Haut PDF Insuffisance rénale aiguë en réanimation

De nombreuses études ont analysé l’importance pronostique de la dose d’EER. L’impact de ce paramètre reste très controversé. Dans une étude prospective randomisée, Ronco et al. [117] ont comparé 425 patients traités par hémofiltration continue et répartis en trois groupes: 20, 35 et 45 ml/kg par heure de réinjection. Le critère de jugement principal est la survie 15 jours après la fin de l’EER, avec des résultats de 41, 57 et 58 % respectivement dans chaque groupe, la survie a été donc significativement plus basse dans le groupe ayant eu la plus faible dose de dialyse. Alors que Bellomo et al. [115] ont constaté que l’augmentation de la dose de l’hémofiltration continue de 25 à 40 ml/Kg/h, n’influence pas le pronostic des patients hospitalisé en réanimation (p= 0,52 ; le critère de jugement étant la survie à 28 jours après la fin de l’EER). En ce qui concerne l’épuration extrarénale discontinue, Schiffl et al. [118] ont comparé dans une étude prospective randomisée la dialyse « quotidienne » (six dialyses par semaine) à la dialyse « conventionnelle » (trois séances par semaine) chez 160 patients traités pour insuffisance rénale aiguë (nécrose tubulaire ischémique ou toxique). Le critère de jugement principal est la survie 14 jours après la dernière hémodialyse. La dialyse quotidienne permet une diminution de la mortalité (28 vs 46 %, p < 0,01).

b) IRA Pré-rénale Dans l’IRA dite fonctionnelle ou pré-rénale, la baisse du DFG observée est consécutive à une hypo-perfusion. Elle se rencontre dans certaines situations cliniques fréquentes en réanimation : une insuffisance circulatoire aigue, une hypovolémie vraie (choc hémorragique, brûlures, pertes digestives, traitement par diurétiques) ou relative (sepsis, traitement par AINS, IEC ou ARA2), un syndrome hépato-rénal ou encore un syndrome du compartiment abdominal. La pression d’ultrafiltration qui permet la filtration glomérulaire dépend du gradient de pression hydrostatique entre les capillaires glomérulaires et la chambre urinaire qui est lié au débit sanguin rénal et à la vasomotricité, et de la pression oncotique. Lors d’une modification de la pression de perfusion glomérulaire, plusieurs mécanismes d’adaptation permettent de maintenir le DFG. En réponse à une baisse du débit sanguin rénal et afin de maintenir une pression capillaire, un mécanisme vasculaire médié par l’angiotensine 2, la prostaglandine E2, l’adénosine et le monoxyde d’azote, permet une vasodilatation de l’artère afférente ainsi qu’une vasoconstriction de l’artère efférente. Il existe aussi un rétrocontrôle tubulo-glomérulaire activé suite à une variation de la charge sodée au niveau du tubule distal par la macula densa qui joue un rôle d’osmo-récepteur. De plus, lors d’une hypovolémie, la stimulation de barorécepteurs au niveau de l’appareil juxta glomérulaire permet une augmentation de la résorption tubulaire d’eau et de sodium par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (Figure 1).

10%) mais plus élevé que les autres études qui ne retrouvaient aucune séquelle 14, 16, 35 . Nous expliquons cette différence par plusieurs hypothèses, en sachant qu ’il était difficile d’extraire des données claires devant des études mal décrites ou non comparables : 1) D’un point de vue méthodologique, les patients n’ayant pas eu une insuffisance rénale aiguë étaient exclus de l ’analyse à long terme dans les autres études. Par ailleurs, notre étude est rétrospective et nous avons donc de nombreux perdus de vue ce qui peut influencer les résultats. Enfin, dans les autres études, peu de patients étaient réévalués ou le suivi était souvent plus court (un an ou moins en moyenne pour les études de bonnes qualités) 14, 27, 35, 73, 75 . Toutes ces raisons peuvent donc expliquer en

et/ou clampage de la veine cave inférieure infra hépatique 7 ). Le clampage pédiculaire continu ou intermittent induit cependant une potentielle ischémie du futur foie restant (FFR) ce qui peut augmenter le risque d’insuffisance hépatique postopératoire. Au cours des HM anatomiques, nous avons choisi depuis plusieurs années de ne pas recourir au clampage pédiculaire « total » systématique. Le ou les pédicules afférents des segments réséqués sont sectionnés et le FFR reste perfusé, avec un contrôle strict de la volémie durant la phase de transection parenchymateuse. Cette hypovolémie relative est donc susceptible d’entrainer une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM), nécessitant le recours aux drogues vasopressives. L’association PAM basse et usage de drogues vasoconstrictrices peut ainsi conduire à une hypoperfusion rénale. Cette situation, si elle est prolongée, risque d’entrainer une insuffisance rénale aiguë (IRA) postopératoire, dont les conséquences sur la morbi-mortalité et le pronostic oncologique ont été documentées récemment 8–14 .

10 formation a été la précipitation phosphocalcique pouvant avoir lieu entre le glucose-1-phosphate et le chlorure de calcium réinjecté dans le cas de l’EER avec une anticoagulation régionale par du citrate. En effet, dans le but de prévenir les thromboses sur le circuit, une méthode d’anticoagulation systémique ou locale est ajoutée au traitement. L’emploi de l’anticoagulation régionale par du citrate nécessite l’injection de calcium à la sortie du circuit afin d’éviter une hypocalcémie majeure lors du retour du sang au patient. L’injection concomitante de phosphate et de calcium dans ce cas précis nous a donc amenée à réfléchir sur l’éventuel risque de précipitation dans la ligne de retour veineux et dans les vaisseaux sanguins. Malgré la forme organique du glucose-1-phosphate qui limite le risque de précipitation par rapport à l’emploi de phosphates inorganiques, l’interaction calcium-phosphate reste possible et la situation aiguë de l’insuffisance rénale souvent associée à une inflammation et à des troubles nutritifs augmente le risque d’apparition de troubles phosphocalciques. La pertinence de cette problématique est confirmée par le manque de consensus établi quant à l’administration du phosphate lors d’hypophosphatémies et par la question des conditions physico-chimiques menant à la précipitation phosphocalcique qui reste partiellement élucidée dans le contexte de l’EER. De plus, la formation de ces précipités, en obstruant la lumière des tubulures réduit le débit sanguin et possiblement l’efficacité de l’EER. Aussi s’est posé la question des conséquences cliniques que pouvaient avoir ces dépôts dans le cas où ils pourraient être transportés dans la circulation générale et engendrer des thrombus chez des patients à la situation hémodynamique précaire.

En outre, nous pourrions pousser les recherches dans notre base de données jusqu’à l’identification de facteurs de risque de déshydratation et de stomie à haut débit, qui sont les deux seuls évènements potentiellement modifiables du parcours post opératoire. En effet, Nagle et al [28] ont montré qu’après la mise en place d’un simple parcours de soin des iléostomisés chez 42 patients, le taux de réadmission passait de 15.5% à 0%. Ils n’ont pas pu identifier de variables associées avec la réadmission au sein de leur série historique et leur parcours de soin incluait des séances d’éducation en stomathérapie et la visite d’infirmières spécialisées à domicile. Les patients étaient ainsi impliqués dans la gestion de leur appareillage immédiatement en post opératoire et sortaient avec carnet de suivi du débit stomial ainsi que des instructions écrites détaillées. Malgré le faible effectif et le caractère non randomisé de cette étude, il en ressort une modification drastique du taux de réadmission par une simple intervention d’éducation et de suivi. Un objectif de recherche future pourrait consister en l’évaluation dans un essai randomisé de l’efficacité sur le taux de réadmission et d’insuffisance rénale aiguë d’une prévention ciblée versus un suivi standard.

L’Insuffisance rénale aiguë aux soins intensifs Définition : La définition de l’IRA est moins bien établie que celle de l’ARDS. Dans sa définition large, une IRA est une élévation de plus de 30% de la créatinine sanguine en l’espace d’une courte période (jours, semaines). Aux soins intensifs, la définition répond à un certain pragmatisme et celle-ci se confond avec les critères d’épuration extra-corporelle. D’ailleurs, une grande partie des études ne prennent en compte que les IRA nécessitant la mise en dialyse aux soins intensifs. Le plus souvent sont considérés des critères de diurèse (<500 ml/j), de taux de créatinine sanguine (>300 mmol/l) et d’urée (>35 mmol/l) ou encore le doublement d’une valeur de créatinine ou d’urée préalablement altérée 27,28 . De ces variations de définition découlent également des différences statistiques quant à la fréquence et au pronostic de l’IRA et la difficulté de disposer de chiffres identiques.

63 Insuffisance Rénale Aiguë et Iatrogénie Médicamenteuse : Etude sur la Base Nationale de Pharmacovigilance Introduction : Les effets indésirables médicamenteux (EIM) constituent l'un des facteurs modifiables majeurs des insuffisances rénales aiguës (IRA). L'objectif de cette étude était d'identifier les médicaments les plus souvent mis en cause dans la survenue des IRA par l’analyse des notifications spontanées d’EIM de la base nationale de pharmacovigilance (BNPV) française. Méthode : Dans cette étude cas/non-cas, les cas correspondaient aux notifications d’IRA saisies dans la BNPV entre le 1 er janvier 2015 et le 31 décembre 2015. Les non-cas correspondaient à toutes les autres notifications d’EIM saisies sur la même période. Les résultats étaient exprimés sous la forme de Reporting Odds Ratios (ROR) et de leur intervalle de confiance à 95%.

Reçu le 25 avril 2014 ; accepté le 22 juillet 2014 © SRLF et Lavoisier SAS 2014 Résumé La défaillance rénale aiguë est associée à une très forte mortalité en réanimation. Plusieurs études ont montré l ’existence d’une relation entre défaillance rénale aiguë, aug- mentation de la mortalité extrahospitalière à long terme et développement ou progression de l ’insuffisance rénale chro- nique. Les données expérimentales confirment cette rela- tion. Il semble que l ’inflammation chronique engendrée par l ’hyperfiltration secondaire à la diminution des néphrons, la raréfaction vasculaire et l ’arrêt du cycle cellulaire des cellules épithéliales soient les principaux facteurs de la progression vers des lésions rénales chroniques. On estime que la morta- lité des patients atteints d ’une défaillance rénale aiguë en réa- nimation est de l ’ordre de 50 % à un an et de 70 % à cinq ans. D ’autre part, la défaillance rénale aiguë en réanimation aug- mente de six fois le risque d ’évolution vers une insuffisance rénale terminale dans les cinq ans qui suivent. Ces données épidémiologiques montrent de manière indiscutable l ’impact d ’une défaillance rénale aiguë sur le pronostic à long terme des patients de réanimation. Il est maintenant nécessaire par des études prospectives d ’identifier les patients atteints d’une défaillance rénale aiguë en réanimation qui sont le plus à risque d ’évoluer vers une insuffisance rénale chronique afin de leur proposer un suivi néphrologique qui pourrait ralentir cette évolution.

En France, d’après la cohorte de suivi FRANCE-2 la durée de séjour moyenne était de 11 ± 8 jours [44]. Au sein de notre étude, les patients présentaient une durée d’hospitalisation moyenne de 10 ± 7 jours. Les patients développant une insuffisance rénale aiguë post-TAVI avaient une durée d’hospitalisation significativement prolongée. Ces résultats sont en accord avec les données actuelles de la littérature [45, 46]. D’autres centres présentent des durées de séjours moindres avec une médiane de 6 (4 – 10) jours [30]. L’évolution des techniques, notamment le développement des techniques dites « mini-invasives » a permis d’améliorer la sécurité du geste et de diminuer grandement la morbidité de l’intervention. Ainsi les patients peuvent quitter l’hôpital plus rapidement en sécurité. Barbanti et al. montrent la faisabilité et la sécurité d’une sortie précoce à 2 ± 1 jours pour 23 % de leurs patients [46]. L’autorisation d’une sortie précoce était basée sur le jugement clinique. Parmi les patients ne pouvant pas bénéficier d’une sortie précoce, l’insuffisance rénale aiguë après TAVI était plus fréquente, sans que cela soit statistiquement significatif [46]. Durand et al. présentent des résultats similaires avec un nombre d’insuffisances rénales aiguës après TAVI significativement inférieur dans le groupe « sortie précoce » [45].

Résumé L’insuffisance rénale aigue obstructive apparaît une entité hétérogène, la physiopathologie des obstructions intra tubulaires étant différente de celle des obstructions aiguës des voies excrétrices. En effet dans un cas les tubules sont dilatés et le régime de pression dans les uretères, bassinets et calices est normal, dans l’autre cas, les contraintes exercées sur les parois sont importantes et entraînent une déformation des cavités rénales conduisant rapidement à une compression extrinsèque du système tubulaire avec des tubules généralement pas ou peu dilatés, les pressions intra tubulaires étant néanmoins élevées. L’insuffisance rénale aigue obstructive est cependant dans tous les cas une insuffisance rénale aigue organique. La présence de cristaux, de cellules desquamées, de débris cellulaires et/ou de gels protéiques intratubulaires entraine une prolifération tubulaire de voisinage, un recrutement inflammatoire et, dans les cas favorables, une résolution. Cependant la présence de séquelles à type de fibrose est une éventualité qui ne doit pas faire sous- estimer la fréquence d’un défaut de reperméabilisation des lumières tubulaires avec constitution de nombreux néphrons non fonctionnels du fait de glomérules borgnes (sans tubule). Les phénomènes d’autorégulation de l’hémodynamique rénale ne sont donc pas nécessairement destinés uniquement à préserver un débit sanguin rénal constant mais aussi à maintenir un flux tubulaire afin d’éviter l’interruption définitive du flux par une prolifération anarchique des cellules tubulaires. La survenue d’une obstruction tubulaire focale et le diagnostic de néphropathies cristallines semble sous-estimée au cours de la maladie rénale chronique et suggère l’intérêt thérapeutique potentiel de certains solubilisateurs ou inhibiteurs macromoléculaires en aigue et en chronique.

ACSOS et critères de gravités du TC Le GCS initial, la présence d’un traumatisme à haute cinétique, le diamètre et la réactivité pupillaire (présence d’une mydriase aréactive unilatérale ou bilatérale), la présence d’une hypotension (PAS<90mmHg), la présence d’une hypoxie (SpO2<90% ou PaO2<8KPa), d’une hypocapnie (PaCO2<4KPa), d’une hyponatrémie (Na<134mmol/l), d’épisodes d’hypoglycémie (<4.4mmol/l) et la présence d’une anémie (Hb<9g/dl ou Ht<0.25) étaient relevés. Ces paramètres étaient recherchés lors de la prise en charge par le SAMU, au déchocage, puis lors de la phase aigue en réanimation, sauf pour l’Hb, l’Ht, la natrémie et la PaO2 qui n’étaient pas mesurés en pré-hospitalier. En fonction du bilan lésionnel traumatique, les patients étaient classés en deux groupes : TC isolé ou TC avec polytraumatisme.

L’objectif de notre étude était d’identifier avec précision l’IRA acquise à domicile secondaire à un médicament chez les patients âgés et de décrire leur associat[r]

Nous avons effectué une étude exploratoire sur 42 patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque programmée sous CEC afin de caractériser le métabolome urinaire des patients au cours [r]

A toute la réanimation polyvalente Saint-Roch, nouvelle réa P2 Ce service qui m’a vu éclore et a guidé mes premiers pas. Une équipe médicale et paramédicale au- près de qui il fait bon travailler. L’accomplissement total n’aurait pu se faire, sans vous tous, méde- cins : Corinne, une figure médicale au savant mélange de rigueur, empathie, calme et sens clinique; Hervé, « monsieur-zen », une humeur joviale constante qui n’entrave en rien des compétences indé- niables; Audrey, sagesse, humour et efficacité font de toi un médecin apprécié et respecté; Claire et Seb.

insuffisance intestinale. La DIA peut ainsi se manifester en réanimation de deux façons : 1) par une souffrance intestinale étendue avec ou sans SGC ; 2) par des manifestations en apparence extra- intestinales (sepsis, SRIS, infection péritonéale, acidose lac- tique, dénutrition) mais ayant pour origine une altération des fonctions de barrière et exposant au risque de défaillance multiviscérale. Le terme de défaillance nous paraît approprié car la DIA nécessite une assistance (ici nutritionnelle) et est associée à un risque élevé de mortalité [20,51-53]. La fré-

CONCLUSION L’IRA représente aujourd’hui un challenge pour le réanimateur. En effet, malgré les innovations techniques nombreuses, la mortalité reste importante du fait du vieillissement de la population atteinte, de la multiplicité des causes la générant, de l’association à d’autres défaillances viscé-rales et de l’évolution fréquente dans un contexte septique. La diversité des modalités thérapeutiques devrait permettre une approche plus optimisée et plus adaptée au type de patient et de pathologie. Une approche thérapeutique réfléchie et globale est seule garante d’une amélioration de la survie et de la préservation ultérieure d’une fonction rénale satisfaisante. La prévention de l’IRA est un objectif prioritaire pour améliorer la morbimortalité et les coûts en réanimation.

Sur le plan de la fonction rénale et de la cor- rection de la cause de la surcharge volumique, le traitement idéal est l’angioplastie ou la chirur- gie; selon certains auteurs (13), une améliora- tion de la fonction est observée chez 23 % des sujets lors d’un suivi de près de 9 ans, une sta- bilisation chez 56 %, mais un échec chez 21 %. Les meilleurs résultats s’observent en présence d’un rein de taille > 8 cm, d’une insuffisance modérée de la fonction rénale (créatinine plas- matique < 20 mg/l), mais aussi lorsque, à l’écho doppler des artères rénales, l’index de résistivité du rein est < 80 (14). Outre le succès plus élevé en terme de fonction si l’atteinte au départ n’est pas trop sévère, la survie est également liée à l’importance de l’atteinte rénale; en effet, à 5 ans, la survie est inférieure à 20 % si l’insuffi- sance rénale est telle que la créatinine plasma- tique est > 20 mg/l. En présence d’une sténose d’artère rénale bilatérale surtout compliquée d’œdème pulmonaire paroxystique, l’angioplas- tie doit être envisagée (15).

Clairance rénale augmentée et évolution clinique Les études présentées ci-dessus observent que les patients ayant des concentrations sériques d’antibiotique insuffisantes ont une évolution clinique défavorable comparée à ceux ayant des concentrations dans les objectifs. Par ailleurs, les patients avec une CRA ont des concentrations sériques d’antibiotique inférieures à ceux n’ayant pas de CRA. Cependant, peu d’études ont évalué les conséquences cliniques de la CRA. A notre connaissance, 5 études avaient comme critère principal ou secondaire de jugement l’évolution clinique chez les patients présentant une CRA, avec des définitions et résultats très hétérogènes (Tableau 6). La première, publiée en 2013 par Claus et coll. a évalué la prévalence de l’augmentation de la clairance rénale chez des patients de réanimation non dialysés et le risque d’échec de traitement. Ce dernier était significativement plus élevé en cas de CRA (27,3% versus 12,9%, p=0,04) 58 . Cependant l’évolution clinique n’était pas le critère de jugement principal (qui était la prévalence de l’augmentation de la clairance rénale), la définition de l’échec clinique était faite de façon rétrospective et définie comme la présence d’un ou plusieurs des critères suivants : fièvre persistante, sécrétions bronchiques purulentes, dysfonction d’organe persistante avec leucocytose élevée, CRP élevée, images radiologiques, associé à la nécessité d’une modification de l’antibiothérapie. Enfin, l’analyse ne prenait pas en compte le fait qu’un patient avec une CRA a potentiellement moins de comorbidités, un âge moins élevéqu’un patient sans CRA, comme observé dans les études descriptives de cette population. La deuxième étude publiée en 2015 par Huttner et coll. a évalué l’évolution clinique à J28 des patients en sepsis sévère sans insuffisance rénale traités par imipénème, méropénème, pipéracilline-tazobactam ou céfépime 59 . Les patients étaient classés en guéri, en amélioration ou en échec thérapeutique à J28 après l’inclusion par un investigateur qui évaluait des critères cliniques et biologiques (température, CRP, PCT) et le dossier médical et paramédical. Ils observaient que bien que la CRA soit associée à des concentrations sériques d’antibiotiques plus basses, l’analyse multivariée ne retrouvait pas d’association entre CRA et échec clinique (OR=1,13 IC 95% [0,38-

Dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë chez un transplanté rénal avec suspicion de rejet, les boli de corticoïdes sont parfois administrés avant que le diagnostic ne soit confirmé par la PBT, selon l’appréciation du clinicien. Dans notre cohorte rétrospective 17% des patients ont bénéficié de boli préemptifs de corticoïdes et parmi eux 51% n’avaient finalement pas de rejet. Ces résultats sont compatibles avec une étude de Matas et al, publiée en 1983 (51), qui montrait que le diagnostic histologique différait de 42% du diagnostic clinique suspecté, et que dans 47% l’histologie évitait une corticothérapie qui aurait été indiquée par le clinicien. Dans une étude prospective de 1985 du même auteur (52) , 44 biopsies ont été réalisées chez 35 patients présentant une insuffisance rénale aiguë. Au moment de l’hospitalisation, le traitement proposé par les cliniciens était noté. Les auteurs ont montré que 46% des biopsies ont induit une modification de la prise en charge du patient par rapport à la prise en charge initiale suggérée (10/19 patients étant sous prednisone et azathioprine et 6/16 patients sous prednisone et ciclosporine). Dans les autres cas, la biopsie a conforté le traitement initialement proposé par le clinicien. Ces données sont confirmées par une étude plus récente (réalisée à l’ère des ICN), dans laquelle la biopsie a modifié dans 40% le diagnostic et la prise en charge déterminée par la clinique, et a mené à une diminution de l’immunosuppression dans 20% des cas (22). Ces données rappellent que la présentation clinique, la créatininémie et la protéinurie sont trop peu spécifiques pour poser un diagnostic de rejet en transplantation rénale et que la PBT reste un pilier diagnostique (4,10–12,53,54).