Haut PDF La lithiase rsiduelle de la voie biliaire principale

que la voie biliaire principale est dilatée, que les calculs sont volumineux et nombreux (figure 25), qu’ils présentent un cône d’ombre acoustique postérieur dans le même axe que le faisceau. La visualisation de calculs à l’echographie à été possible chez 79,16% de nos patients. Cependant, le diagnostic de LR n’est pas toujours aisé. En effet, dans 40% des cas, la lithiase est de siège cholédocien, et son diagnostic reste gêné par certains paramètres comme la VBP peu dilaté, les calculs de petite taille, ou tout simplement par la présence de gaz dans le tube digestif. Dans notre expérience, nous avons enregistré d’excellents résultats de l’échographie avec taux de faux négatifs nul.

21 Introduction Environ 5 à 25% de la population occidentale présente une lithiase biliaire. Seulement 2 à 4% deviendra symptomatique chaque année. La cœlioscopie est devenue le standard de la prise en charge des patients nécessitant une cholécystectomie. Une lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est retrouvée dans 10 à 18% des cholécystectomies pour lithiase [1,2]. La LVBP est retrouvée chez 2 à 12% des patients bénéficiant d’une cholangiographie et certaines études retrouvent jusqu’à 10% de lithiase non diagnostiquée en pré-opératoire [3-4]. On peut différencier deux types d’examens, ceux de première intention et facilement disponibles (clinique, biologie, échographie abdominale) et les examens d’imagerie de deuxième intention (bili-IRM, écho-endoscopie). Les examens de première intention permettent d’avoir un diagnostic pré-opératoire de probabilité d’avoir un calcul de la VBP, alors que le diagnostic de certitude pré-opératoire requiert la réalisation d’examens d’imagerie de deuxième intention [5]. Il s’agit d’un challenge diagnostique et thérapeutique.

Cependant, les indications du traitement endoscopique de la lithiase de la VBP sont actuellement plus au moins bien établies. Ce dernier doit être réservé en cas de lithiase résiduelle de la VBP, et chez les patients âgés et/ou à haut risque chirurgical. Par ailleurs, il est à réaliser en urgence chez les patients ayant une angiocholite grave, ou une pancréatite aigue grave avec angiocholite à son stade initial (moins de 72 heures) [59,60,61,62,63,64,65,66]. En dehors de ces situations, l’exploration laparoscopique de la VBP avec cholécystectomie en même temps, plutôt que l’option d’une sphincterotomie endoscopique première suivie d’une cholécystectomie laparoscopique, reste le traitement de référence lorsque les conditions humaines (expertise chirurgicale) et matérielles le permettent [64,67,68,69].

5 influence d’insécurité sur l’intervention. Le chirurgien croit ce qu’il voit mais la faille existe  lorsqu’il voit ce qu’il croit.   L’identification  de  la  plaie,  sa  localisation  anatomique  et  son  mécanisme  lésionnel  vont  conditionner  intégralement  sa  prise  en  charge  ultérieure.  Il  existe  une  quinzaine  de  classifications lésionnelles dont celle de Strasberg, présentée en Annexe 1, qui est l’une des  plus  communément  employée  et  adaptée  à  la  chirurgie  cœlioscopique  (22).  La  cholangiographie peropératoire (CPO) a une place décriée dans la littérature et il n’existe pas  de consensus sur sa réalisation systématique. Certes, elle permet d’établir une cartographie  précise  de  l’arbre  biliaire  et  de  dépister  une  lithiase  cholédocienne  mais  sans  pouvoir  véritablement prévenir la plaie de la VBP. Si certaines études ne retrouvent pas d’intérêt à sa  pratique  systématique,  avec  au  contraire  une  morbidité  propre  et  une  interprétation  chirurgien‐dépendante (23–25), d’autres l’encouragent et rapportent une diminution du taux  de plaie de la VBP lorsqu’elle est pratiquée (26,27). Le rétablissement de la continuité biliaire  est l’objectif de la thérapeutique, qu’elle soit immédiate, précoce ou différée. Elle est souvent  pluridisciplinaire,  chirurgicale,  endoscopique  et/ou  radiologique  (28).  La  solitude  du  chirurgien contraste avec la multitude de stratégies à sa portée. Il est seul responsable, armé  de ses compétences et de son expérience face à la survenue de la complication. Sa gestion  délicate  est  particulièrement  stressante  et  les  options  diagnostiques  et  thérapeutiques  lourdes de conséquences. Notre étude s’intéresse, plus qu’à la technique de réparation en  elle‐même, aux facteurs qui pourraient avoir une influence sur la prise de décision face à la  survenue de la plaie biliaire. 

-La lithiase intra-hépatique : favorisée par la dilatation et la stase en amont de la sténose de la VBP , sa mise en évidence repose sur l’imagerie (échographie, TDM et IRM). -Des accès d’angiocholite ou d’abcès hépatique ou sous phrénique à répétition. -La fistule biliobronchique : complication septique d’un geste portant sur les voies biliaires, elle se traduit cliniquement par une biliptisie (l’expectoration de bile lors d’efforts de toux), une dyspnée secondaire à la présence d’un épanchement pulmonaire dont la nature biliaire est révélée par l’analyse du liquide de ponction. Le risque majeur est la survenue de dyspnée aigue par bronchiolite biliaire avec ou sans état de choc pouvant conduire au décès du patient.

al., 2008). 3.2.3.7 Place de l’antibiothérapie dans le traitement de la lithiase voie biliaire principale : En cas d’angiocholite, l’antibiothérapie et le drainage des voies biliaires sont les deux éléments essentiels du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique. L’antibiothérapie instituée empiriquement doit viser au minimum les bacilles gram négatifs de la flore intestinale, et être élargie en cas de critères de sévérité et/ou de possible infection nosocomiale. Compte tenu de la fréquence des résistances aux antibiotiques des germes isolés et de la fréquence des bactériémies associées, la mise en culture systématique de bile et la réalisation d’hémocultures sont recommandées chaque fois que possible. Pour un premier épisode d’angiocholite, sans contexte d’antibiothérapie ni de manœuvre biliaire préalable, et en dehors de Co-morbidités particulières, la prescription empirique d’une antibiothérapie de type amoxicilline-acide clavulanique et aminosides paraît justifiée en première intention, en attendant le résultat des cultures bactériologiques qui permettront une adaptation du traitement.

Il a pour objectif d’établir le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif des DKCVBP. L’âge moyen de nos patients était de 5.34 ans [1mois et 1/2-13ans]. Le sex-ratio a noté 4 fois plus de filles que de garçons. La symptomatologie clinique était généralement une douleur de l’hypochondre droit chez 13 patients (86.7%), ictère cholestatique chez 3 patients (20%), masse abdominale chez 6 patients (40%). Cette triade clinique classique était complète uniquement dans 20% des cas. L’échographie abdominale, la TDM et la bili-IRM ont permis de poser le diagnostic dans la majorité des cas, en précisant le type de la dilatation kystique selon la classification de TODANI, il y avait 11cas de type I (73%) et 4cas de type IVa (27%). Le traitement chirurgical a consisté en une résection totale du kyste avec une anastomose hépatico- jéjunale sur une anse en Y de type Roux pour tous nos patients. Les suites opératoires immédiates étaient simples pour 13 patients. Nous avons noté un cas de fuite anastomotique et un cas d’occlusion sur bride, à long terme une lithiase biliaire au niveau de l’anastomose bilio- digestive résorbée spontanément.

Le canal cystique sera palpé à la recherche d’une lithiase enclavée à son niveau, sa souplesse et son calibre sont utiles à préciser pour les explorations instrumentales et/ou radiologiques per-opératoires et pour le choix de la voie d’extraction des calculs. Pour la VBP, la précision concerne son calibre qui n’est pas proportionnel au nombre de calculs ; en fait, le cholédoque peut être dilaté en amont d’un calcul unique ou être de calibre normal même en cas d’empierrement cholédocien. La paroi peut être fine ou épaissie et hyper- vascularisée si elle est inflammatoire, cette inflammation peut être étendue au pédicule hépatique (pédiculite). Cependant la palpation de la VBP est peu fiable en matière de lithiase, elle permet parfois de percevoir des calculs mais les faux négatifs sont fréquents d’où l’intérêt des autres explorations.

1. La cholestase extra-hépatique : La lithiase de la voie biliaire principale est le plus souvent en cause. La démarche diagnostique est bien codifiée et repose principalement sur l’imagerie. Elle commence par l’échographie pour repérer des anomalies des voies biliaires. Celles-ci seront alors précisées par une cholangiopancréatographie par IRM. L’échoendoscopie permet parfois de préciser des points particuliers. Le cathétérisme rétrograde endoscopique des voies biliaires est un outil principalement thérapeutique. Quel que soit le siège de l’obstacle, une dilatation harmonieuse des voies biliaires est habituellement observée dans tout le territoire en amont de l’obstacle. Cependant, la dilatation peut manquer lorsque l’examen est fait peu après une obstruction récente (comme la migration d’un calcul dans la voie biliaire principale) ; ou lorsque les voies biliaires en amont ne peuvent se dilater, parce que leur paroi est scléreuse ; ou que le parenchyme hépatique est anormalement rigide (par exemple du fait d’une cirrhose). Une dilatation de la vésicule biliaire indique à la fois que l’obstacle est cholédocien (en aval de la convergence du canal cystique et du canal hépatique commun) et que la vésicule est saine (non lithiasique) (126).

de leur essai, que la CPO faite systématiquement chez les patients présentant un faible risque de LVBP n’est pas justifiée. Ce dernier a été entrepris pour évaluer l'utilité de la CPO systématique réalisée pendant la cholécystectomie laparoscopique pour lithiase : 190 patients ayant des antécédents de colique hépatique ou de cholécystite mais avec un faible risque prédictif de lithiase cholédocienne ont été randomisés pour subir une cholécystectomie laparoscopique seule (99 patients) ou une cholécystectomie laparoscopique avec une CPO (91 patients). les résultats peropératoire et post- opératoires pour les deux groupes ont été comparés. Le critère de jugement principal était l'incidence de la lithiase de la voie biliaire principale. Parmi les patients qui ont subit une CPO, dix avaient des cholangiographies anormales; trois avaient des LVBP et sept avaient des anomalies non lithiasiques. La moyenne de la durée d’opération était significativement plus élevée chez les patients ayant eu une CPO (66 (2) contre 54 (3) min, p <0,001), mais il n'y avait aucune association entre la performance de la CPO et la morbidité postopératoire. Au cours d'une année de suivi, aucun patient dans le groupe CPO ne s’est représenté à l'hôpital avec des symptômes biliaires. En revanche, quatre des patients affectés à la chirurgie seule ont présenté des symptômes suggérant une obstruction de la VBP; tous ont eu un traitement conservateur et la différence de taux de réadmission n'était pas significative (P = 0,122) [139].

Pancréatite aigue biliaire : nouvelles recommandations et place de la chirurgie 3. Diagnostic radiologique: a) Apport de l'échographie abdominale : L'échographie abdominale a pour principaux avantages sa facilité, son coût modeste, et sa disponibilité. Cependant, l'examen est très opérateur dépendant etne permet d'explorer le pancréas que dans 55 à 60% des cas, en raison d'un iléus réflexe très fréquent. Les premières études évaluant l'échographie pour le diagnostic de lithiase vésiculaire au cours de la PA biliaire faisaient état de performances excellentes [67], La sensibilité et la spécificité de l'échographie effectuée durant les 72 premières heures d'hospitalisation étaient de 69 % et 80 % pour le diagnostic de lithiase vésiculaire dans une série prospective de 88 cas de PA dont 39 sont d'origine biliaire. Par contre sa sensibilité dans le diagnostic d'une lithiase du cholédoque était faible ne dépassant pas 45 % [68]. Devant les limites de l'échographie dans la visualisation directe de la voie biliaire principale, on recherche habituellement les signes indirects en faveur de l'origine biliaire de la PA, notamment : la dilatation des voies biliaires et la présence d'un sludge vésiculaire [58,68,69]. Une échographie vésiculaire normale n'exclut pas l'origine biliaire de la PA. Dans la série de Lee et al. 23 de 31 malades qui avaient une PA réputée idiopathique, avaient une microlithiase biliaire à l'examen de la bile duodénale [70]. La moitié d'entre eux (48 %) seulement, avaient un sludge vésiculaire. Au cours du suivi des malades, la répétition de l'échographie vésiculaire peut mettre en évidence une lithiase vésiculaire, indétectable initialement [71]. Dans notre série l'échographie faite à l’admission chez 54 malades a permis de mettre en évidence une dilatation de la voie biliaire principale dans 17 % des cas et de retrouver une lithiase vésiculaire dans 63 % soit une sensibilité de 65%.

▪Cholangite Cholangite Cholangite Cholangite sclérosante sclérosante sclérosante sclérosante :(115,116) C’est un rétrécissement de la voie biliaire, qui peut être diffus atteignant à la fois les voies biliaires intra et extrahépatique .c' est ce qui définit la cholangite primitive. Exceptionnellement l’atteinte peut être localisée de façon segmentaire à la voie biliaire extra-hépatique, en rapport avec une lithiase, une cholécystite chronique ou après chirurgie biliaire .ce type de choléstase est considéré comme secondaire. Elle se manifeste par un ictère cholestatique, et par une douleur de l’hypochondre droit et parfois par les signes de surinfection (accès d angiocholite intermittent). La cholangiographie transhépatique permet de poser le diagnostic, la voie rétrograde est évitée à cause du risque d’aggravation de la choléstase et du risque infectieux.

Malgré une attente de longue durée pouvant dépasser un an, une atteinte d’un canal sectoriel droit ou une interruption isolée du canal hépatique droit, en particulier en cas de trajet biliaire fistuleux ou bilio-digestif, ne s’accompagne pas toujours d’une dilatation des VBIH. Dans cette situation, l’absence de dilatation ne permet pas d’envisager l’étape de réparation chirurgicale. La surveillance régulière de ces patients permet parfois de noter l’apparition d’une atrophie du foie droit qui va progressivement s’accentuer avec une hypertrophie compensatrice du foie gauche. Dans cette situation, l’absence de symptôme biliaire peut conduire à une attitude conservatrice jusqu’à l’atrophie complète du territoire du foie exclu. Cependant, en cas d’accident infectieux, souvent sur lithiase intra-hépatique de stase secondaire, c’est alors l’hépatectomie droite qui est indiquée. Enfin, en cas de sténose biliaire chronique non traitée ou compliquée d’épisodes angiocholitiques à répétition, l’évolution progressive se fait vers l’installation d’une cirrhose biliaire secondaire plus ou moins compliquée d’hypertension portale. À ce stade, le traitement de choix n’est plus la réparation biliaire et l’indication d’une transplantation hépatique doit être discutée.

Les résultats de la recherche ont montré que : le Mg(OH) 2 et le MgCl 2 ont permis d'accélérer le processus de précipitation, mais le MgCl 2 était plus efficace que le Mg(OH) 2 . 6.3. Discussion Le rôle clinique des remèdes à base de plantes, a apporté une contribution importante pour le traitement des maladies des calculs urinaires comme une thérapie alternative ou complémentaire. Ainsi, l'application clinique de ces médicaments traditionnels à la lithiase urinaire reste a discutée. Bien que sur le mécanisme d'action de chaque remède exerce des propriétés antilithiasiques en modifiant la composition ionique de l'urine ou en exprimant une activité diurétique. En outre, certains d'entre eux contiennent de la saponine qui peut décomposer les suspensions de mucoprotéines, qui sont en fait les promoteurs de cristallisation et autres remèdes ont des propriétés antimicrobiennes qui protègent la couche anti-adhérente de la muqueuse, qui agit comme une barrière protectrice contre les maladies de calculs urinaires [169]. Les résultats in vitro dans les urines artificielles à pH=8, nous indique que la cristallisation sans inhibiteur se sont les cristaux de stuvite qui se forment. La carbapatite se forme instantanément et la struvite après quelques seconde de la cinétique.

Plusieurs composés ayant une action anti-fibrotique directe ou indirecte en réduisant l’atteinte hépatique (UDCA, OCA) seront testés dans cette étude. L’acide ursodésoxycholique (HE H. et al., 2011) est un acide biliaire secondaire sous-produit du métabolisme des bactéries intestinales. En clinique, l’utilisation de l’acide ursodésoxycholique est strictement limitée à la cholangite biliaire primitive depuis 1996 et à la dissolution des lithiases biliaires depuis 1987 (Ullrich D. et al. 1987). La rapamycine (Patsenker E. et al., 2011) aussi appelée sirolimus est un médicament immunosuppresseur de la famille des ciclosporines dont le mécanisme d’action passe par l’inhibition de la protéine mTOR. La rapamycine est approuvée aux États-Unis depuis 1999 pour la prévention du rejet des greffes. L’acide obéticholique (Verbeke L. et al., 2011) est un acide biliaire semi-synthétique. L’acide obéticholique est approuvé aux États-Unis depuis 2016 pour le traitement des cholangites biliaires primitives. La pirfénidone (Peng Y. et al., 2014) un composé immunosuppresseur avec des propriétés anti-fibrotiques et anti-inflammatoires. La pirfenidone est approuvée depuis 2014 aux États-Unis pour traiter la fibrose pulmonaire. Ces composés sont à l’étude depuis le début des années 2000 et sont utilisés dans de nombreuses études cliniques (Yoon et al., 2016). Ces études se concentrent essentiellement sur les NALFD, il serait intéressant de voir l’effet de ces traitements dans d’autres étiologies, ainsi que d’évaluer plus en profondeur les mécanismes inflammatoires et fibrogéniques.

De nombreux travaux ont récemment jumelé ces deux domaines. En eet, la MIR et la BASS visent un même résultat, la décomposition du mélange en atomes, avec cependant des interprétations diérentes suivant le domaine. Ainsi, en MIR, ces éléments compor- tent une connotation musicale, avec une sémantique relativement abstraite. En BASS, ces atomes revêtent plutôt un sens physique. En général, on constate alors que les sys- tèmes orientés MIR tendent à éluder du traitement une partie de l'information de sorte à se concentrer directement sur le niveau de description voulu, alors que les systèmes de séparation ont plutôt tendance à ne considérer que peu d'information autre que des aspects physiques tels que les informations spatiales, par exemples. La combinaison des deux types d'approches semble pourtant intuitivement intéressante, étant donnés leurs buts respectifs. Dans cette thèse, nous proposons d'eectuer le problème de séparation de la mélodie principale et de l'accompagnement ainsi que l'extraction de cette mélodie à l'aide d'un même cadre statistique. Le modèle pour l'instrument principal est un modèle de production source/ltre. Il suppose deux états cachés correspondant respectivement à l'état du ltre et à l'état de la source. Le modèle spectral choisi permet ainsi de prendre explicitement en considération les fréquences fondamentales (ou hauteurs - pitch) de l'instrument désiré, an d'estimer d'abord la séquence de pitches joués, la mélodie principale, mais aussi de séparer l'instrument qui la joue de l'accompagnement. Deux modèles de signaux sont proposés, un modèle de mélange de gaussiennes ampliées (GSMM en Anglais) ainsi qu'un modèle que nous avons désigné comme un modèle de mélange instantané (IMM en Anglais). Chacun de ces modèles présente des avantages et des inconvénients. L'accompagnement est lui modélisé par un modèle spectral plus général qui permet d'envisager un éventail assez large de types d'accompagnement possibles.

L’étude in vitro et le déclenchement de la cristallisation ont permis de suivre les différentes étapes de la cristallogenèse. L’étude de l’effet des plantes médicinales nous a permis de conclure que l'infusion du mélange de (Marrubium vulgare et Inula viscosa) a montré particulièrement un pouvoir inhibiteur très important sur les cristaux d’oxalate de calcium. D'une façon générale, les infusions pures des plantes ont montré un faible pouvoir inhibiteur sur le nombre des cristaux. Dans certains cas, leur présence à certaines concentrations a eu pour effet d’augmenter le nombre de cristaux. Toutefois, cette augmentation s’accompagne d’une diminution de la taille des cristaux. Cette propriété est avantageuse dans le traitement préventif de la lithiase urinaire, dans le sens où elle induit l’excrétion de petits cristaux évitant ainsi leur rétention dans les tubes collecteurs, sur la papille rénale ou au niveau des calices, première étape du processus lithiasique. Pour la cristallisation des phosphates, les deux plantes (Inula viscosa" et "Juniperus oxycedrus) ont présentait un pouvoir inhibiteur remarquable en limitant le nombre et la taille des cristaux de struvite.

2 ème temps : dissection du pédicule On accède à celui-ci dans l'angle entre la face antérieure du psoas et la face postérieure du rein. La dissection est facilitée par la mise en tension du pédicule par une pince qui soulève le parenchyme. L'artère est au premier plan, facilement repérée par ses battements. Il est généralement simple de faire le tour des artères, qui sont au premier plan du pédicule par cette voie. On dissèque quelques lymphatiques et un tissu fibreux que l'on coagule au fur et à mesure. Il faut éviter de blesser la veine juste en arrière. L'artère est obturée par deux clips en amont et un clip en aval, puis sectionnée. Il est également possible de lier l'artère au fil, en passant un brin libre d'environ 10 cm autour du vaisseau et en le liant en endo-corporel au moyen de deux porte-aiguilles, les ligatures extracorporelles sont possibles à condition d'en être familier, l'agrafage par pince automatique n'est généralement pas nécessaire .

- Infectieuses : comme pour la LEC, la chirurgie percutanée expose aux infections postopératoires si le calcul contient lui-même un germe. Il est nécessaire de pratiquer cette chirurgie avec des urines stériles. Dans la majorité des cas une antibioprophylaxie sera réalisée. - Parenchymateuses et cavitaires : la perte néphronique fonctionnelle après NLPC est négligeable. Au cours des manœuvres endocavitaires, il existe un risque de perforation de la voie excrétrice (bassinet, tiges calicielles). Ces plaies nécessitent de prolonger le drainage urinaire par néphrostomie. Sans oublier le risque de plaies digestives qui est de l’ordre de 3 %.

RESUME L'urétéroscopie représente un procédé mini invasif pour la prise en charge des calculs de l'uretère permettant la désobstruction de la voie urinaire. Le but de notre travail est de rapporter l’expérience et évaluer les résultats obtenus par l’urétéroscopie semi rigide pour le traitement des calculs de l'uretère au service d'urologie du CHU Mohammed VI de Marrakech à travers 30 urétéroscopies étudiés prospectivement entre Mars 2005 et juin 2007. Il s'agit de 15 hommes et 15 femmes, avec un âge moyen de 44 ans (21 _ 59 ans). Le siège des calculs est pelviens dans 80% des cas, 10% iliaques, et 10% lombaires. La taille moyenne des calculs est de 11,56mm (5_ 20 mm) de grand axe. L'urétéroscope de type STORZ utilisé, est de charrière 8 avec un système de fragmentation pneumatique, cette fragmentation in situ a été nécessaire dans 80 % des cas. Le succès global de l’urétéroscopie était de 76,66% (23 patients), et concernant les autres résultats, 5 patients (16,6%) ont eu leur calcul flushé dans les cavités rénales, et 3 patients (10%) ont présenté des fragments résiduels. Et pour les complications, on a enregistré un cas de fausse route urétérale, et un cas d’invagination de 1cm de la muqueuse urétérale traité par endoscopie.