Haut PDF Prise en charge de l'abcès cérébral au service de Neurochirurgie CHU Mohammed VI

Le spectre d’un abcès est caractérisé par la présence de signaux de succinate et d’acétate, absents dans un spectre normal ainsi que divers acides aminé, le plus fréquemment rencontré étant l’alanine (84) ; Le centre de l’abcès ne comporte pas d’autres métabolites. Ce métabolite est presque spécifique d’un abcès cérébral, le principal diagnostic différentiel étant la neurocysticercose (84,86).Il est important de savoir qu’acétate et succinate disparaissant en quelques jours après instauration d’un traitement antibiotique efficace, les acides aminés pouvant persister plus longtemps mais étant moins spécifique (84). En cas de suspicion d’abcès, la spéctrométrie doit donc être pratiquée le plus précocement possible pour avoir une bonne rentabilité diagnostique (84).

La sciatique par hernie discale représente un problème de la santé publique, par sa fréquence et son retentissement socioprofessionnel. Notre travail est une étude rétrospective concernant 820 cas de sciatique par hernie discale, opérés au service de neurochirurgie de CHU Mohamed VI de Marrakech sur une période de de treize ans, allant de Janvier 2002 à Décembre 2014. Dans cette étude nous nous sommes proposé de dresser le profil épidémiologique, clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutif, afin de rapporter l’expérience du service en matière de la prise en charge des sciatiques par hernie discale, et de comparer nos résultats avec les données de la littérature.

Résumé Résumé Résumé Résumé :::: Les traumatismes de l’étage de la base du crane sont assez fréquents, leur fréquence dans notre série est de 45,8 cas par an en moyenne, leur prise en charge pose des difficultés, le but de cette étude est d’analyser le profil épidémiologique de ces traumatismes ainsi que les problèmes diagnostiques et thérapeutiques que posent .Cette étude concerne 42 cas des traumatismes de l’étage antérieur de la base du crane colligés au service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech du Janvier2002 à décembre 2011.l’âge moyen de nos patients était de 29,4 ans avec une prédominance masculine(78,6%).les accidents de la voie publique représentent la première cause chez l’adulte, par contre chez l’enfant, ce sont les chutes qui en sont la principale cause. le diagnostic est actuellement facilité par le scanner, cependant le diagnostic d’une brèche ostéoméningée pose beaucoup de problèmes et reste surtout clinique devant des rhinorrhée persistant ou méningite récidivante.la méningite représente la redoutable complication, le traitement chirurgical est très discuté et le taux de mortalité est de l’ordre de 7,14%.

Du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2011, 16 cas de cavernomes du système nerveux central ont été pris en charge dans le service de Neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech. Les données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives ont été analysées. Les cavernomes étaient cérébraux (y compris le tronc cérébral et le cervelet) chez 14 patients et médullaires dans deux cas. Le sex-ratio est de 1,66 montrant une légère prédominance masculine, l’âge moyen est de 42 ans et la symptomatologie clinique est dominée par des crises d’épilepsie. Le cavernome était solitaire dans tous les cas. La localisation sus- tentorielle était la plus fréquente (13 cas). Un saignement de la lésion a été objectivé de façon claire dans un cas.

 Mannitol C’est le traitement de choix de première intention. Son mécanisme d’action le plus connu est l’effet osmotique par appel d’eau du secteur extravasculaire, mais il semblerait, compte tenu de sa vitesse d’action (quelques minutes), qu’il agisse plutôt en réduisant le volume sanguin cérébral par vasoconstriction. Il est recommandé de l’utiliser de manière discontinue (mannitol à 25 % : 0,5 à 1,5 g/kg toutes les 4 à 6 heures) sur une durée de 3 ou 4 jours. Compte tenu de son effet osmotique, notamment diurétique, il est nécessaire de surveiller l’équilibre hydroélectrolytique. Le glycérol peut aussi être utilisé par voie orale (glycérol à 50 % : 1 à 1,5 g/kg toutes les 4 à 6 heures).

Tous nos patients ont été opérés par voie d’abord antéro-latérale, 78% ont bénéficié d’une discectomie avec arthrodèse par greffon iliaque renforcée par plaque cervicale antérieure. L[r]

2.3.3. Modalités d’exérèse : a. Exérèse guidée par imagerie sans guidage fonctionnel : Sous ce vocable se réunissent les techniques qui font appel à une imagerie tumorale orientée dans l’espace cérébral et asservie à des outils chirurgicaux ou à un matériel chirurgical de localisation spatiale instantanée. Les techniques suivantes répondent à cette définition : repérage stéréotaxique pré-chirurgical, exérèse en conditions stéréotaxiques, exérèse guidée par un système de neuronavigation, exérèses sous échographie peropératoire et exérèses sous IRM opératoire. Toutes ont été ou sont utilisées pour l’exérèse des GBG. Si le recours à l’ensemble de ces techniques n’est pas indispensable à la résection d’un volumineux GBG frontal ou temporal en hémisphère mineur, l’usage de l’une ou l’autre de ces techniques s’avère d’une aide précieuse pour adapter l’étendue de la résection à chaque patient. La diffusion actuelle de ces techniques au sein des Blocs opératoires de neurochirurgie fait qu’il est difficile de justifier une chirurgie d’exérèse d’un GBG sous la seule appréciation visuelle opératoire du neurochirurgien.

Après l’ouverture de l’ EIC, l’écartement des cotes et le refoulement du poumon ; l’accès à la face antérolatérale du rachis dorsal devient possible. • Pour le rachis dorsal inférieur (D5-D11) : Le malade est installé également en décubitus latéral, après l’incision cutanée (réalisée en général au niveau du 5 ème espace intercosal), le décollement musculaire et l’écartement des côtes, on tombe le plus souvent sur un abcès paravertébral bombant qu’ on évacue après réalisation d’un prélèvement bactériologique ( par une seringue). Puis une somatotomie (jusqu’au ligament commun postérieur) sera réalisée avec réduction d’éventuelle déformation et mise en place d’un greffon illiaque et/ou costal.

- Baykaner et al [63] ont rapporté le succès avec l'Albendazole à la dose de 400 mg/kg/jour (en deux prises) en traitement continu de 1 an chez une fille de 13ans chez qui le traitement[r]

rejoint celui des méningiomes de grade III, et que pour un taux supérieur à 20% le risque de décès rejoint celui des méningiomesde grade III. [28] Nakasu, dans une étude sur 120 méningiomes, a montré que ceux qui avaient un index de prolifération bas (environ 1%) présentaient certaines caractéristiques : calcification, petite taille, forme arrondie, absence d’oedème péri-tumoral. Ces critères permettraient éventuellement chez des sujets à risque de ne pas les opérer, de simplement les surveiller. A contrario, les méningiomes avec un index de prolifération élevé, ont peu de calcifications, une forme plus lobulée (parfois même en “champignon”), un oedème péri-tumoral et une absence de limite précise avec le parenchyme cérébral. Ces caractéristiques devraient alors inciter à entreprendre des thérapeutiques radicales, précoces, même en l’absence d’une symptomatologie majeure. [28]

Tous les patients ont bénéficié d’un bilan préopératoire comprenant un groupage, un bilan d’hémostase, une glycémie à jeun et une étude de la fonction rénale. 2.1 Technique : Consiste en l'énucléation en masse du kyste hydatique cérébral en injectant sous pression du sérum salé entre le parenchyme cérébral et la membrane du kyste, l’accouchement se fait alors sans problème. La cavité résiduelle est remplie avec du sérum hypertonique avant la fermeture des différents plans et la mise en place d'un drain extradural en siphonage (Fig. 7,8,9,10 et 11).

L a chirurgie actuelle vise à réduire le taux de mortalité et de morbidité lié à l’acte chirurgical. De nouvelles techniques ont vu le jour, notamment : la microchirurgie, la neuronavigation et l’endoscopie… L es adénomes hypophysaires étant des pathologies relativement rares, ils nécessitent une prise en charge multidisciplinaire associant endocrinologues, radiologues et neurochirurgiens expérimentés dans ce domaine. Si l’avènement de nouvelles molécules a permis de disposer de traitements médicaux plus efficaces, la chirurgie des adénomes hypophysaires a elle aussi progressé, notamment avec le développement de l’endoscopie et de la vidéochirurgie permettant d’améliorer les résultats mais surtout de diminuer la morbidité de ces interventions.

Au total, les incidents de la chirurgie discale sont rares dans notre série ainsi que dans celles de la littérature, cependant les complications vasculaires sont d’une redoutable grav[r]

Sur le plan clinique le vasospasme peut se manifester par une altération de l’état de conscience, des céphalées croissantes et/ou un déficit neurologique focal tel qu’une hémiparésie ou une aphasie. Ces signes cliniques peuvent apparaître brutalement en quelques minutes ou s’installer graduellement sur plusieurs heures. Ils s’accompagnent souvent d’une fièvre supérieure à 38 °C, d’une hypertension artérielle, d’une leucocytose élevée et/ou d’une hyponatrémie. Son diagnostic clinique est difficile chez les patients de grade neurologique élevé ou sous sédation. Il est diagnostiqué par l’angiographie, mais l’écho doppler trans-crânienne peut être utilisée pour le monitoring du vasospasme. Un vasospasme sévère, étendu ou de longue durée, peut évoluer vers l’infarctus cérébral, et être à l’origine de lourdes séquelles neurologiques fonctionnelles, voire du décès du patient.

3 Articulation postérieure (ou inter apophysaire) :[96] L’articulation postérieure est représentée par les articulations inter apophysaires postérieures qui sont richement innervées. Les apophyses articulaires, situées à la jonction entre lames et pédicules, portent deux surfaces articulaires (inférieure et supérieure) dont l’orientation peut être extrêmement variable selon les sujets. Elles viennent renforcer le rôle d’amortissement du disque en absorbant 10 à 20% de la charge. Leur usure survient en général après celle du disque et s’accentue du fait de l’hyperlordose induite par la faiblesse de la paroi abdominale. Cette usure peut être prématurée en cas de troubles statiques importants (hyperlordose, cyphose) ou d’anomalie importante de l’orientation des surfaces articulaires (Schéma n° 1).

La valeur pronostique de ces variantes (astrocytome non pilocytique), n'est pas encore étayée par des preuves solides vu qu’ils sont très rares dans une population de série de gliome d[r]

Figure 84 : Voie endoscopique endonasale [127] A Classification sagittale des différents accès chirurgicaux possibles par la voie endoscopique endonasale B Projection endocrânienne des abords endoscopiques endonasaux de la base du crâne 1. Fissure orbitaire supérieure (III, IV, VI, nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire, veine ophtalmique supérieure) ; 2. Foramen rond (V2) ; 3. Foramen ovale (V3, artère méningée accessoire) ; 4. Foramen spinosum (artère et veine méningée moyenne, rameau méningé du V3) ; 5. Foramen déchiré antérieur (carotide interne, plexus veineux péricarotidien) ; 6. Hiatus du nerf petit pétreux ; 7. Hiatus du nerf grand pétreux ; 8. Canal hypoglosse ; 9. Foramen cæcum (veine émissaire du sinus sagittal supérieur) ; 10. Gouttière olfactive ; 11. Toit de l’orbite ; 12. Foramen ethmoïdal postérieur ; 13. Planum sphénoïdal; 14. Tubercule de la selle turcique ; 15. Canal optique ; 16. Apophyse clinoïde antérieure ; 17. Selle turcique ; 18. Dorsum sellae ; 19. Clivus ; 20. Méatacoustique interne (VII, VIII, artère labyrinthique) ; 21. Foramen Jugulaire (sinus pétreux inférieur, IX, X, XI, sinus sigmoïde, artère méningée postérieure); 22. Foramen magnum (moelle allongée, artères vertébrales, racines spinales des nerfs accessoires).

La prise en charge d’une récidive ou d’un résidu reste controversée, vu le faible nombre relatif de cas colligés dans les séries rapportées dans la littérature. Pour Vinikov et al . [145], le nombre de cas de récidives colligés dans la littérature serait de l’ordre de 9 cas parmi les 150 publiés à ce jour, soit près de 6% des cas publiés. Alors que certains auteurs proposent de traiter d’emblée toute image suspecte, d’autres auteurs proposent un suivi régulier, et un traitement en cas d’évolutivité [133]. Ils s’appuient sur certaines observations de résidus n’ayant pas évolué sur plusieurs années, ce qui d’ailleurs semble être le cas troisième observation de l’étude réalisée par R. MOUSSA et al. [93].

Figure 31 : Fond d’oeil objectivant des nodules de Bouchut (19) IX. LES FORMES CLINIQUES : Les tuberculomes peuvent siéger n'importe où dans le cerveau d’où la non spécificité de sa symptomatologie (41). Classiquement, la localisation a plutôt tendance à être sous-tentorielle chez l'enfant, sus-tentorielle chez l'adulte (65). Les localisations les plus fréquentes sont : les hémisphères cérébraux, le cervelet, le tronc cérébral et le chiasma optique. D'autres localisations plus rares à savoir : tubercules quadrijumeaux, corps calleux, amygdales cérébelleuses, plexus choroïdes, région hypophysaire, ventricules, espace sous-dural (41). II faut souligner la possibilité de double localisation supra et sous-tentorielle (80).

Malgré cette quasi exclusivité, les hémangioblastomes infra-tentoriels représentent moins de 2% des tumeurs intra-crâniennes et moins de 8% des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure. [5]. La majorité des hémangioblastomes infra-tentoriels (94,3%) est localisé dans le cervelet [6]. Les hémisphères cérébelleux sont 4 fois plus fréquemment atteints que le vermis [1]. Au niveau du tronc cérébral, les formes ventrales préprotubérantielles ou pré-bulbaires sont exceptionnelles ; les localisations préférentielles étant la partie caudale du plancher du quatrième ventricule à proximité de l’area postrema, la face dorso-latérale du bulbe et la jonction bulbomédullaire [6, 1]. Exceptionnellement (moins de 3 % de l’ensemble des hémangioblastomes de la fosse postérieure), les hémangioblastomes peuvent se développer au sein de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux [7].