le délai moyen de guérison était de 7 mois environ (209 jours [30-720]). Les patients ayant bénéficié d’une chirurgie thoracique (n=12) avant la résolution du problème au niveau abdominal ont présenté plus d’échecs de leur prise en charge initiale (n=9/12, 75%) par rapport aux patients n’ayant pas eu besoin d’un abord thoracique (n=3/12, 25%), p=0,001. Sur les 24 patients, une seule patiente est toujours en échec.

doute eux qui tireront globalement le plus de bénéfices de l’intervention (66). Le changement de perspective, décrit ci-dessus, ouvre la porte à des patients DT2 sans obésité sévère, voire même avec un simple excès de poids (6). Certains ont cependant mis en garde contre un engouement excessif pour la chirurgie métabolique chez les patients DT2 non obèses (68, 69). Le risque hypoglycémique, dû à une sécrétion excessive d’insuline, a été mis en avant par certains, même s’il paraît assez exceptionnel. Par ailleurs, plus on s’intéresse à des patients diabétiques avec un IMC < 30 kg/m², plus il existe un risque de sélectionner des patients avec un diabète de type 1 lent plutôt qu’avec un DT2 vrai. Enfin, il faut tenir compte des complications toujours possi- bles inhérentes à l’opération, situation qui doit être mise en balance avec les progrès récents de la prise en charge médicale des patients DT2 (8, 17, 68). La mutation de la chirurgie bariatrique en chirurgie métabolique (17, 44, 46) ouvre la voie à un nouveau paradigme dans le traitement du DT2, l’option d’une solution chirurgicale en cas d’échec du traitement médical, même en l’absence d’obésité (45).

de complications. Enfin, la plupart des patients avec un DT2 combinent d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, dont les plus communément observés sont une hypertension artérielle et une dys- lipidémie. Dès lors, ils payent un lourd tribut aux maladies cardiovasculaires (au moins la moitié d’entre eux vont décé- der d’une maladie coronaire et environ un quart d’un accident vasculaire cérébral), ce qui impose une nouvelle donne pour la prise en charge de ces patients [9]. La chirurgie bariatrique, en induisant un amaigrissement important, est capable d’améliorer non seulement le contrôle glycémique, mais également les autres facteurs de risque cardiovasculaire [10] ; elle offre donc le potentiel d’amélio- rer le pronostic cardiovasculaire des patients avec DT2 [1-6]. Actuellement, les recommandations internationales reconnaissent que la présence d’un DT2 doit amener à considérer le recours à la chirurgie bariatrique lorsque l’IMC est > 35 kg/m² (au lieu de 40 kg/m² en présence d’une obésité sans compli- cations) [11, 12]. Elles ne recomman- dent cependant pas cette approche chirurgicale lorsque l’IMC est inférieur à 35 kg/ m². Pourtant, de nombreux progrès ont été réalisés au cours des dernières années quant à la compréhension des mécanismes hormono-métaboliques, expliquant les effets positifs de la chirur- gie en ce qui concerne le contrôle du poids et l’homéostasie glycémique, indé- pendamment des effets mécaniques de restriction gastrique et de malabsorption intestinale [5, 6]. Cette nouvelle dynami- que ouvre des perspectives pour le trai- tement du DT2 [13].

Glissement de l’anneau (sleepage) et dilatation de la poche gastrique La complication tardive la plus fréquente de l‘anneau est son glissement. Le plus souvent, il est lié à une dilatation de la poche gastrique souvent secondaire à une absence de modification et d’adaptation du comportement alimentaire à la taille de la petite poche gastrique. La sensation de satiété devient plus tardive, les patients mangent alors plus, ce qui aggrave la dilatation de la poche. La paroi gastrique glisse à travers l’anneau, entraînant un arrêt de la perte de poids et des reflux. Devant ce tableau clinique, une opacification radiologique (TOGD) permet de confirmer le diagnostic. On peut rapprocher de cette dilatation de poche la dilatation de l’oesophage, pouvant simuler un mégaoesophage. Le glissement de l’anneau survient en moyenne entre 7 et 24 mois après l’opération. Même s’il est la conséquence de mauvaises habitudes alimentaires, sa fréquence de survenue s’est considérablement réduite, passant de 6,3% à 2 %. Ceci s’explique par les modifications techniques apportées au mode de pose de l’anneau : au ras des piliers du diaphragme plutôt qu’en périgastrique pur. En effet, dans cette technique dite « pars flaccida », l’anneau englobe, outre l’estomac, un peu de graisse, créant ainsi de la résistance. La seule vraie urgence avec un anneau est lorsque le glissement revêt une forme aiguë de volvulus (rotation anormale de l'estomac autour de son axe) dont le risque est la nécrose gastrique et la perforation. La conduite à tenir est de desserrer l’anneau dans un premier temps mais bien souvent, il convient à terme de retirer l’anneau et d’envisager un autre procédé de chirurgie bariatrique.

6. Traitements disponibles chez l’adolescent : • Programmes associant activités physiques et conseils alimentaires • Régimes normo et/ou hypocaloriques • Prise charge pluridisciplinaire ambulatoire ou en centre spécialisé • Psychoéducation : hygiène de vie élémentaire (écrans, sommeil, …)

80 Il s'agit d'un antalgique à action centrale de la classe des benzoxazocines, qui ne se lie pas aux récepteurs morphiniques et ne dépriment pas l'activité des cyclo oxygénases, son mécanisme d'action antalgique est très probablement lié à l'inhibition de la recapture des monoamines (dopamine, sérotonine, noradrénaline) avec augmentation du tonus inhibiteur des voies descendantes séritoninergiques de cette molécule. Il existe peu d'études prouvant l'intérêt du néfopam dans la prise en charge des douleurs post-opératoires notamment dans les chirurgies les plus sensibles.

Dans notre étude, plus de 5% des praticiens déclarent ne pas prendre en charge les actes de chirurgie orale chez des patients sous antithrombotiques, la raison principale étant la peur du risque hémorragique et des complications associées (70%). Dans une étude épidémiologique sur les extractions dentaires chez des patients sous AVK, 43% des répondants déclaraient aussi ne pas prendre en charge ces patients (76). A l’inverse, dans une étude réalisée en Inde, la totalité de l’échantillon déclare prendre en charge les patients sous antithrombotiques (71). Compte- tenu des données épidémiologiques concernant les patients sous antithrombotiques en France, on peut se demander si dans notre enquête, les praticiens ne prenant pas en charge les patients sous antithrombotiques ont réellement connaissance des antécédents médicaux de leurs patients et ne réalisent pas d’actes de chirurgie-orale chez des patients traités sans le savoir (21). De nombreuses études ont pourtant montré que des actes chirurgicaux mineurs peuvent être réalisés sans interruption du traitement antithrombotique sans pour autant augmenter de façon significative le risque hémorragique ; la gestion de ce risque repose avant tout sur l’évaluation pré-opératoire et les mesures d’hémostase et de surveillance mises en place en post-opératoire (72–74). Cette appréhension du risque hémorragique traduit un manque de formation dans le domaine de la chirurgie-orale (75,76). D’après nos tests statistiques, on remarque que les praticiens ayant une activité exclusive ou exerçant en secteur hospitalier ont plus tendance à prendre en charge les patients à haut risque hémorragique ; ces praticiens ont par ailleurs un volume d’activité chirurgicale important. On peut alors supposer que leur expérience leur permet de prendre en charge ces patients de façon sereine et de gérer les éventuelles complications.