Haut PDF Fractures de l'extrémité supérieure du fémur

Le tracé de l’incision comporte deux parties : une oblique qui part de l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet du grand trochanter, et une 2 ème partie longitudinale partant du sommet du grand trochanter, se prolonge sur le bord latéral de la cuisse. Sur la partie horizontale, après ouverture de l’aponévrose, et du fascia lata, la désinsertion du vaste externe, on découvre la région sous trochantérienne sur la partie oblique. A l’ouverture du fascia lata au bord postérieur des muscles, on découvre l’interstice entre fascia lata et le moyen fessier en arrière, il faut ménager en arrière le nerf fessier qui peut être lésé. On obtient alors une bonne vue sur la base du col et sa face antérieure.

Introduction : Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) représentent un problème de santé publique majeur chez la personne âgée. Environ 1,6 millions de patients sont victimes chaque année d’une FESF et ce nombre augmente du fait du vieillissement de la population. Au cours d’une étude rétrospective amiénoise récente la mortalité avait été estimée à 22,5% à 1 an de la fracture. Chez les patients survivants, l’impact sur la perte d’autonomie et la dégradation de la qualité de vie est considérable. La réduction de l’incidence des complications postopératoires passe notamment par l’identification de facteurs de risques. Aucune étude prospective ne s’est intéressée, à Amiens, à la mortalité et à l’étude des variables impliquées dans le pronostic et la mortalité de ces patients. L’objectif était d’évaluer la mortalité à 6 mois des patients victimes d’une FESF. Nous avons également recherché les facteurs impliqués dans le pronostic.

31 4.4 Traitements des fractures de l’extrémité supérieure du fémur Jusqu’au début du XX ème siècle le traitement de référence pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur est l’immobilisation au lit. Selon les écoles, la mise en traction continue peut faire partie du traitement orthopédique. De nombreux dispositifs sont alors proposés aux patients comme « la machine de Boyer » au début du XIX ème ou plus tard « les gouttières de Bonnet ». A partir du XXème siècle, une meilleure connaissance des différentes fractures et le développement de l’anesthésie encouragent la prise en charge chirurgicale. La fixation par vissage voit le jour dans les années 1910 à Paris avec le Dr Delbet. Il faut attendre les années 1950 pour voir la mise en place des premières prothèses avec Moore en Angleterre, Thompson aux Etats Unis et Judet en France (51).

2.2. Anesthésie pour prise en charge de fractures de l’extrémité supérieure du fémur La prise en charge peut se faire sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et ventilation mécanique. Celle-ci garantit un bon confort durant la chirurgie pour le chirurgien ainsi que pour le patient. En effet on évite au patient le souvenir de la position inconfortable pour le geste chirurgical ainsi que le contexte angoissant du bloc opératoire. L’analgésie postopératoire est alors garantie par l’injection de morphinomimétiques. Elle est souvent souhaitée en premier par le patient lors de l’information faite sur l’anesthésie durant la consultation et/ou la visite préanesthésique.

RESUME A partir du récit d’un cas de patiente en phase palliative d’un adénocarcinome du cardia qui s’est fracturé le col du fémur, nous avons repris les indications et modalités de mise en place du traitement chirurgical en urgence dans ce contexte. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est un événement survenant fréquemment chez des personnes âgées fragilisées engageant de façon urgente, à la fois leur pronostic vital et fonctionnel. Celui-ci a été totalement modifié par la prise en charge chirurgicale conduisant actuellement à une intervention quasi systématique. Est-ce la seule réponse et comment peut-on encore améliorer la prise en charge ? Quelques pistes sont déjà explorées et commencent à ce mettre en place comme l’ortho-gériatrie. D’autres bien connues, comme le délai de prise en charge, sont plus inégalement appliquées. Des discussions pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles et l’intervention des Equipes Mobiles d’Accompagnement et de Soins Palliatifs pour les patients les plus fragiles sont peut-être une piste à envisager pour améliorer le pronostic ou la qualité de (fin ?) vie de ces patients.

Introduction La fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est une des conséquences les plus graves de la chute chez le sujet âgé (1). Le risque de FESF augmente avec l’âge, allant de 9 à 19% chez les plus de 80 ans (2,3). Les patients présentant des troubles neuro-cognitifs (TNC) ont un risque 3 fois plus important de FESF que la population témoin du même âge (4). Cette majoration de risque fracturaire s’explique en partie par une majoration du risque de chute en lien avec l’installation d’une apraxie à la marche et d’une atteinte visuo-spatiale, et par la prescription fréquente de psychotropes en lien avec les TNC (5). Quel que soit le statut cognitif, le taux de mortalité dans l’année post-fracturaire varie de 12% à 35% selon les études (3,6,7). Le risque de surmortalité toutes causes confondues est élevé les premiers mois qui suivent la fracture, et prédomine dans la population masculine (2,6,8). La morbidité post-fracturaire est importante avec un sur-risque d’événements cardio-vasculaires, d’infections pulmonaires, ou encore d’épisodes dépressifs (3,9,10). La FESF a également un impact majeur sur le statut fonctionnel des patients âgés. A un an post fracturaire, 20% ont perdu la capacité de marcher, 30 à 50% présentent une dépendance partielle et une dépendance totale s’installe dans 30% des cas (3,11,12).

Le traitement chirurgical des fractures du col fémoral constitue un enjeu thérapeutique et économique de premier ordre, vu le nombre croissant de ces fractures surtout chez les patients âgés souvent en mauvaise santé ostéoporotiques et grabataires. L’intérêt de ce traitement chez la personne âgée, c’est d’autoriser la remise en charge la plus précoce possible de façon à éviter les complications de décubitus ; Alors que chez le sujet jeune, il s’agit d’essayer de prévenir la nécrose de la tête fémorale et de reconstruire de façon anatomique et stable l’extrémité supérieure du fémur.

G. Problématique et hypothèses Dans les pays développés, le vieillissement de la population et principalement l’importance de la tranche d’âge des plus de 80 ans pose des problématiques sanitaires. On observe une augmentation du nombre de patients âgés voire très âgés nécessitant une procédure chirurgicale comme la chirurgie de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Il s’agit d’une chirurgie très fréquente et de courte durée. Sur le plan anesthésique, on observe des pratiques très différentes selon les centres et le caractère “majeur“ avec un haut risque de morbi-mortalité peut être parfois sous-estimé. Ainsi l’anesthésie du patient âgé avec pour exemple la fracture de l’extrémité supérieure du fémur a fait l’objet de nouvelles recommandations formalisées d’experts de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2017. La Haute Autorité de Santé a aussi émis en 2017 des recommandations concernant plus globalement la mise en place d’un parcours ortho gériatrique dans le cadre de la FESF. (29)(30)

9 Discussion : Cette étude observationnelle montre une faible prévalence de prescription de bisphosphonates (9,3%) chez les résidentes âgées en institution ayant un antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur datant de moins de 10 ans, malgré les recommandations actuelles (8). Nos résultats rejoignent ceux d’autres travaux réalisés non spécifiquement en institution, en France. En 2014, une étude trouvait une prescription de bisphosphonates chez 8,1% des patients âgés, dans les suites immédiates d’une fracture de hanche ou du poignet (17). En revanche, une autre étude, réalisée en milieu hospitalier en 2008 et 2009 révélait une prévalence du traitement antiostéoporotique de 35% chez les patients présentant un antécédent de fracture sévère (18). Cependant, aucune étude n’a été menée spécifiquement sur la prescription de bisphosphonates en institution. Dans le New Jersey, entre 1999 et 2004, un traitement spécifique de l’ostéoporose était prescrit chez 5.5% des résidents institutionnalisés dans les suites d’une fracture sévère (23). Dans des institutions en Arizona et en Caroline du Nord entre 2003 et 2004, la prescription de bisphosphonates concernait 19% des résidents atteints d’ostéoporose fracturaire (25). Il est possible que cette sous-utilisation des bisphosphonates soit en lien avec les difficultés de prise par voie orale (le traitement per os étant à prendre à jeun, en restant assis ou debout pendant 30 minutes avant toute prise alimentaire). Ces contraintes sont à l’origine d’une mauvaise adhérence par les patientes et donc d’une mauvaise observance (26). L’administration annuelle par voie injectable serait susceptible d’améliorer l’observance, et donc de faciliter le traitement de l’ostéoporose fracturaire chez ces patientes. Il est à noter que dans notre étude, une seule résidente est traitée par acide zolédronique par voie intra- veineuse, les autres étant traitées par voie orale avec les contraintes décrites ci-dessus. En analyse univariée, nous observons une prescription de bisphosphonates statistiquement plus élevée chez les résidentes présentant des chutes à répétition (résidentes ayant présenté 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois). Il n’existe pas, dans la littérature, d’association retrouvée entre ces deux facteurs. Cependant, ce lien n’a pas été recherché dans d’autres études à notre connaissance. Nous n’avons pas d’hypothèse concernant cette différence.

53 Le taux de cal vicieux de l’extrémité supérieure de l’humérus était estimé par Siegel et al. dans les années 2000 entre 4 et 20% après fracture de l’ESH [38]. Chacun sait que quel que soit le matériel utilisé, aucun ne met à lui seul à l’abri de la survenue d’un cal vicieux tubérositaire [23, 39]. Certains auteurs ont déjà montré l’importance de ces cals vicieux tubérositaires sur la mauvaise récupération fonctionnelle [23 - 25, 28]. Les éviter nous semble être l’enjeu majeur du traitement de ces fractures complexes de l’extrémité proximale de l’humérus. Les cals vicieux tubérositaires sont dans la plupart des cas liés à un défaut initial de réduction et/ou à une stabilisation sous optimale [23]. L’utilisation d’emblée de matériel d’ostéosynthèse rigide comme un clou ou une plaque crée une contrainte, rendant la réduction anatomique encore plus difficile. Nous pensons que l’ostéosuture, qui est un matériel d’ostéosynthèse souple, permet de stabiliser les tubérosités en position anatomique plus simplement. Néanmoins, cette ostéosuture n’apporte pas la stabilité suffisante pour maintenir la réduction, nous la complétons donc par la mise en place d’un clou fin et droit introduit au point particulier préservant le foot print avec l’utilisation de vis auto stables fines divergentes. A noter qu’il n’a jamais été observé de déplacement per opératoire de la réduction anatomique initiale fixée par ostéosuture lors de l’introduction du clou. Comme l’a bien montré le dernier symposium de la SOFCOT en 2016 sur les cals vicieux tubérositaires, l’élément anatomique principal de l’épaule est le complexe ostéotendineux tubérosité-coiffe des rotateurs [24]. L’objectif principal du traitement chirurgical est de réparer anatomiquement ce complexe.

d’une FESF chaque année et ce nombre augmente constamment . Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les caractéristiques épidémiologiques des FESF au CHU d’Amiens et d’établir les facteurs de morbi-mortalité. Matériels et Méthode : Dans une étude monocentrique, prospective, observationnelle de suivi, ont été inclus tous les patients hospitalisés entre le 01/06/2016 et le 31/10/2016, pour prise en charge d’une FESF. Etaient exclus les fractures pathologiques et les traumatismes à haute cinétique. Les données générales, anesthésiques, chirurgicales et radiologiques ont été recueillies au fur et à mesure du suivi avec un recul d’un an minimum. Résultats : 170 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 81,7 ans. Le délai opératoire moyen était de 3,33 jours. Le taux de mortalité à 1 an était de 25,3% (43 décès). 79 patients ont eu un score de Parker diminué en postopératoire. Les facteurs de risques de mortalité mis en évidence sont un score de Parker préopératoire faible (p < 0,001), l’institutionnalisation (p < 0,001), un âge élevé (p = 0,043), un délai chirurgical supérieure à 48h (p = 0,017), un score ASA élevé (p = 0,003) et la non reprise précoce de la marche (p = 0,009). Une reprise chirurgicale était facteur de risque de score fonctionnel diminué (p = 0,026).

VIVES (55) n’a noté aucune pseudarthrose dans les 31 fractures ayant bénéficie d’une greffe corticospongieuse. i- Chirurgie mini-invasive De nouvelles techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées préservant au maximum la biologie des tissus incriminés. Elles ont permis une amélioration de la prise en charge des patients en diminuant la morbidité de l’intervention (diminution du temps chirurgical et des pertes sanguines), en diminuant le recours à la greffe osseuse et en permettant une meilleure récupération fonctionnelle et une amélioration des taux de consolidation (100). De bons et excellents résultats fonctionnels et anatomiques peuvent êtres obtenus en utilisant des techniques mini-invasives chez des patients polytraumatisés et ayant une fonction pulmonaire compromise (101).

dans le cadre des fractures ouvertes de stades I et II qui peuvent être opérées par fixation interne en urgence ou en différé. En urgence, le fixateur externe s’adresse aux formes avec pertes de substances articulaires du groupe III (1% des cas de la série globale) en pontant le genou et aux fractures avec lésions vasculaires qui doivent être rapidement stabilisées avant pontage. Il est également utilisé lors des reprises septiques.

  Le  délai  chirurgical  est  l’un  des  points  importants  de  la  prise  en  charge  des  fractures  de  l’ESF   du  sujet  âgé.  Cependant,  le  débat  sur  le  délai  idéal  reste  présent  devant  l’hétérogénéité  des   études  composants  ces  méta  analyses  et  la  difficulté  à  définir  un  seuil  commun.  D’une  part,   la  majorité  des  études  publiées  sur  le  sujet  tendent  à  démontrer  que  le  risque  de  mortalité   augmente  de  manière  proportionnelle  au  délai  d’intervention  (169),  et  qu’un  délai  de  prise   en   charge   chirurgicale   au-­‐delà   de   24   à   48   heures   est   associé   à   une   augmentation   de   la   morbimortalité   postopératoire,   soulignant   l’intérêt   d’une   prise   en   charge   de   plus   en   plus   précoce  (130,172).  D’un  autre  côté,  cette  morbidité  peut  être  liée  plus  à  la  pathologie  aigue   qu’au   retard   d’opération.   En   effet,   le   risque   anesthésique   chez   cette   population   souvent   polypathologique   peut   nécessiter   une   optimisation   précoce   de   l’état   clinique   pouvant   rallonger   de   manière   inappropriée   le   délai   préopératoire.   Ainsi,   un   retard   acceptable   permettant  l’optimisation  et  le  traitement  de  causes  médicales  aigues  n’est  pas  responsable   de  surmortalité    (185).  Cependant,  cela  doit  être  exceptionnel  et  justifié.    

extramédullaire (Tableau 16). Cette répartition rend notre population particulière à ce sujet. En effet, dans la littérature, les fractures cervicales vraies sont prédominantes. Plusieurs études françaises (69) (70) (71) ont montré que près de 2/3 des FESF étaient des fractures cervicales vraies, y compris l’étude de la DREES (1) soit 64,1% quelque soit le sexe. Cependant, nous devons citer l’étude guadeloupéenne menée par Naudi et al. qui retrouvait, comme dans notre étude, plus de fractures trochantériennes, soit 62% en 2002 (59). Pour expliquer ces similitudes, nous pouvons évoquer l’hypothèse des conditions environnementales proches de celles de la Guadeloupe, aussi bien socio-culturelles que celles concernant les habitudes alimentaires, de consommation d’alcool et de tabac, d’activité physique et d’exposition au soleil.

MODÉLISATION BIOMÉCANIQUE DE LA HANCHE ET DE SES TISSUS MOUS DANS LE RISQUE DE FRACTURE DU FÉMUR PROXIMAL RESUME: Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur représentent un problème de santé publique. 90% des fractures du col fémoral résultent d’une chute du sujet sur la hanche. Pour étudier le rôle des muscles, une modélisation préliminaire en éléments finis de la hanche incluant ses tissus mous est proposée dans cette thèse. Cette modélisation a nécessité la mise au point d’une méthode originale de reconstruction des volumes musculaires et de quantification du tissu musculaire à partir d’un nombre réduit de coupes CT-scan. La méthode s’appuie sur une déformation sous contrainte d’un modèle paramétré pré-personnalisé de chaque muscle. Avec seulement quatre coupes par muscle, l’erreur d’estimation du volume est alors inférieure à 6% en comparant avec le volume reconstruit entièrement manuellement. L’étude de 98 sujets a alors permis d’établir les valeurs de références et la variabilité inter-individuelle pour ces données quantitatives et a également mis en évidence des invariants.

Avantages : la pose d’un fixateur externe est rapide. Il est possible secondairement de modifier un défaut d’axe ou de mettre le foyer en compression. Inconvénients : la fréquence des fractures ouvertes pourrait conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Le fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphysaire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un bras de levier entre le fémur et le tibia très important, et il est fréquent d’assister à une déstabilisation des fiches ou à une ostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe, tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable. Les fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de- sac synovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite, risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter.

7 I- TECHNIQUE OPERATOIRE : 1- planification pré-opératoire : Chez un sujet en bonne santé, l'enclouage d'une fracture isolée de l'extrémité inférieure du fémur peut être réalisé dans un délai relativement court après la survenue du traumatisme. Le bilan comporte des radiographies de face et de profil de bonne qualité du genou et de l'extrémité inférieure du fémur. Une incidence particulière au plan de l'articulation du genou ainsi qu'une incidence de l'échancrure inter-condylienne sont par ailleurs appréciables, permettant de mieux visualiser un éventuel refend inter-condylien. Le scanner n'est pas systématiquement utilisé pour évaluer la complexité de la fracture. Chez le polytraumatisé ou le patient présentant une morbidité médicale particulière, l'intervention peut être différée de plusieurs jours à une semaine après le traumatisme. Dans ces cas, l'articulation est protégée par un volumineux pansement et immobilisée sur attelle. Dans le cas d'une fracture comminutive ou d'une fracture à fort déplacement, une traction trans-osseuse de 5 à 10 kg est réalisée par brochage trans-tibial, et des champs roulés ou des sacs de sable sont disposés de part et d'autre de l'articulation pour limiter au maximum la mobilisation du foyer de fracture et améliorer le confort du patient.

Notre étude révélait un antécédent de fracture dans 52% des cas, répartis en 30% de FESF homo ou contro latérale et 22% de fractures autres. La FESF prédirait un risque de 10% de survenue d’une FESF controlatérale à 5 ans [43, 44]. Cette fracture controlatérale surviendrait dans 17% des cas la première année et dans 33,3% au cours des deux premières années suivant la première FESF [43]. Dans notre étude, 2% recevaient un traitement anti-ostéoporotique. Par ailleurs, nous retrouvions une insuffisance en Vitamine D (<75nmol/L), facteur de risque de FESF [45], dans 79,1% des cas. Le risque d’ostéoporose serait multiplié par deux lorsque le MNA est inférieur à 27/30 dans une population de femmes communautaires [46]. Seulement 5% des patients recevraient un traitement anti-ostéoporotique approprié après une première FESF [43, 47]. Selon Retornaz en 2011, 17% des patients présentant une fracture ostéoporotique recevaient un traitement anti-ostéoporotique. Cette étude montre l’efficacité d’un programme de prise en charge : à son issue, 49% des patients recevraient un traitement anti-ostéoporotique [48].

Notre étude ne portait pas sur l’amélioration des scores fonctionnels liés à l’utilisation d’un implant ou d’un autre. Cependant ces données doivent êtres incluses dans la réflexion liée au choix de l’implant pour les fractures du col du fémur. L’ensemble de la littérature sur le sujet retrouve une amélioration des scores cliniques supérieure pour les PTH que pour les PIH [6]–[11], [13], [43]. Squires et al retrouvaient 86% de score HHS bon ou excellent dans leur groupe PTH contre 12% dans leur groupe PIH et le périmètre de marche de 77% des PTH était supérieur à un mile alors que cela n’était possible que pour 27% des PIH [9]. Hedbeck et al se sont intéressés aux scores de qualité de vie en particulier le EQ5D : le score moyen était de 89 pour les PTH contre 75 pour les PIH à 48 mois de recul [8]. Ces différences de score fonctionnels et de qualité de vie sont notre principale hypothèse pour expliquer la réduction de mortalité liée aux PTH puisque celles-ci permettent de préserver l’autonomie des patients âgés opérés de fractures du col du fémur comme évoqué dans l’article de Mariconda et al [32].