Haut PDF Facteurs de mortalité en réanimation ( Etude prospective )

Plusieurs auteurs se sont intéressés à étudier les facteurs pronostic et la mortalité d’un choc cardiogenique. Dans une étude multicentrique incluant des unités de soins intensifs cardiologiques (USIC) et des unités de réanimation polyvalente en France, la mortalité des chocs cardiogeniques à 4 semaine était de 58%.Les facteurs de risque incluaient l'âge, les arythmies et la présence de comorbidité, cette étude montre pour la première fois que l'hypertension et/ou la cardiomyopathie hypertrophique, des signes électriques d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et le tabac avaient des effets protecteurs. Les chocs cardiogeniques après infarctus du myocarde (IDM) n'ont pas été inclus ce qui expliquerait le taux de mortalité relativement faible [123].

2.2 Analyse statistique !! Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS (9.2). Les valeurs quantitatives sont présentées en effectifs et pourcentages. Les comparaisons entre groupes ont été réalisées par des tests du χ2 ou de Fisher Exact, selon la distribution de la variable d’intérêt. Les valeurs qualitatives sont présentées en moyenne, écart-type, médiane et étendue interquartile (IQR). Les comparaisons entre groupes ont été réalisées par des tests de Student. Les facteurs pronostiques de mortalité à 30 jours suivant le jour d’admission en réanimation ont été établis selon la méthode d’analyse statistique de régression logistique. Dix variables avaient été sélectionnées au préalable comme potentiellement pronostiques : le PS, le score de Charlson, le nombre de sites métastatiques, le nombre de lignes de chimiothérapie reçues, le nombre de défaillances d’organes, le score IGS2, le transfert pour choc septique, le stade du cancer, le stade de prise en charge (curatif versus palliatif), et le cancer primitif. La log-linéarité de la variable continue IGS 2 a été vérifiée. Les variables dont la valeur de p était inférieure ou égale à 0.20 étaient retenues pour l’analyse multivariée. Devant les résultats de survie des patients selon leur primitif, nous avons choisi d’isoler le cancer pulmonaire comme potentiel facteur pronostique de mortalité et de le comparer aux autres primitifs. Pour la régression logistique, une valeur de p ≤ 0.05 était considérée comme significative. Les résultats sont présentés en Odds ratios (OR), intervalle de confiance de Wald à 95% et en p- value pour l’effet global de la variable dans le modèle. Nous avons gardé toutes les variables significatives dans le modèle. L’adéquation du modèle a été vérifiée selon le test de Hosmer Lemeshow.

Régression logistique : afin de déterminer les facteurs de risque d ¶LQIHFWLRQ nosocomiale et de décès en réanimation, une régression logistique a été réalisée. La UpJUHVVLRQ ORJLVWLTXH SHUPHW G¶pWXGLHU OD UHODWLRQ HQWUH XQH YDULDEOH GpSHQGDQWH qualitative à 2 classes et des variables explicatives quantitatives ou qualitatives. Dans le modèle multivarié, 3 facteurs de confusion potentiels ont été pris systématiquement en compte  O¶kJH HQ DQQpHV OH VH[H (en pourcentage G¶KRPPHV HW le score IGS II. Toutes les variables significatives avec une p-value inférieure à 5% dans le modèle univarié ont été inclues dans le modèle final multivarié, HQGHKRUVGHO¶kJHqui rentre en compte dans le score IGS II et des AA totaux qui comprennent la Gln, af LQG¶pYLWHUXQVXU-ajustement. La durée de séjour qui Q¶HVWSDVXQHGRQQpHTXDQWLILDEOHjO¶DGPLVVLRQQ¶DSDVQRQSOXVpWpLQFOXVHGDQV le modèle final multivarié. Ceci a permis G¶LGHQWLILHU GHV IDFWHXUV GH ULVTXH LQGpSHQGDQWV /HV UpVXOWDWV RQW pWpSUpVHQWpV VRXVIRUPH G¶RGGV UDWLR DMXVWp DYHF intervalles de confiance à 95%.

Introduction Les personnes âgées, définies selon l’Organisation Mondiale de la Santé comme toute personne de 65 ans ou plus(1), représentent actuellement une proportion très variable de la population à travers le monde(2). Dans les pays industrialisés,on observe un décalage de la pyramide des âges vers le haut, par baisse de la natalité, vieillissement des tranches d’âges du baby boom et allongement de l’espérance de vie dû aux progrès médicaux(2). Cette tendance devrait se poursuivre en France métropolitaine dansles vingt prochaines années, avec aux horizons 2030 une part des plus de 65 ans à 23,5% de la population générale, contre 18,6 % actuellement (3). Aux Antilles, le vieillissement de la population sera plus marqué avec 26% pour la Martinique et 24% pour la Guadeloupe,contre 13,2% et 11,2% respectivement(4). Ce vieillissement n’est pas sans conséquence sanitaire. Actuellement, les hospitalisations des personnes de 65ans et plus représentent plus de 40 % de la prise en charge hospitalière(5),les coûts de séjour se majorant avec l’âge. Dans la base de données CUB-Réa (Collège des Utilisateurs de Base de données en Réanimation), qui regroupe les données des patients de centaines de réanimationsfrançaises, on retrouve une évolution des caractéristiques des patients en réanimation.Celle-ci montre que la part des plus de 80 ans est passée de 9,3% en 1997 à 14,9% en 2008(6). Or, l’impact sur la qualité de vie et sur la mortalité, relatif à un séjour en réanimation, n’est pas bien connu danscette population, contrairement aux patients jeunes(8). Les auteurs rapportent une mortalité variable de 6,4% pour des services de réanimation chirurgicale spécialisée à plus de 40 % pour des services de réanimation polyvalente(7).

D. Naissance et périodes post-natales 1. Mortalité Chez le nouveau-né et le jeune, on distingue plusieurs types de mortalité : la mortinatalité, la mortalité néonatale précoce, la mortalité néonatale tardive, la mortalité pédiatrique précoce et la mortalité pédiatrique tardive. La définition et les bornes de chaque période varient selon l’espèce. Chez l’Homme, la mortalité néonatale précoce survient entre la naissance et l’âge de 7 jours, la mortalité néonatale tardive entre 7 et 28 jours. La période néonatale est équivalente chez le porc et le bovin (Herpin et al., 2002 ; Raboisson et al., 2013). Les mortalités pédiatriques précoce et tardive se succèdent. Chez le chien, Mila et al. (2016) se sont basés sur une période néonatale précoce allant de 0 à 2 jours et une période néonatale tardive de 2 à 21 jours. On distingue ces deux périodes car les causes de mortalité diffèrent. Durant la période néonatale précoce, la mortalité sera majoritairement liée à des anomalies congénitales, des traumatismes, un défaut de nutrition ou bien des causes environnementales. La mortalité néonatale tardive peut être due aux facteurs précédemment cités, ou à des causes infectieuses. Durant la période pédiatrique, équivalente à la période de sevrage, les causes de mortalité seront principalement infectieuses (virales, bactériennes, parasitaires) (Bücheler et al., 1999 ; Thevenet, 2007).

l’intensité d’entrée en dépendance et la mortalité avec ou sans dépendance diminuent toutes les trois, à cause d’un phénomène commun de longévité. En pratique, il faut souvent introduire à la fois un facteur individuel (soit statique, soit dynamique) et un facteur commun dynamique. Dans ce cas là, la prise en compte simultanée de ces facteurs est cruciale pour ne pas avoir des résultats d’estimation erronés. Par exemple, on observe que durant les quarante dernières années, les taux de mortalité dus au cancer n’ont pas beaucoup diminué, malgré les progrès scientifiques dans la lutte contre le cancer. Comme expliqué dans Honoré and Lleras-Muney (2006), ce manque de diminution peut s’expliquer par la dépendance au niveau individuel entre les maladies cardiovasculaires et les cancers. Intuitivement, les individus ayant une plus grande intensité de décès due aux maladies cardiovasculaires ont aussi une plus grande probabilité d’avoir un cancer. Par conséquent, la forte diminution des taux de décès dus aux maladies cardiovasculaires ont eu un impact négatif sur le risque de mortalité du au cancer. Autrement dit, la diminution de ce dernier est partiellement “cachée" par cet effet négatif qu’il faut prendre en compte dans la modélisation.

La mortalité est très faible (6%), avec une mortalité prédite à partir de l’IGS-2 de 25%. Si l’on retire de l’analyse les neufs patients pour lesquels le score « IGS2 – points liés à l’âge » est inférieur à 15 (patients pour lesquels a posteriori l’hospitalisation en réanimation ne se justifiait pas pleinement, si ce n’est le principe de précaution, car notre hôpital ne possède pas encore de soins continus médicaux), la mortalité passe de 6,0% à 6,4% seulement. Entre 2004 et 2012, sur les 414 patients hospitalisés au total (en réanimation ou non) à La Réunion pour leptospirose, la mortalité retrouvée est de 8% [59], et donc supérieure à celle de notre étude, pour une période quasi similaire. Dans la précédente série de leptospiroses hospitalisées à La Réunion en réanimation (80 patients de 1992 à 2003), la mortalité était de 20% [14]. Aux Antilles, l’étude Dupont et al. retrouvait en 1997 une mortalité de 18%, avec un taux d’admission initial en réanimation de 29% [65]. Les dernières séries publiées en Guadeloupe et en Nouvelle Calédonie retrouvaient respectivement des taux de mortalité de 3,6% et 5,6% [74-75]. Cependant, les taux d’admission en réanimation ne sont pas détaillés dans ces deux études. Une série métropolitaine récente, publiée par Abgueguen et al. en 2008 retrouvait un taux de mortalité nul [76]. Il s’agit néanmoins d’une série de 35 patients, et là encore le taux d’admission en réanimation n’est pas précisé. A notre connaissance, il n’existe pas de série publiée française (métropole ou DOM- TOM) sur la sous-population des patients de réanimation.

broussailleux avec une fréquence de 78 %. Le régime alimentaireest dominé par la fraction granivore (100%). La saison de reproduction débute pendant le mois de mars et d’avril avec des taux respectifs de 73% et 62%. En ce qui concerneles facteurs de mortalité, lesprédateurcarnivores occupent la première place tel que le renard (90%), le chacal (74%) etles rapaces diurnes avec une fréquence de prédation de 78% .

− Ces formations sont facultatives, alors que dans d’autres pays comme la Suisse, une formation équivalente au PSC1 est obligatoire pour s’inscrire au permis de conduire (48). − Lorsqu’une formation est mise en place, l’oubli rapide des connaissances en réanimation cardiaque limite son impact. Lors du séminaire d’ARLoD, le constat en a été fait par le Pr Ammirati, preuves à l’appui (40) : elle cite une étude menée sur des infirmiers (49) a montré que, si les connaissances théoriques en réanimation cardiaque persistent dans le temps, les gestes pratiques régressent rapidement. En effet, dans cette étude on retrouve pour la réanimation cardiaque de base que seules 63 % des personnes peuvent refaire les gestes à 3 mois, et 58 % à 12 mois. La déperdition est encore plus marquée pour les gestes de réanimation spécialisée. Parmi les facteurs influençant les compétences et les connaissances en RCB, on retrouve la confiance dans ses capacités de réanimation, et la formation depuis moins de 6 mois (50) . D’autres études confirment la diminution des connaissances pratiques et théoriques (51 –53).

Le traitement des PAVM à Pa est difficile en raison de l’augmentation de la fréquence des souches multirésistantes. La multirésistance (MDR) varie d’un pays à l’autre et peut atteindre 40% (5). Cependant, il n’y a pas de relation établie entre multirésistance et pronostic. La mortalité attribuable à la multirésistance est très peu étudiée. Une étude récente (6) a rapporté que, comparé aux PAVM à Pa sensible, le ratio de risque ajusté de décéder en réanimation du fait d’une PAVM à Pa MDR était de 1,34 [95% CI (0.97; 1.87)], suggérant que l’impact sur la mortalité en réanimation est indirect. Il serai lié à augmentation de la durée de séjour (7). L’objectif de notre étude était donc d’évaluer la relation entre les épisodes de PAVM à Pa multi-résistant et la mortalité.

La population des patients âgés admis dans les services de CSG est donc hétérogène, polypathologique et à risque de mortalité. La mortalité de ces patients est souvent en lien avec la décompensation de leurs comorbidités entraînée par un évènement aigu ayant justifié l’hospitalisation mais elle est également liée à l’apparition et aux complications des principaux syndromes gériatriques. Néanmoins, peu de données dans la littérature sont disponibles sur la mortalité des patients admis dans un service de CSG et notamment sur les facteurs de risque de mortalité.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle multicentrique entre 2009 et 2015. Les patients ayant subi un choc hémorragique post traumatique nécessitant l’administration d’au moins 10 culots de concentrés globulaires dans les 24 premières heures ont été inclus. Les données démographiques, les paramètres vitaux à l’arrivée, les scores MGAP et ISS, les données biologiques, la prise en charge thérapeutique et les données concernant l’hospitalisation et la mortalité ont été décrites. La prévalence de l’hypofibrinogénémie a été calculée. Une association entre hypofibrinogénémie et mortalité a été analysée. Les potentiels facteurs associés à une hypofibrinogénémie étudiés étaient la pression artérielle systolique (PAS), la fréquence cardiaque (FC) et le shock index (SI).

La première cause de mortalité est le syndrome de dépérissement du nouveau né qui représente 38,6% de la mortalité. Ce syndrome aussi appelé Fading puppy syndrome peut survenir de la naissance jusqu’à 9 semaines. Ce syndrome apparait brutalement sur des chiots qui étaient apparemment en bonne santé, et peut entrainer une mort rapide. Les symptômes sont : un mauvais état général (croissance moins importante que le reste de la portée, un pelage rugueux), des gémissements, de l'agitation, un ventre gonflé, de la diarrhée, des problèmes respiratoires, une hypothermie et parfois des convulsions suivies de la mort (Freshman, 2005). L’étiologie de ce syndrome est variée. Le stress, les changements de températures, les erreurs de gestion technique, les facteurs génétiques, les infections bactériennes, virales et parasitaires sont autant de causes possibles. Il existe des mesures de prévention afin de diminuer le risque d’apparition de ce syndrome comme vacciner et vermifuger correctement les mères et donner une nourriture adaptée aux besoins nutritionnels d’une chienne en gestation puis en lactation. Une surveillance accrue des chiots doit être effectuée en pesant les chiots tous les jours. Le traitement repose sur le réchauffement du chiot, l’administration de lait par sondage œsophagien si le chiot a perdu le réflexe de tétée, et d’une solution glucosée si la glycémie est inférieure à 0,3 g/L (Ranjan, 2010). Ce syndrome a donc une composante métabolique.

 Le sepsis       Les  enfants  atteints  d’un  cancer  présentent  une  sévère  immunodépression  liés  à  la  maladie  elle  même et aux traitements par chimiothérapie, radiothérapie et greffe [ 9 ,  49 ]. La neutropénie induite  par les traitements est le facteur de risque infectieux le plus important mais s’associent également  d’autres  facteurs  tels  l’altération  de  la  barrière  cutanée  et  muqueuse  (mucites,  voies  centrales)  et  des  défauts  de  la  médiation  cellulaire  et  humorale  de  l’immunité  [ 50 ].  Les  portes  d’entrées  fortement  pourvoyeuses  sont  les  voies  centrales  quasi  systématiques  chez  les  patients  d’hématologie  et  oncologie  [ 51 ].  Une  étude  au  Brésil  montre  que  le  risque  de  mortalité  chez  ces  enfants cancéreux admis pour sepsis est d’environ 30% plus élevé que chez le reste des enfants [ 48 ].  Néanmoins  d’autres  travaux  indiquent  que  ce  taux  n’est  pas  différent  du  taux  de  mortalité  pour  sepsis global en réanimation pédiatrique [ 31 ,  43 ,  52 ,  53 ]. Les complications infectieuses et le sepsis  sont associés à l’augmentation du taux de mortalité chez les enfants atteints d’un cancer [ 34 ,  46 ,  49 ].   

Dans notre revue nous avons mis en évidence que certains articles évaluent spécifiquement les enfants et les jeunes adultes, une classe de la population où le suicide est une des premières causes de décès. Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous (cf. Tableau 7). La mortalité à 5 ans a été estimée dans une étude française qui compare un groupe de suicidants et un groupe de non-suicidants (34). A la fin des 5 ans, chez les suicidants, 2% décèdent contre 0,9% dans le groupe de non-suicidants. Il y a uniquement des décès par suicide dans le groupe de suicidants. Dans cette tranche d’âge de l’enfant à jeune adulte, le suicide semble donc être la principale cause de décès, à court et à long terme. La mortalité toutes causes est également plus importante. Les facteurs de risque retrouvés sont le sexe masculin, un antécédent psychiatrique (notamment d’apparition dans l’enfance).

Figure 8 : CLIF-SOFA score Source : Moreau et al. (2013) (43) La définition de l’ACLF utilisée dans cette l’étude correspond à une détérioration aiguë des fonctions hépatiques chez des patients cirrhotiques, associée le plus souvent à un facteur déclenchant et à d’autres défaillances d’organe (CLIF-SOFA). Sa mortalité à 28 jours dépasse 15% et varie en fonction du type et du nombre de défaillances. Les patients présentant une atteinte rénale (créatinine ≥ 2mg/dl), neurologique, hépatique ou hémodynamique isolée ne rentrent pas dans le champ de la définition. Les principaux facteurs déclenchants sont, chez l’adulte, les infections bactériennes, l’alcool et la réactivation du virus de l’hépatite B mais dans 40% des cas, aucun facteur n’est retrouvé. Le rôle de l’inflammation systémique n’épargne pas non plus l’ACLF, car il existe une forte association entre la sévérité de l’inflammation et de l’ACLF à l’admission ainsi que leurs évolutions respectives (44).

Si nous avons pu individualiser des facteurs de mauvais pronostic, l’analyse univariée a également mis en avant des facteurs protecteurs. Ainsi, les patients vivant à domicile et/ou ayant un antécédent d’hypertension artérielle traitée semblaient avoir plus de chances de survie à un an. De même, les embolies pulmonaires diagnostiquées à la suite d’une douleur thoracique et/ou des symptômes de thrombose veineuse profonde étaient également d’évolution plus favorable à un an. Enfin, les AOD ont aussi été identifiés comme facteurs protecteurs de la mortalité à douze mois.

Parmi les autres facteurs associés à un sur-risque de mortalité à distance après chirurgie carcinologique apparaissaient sans surprise les patients les plus âgés (âge supérieur à 70 ans) ainsi que le score ASA supérieur ou égal à 3 reflet des patients les plus fragiles de notre étude. L’obésité, définie comme un IMC > 30 kg/m 2 , apparaissait comme étant un facteur protecteur de mortalité à distance en analyse univariée. Cette différence était à la limite de la significativité en analyse multivariée. Cette donnée est connue et en accord avec la littérature.

OBJECTIF : Déterminer la prévalence du SDR au cours de la transplantation hépatique orthotopique, d’identifier ses facteurs de risques et d’évaluer ses effets en termes de morbi-mortalité. MATERIELS ET METHODES : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique menée entre janvier 2013 et décembre 2018. Pour chaque patient majeur transplanté excluant les greffes combinées, de donneur vivant ou décédé après arrêt circulatoire ou foie séparé, le syndrome de reperfusion était défini par une baisse d’au moins 30% de la valeur de pression artérielle moyenne observée en phase d’anhépatie pendant une minute dans les cinq minutes suivant la revascularisation du greffon.

iii Résumé Objectif : Identifier les facteurs institutionnels qui influencent la mortalité maternelle (MM) hospitalière dans les maternités chirurgicales au Sénégal. Méthode : cette étude est une analyse secondaire des données de la troisième Enquête Nationale sur la Couverture Obstétrico- chirurgicale au Sénégal en 2001. Les données analysées, issues des fiches d'activité des maternités, comptaient pour 38,239 admissions en obstétrique dans 19 hôpitaux et 450 décès maternels. Les taux de mortalité maternelle hospitalière (TMMH) brut et ajusté ont été utilisés comme variables dépendantes. Le TMMH ajusté sur les caractéristiques de la clientèle ('cases- mix') a été estimé pour chaque établissement de santé par la méthode de standardisation directe. Les indicateurs de la qualité des structures, de la gestion des ressources, et un score de qualité ont été utilisés comme variables indépendantes pour prédire la MM hospitalière. Les tests de Mann- Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour analyser l’association entre les variables indépendantes, le score de qualité et la MM. Une analyse multivariée a été utilisée pour estimer l’impact du score de qualité sur la MM, en tenant compte de la situation géographique (Dakar versus autre région).Résultats: En analyse bivariée, la présence d'anesthésiste, la disponibilité de boîtes de césarienne complète et la supervision de tous les accouchements par du personnel qualifié sont les facteurs institutionnels associés significativement à une réduction du TMMH brut. Quant au TMMH ajusté ce sont la présence de scialytique, la disponibilité du sulfate de magnésium, l'utilisation des guides de pratiques cliniques (GPC) pour la prise en charge des complications obstétricales. Le score de qualité est associé significativement au TMMH brut, y compris en analyse multivariée, mais pas au TMMH ajusté. Conclusion : La disponibilité du Sulfate de magnésium, et du scialytique pourrait contribuer à la réduction de la MM. En complément, une réorganisation adéquate des ressources pour réduire la disparité géographique rurale/urbaine est essentielle ainsi qu’une sensibilisation du personnel à l’usage des GPC. De plus, l’assistance par un personnel qualifié de tous les accouchements est nécessaire pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des complications obstétricales.