Haut PDF Prise en charge de l'atrésie de l'osophage au service de chirurgie pédiatrique générale au CHU de Marrakech

Données épidémiologiques : Durant notre période d’étude, 31 patients avec une atrésie de l’œsophage ont été admis au service de chirurgie pédiatrique générale, soit une fréquence de 15.5[r]

Les écrits publiés sont divisés essentiellement en partisans de la technique de Pena, ceux de la technique de Mollard et ceux de la technique de Stephens. Chaque catégorie défend son abord chirurgical et sa technique et cite les inconvénients des autres techniques. Notre service a opté pour la technique de Pena qui est jugée adaptée aux formes hautes comme aux formes intermédiaires (mini Pena). En effet la technique de Pena est maintenant utilisée dans la plupart des pays notamment aux Etats-Unis, l’Amérique latine, l’Espagne, le Japon…. Et même si on l’accuse de léser les structures musculaires on n’a pas déploré chez nous de problèmes particuliers inhérents à cet abord.

1- - - - Préparation à la chirurgie Préparation à la chirurgie Préparation à la chirurgie Préparation à la chirurgie :::: Bien que plusieurs autres alternatives thérapeutiques ont été décrites dans la littérature, le traitement de la SHP est chirurgical, se base sur la pylorotomie extra muqueuse, cette intervention doit être précédée d’une réanimation médicale dont la durée varie en fonction de la précocité du diagnostic de 24 a 72 heures, dans notre série la durée moyenne de la réanimation est de 28h, ce qui est similaire a ce qu’on trouve dans les écrits, dans une étude faite par white la médiane de la durée entre le diagnostic et l’intervention chirurgicale a été d’un jour (avec un minimum de 1 jour et un maximum de 8 jours). (50)

La fréquence moyenne était de 15 cas/an, avec un âge moyen de 3,5 ans, et une prédominance masculine (Sexe Ratio M/F : 1,3). Les vomissements étaient le motif de consultation chez tous les patients, avec des signes respiratoires et ORL associés dans 36,7% des cas. La fibroscopie digestive haute réalisée systématiquement, avait un apport diagnostique et pronostique, même en l’absence des donnés du transit œso-gastro-duodénal, qui n’a été réalisé que dans 7 cas (23,4%). Les complications liées au RGO étaient d’ordre peptique (œsophagite chez 96,7% des cas, sténose chez 33,4% des cas) et respiratoires (36,7%). Les indications de la chirurgie étaient dominées par la présence d’anomalies anatomiques permanentes, avec des complications peptiques ne répondant pas au traitement médical, ou chez des enfants ayant un retard psychomoteur.

au dessous des deux malléoles et au dessus de la grosse tubérosité calcanéenne (figure43). Certains auteurs proposent une contre-incision plus haute à la face postérieure de la jambe car dans l’incision de Cincinnati, l’allongement du tendon d’Achille est moins aisé. Elle donne le meilleur jour sur la totalité des lésions et qui laisse une cicatrice invisible dans la chaussure. Il faut l’employer exclusivement sur des pieds vierges de toute chirurgie avant l’âge de 4 ans. Son principal risque est la nécrose de la coque talonnière dont la vascularisation peut être difficilement respectée, complication décrite par plusieurs auteurs au début de leur expérience dans cette approche [24, 81, 87].

- 111 - Cette méthode n’a pas trouvé place, dans notre série, ni dans les autres séries nationales de Souiki [27] et Bencherifa [26]. Dans une étude argentine de prés de 6000 enfants ayant un KHF, 70 cas ont été suivis en moyenne de 44 mois, sur les 39 cas qui ne justifiaient pas une prise en charge thérapeutique immédiate, 21% ont spontanément évolué vers l’involution complète, 18% ont présenté des signes échographiques d’évolution vers la dégénérescence, 28% avaient un aspect échographique inchangé, seulement 33% présentaient des signes d’évolution justifiant un protocole thérapeutique adéquat. Des observations similaires ont été faites en Chine et au Moyen orient [35]. Donc, c’est une méthode qui a prouvé son efficacité, mais elle nécessite un suivi particulier avec la possibilité de conversion. Dans notre contexte, l’abstention thérapeutique reste difficile à adopter par les chirurgiens ou d’être acceptée par la famille du patient car elle nécessite un suivi long et couteux.

dernier et sous l’action du suc digestif, l’embryon libéré de son embryophore donne l’embryon hexacanthe. Muni de six crochets, il se fixe sur la paroi intestinale qu’il traverse pour pénétrer dans le système porte. Il est ensuite entraîné par le courant portal jusqu’au foie, qu’elle peut dépasser par les veines sus-hépatiques et parvenir aux poumons. Plus rarement, la localisation peut se faire en n’importe quel point de l’organisme par la circulation générale. Une fois dans le viscère, l’embryon se transforme en larve hydatique.

L’IRM, un examen anodin très performant, est d’actualité dans la recherche de signe précoce d’OTF. Des séquences vasculaires spécifiques pourraient permettre d’évaluer précocement une souffrance vasculaire épiphysaire supérieure. La mise en évidence de certains signes permet de rectifier le mode d’immobilisation ou de traitement reçu afin de diminuer ce risque et les conséquences futures sur la croissance. C’est ce que prouve une étude réalisée en 2009 [56], dans laquelle 27 patients âgés de 5,5 mois en moyenne ont bénéficié d’une IRM moins de 24 heures après une réduction réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale sans traction préalable. Sur cet examen, 21% ont développé des signes précurseurs de nécroses épiphysaire, tous les cas ont été confirmés par le suivi radiologique ultérieur de 2 à 12 ans. Cet examen est un élément pronostic valable pour prédire l’évolution du noyau épiphysaire fémoral supérieur. Néanmoins, il est essentiel de rappeler que l’évolution radiologique n’est pas systématiquement en rapport avec le résultat fonctionnel.

69 Résumé : Les ingestions caustiques sont une véritable urgence médico-chirurgicale, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Le but de notre étude rétrospective réalisée entre 2007 et 2012, au service de chirurgie générale du centre hospitalier Ibn Tofaïl, est d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives des ingestions caustiques sévères. Les patients colligés dans cette étude sont au nombre de 26, (16 hommes et 10 femmes), soit un sexe ratio de 1,6. Ils sont âgés entre 20 et 72 ans (moyenne de 35 ans). 23% de nos patients ont eu un passé psychologique connu. Les circonstances accidentelles sont moins fréquentes (46,16%) que les formes volontaires (53,84%). L’esprit de sel (HCl) est le produit le plus utilisé (73,07%), suivi de l’eau de Javel (19,23%).

Résumé Le diagnostic de péritonite appendiculaire reste très difficile chez l’enfant. Devant la fréquence des erreurs diagnostiques, nous avons réalisé cette étude rétrospective de 63 péritonites appendiculaires colligées sur une période de 2 ans, du 01 janvier 2009 au 31 décembre 2010, au service de chirurgie infantile du CHU Med VI, afin de juger la qualité de la prise en charge de cette pathologie, et de proposer des solutions pour l’améliorer. L’âge moyen était de 10 ans, avec une prédominance masculine (sex.ratio H/F :2,14), l’origine urbaine était prédominante(59%), une recrudescence de cette pathologie entre le mois d’avril et octobre a été notée, le délai moyen de consultation était de 5 jours. Le symptôme majeur était la douleur abdominale qui était diffuse chez 52% des cas, les vomissements étaient bilieux chez 53%, la diarrhée a été présente chez 18%. 92% des enfants étaient fébrile à l’admission avec une défense abdominale généralisée chez 46% d’entre eux. Une hyperleucocytose a été trouvée chez 86% des patients, 7,5% des radiographies d’abdomen sans préparation (ASP) ont mis en évidence la présence d’un stercolithe, 78% des échographies faites ont permis de poser le diagnostic. Une laparotomie d’emblée a été réalisée chez 96,5%, les appendices étaient retro coecale internes dans 32% des cas et perforés chez 48%. le traitement a été basé sur l’appendicectomie avec une toilette péritonéale abondante et un drainage, associé à une triple antibiothérapie. Le germe Escherichia coli a été trouvé dans 45% des cultures bactériologiques. 9% des cas avaient une évolution compliquée et La moyenne de séjour hospitalier était de 9 jours. Notre étude a mis en évidence l’absence de la chirurgie par laparoscopie, qui est devenue une actualité en matière de la prise en charge de cette pathologie.

De nombreux facteurs sont impliqués dans le non-respect de la mise à jour du calendrier vaccinal chez les patients aspléniques. La coordination entre le service de chirurgie et le médecin généraliste, garant du suivi, doit être améliorée. Le courrier de sortie d’hospitalisation devra insister sur les conséquences de la splénectomie pour le patient, notamment sur le plan infectieux. Une consultation en service de maladies infectieuses pourra être proposée avant l’intervention puis à distance de la chirurgie afin de s’assurer du bon respect des recommandations concernant les vaccinations et l’antibioprophylaxie chez ces patients. Un protocole devrait être utilisé dans tous les services afin d’optimiser la prophylaxie anti-infectieuse.

La place de ce traitement est encore débattue. Elle permet d’obtenir un contrôle tumoral (régression totale, régression partielle, stabilisation) dans 66% à 100% des cas, mais n’empêche pas une éventuelle diffusion lepto-méningée. Néanmoins, toutes les séries publiées souffrent de certaines critiques : le nombre de cas inclus est peu important, les histologies sont variables, le recul est faible, et enfin ces études mélanges souvent des malades traités à des stades évolutifs différents : en première intention après la réalisation d’une biopsie stéréotaxique dans les tumeurs bénignes pour diminuer la morbidité liée à la chirurgie, secondairement sur un résidu ou une récidive, à la place ou en complément d’une irradiation fractionnée, notamment chez l’enfant pour diminuer le champ d’irradiation [4,84, 85]

Le choix thérapeutique dépendra initialement principalement de l’état septiquedu malade et de son état général . Lorsque le patient est asymptomatique, letraitement médical seul pourra être suffisant . Un traitement interventionnelpourra être entrepris pour une fistule digestive symptomatique si le pronosticvital n’est pas engagé. Si par contre le pronostic vital est mis en jeu, une ré-intervention chirurgicale sera réalisée en urgence, associée à une réanimation intensive. Toutefois la prise en charge médicochirurgical a permis de réduirede façon considérable le taux de mortalité de la fistule digestive ,et a permisaussi d’obtenir une évolution favorable de la fistule digestive.

de récidive était plus élevé en cas de résection incomplète, ce qui a incité à la réintroduction de la RTH postopératoire.Et bien que certains auteurs tels Ingraham, Scott, Love et Marshall ont soutenu que la RTH devrait être utilisée comme adjuvant à la chirurgie; Gordy, Grant et beaucoup d’autres neurochirurgiens ont pensé que l’irradiation par rayons X a peu ou pas d’effet sur les CP. Mais c’est Kramer, en 1961, qui après avoir adopté une approche chirurgicale conservatrice, a proposé un protocole combiné, chirurgie- RTH. D’autres options radiothérapeutiques ont été proposées à savoir l’injection de radio-isotopes émetteurs béta (tel le phosphate de sodium P32) en intra-kystique et la protonthérapie pour traiter les fragments tumoraux résiduels.

En effet, l’échographie obstétricale a une sensibilité élevée (92,8 %) mais une faible spécificité (66,7 %) pour le diagnostic prénatal de VUP[37].Cette sensibilité élevée permettra le dépistage d'un plus grand nombre de fœtus portant cette malformation, orientant ainsi ces grossesses vers des lieux d’accouchement adaptés. Elle permettra également la recherche d'autres malformations urinaires, citant le reflux vésico-urétéral ou le syndrome de jonction, qui nécessitent une prise en charge précoce mais non néonatale immédiate. Par ailleurs, une spécificité élevée reste importante pour adapter le conseil prénatal aux parents, en termes de lieu d’accouchement, de traitement, de pronostic et de suivi à long terme.

3. Troubles de la croissance : La croissance est un élément essentiel dans le suivi du diabète de l’enfant et de l’adolescent. L’effet du diabète sur la croissance est bien connu : avant les années 1950, le « nanisme diabétique » ou syndrome de Mauriac était courant. Avec l’amélioration de la prise en charge du diabète, la taille moyenne des enfants et des adolescents qui ont un diabète n’est pas différente de celle des autres ; la croissance parait globalement normale. Cependant, il y a encore un petit pourcentage d’enfants dont le diabète ralentit la croissance. Plus il débute tôt dans l’enfance, et moins il est équilibré, plus le retentissement sur la taille est important. Le risque est particulièrement marqué au moment de la puberté, période de croissance rapide, et où les déséquilibres glycémiques sont les plus importants. Ce risque immédiat de perdre jusqu'à 5 à 10 cm touche beaucoup plus les adolescents que le risque « lointain » des autres complications. Quand le déséquilibre glycémique est assez sévère pour freiner la croissance, le risque de complications précoces du diabète est particulièrement élevé. [288,313].

rétraction qui se produit dans les jours et semaines qui suivent aboutit à un résultat anatomique en général très satisfaisant, supérieur à celui obtenu par les techniques autologues par plicature. C'est en effet le fort risque de récidive observé avec la chirurgie par voie vaginale qui a amené au développement de techniques de renfort utilisant des matériaux prothétiques synthétiques. Le principe de ces prothèses est qu'elles vont induire une rétraction des tissus autour d'elles corrigeant ainsi le prolapsus. Au commencement des prothèses par voie vaginale, celles-ci étaient simplement des rectangles ou trapèzes (prédécoupés ou à retailler à façon), mais par la suite, on s'est aperçu qu'elles se rétractaient sur elles-mêmes, ceci réduisant leur surface efficace. Les prothèses sont maintenant disponibles sous forme de plaques prédécoupées et portant des bras (deux à six), permettant pour la cure de cystocèle un passage transobturateur (unique ou multiple) à travers l'arc tendineux du fascia pelvien et transsacrosciatique.

Elles ont bénéficié d’une meilleure connaissance anatomique et biomécanique mais surtout du développement du matériel d’ostéosynthèse qui permet une approche moins invasive (foyer fermé) et mise en charge précoce. L’objectif de ce travail est de rapporter l’expérience du service de traumato- orthopédie(aile B) du CHU Mohammed VI de Marrakech à propos de 130 cas, sur une période de cinq ans allant de Janvier 2005 à Décembre 2009 , de préciser l’épidémiologie de ces fractures et aussi faire une mise au point sur leur prise en charge.

 L’abord chirurgical : La chirurgie d’exérèse tumorale s’impose en cas d’évolutivité tumorale clinique ou radiologique prouvée. A savoir : l’aggravation des crises d’épilepsie, l’apparition d’un déficit neurologique et/ou d’une hypertension intracrânienne, la majoration du volume tumoral en imagerie d’une tumeur jusque là asymptomatique. En revanche, le moment de la chirurgie dans l’évolution des oligodendrogliomes de bas grade ne semble pas influencer leur devenir global. Il n’a pas été démontré qu’un traitement chirurgical précoce améliorait la survie de ces patients, puisqu’ il n’y a pas de différence significative dans la survie chez les patients simplement surveillés au début puis traités dans un second temps, et chez ceux traités précocement [207].

La chirurgie est le traitement de première intention du méningiome intrarachidien. Son but est l’ablation totale de la tumeur et de sa base d’insertion durale. L’évolution post chirurgical est favorable dans la majorité des cas, les patients retrouvent leur autonomie à la marche. Le facteur le plus important de récurrence est l’impossibilité d’une exérèse totale puis viennent certains types histologiques et les anomalies chromosomiques. C’est sur ces méningiomes, à potentialité récidivante que la radiothérapie complémentaire peut s’avérée utile.