Haut PDF Prévalence de l'incontinence urinaire chez la femme

C’est une maladie d’actualité par sa fréquence, par l’infirmité qu’elle entraîne et par son coût. Sa prévalence est difficile à évaluer car peu de patientes viennent consulter spontanément, malgré l’intérêt croissant tant pour les moyens de diagnostic que pour le traitement. Si pour nos grandes mères les fuites urinaires étaient une fatalité et représentent un tabou, il n’est plus acceptable qu’une femme limite son activité par l’existence d’une incontinence urinaire.

La prévalence de l’incontinence urinaire chez la femme jeune de moins de 40 ans à Dans la littérature, la plupart des travaux déjà publiés, ont été réalisés à partir d’un questionnaire d’évaluation sans faire d’examen clinique ou urodynamique. Dans les rares études [2,9], où un examen clinique ou urodynamique a été réalisé, les chiffres de prévalence observés variaient entre 14 et 44%, et donc comparables à ce que nous avons trouvé. Il semble alors, que l’association d’un examen clinique ne modifie pas de manière significative les données de prévalence.

Résultats : La prévalence de l’incontinence urinaire est élevée en ante-partum, quel que soit son type et sa sévérité (48.9%). Même si ces fuites surviennent en général une fois par semaine, elles semblent avoir un impact faible mais non négligeable sur la qualité de vie des patientes et notamment du point de vue psychologique. Toutefois, le dépistage de ces troubles reste faible (30.6%). Malgré des recommandations de grade A, les propositions de prise en charge sont insuffisantes (26.2%) et par ailleurs peu réalisées par les patientes. En revanche, les femmes sont plus avides de conseils afin d’anticiper ces troubles et une majorité d’entre elles se dit prête à réaliser des exercices musculaires à titre préventif (59.7%).

5 Facteurs de risque pour l’IU de la femme La détermination de la causalité en épidémiologie repose sur un faisceau d’arguments dont les principaux sont la force de l’association, la cohérence externe, l’antériorité de l’exposition sur l’évènement, l’existence d’un gradient de risque, l’analogie, l’explication physiopathologique et la preuve expérimentale. 57 Notre connaissance des facteurs de risque pour l’IU de la femme repose surtout sur des enquêtes épidémiologiques transversales dont le niveau de preuve {NP4 voir lexique page 16} est considéré comme faible. Dans ce type d’enquête, il est difficile de préciser si l’exposition (au facteur de risque) a précédé la survenue de l’incontinence urinaire et il n’est pas possible de d éterminer l’incidence de l’IU de novo consécutive à l’exposition (à l’accouchement par exemple). Les implications causales doivent donc être interprétées avec prudence. 58 Les études de cohortes où les femmes ont été incluses avant l’accouchement apportent un niveau de preuve supérieur {NP2} mais elles sont rares, de petite taille et donc de puissance réduite. Le long délai qui existe entre l’exposition (l’accouchement) et l’IU symptomatique ne fait que compliquer la tâche.

Il existe un biais de publication, certaines études sur le sujet choisi ayant pu ne pas être publiées à cause de résultats négatifs. Même si les traitements de l’incontinence urinaire sont globalement les mêmes d’un pays à l’autre, certaines traditions culturelles ou certaines prises en charges différaient selon les études. Par exemple, les femmes japonaises, de tradition très pudique, ont de manière générale peu apprécié la rééducation par le biofeedback. Cela a pu fausser les résultats des critères subjectifs de soin. Se pose aussi la question de l’accès aux soins : en France la rééducation de l’incontinence urinaire d’effort est remboursée par la sécurité sociale. Mais ce n’est pas le cas dans tous les pays comme le Brésil ou le Japon. Ces éléments peuvent avoir une influence sur les résultats des études incluses et par conséquent ne pas être transposables littéralement à la population française. L’incontinence urinaire d’effort a un impact psychologique et sur la vie quotidienne très important ; la culture, les traditions, la manière de vivre des femmes, qui peuvent varier d’un pays à l’autre et d’une femme à l’autre, ont des répercussions sur la manière dont est vécue cette maladie et sur son traitement. Cela implique que les résultats ne sont parfois pas directement applicables à la population que nous prendrons en charge en cabinet.

A partir des données exposées ci-dessus, nous pouvons conclure que le dépistage dans notre étude n’était pas plus souvent réalisé chez les femmes obèses, qui présentaient pourtant un facteur de risque supplémentaire d’incontinence urinaire pendant la grossesse. Nous pouvons également souligner que ce dépistage, qui était réalisé auprès de moins d’un tiers des femmes enceintes en consultations prénatales, est insuffisant. En effet, l’incontinence urinaire est un problème fréquent pendant la grossesse, d’autant plus chez les femmes obèses, et la majorité des patientes présentant une IU et qui ne sont pas dépistées n’abordent pas le sujet spontanément avec le médecin ou la sage-femme au cours des consultations prénatales. Il en résulte que les professionnels de santé ignorent l’incontinence urinaire chez environ une femme sur deux. Ils ne peuvent ainsi proposer une prise en charge qu’à la moitié des femmes enceintes présentant une incontinence urinaire.

Résumé (environ 10 lignes) : La rééducation des muscles du plancher pelvien est le traitement de première ligne de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Toutefois, les composantes de cette rééducation varient considérablement d’un essai clinique randomisé à l’autre. Par conséquent, plusieurs questions persistent quant au contenu optimal d’une rééducation périnéale. Les séances d’entraînement supervisées sont-elles nécessaires après l’enseignement des exercices? Combien de contractions musculaires du plancher pelvien devrait-on faire par jour pour un effet maximal? Quelle est la meilleure combinaison de techniques de rééducation : les exercices du plancher pelvien seul, avec le biofeedback, la stimulation ou les cônes vaginaux? Les questions sont infinies. Comme point de départ de notre réflexion visant à identifier le contenu optimal d’une rééducation périnéale, la présente

Parallèlement, le traitement de première ligne de l’IU semble être plus efficace pour traiter l’incontinence urinaire d’effort (IUE) que l’IUM de la femme (Dumoulin and HaySmith 2010). Ce phénomène pourrait être expliqué par une composante cognitive ajoutée à la composante de faiblesse musculaire des MPP. Effectivement, les femmes âgées, souffrant d’IUM, présentent des dysfonctions au niveau de leurs fonctions exécutives cognitives. Elles ont particulièrement des difficultés dans les activités fonctionnelles impliquant deux tâches (Dumoulin, Lussier et al. 2010); c’est-à-dire que les femmes âgées souffrant d’IUM ont de la difficulté à libérer ou à partager leur attention, dans le but d’effectuer une seconde tâche ou de coordonner deux tâches simultanément. Concrètement, elles ont plus de difficulté que les femmes âgées avec de l’IUE dans les situations de double tâches (DT) comme de contracter leur plancher pelvien pendant l’éternuement ou de contracter leur plancher pelvien, pour retenir leurs urines, tout en marchant pour se rendre aux toilettes à temps. Cette difficulté à effectuer simultanément deux tâches, particulière aux femmes âgées avec de l’IUM, pourrait expliquer que celles-ci retirent moins de bénéfices des classes d’exercices de renforcement des MPP, comparativement aux femmes âgées avec de l’IUE. À cet effet, il est possible de faire un parallèle intéressant; tout comme les femmes âgées avec de l’IUM, les personnes âgées avec troubles de l’équilibre présentent aussi des difficultés au niveau de leur capacité à effectuer deux tâches simultanées. Effectivement, les personnes âgées avec troubles de l’équilibre ont plus de difficultés dans les situations de DT, tel le fait de parler en marchant, que les personnes âgées sans trouble de l’équilibre (Seidler, Bernard et al. 2010). L’IU et les troubles d’équilibre chez les personnes âgées seraient sous tendus par des bases neurologiques communes (Yogev-Seligmann, Hausdorff et al. 2008; Beauchet, Annweiler et al. 2009; Dumoulin, Lussier et al. 2010). De ce fait, la présence d’un même profil exécutif de moindre efficience pour ces deux conditions pourrait justifier la spécificité commune de la portion cognitive manipulée dans leurs interventions. En d’autres termes, l’intervention visant la femme âgée incontinente ou la personne âgée avec trouble de l’équilibre pourrait avoir en commun un entraînement des fonctions exécutives qui augmenterait le bénéfice de l’intervention.

• La grossesse : Le risque d’incontinence au cours de la grossesse est très important. Elle apparaît plus facilement lorsque le corps a subi déjà une gestation. La prévalence est proportionnel au nombre de grossesse [11]. La femme enceinte subit des modifications physiques, le périnée se modifie pour recevoir le fœtus. Il y a une augmentation du poids corporel de 20 à 24 % entraînant une modification posturale, un changement d’image et de perception corporelle. Ces modifications amènent des variations de tonicité et de tensions musculaires. Ces nouvelles synergies musculaires sont la conséquence de surpression et de résistance auxquelles le corps doit faire face. Il existe des modifications physiologiques au niveau des tissus qui deviennent plus laxes. Le placenta sécrète de grande quantité d’hormone comme la relaxine, permettant au périnée d’acquérir une capacité de déformation importante. Le tissu fibreux devient mou, détendu et cotonneux. [16]

L’augmentation chronique de la pression abdominale L’activité sportive : La relation entre la survenue d’incontinence urinaire chez la femme et le sport a été décrit dans de nombreuses études récentes. La pratique intensive et parfois mal contrôlée du sport peut entraîner une incontinence. A l’effort maximum, il peut exister un déséquilibre entre les musculatures abdominales et pelviennes responsable d’étirement au niveau des structures de soutènement des viscères : ce risque est aggravé à l’occasion du saut en raison de l’inertie des viscères. Ainsi, les sports à risque élevé tels que : gymnastique, acrobatique, aérobic, athlétisme (sauts de haies, en hauteur, triple saut), équitation, basket-ball entraînent une incontinence plus fréquente que les autres sports. Le taux d’incontinence urinaire liée à ce facteur varie entre 30% et 80% selon le sport pratiqué [96,97].

Quel type d’IU chez l’obèse ? La prévalence de l’IU d’effort (IUE) augmente avec l’IMC [2]. Certaines études retrouvent une augmentation de la prévalence de l’IUE lorsque la circonférence abdominale est augmentée [1,3]. En effet, il semble exister une relation entre le mode de répartition de la graisse et le type d’incontinence urinaire. Une augmentation du rapport taille/hanche est un facteur de risque d’IUE et d’IU mixte (IUM) [1,3]. La figure met en évidence la prédominance de l’IUM et de l’IUE chez des patientes obèses et l’augmentation des 3 types d’IU avec l’augmentation de l’IMC.

Quelques limites dans cette étude méritent d’être soulignées : notre population comporte une grande majorité (75%) de femmes avec un IMC normal (cf. figure 1). Nous n’avons pas trouvé dans la littérature d’études concernant la répartition des IMC dans les salles de sports, néanmoins l’enquête nationale Constance(38) montre que la répartition de l’IMC dans la population générale en France est différente, avec notamment plus de femmes en surpoids ou obèses (cf. figure 2). Une telle différence peut bien entendu s’expliquer par la pratique sportive, mais il est possible que l’IMC dans notre population ne soit pas représentatif de la réalité, ce qui tendrait à une sous-estimation de la prévalence de l’IUE dans notre étude. Par ailleurs, le mode de recrutement étant basé sur la volonté des femmes, il est probable que les femmes atteintes d’incontinence urinaire se soient senties plus concernées par le sujet et donc plus motivées à répondre au questionnaire. Néanmoins, la notice explicative jointe au questionnaire insistait bien sur l’importance de répondre au questionnaire même en l’absence de symptômes.

Matériel et méthodes : étude épidémiologique transversale descriptive grâce à un questionnaire envoyé par mail aux 685 participantes du grand raid 2013. Toutes les réponses étaient incluses dans l’étude. Résultats : 230 femmes ont répondu au questionnaire. L'âge moyen des participantes était de 41,27 ans avec un écart-type 9,3 années. La prévalence observée était de 39,34 % IC 95 % [32,70 – 46,28].Les facteurs associés à l'incontinence urinaire étaient : le fait d'avoir eu plus de 2 grossesses de plus de 6 mois : OR = 2,288 IC 95 % [1,097-4,771] ; le fait d’avoir eu plus de 2 accouchements par voie basse : OR = 2,985 IC 95% [1,428-6,242] ; le renforcement périnéal : OR = 2,673 IC 95 % [1,405-5,085] ; la rééducation périnéale OR = 2,955 IC 95 % [1,650-5,293] ; l’attention portée au périnée dans la vie quotidienne : OR = 2,042 IC 95 % [1,134-3,678]. Les facteurs protecteurs étaient : le renforcement musculaire : OR = 0,194 IC 95 % [0,053 – 0,710] ; la ménopause : OR = 0,293 IC 95 % [0,115-0,749]. Conclusion : la prévalence de l'incontinence urinaire chez les traileuses apparaît plus importante que dans la population générale.

L'étude de Nygaard (50), réalisée auprès d'athlètes nullipares dans une université américaine, retrouve un taux d'IUE allant jusqu'à 60% en fonction du sport pratiqué (la gymnastique, le basketball et le tennis apparaissent comme être les sports les plus à risque). De plus, pratiquement une patiente sur deux chez qui la rééducation par CMP n'avait pas amélioré le testing avait des fuites urinaires au moment de l'activité sportive. On pourrait en déduire que chez les patientes sportives le périnée était déjà doté d'une bonne musculature et que donc la rééducation périnéale n'allait pas forcément avoir un effet bénéfique à ce niveau-là.

qu’une meilleure qualité de vie (177, 178, 180). Ensuite, certains chercheurs se sont questionnés sur l’efficacité des exercices des MPP indirects, c’est-à-dire par la contraction de différents muscles comme le transverse de l’abdomen, le pyramidal et l’obturateur externe qui entraîne celle des MPP. Aucune n’a su prouver qu’ils étaient plus efficaces que les exercices directs (177). Puis, les femmes atteintes d’IU semblent bénéficier de programmes d’exercices plus intensifs afin de traiter leur problème. En effet, suite à ce type de traitement, 60% des femmes ont rapporté être continentes ou presque continentes comparé à 17% dans un traitement moins intensif(178). Il n’a cependant toujours pas été établi si l’entraînement en force est supérieur à celui en endurance (177, 187). Enfin, pour ce qui est des femmes âgées, il y a peu d’études qui les concernent. Kim et coll. a obtenu des résultats en faveur de l’entraînement en force des MPP pour cette clientèle chez qui 54,5% des femmes étaient continentes après un entraînement de trois mois comparé à 9,4% dans le groupe contrôle(189). Cela reste néanmoins à être investiguer davantage.

La console Wii® assistée de la WBB® et du logiciel Wii Fit Plus® ont déjà fait la preuve de leur efficacité dans plusieurs domaines, notamment la rééducation à la marche chez le sujet cérébro- lésé, ou encore la diminution du risque de chute chez la personne âgée⁽⁴¹⁻⁴²⁻⁴³⁻⁴⁴⁾. Nous avons également émis l’hypothèse que cette approche par le jeu et le que le caractère non invasif du protocole permettrait une meilleure adhésion, un meilleur investissement et une meilleure observance pour la poursuite des exercices à domicile afin de conserver les bénéfices obtenus. En effet, la recherche de l’amélioration des scores grâce au logiciel d’évaluation constitue un facteur stimulant dans la quête de l’efficience gestuelle. Le stockage des performances permet une ré-évaluation permanente par visualisation de ses propres scores précédents, mais aussi de celui des autres patients. De plus, il a été démontré que l’arrêt de la rééducation entraînait une réapparition de la symptomatologie à distance⁽⁴⁵⁾. Il paraît donc intéressant de proposer une technique de rééducation permettant une meilleure observance sur le long terme.

Celles qui présentent une lUE au-delà de trois mois après un premier accouchement ont un risque très élevé (92 %) de voir les symptômes persister cinq ans plus tard [Viktrup, 2002]. La p[r]

14 Chapitre 1 : Problématique Après 65 ans, une femme sur trois présente de l’incontinence urinaire (IU) et de celles- ci, jusqu’à 25% souffrent de symptômes sévères (>10 épisodes/semaine). 1,2 Sur le plan médical, l’IU peut avoir de multiples impacts, pouvant mener notamment à des infections urinaires, des plaies et des dermatoses périnéales. 3 De plus, les femmes qui sont touchées perçoivent généralement leur état de santé comme étant moins bon. Elles rapportent aussi une perte de confiance en soi, des sentiments de honte, de la détresse psychologique et des conséquences négatives sur leurs relations sexuelles et intimes. 1,4,5 Ko et al 5 ont également démontré que l’impact négatif de l’IU sur la qualité de vie dépassait celui d’autres maladies chroniques importantes, dont le diabète, l’arthrite des mains ou des poignets, l’hypertension ou les maladies cardiovasculaires. De plus, de nombreuses femmes limitent leur sorties et leurs activités par crainte de présenter des fuites. Ainsi, l’IU peut mener à de l’isolement en limitant les interactions sociales et les activités physiques. 1,6 Considérant l’importance de l’activité physique dans la prévention des maladies vasculaires, du cancer, de l’ostéoporose, des troubles cognitifs et de l’entrée en institution, le traitement de l’IU peut alors s’avérer un élément crucial dans le maintien de la santé des femmes vieillissantes. 3-12 De plus, l’IU est un prédicteur indépendant de risques accrus d’institutionnalisation chez les femmes âgées. 1

Selon les recommandations du comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie, les anticholinergiques seraient efficaces sur les symptômes du bas appareil urinaire mais n’ont pas encore d’indication en monothérapie dans l’hypertrophie bénigne de la prostate du fait du potentiel risque de rétention urinaire (nous verrons dans une prochaine partie que cette classe thérapeutique est à l’origine de nombreux autres effets indésirables comme la sécheresse buccale, la mydriase…). En effet, bien que le risque de rétention urinaire induit par les anticholinergique soit faible, il est, en théorie, déconseillé de les prescrire en cas de dysurie franche (débit maximum inférieur à 10 mL/s) ou de résidu post-mictionnel significatif (> 200 mL) (grade B de recommandation) (41). En pratique, ils sont préconisés en association aux α bloquants, chez des patients déjà traités par ceux-ci et dont les symptômes persistent. Une petite étude prospective de 6 mois réalisée sur 43 hommes atteints d’HBP a d’ailleurs démontré que l’utilisation de 4 mg par jour de tolterodine DETRUSITOL® n’avait engendré aucune rétention urinaire (42).

prévalence   de   l’IU   suite   à   la   ménopause   est   la   diminution   de   l’œstrogène   dans   les   tissus   vulvovaginaux   qui   entraîne   à   son   tour   une   diminution   de   leur   vascularisation   ainsi   qu’une   diminution  de  la  qualité  des  fibres  de  collagène  des  muscles  du  plancher  pelvien  et  de  leurs   fascias  (60).  Ces  changements  peuvent  affecter  la  musculature  du  plancher  pelvien  la  rendant   ainsi  moins  efficace  pour  retenir  l’urine  (60).  Plus  spécifiquement,  lors  du  vieillissement,  la   pression  de  clôture  de  l’urètre  et  la  force  des  muscles  du  plancher  pelvien  diminuent  (60).  La   diminution  de  la  force  musculaire  du  plancher  pelvien  est  observée  dès  40  ans  (60).  Les  fibres   musculaires  rapides  de  type  II,  qui  permettent  d’agir  rapidement  pour  retenir  les  urines,  se   transforment   en   fibres   de   type   I   (lentes)   qui   sont   moins   efficaces   pour   le   maintien   de   la   continence  lors  d’efforts  physiques  tels  que  la  toux  et  l’éternuement  (60).  En  vieillissant,  on   observe   également   une   diminution   de   la   capacité   vésicale   (quantité   d’urine)   et   une   augmentation  des  contractions  involontaires  (hyperactivité  vésicale)  du  muscle  de  la  vessie   (détrusor)   ainsi   qu’une   difficulté   à   vider   complètement   la   vessie   (57).   Tout   ceci   pourrait   expliquer  l’augmentation  de  la  prévalence  et  de  la  sévérité  de  l’IU  chez  les  femmes  âgées  (6).