Haut PDF Le traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale ( A propos de 252 cas )

3.2. La lithotritie extracorporelle (LEC): Utilisée en urologie depuis 1980 pour la destruction des calculs rénaux, et pour la première fois en 1985 pour la fragmentation des calculs de la VBP. Cette technique endoscopique n’appartient pas directement au traitement endoscopique de la lithiase biliaire, elle nécessite un repérage radiographique par injection de produit de contraste à travers un drain nasobiliaire, placé auparavant dans la VBP (fig. 18), ou après un repérage échographique. Les ondes de choc sont délivrées en dehors du corps humain, elles sont de type electrohydraulique ou électromagnétique [5,28,32]. Plusieurs générations de lithotriteurs ont été décrites : la première génération qui est electrohydraulique (Dornier HM3) nécessite une immersion du patient, elle se fait sous anesthésie générale. Les autres générations de lithotriteurs electromagnetiques (Piezolith 2300, …) nécessitent seulement une sédation sans immersion du patient, mais a des taux plus faibles pour la clairance de la VBP [32].

41 Critiques de chaque technique La principale critique de la SEP est la difficulté à coordonner l’équipe chirurgicale avec l’équipe endoscopique dans le même temps opératoire, à Amiens quand une LVBP est suspectée ou affirmée en pré-opératoire par les examens cliniques et paracliniques, l’équipe d’endoscopie est informée de l’heure du début de l’intervention pour se rendre disponible en cas de confirmation à la cholangiographie, ce qui permet une faisabilité et une disponibilité de 74% (52 sur 70 LVBP) quel que soit la modalité de prise en charge (urgence ou programmée). Dans un second temps, la durée opératoire peut être allongée ainsi que la visibilité et la faisabilité de la reprise en cœlioscopie, après la procédure endoscopique, car elles sont altérées par l’insufflation dans l’estomac et l’intestin grêle. Ceci peut être prévenu par la mise en place d’un clamp digestif sur les premières anses jéjunales [8]. Quand cela est possible, il est réalisé la technique du rendez-vous à l’aide d’un fil guide (Dreamwire TM 0.025inch*450cm Boston Scientific) à travers le drain transcystique. Cette technique explique probablement le faible taux de pancréatite aigüe post cathétérisme de notre étude (n=1 soit 1,9%) puisqu’elle facilite le cathétérisme de la papille et rend l’endoscopie plus rapide, ce qui diminuerait la durée opératoire [29]. Il existerait aussi un risque à long terme de la sphinctérotomie endoscopique avec à 10 ans 2 à 3% de problème biliaire (lithiase, sténose de la voie biliaire principale et cholangite par reflux), à 20 ans le risque de dégénérescence en cholangiocarcinome [30]. Cependant des études récentes sont assez rassurantes [31]. La SEP est une technique sûre, mini invasive avec moins de drainage biliaire et abdominal.

3-2 Antibiothérapie : Une antibiothérapie est nécessaire en cas de cholécystite ou d'angiocholite. Elle doit être efficace sur les entérobactéries à Gram négatif, les streptocoques (et notamment les entérocoques) et les anaérobies stricts (Bacteroïdes, Clostridium), et doit tenir compte des résistances habituellement rencontrées dans la région où l'on travaille. On peut donc employer soit l'association d'amoxicilline ou de pipérilline et d'inhibiteur de bêtalactamase, soit l'association d'amoxicilline, de gentamicine et de métronidazole, soit encore l'association d'une céphalosporine de troisième génération ou d'une quinolone avec l'amoxicilline (pour être efficace sur les entérocoques) et le métronidazole. En cas d'allergie aux bêtalactamines, on peut associer quinolone et métronidazole (si l'on ne veut pas faire l'impasse sur l'entérocoque, il faut associer de la vancomycine ou de la téicoplanine) [1,109]. En cas de cholécystite, Le traitement médical doit être institué de préférence en milieu hospitalier ; Il comprend le repos, les antalgiques, la diète, une aspiration digestive, une rééquilibration hydroélectrolytique, et une antibiothérapie adaptée aux germes les plus fréquents [1]. Alors qu’une angiocholite grave nécessite en premier lieu, en plus d’une antibiothérapie efficace, le maintien des grandes fonctions (cardiovasculaire, respiratoire et rénale), qui requiert souvent l'hospitalisation en milieu de soins intensifs, rapidement suivie d'un drainage biliaire habituellement réalisé par sphinctérotomie-extraction et/ou drainage nasobiliaire per endoscopique. [109]

Activité sérique des ALAT Normale Diamètre de la voie biliaire principale <à 8 mm Le diagnostic préopératoire de probabilité va reposer sur une combinaison d’éléments cliniques, biologiques et échographiques. De nombreuses études ont proposé des scores prédictifs de LVBP. (Yang et al., 2008). Il s’agissait le plus souvent d’études rétrospectives avec un nombre de malades limités. La sensibilité et la spécificité de ces facteurs prédictifs varient de 80 à 98 % dans ces différents scores. En pratique, chez les malades présentant une bilirubinémie totale, une mesure des phosphatases alcalines, de la gamma-glutamyl transférase, une activité sérique de l’alanine amino transférase normales et un diamètre de le voie biliaire principale < 8 mm ,le risque d’avoir une LVBP est inférieur à 5 % voir tableau 3. Le diagnostic de certitude préopératoire de LVBP repose sur l’écho-endoscopie et la bili-IRM ; la cholangiographie rétrograde endoscopique n’étant plus utilisée à visée diagnostique en raison de ses risques. Les performances diagnostiques de ces différentes techniques sont résumées dans le (tableau 3). (Lee et al., 2008)

- 147 - c. Si l’on traite par chirurgie, faut-il traiter par laparotomie ou par laparoscopie ? La chirurgie par laparotomie avait atteint à la fin des années 80 un niveau de performances et de sécurité très élevé (86). Pourtant il n’existe aucune réponse à cette question car aucune étude contrôlée n’a été réalisée et probablement jamais aucune ne sera menée à bien étant donné l’engouement incontrôlable qu’a suscité la chirurgie laparoscopique. Reproduire par voie laparoscopique les gestes traditionnels du traitement de la LVBP est reconnu par la communauté chirurgicale comme difficile. Pour cette raison, le traitement « tout » laparoscopique de la LVBP n’est, dans la pratique, que rarement réalisé et on fait appel à des associations thérapeutiques combinant la sphinctérotomie endoscopique pré ou post-opératoire à la chirurgie laparoscopique. Il faut admettre qu’en 2006 encore, les variables « chirurgien » et « environnement chirurgical » sont déterminants dans le traitement laparoscopique de la LVBP.

Finalement, l’inconnue restante est la durée du traitement par endoprothèse biliaire. Une réponse pourrait être apportée par les deux études menées par Costamagna et al. (2001 et 2010) (43) qui décrivait une approche endoscopique agressive sur un an pour le traitement des sténoses biliaires post- transplantation. Cette technique consistait à changer les prothèses plastiques tous les 3 mois pendant 1 an, en augmentant progressivement le nombre de prothèse en prenant en compte le degré de sténose et le diamètre de la voie biliaire principale en amont. Après un an de traitement, toutes les prothèses étaient retirées. Le suivi à long terme (13,7 ans en moyenne) retrouve des résultats encourageants avec une absence de récidive de la sténose chez 80% des patients. Le deuxième problème est représenté par le risque de fermeture spontanée de la fistule bilio-gastrique et de son délai, qui nous a conduit à maintenir, de façon prolongée, le drainage biliaire. Cette donnée reste inconnue pour l’heure. Dans notre série, seuls deux patients avaient bénéficié du retrait des PPDQ hépatico-jéjunales trans-anastomotiques et un seul d’entre eux avait un suivi à long terme (225 semaines).

b. L’antibiothérapie : Une antibiothérapie est nécessaire en cas de cholécystite ou d'angiocholite. Elle doit être efficace sur les entérobactéries à Gram négatif, les streptocoques (et notamment les entérocoques) et les anaérobies stricts (Bacteroïdes, Clostridium), et doit tenir compte des résistances habituellement rencontrées dans la région où l'on travaille. On peut donc employer soit l'association d'amoxicilline ou de pipérilline et d'inhibiteur de bêtalactamase, soit l'association d'amoxicilline, de gentamicine et de métronidazole, soit encore l'association d'une céphalosporine de troisième génération ou d'une quinolone avec l'amoxicilline (pour être efficace sur les entérocoques) et le métronidazole. En cas d'allergie aux bêtalactamines, on peut associer quinolone et métronidazole (si l'on ne veut pas faire l'impasse sur l'entérocoque, il faut associer de la vancomycine ou de la téicoplanine) [15,150]. En cas de cholécystite, Le traitement médical doit être institué de préférence en milieu hospitalier. Il comprend le repos, les antalgiques, la diète, une aspiration digestive, une rééquilibration hydroélectrolytique, et une antibiothérapie adaptée aux germes les plus fréquents [15]. Alors qu’une angiocholite grave nécessite en premier lieu, en plus d’une antibiothérapie efficace, le maintien des grandes fonctions (cardiovasculaire, respiratoire et rénale), qui requiert souvent l'hospitalisation en milieu de soins intensifs, rapidement suivie d'un drainage biliaire habituellement réalisé par sphinctérotomie- extraction et/ou drainage nasobiliaire per endoscopique. [150]

Le délai moyen du diagnostic postopératoire d’une plaie biliaire est d’environ 10 jours. Dans  notre  enquête,  la  plaie  était  révélée  en  postopératoire  précoce  dans  27.6%  des  cas.  Sa  découverte ne se fait pas nécessairement par un tableau d’ictère franc ou de cholépéritoine,  mais se présente parfois de manière insidieuse par des douleurs abdominales, des nausées,  une  hyperthermie,  une  discrète  inflammation  ou  perturbation  du  bilan  hépatique.  La  non  spécificité  des  signes  clinico‐biologiques  peut  amener  à  un  retard  diagnostic.  Le  premier  examen  réalisé  après  un  bilan  hépatique  était  une  échographie  (58.9%)  et/  ou  un  scanner  abdominal  injecté  (42.7%).  Une  toilette  péritonéale  associée  à  un  drainage  chirurgical  est  nécessaire  en  cas  de  cholépéritoine  diffus,  sepsis  sévère  et/  ou  mauvaise  tolérance.  Le  drainage radiologique percutané peut parfois suffire en cas de  biliome limité tandis que le  traitement endoscopique est surtout retenu dans les sténoses postopératoires.  

80 L’idée de la pose d’une prothèse biliaire auto-expansible métallique couverte était donc dans notre étude d’accélérer l’évacuation de la bile infectée et diminuer rapidement la quantité de bactéries dans la bile sans avoir à réaliser plusieurs gestes endoscopiques (donc plusieurs anesthésies générales). Grâce à la prothèse, la clairance biliaire serait améliorée par deux mécanismes : le premier étant le rétablissement d’un diamètre du sphincter d’Oddi et de la voie biliaire principale compatible avec un écoulement de la bile conséquent (dans un contexte d’inflammation des parois, de bile épaisse infectée et d’œdème post-sphinctérotomie du sphincter d’Oddi et de la VBP qui pourraient diminuer leurs diamètres) et le second en permettant un drainage biliaire efficace malgré l’échec d’extraction complète du calcul et permettant secondairement son extraction (99,100).

2.8. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) :(79) C’est une technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections bilio- pancréatiques. Ses indications se sont modifiées : la CPRE est maintenant moins utilisée pour ses applications diagnostiques en raison des performances obtenues par les autres méthodes diagnostiques : le scanner, l’IRM et l’écho-endoscopie. Elle précède, le plus souvent, un geste thérapeutique endoscopique. Il s’agit d’une technique combinant l’endoscopie et la fluoroscopie. Elle garde un intérêt spécifique pour le diagnostic des lésions canalaires débutantes (cholangite sclérosante, pancréatite chronique..), des variations anatomiques (pancréas divisum, AJBP..), la pathologie tumorale ampullaire et pour la réalisation de certains prélèvements.

Elle est notée dans 0,08 à 1,4% des cas. (Tableau XV). La perforation après sphinctérotomie endoscopique est le plus souvent secondaire à une incision trop longue dépassant le trajet intra-duodénal du cholédoque. La réalisation d’une précoupe est aussi un facteur de risque de perforation. La prise en charge thérapeutique se fait le plus souvent par un traitement médical conservateur qui associe le jeûne, l’aspiration digestive, l’antibiothérapie, et les anti-sécrétoires. Certaines perforations de petite taille, de diagnostic immédiat, peuvent être fermées par l’application de clips. Le recours à la chirurgie est préconisée en cas de perforation avec large extravasation de contraste, elle était nécessaire dans 19 cas sur 40 pour Safrany

Malgré une attente de longue durée pouvant dépasser un an, une atteinte d’un canal sectoriel droit ou une interruption isolée du canal hépatique droit, en particulier en cas de trajet biliaire fistuleux ou bilio-digestif, ne s’accompagne pas toujours d’une dilatation des VBIH. Dans cette situation, l’absence de dilatation ne permet pas d’envisager l’étape de réparation chirurgicale. La surveillance régulière de ces patients permet parfois de noter l’apparition d’une atrophie du foie droit qui va progressivement s’accentuer avec une hypertrophie compensatrice du foie gauche. Dans cette situation, l’absence de symptôme biliaire peut conduire à une attitude conservatrice jusqu’à l’atrophie complète du territoire du foie exclu. Cependant, en cas d’accident infectieux, souvent sur lithiase intra-hépatique de stase secondaire, c’est alors l’hépatectomie droite qui est indiquée. Enfin, en cas de sténose biliaire chronique non traitée ou compliquée d’épisodes angiocholitiques à répétition, l’évolution progressive se fait vers l’installation d’une cirrhose biliaire secondaire plus ou moins compliquée d’hypertension portale. À ce stade, le traitement de choix n’est plus la réparation biliaire et l’indication d’une transplantation hépatique doit être discutée.

La fermeture de la fistule biliaire par injection de produits sclérosants (alcool 98% et 2% de l’acide trifluoroacétique) dans le trajet fistuleux a été décrite pour les fistules de faible débit et non communicantes (segment hépatique exclu). -Si la fuite persiste, un traitement endoscopique (138) peut être instauré visant à diminuer la pression intracanalaire, plusieurs procédures peuvent être utilisées : Une sphinctérotomie est réalisée afin d’extraire un calcul résiduel, elle peut être associée à la mise en place d’une prothèse biliaire temporaire pour calibrer la voie biliaire et boucher une petite fuite latérale de la VBP.

En Afrique noire, la composition des calculs, caractérisés par une proportion élevée de struvite et la nucléation majoritairement sur l’urate d’ammonium, reflète le retard de ces pays en matière de développement sanitaire et socio-économique par rapport aux autres régions du monde [120]. En Asie du Sud-Est, l’origine des calculs serait soit nutritionnelle (carence d’apport en citrate et/ou en potassium), soit liée à des diarrhées chroniques ou encore à l’infection urinaire (IU) [125, 126]. Dans ces régions, l’alimentation des nouveau-nés est constituée de lait maternel et de riz gluant prémâché, ce qui les prédispose à des épisodes diarrhéiques en raison de leur incapacité intestinale à digérer l’amidon. Cette alimentation pauvre en phosphore, est à l’origine de la fréquence élevée de lithiases nucléées sur l’urate d’ammonium chez les enfants les plus carencés ou en acide urique chez les autres. La relation entre diarrhées et lithiase chez l’enfant a été clairement établie dans l’enquête réalisée au Laos où le nombre moyen d’épisodes diarrhéiques par an était de 5 chez les enfants présentant une lithiase contre 1 chez les témoins [120, 126].

Aucun patient ayant survécu en l’absence d’une association thérapeutique médico- chirurgicale n’a été identifié par la revue de Long et al. [1]. La rupture du faux anévrysme est imprévisible, le traitement chirurgical est donc indiqué aussi rapidement que possible. La chirurgie est urgente en cas de manifestations hémorragiques et pour les volumineux faux anévrysmes (supérieurs à 3 cm de diamètre). L’intervention consiste en un débridement des tissus infectés suivi d’une reconstruction prothétique in situ ou plus rarement d’un pontage extra-anatomique.

D’autres effets à type de nausées, céphalées et réactions cutanées sont possibles. [11] En ce qui concerne la trinitrine injectée par voie IV, plusieurs études ont montré l’intérêt clinique de son effet utéro relaxant [5] [6] [7]. Au sujet de la trinitrine par voie sublinguale, une étude ancienne en montrait l’efficacité utéro-relaxante [10], mais une étude plus récente a semblé contredire ces faits [8]. Mais après lecture critique, l’inefficacité de la trinitrine sublinguale sur la contractilité utérine, affirmée dans l’étude faite par Catalin et al. [8], peut être discutée.

La bile de ces patients est caractérisée par une concentration très basse en phospholipides. L’étude de ce gène nous a égale- ment permis de montrer qu’il était responsable d’une maladie de l’adulte jeune associant une microlithiase biliaire et une cholan- giopathie parfois responsable d’atteinte hépatique sévère [7, 8] . Les mutations du CFTR sont responsables d’un défaut de sécrétion de chlore par les cholangiocytes [9] , avec comme conséquence une cholestase et une inflammation des voies biliaires touchant environ 10 % à 20 % des patients atteints de mucoviscidose. Nous avons rapporté récemment le rôle aggra- vant potentiel des mutations du CFTR dans certaines formes de maladies inflammatoires des voies biliaires de l’adulte [10] . De plus, des altérations fonctionnelles de ces transporteurs pour- raient être responsables de maladies biliaires acquises, notam- ment d’origine médicamenteuse [11] .

Cancer de la vésicule biliaire SUMMARY Gallbladder cancer is the most common malignant tumor of the biliary tract and the fifth most common among malignant neoplasms of the digestive tract. Its diagnosis, often late, is most often done at a stage of non resecability. The objective of this study is to make focus on different epidemiological, clinical, paraclinical and prognosis aspects of this pathology. In this retrospective study, we report forty-three cases of gallbladder’s cancer gathered in the visceral surgery department of University Hospital Mohammed VI of Marrakech between January 2002 and December 2008. The average age of patients was 57 years ranging from 34 to 80 years. There is a female predominance (75% of cases). The gallstone is present in 37% of cases. The clinical symptomatology is dominated by pain of the right upper (89% of cases), vomiting (61% of cases) and jaundice (35% of cases). A mass of the right upper was found in 17% of cases. Ultrasonography and computed tomography have suspected the diagnosis respectively in 46,5% and 58% of cases. Twenty-eight patients were operated (65% of cases). Treatment was curative in 11 patients (39% of cases), palliative in 8 patients (29% of cases) and no treatment in 9 patients (32% of cases). Adjuvant chemotherapy or alone was performed in 26 patients (61% of cases). No patient received radiotherapy. The operative mortality was zero with a median survival after diagnosis less than six months.

18  rattrapage, l’incidence des fistules anastomotiques était significativement augmentée par une dose  d’irradiation  dépassant  55  Grays  (5).  Ces  résultats  n’ont  pas  été  retrouvés  dans  notre  série  sur  les  126  patients  opérés  dans  notre  centre,  puisque  le  taux  de  fistule  anastomotique  était  quasiment  identique entre le groupe de patients ayant reçu une RCT pré‐opératoire (les doses reçues n’ont pu  être récupérées) et le groupe de patients opérés d’emblée (p=0,941). Parmi les 35 patients étudiés,  on  note  une  tendance  quant  à  une  augmentation  du  taux  de  mortalité  dans  le  groupe  RCT  (24%  versus 0%) sans pour autant que ce résultat soit significatif (p=0,296), probablement par manque de  puissance. En revanche, on ne retrouve encore aucune différence en termes d’efficacité primaire et  finale  du  traitement  endoscopique,  ni  concernant  le  taux  de  reprise  chirurgicale  ou  le  délai  de  guérison.  Nos  résultats  semblent  être  en  accord  avec  d’autres  études  comme  celle  de  Junemann‐ Ramirez et al. qui suggère que la RCT n’est pas un facteur de risque de fistule post‐œsophagectomie  (48). De même, chez Schweigert et al. on retrouve la même fréquence de RCT pré‐opératoire entre le  groupe  de  patients  ayant  fistulisé  et  ceux  n’ayant  pas  présenté  de  complication  anastomotique  (p=0,36)  (18).  L’essai  de  Martin  et  al.  qui  comparait  de  façon  rétrospective  l’incidence  des  fistules  anastomotiques entre la période 1970‐1986 et entre la période 1987‐2004, a montré une stabilité de  l’incidence  malgré  une  nette  augmentation  de  l’utilisation  de  la  RCT  pré‐opératoire  entre  ces  deux  périodes  (49).  Enfin  chez  Fiorica  et  al,  le  taux  de  complications  post‐opératoires  (incluant  complications  respiratoires,  fistules  anastomotiques  et  insuffisance  cardiaque)  n’était  pas  significativement différent entre les deux groupes (p=0,16) (45). S’il est encore difficile d’affirmer que  la  radio‐chimiothérapie  préopératoire  est  un  facteur  de  risque  de  fistule  anastomotique  post‐ œsophagectomie,  cette  complication  semble  répondre  au  traitement  endoscopique  avec  la  même  efficacité sur tissus irradiés ou non. 

RÉSUMÉ Ce travail porte sur le traitement d’un mélange de lixiviats de compostage et de site d’enfouissement sanitaire par les procédés électrochimiques, en substitution aux procédés physico-chimiques. Deux types d’effluents ont fait l’objet de cette étude notamment des lixiviats prétraités uniquement par lagunage (Effluent 1) et d’autres types de lixiviats successivement prétraités par lagunage et par coagulation chimique (Effluent 2). Dans l’optique de se conformer aux objectifs environnementaux de rejets (OER), des traitements complémentaires (par voie électrolytique) ont été respectivement appliqué : i) électrocoagulation seule (EC) ; ii) électrooxydation seule (EO) ; iii) électrocoagulation et électrooxydation (EC/EO) simultanément appliquées dans un même réacteur et ; iv) électrocoagulation et électrooxydation successivement appliquées (EC-EO) dans des réacteurs séparés. Le dispositif utilisé pour le procédé EC comprenait une électrode anodique en fer (Fe) et une électrode cathodique en graphite (Gr). Le procédé EC/EO était constitué d’une anode en Ti/Pt, une cathode en graphite et une électrode bipolaire en fer, toutes installées dans un même réacteur. En comparaison, Le dispositif employé pour l’application du procédé d’EC-EO est constitué de deux réacteurs successifs, le premier réacteur comprenant une anode en fer et une cathode en graphite et le deuxième réacteur comprenant une anode en Ti/Pt et une cathode en graphite.