Haut PDF Enquête sur la prise en charge de l’otite moyenne aigue chez l’enfant par les médecins généralistes

La majorité des écoles étaient unanimes sur le fait que deux signes otoscopiques étaient indispensables pour parler d’OMA: l’inflammation de l’oreille moyenne et l’épanchement rétrotympanique. Or, dans notre enquête, le taux de réponse à la fois aux deux items ne dépassait pas 42,5%. Il en ressort de cette analyse que, pour poser le diagnostic d’OMA nos médecins généralistes se basaient surtout sur les signes fonctionnels -signes certes évocateurs mais sans aucune spécificité- essentiellement fièvre+otalgie (84,5%). Cette incertitude diagnostique est incriminée comme étant le facteur ayant favorisé la prescription abusive d’antibiotiques dans l’OMA. Certaines conditions d’examen contribuent à la difficulté de l’otoscopie: enfant indocile, pleurs, méat auditif étroit encombré de cérumen, faible éclairage ... . C’est dans ce cadre que Pichichero et al [52] ont constaté le diagnostic par excès d’OMA lorsqu’il avait été porté sur l’association de symptômes aspécifiques et d’un tympan rouge à l’otoscopie pneumatique. Cette otoscopie permet d’affiner le diagnostic en distinguant l’OMA congestive (sans épanchement rétrotympanique) de l’OMA purulente. Par conséquent, une réduction du diagnostic par excès apparaît facilement réalisable par la généralisation de l’otoscopie pneumatique et passe donc par une sensibilisation des médecins généralistes, ainsi que des résidents lors du cursus universitaire à l’apprentissage de cette technique. Hormis cette technique, une étude danoise [53] a démontré que la tympanométrie, plus onéreuse pour les médecins généralistes mais réalisable au cabinet après formation technique et théorique, permettait de corriger le diagnostic dans 26 % des cas avec une interprétation exacte de 88%.

22 La définition retenue par la HAS dans son guide méthodologique (8) est celle donnée par le rapport de l’OMS-Europe en 1996 : « L’éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. »

En ce qui concerne l’environnement, que demandes tu aux parents ? De bien aérer, régulièrement, même s’ils sont en ville, de pas mettre de moquette, d’éviter les contre plaqués, les colles, les peintures des chambres riches en allergène. Ce que je leur demande d’éviter, même si ça a bien d’autres vertus, avec l’irritation du chlore, quand il y a un asthme du nourrisson, ce n’est peut-être pas l’activité idéale. A la maison, c’est surtout d’aérer et ensuite je pense qu’il y a un moment, il y a 10 ans je devais déconseiller d’avoir des animaux et maintenant c’est plus du tout ce que je fais car finalement il vaut mieux les sensibiliser. Ils sont moins souvent malades, à la ferme à la campagne qu’en ville, donc faire une éviction de tous les animaux, ce n’est probablement pas très utile. Les antiacariens dans les matelas, le problème c’est que ça marche pendant un an, que les acariens reviennent, les produits sont souvent irritants, alors c’est très marketing alors qd tu vas chez autour de bébé et que t’as envie d’acheter tout ça mais ça ne sert pas à grand- chose.

Dans notre étude et selon les constatations des médecins généralistes interrogés, il semble qu’il n’ya pas d'une grande différence concernant les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de l'impétigo de l'enfant de la région de notre enquête. Par contre sur le plan bactériologique, une majorité des médecins interrogés (43,2%) considéraient le streptocoque béta-hémolytique du groupe A comme étant le germe le plus fréquemment mis en cause, alors qu’il est démontré actuellement que l’origine staphylococcique est la plus dominante. Il ressort également que nos médecins généralistes sont à l’écart vis-à-vis des propositions et des recommandations thérapeutiques établis dans le traitement de l'impétigo.

6 d’exercice qui peuvent être différents et pas nécessairement au sein de mêmes murs. Etant donné les particularités des zones rurales, les trois quarts des pôles ou maisons de santé s’y trouvent. Le type d’exercice est en mutation. Le choix du salariat contre le choix du libéral. Devant les difficultés d’une installation, de l’implication personnelle et financière qu’elle peut entrainer, les jeunes médecins semblent effrayés. Les avantages du salariat en cas d’aléas de la vie sont rassurants face à la précarité que peut engendrer une activité libérale. Afin de lutter contre la désertification de certaines zones rurales, plusieurs communes ou départements ont pris le parti de salarier des médecins généralistes. C’est notamment le cas du centre de santé multi-sites de Saône-et-Loire (7) qui, à l’initiative du président du Conseil Départemental, a initié ce projet. Dans ce département, la densité médicale est nettement inférieure à la densité moyenne en France. Pour pallier le déficit d’installation de nouveaux médecins libéraux, il a créé des pôles dans lesquels les médecins généralistes exercent leur profession et se consacrent davantage au temps médical. Ainsi, sous le statut de fonctionnaires territoriaux, ils sont libérés de la logistique d’un cabinet, des contraintes liées au secrétariat et à la comptabilité puisque c’est le département ou la commune qui en assurent la charge. Le médecin bénéficie d’un contrat à durée déterminée ou indéterminée selon les régions, travaille 35 heures par semaine et peut profiter de cinq semaines de congés payés. Le salaire varie entre 4 000 et 6 000 euros par mois selon l’expérience. Cette solution retenue face à l’urgence de la désertification médicale dans certaines régions intéresse le gouvernement au point qu’il la propose en tant que mesure d’urgence dans son plan « Ma santé 2022 ».

Avant l’utilisation des triptans, le coût direct aux USA était de 100$ par migraineux et le coût indirect de 690$ par an pour un homme migraineux et 1127$ pour une femme (34). En France, le coût indirect est estimé à 240€ par migraineux et par an (35). Dans notre étude, l’agenda de crise n’est mis en place que dans 36% des cas. Cet outil permet d’optimiser la prise en charge du patient migraineux en mettant en exergue la sévérité de la migraine, l’altération de la qualité de vie ainsi que l’orientation vers un choix thérapeutique adapté, des modalités de suivi et le dépistage d’abus médicamenteux. La tendance irait à une proportion identique de médecins généralistes migraineux mettant en place ce type de carnet (p=0.470), mais en moyenne plus jeune que la population générale (p=0.096). Il serait intéressant de savoir pourquoi ce type de moyen de suivi est plus prisé chez les médecins plus jeunes. Moyen plus moderne de suivi que le « simple » interrogatoire ? Ressemblance avec le carnet de suivi du diabétique ?

nationale » en 2012 par les pouvoirs publics, il est devenu un enjeu majeur de santé publique. Praticien de soins primaires en tant que médecin traitant pour le suivi de l’enfant, avec un rôle central pour la famille, nous étudions le rôle du médecin généraliste en Picardie, en particulier sa place et ses attentes dans le parcours de soins d’un patient autiste. Méthode : Une enquête descriptive régionale a été réalisée par le biais d’un questionnaire anonyme d’évaluation à choix multiples incluant des questions semi-ouvertes, adressé à 500 médecins généralistes libéraux de Picardie Résultats : 78 médecins généralistes ont répondu au questionnaire sur un échantillon de 500 praticiens, soit 15,6% de taux de participation. Les médecins généralistes reconnaissent les signes cliniques diagnostics et les complications d’un retard de dépistage de l’autisme, mais 72% des interrogés ignorent l’âge de dépistage précoce de l’autisme. 70% n’ont pas été le premier médecin consulté par la famille. Le pédiatre a le plus souvent diagnostiqué l’autisme chez leur patient. La prise en charge du patient autiste passe préférentiellement par le pédiatre, le psychiatre, puis le médecin généraliste. Les problématiques posées par la prise en charge de l’autiste chez les généralistes sont : le manque de connaissances et recherches actuelles sur l’autisme, la relation patient-médecin, les troubles associés au patient, la durée nécessitée par la consultation, le manque de moyen en Médecine Générale. Notre enquête a relaté une problématique d’ordre relationnel : 83,7% ne reçoivent pas de courriers en tant que médecin traitant. 81,4% ne sont pas impliqués dans une coordination pluridisciplinaire de la prise en charge de l’autiste. 97,7% ne sont pas coordonnateurs du suivi de leur patient. 54,8% ne souhaitent pas le devenir et 44,2% ignorent qui en est le coordonnateur. Les attentes quant à leur place actuelle dans le parcours de soins du patient autiste ont porté essentiellement sur : une meilleure formation des médecins généralistes à la pathologie, une meilleure coordination pluri professionnelle, une meilleure sensibilisation des médecins généralistes. Discussion: La formation des médecins généralistes semble insuffisante pour le dépistage précoce de l’autisme : ils ont des besoins d’information, de sensibilisation. De plus, la coordination pluri-disciplinaire est difficile, les réseaux de soins lui sont mal identifiables. Le médecin généraliste ne tient pas une position privilégiée ni centrale dans la prise en charge du patient autiste.

La posologie maximale prescrite est en moyenne de 86,4 mg/j mais une vingtaine de prescripteurs dépassent la posologie maximale de 100 mg/j mentionnée dans les RCP du baclofène. La posologie maximale utilisée dans notre étude, par un seul praticien, est de 400 mg/j. Notons qu'un quart des praticiens ne s'est pas prononcé sur cette question, peut-être par peur étant donné que la RTU n'était pas encore effective au moment de l'étude. L'autre hypothèse est que certains praticiens qui n'ont pas répondu ne font que renouveler un traitement instauré par le spécialiste et ne se sont donc pas sentis concernés par cette question. Les médecins corréziens et creusois sont plus nombreux que les hauts-viennois à prescrire du baclofène (p<0,001), les Corréziens souvent suite à une prescription initiale par un spécialiste (p=0,001), les Creusois souvent de leur propre chef (p=0,025). Encore une fois, l'existence de structures de soins spécialisées en alcoologie, dont le réseau d'alcoologie de Haute-Corrèze, peut expliquer cette différence, qui toutefois ne se retrouve pas en Haute-Vienne, la mieux lotie en matière de soins en alcoologie.

175 PARTICIPANTE 7 : Et ça voilà… On le reproche aux gens aussi, assez facilement : « Bah ouais t’étais une mauvaise maman ! T’as pas su voir que tu étais enceinte ! - Oui mais en fait, mettez-vous un peu à ma place si vous voulez ! Moi j’ai pris un choc dans la figure. En cinquante minutes, je suis passée de maman d’un enfant à maman de deux enfants ! ». En cinquante minutes ! Sans péridurale, sans rien, en souffrant de la mort ! Bah… Enfin… Dites-vous bien que c’est pas… J’ai pas voulu le cacher moi, si j’avais pu… J’aurais acheté les petites robes roses, les chaussures vernies et la totale hein ! Ouais sauf qu’on se retrouve avec une petite fille et on n’a pas un seul vêtement, on n’a plus le lit, on n’a plus… On n’a plus tout ça quoi ! Donc il faut tout refaire, en mode t’as trois jours pour tout refaire ! Pas 9 mois, 3 jours !

Organisée par la CPAM et initialement testée en Bretagne depuis le mois de septembre 2016, (2) avec le soutien de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, incitait, tous les médecins bretons, libéraux et salariés, généralistes et spécialistes, à effectuer un bilan de santé complet. Douze médecins répartis à Brest, Saint-Brieuc, Lanester et Renne se sont organisés pour les accueillir. Les médecins peuvent choisir le centre de leur choix et prendre rendez-vous sur des créneaux privilégiés en appelant un numéro unique (02.90.03.31.30). Il s'agit de check-up approfondis, d'une durée moyenne de plus de deux heures, comportant un entretien détaillé et des examens adaptés à l'âge et aux besoins exprimés par chacun.

Vu que la bronchiolite est une pathologie avec augmentation des résistances dans les voies aériennes, il a été supposé donc que l’hydrogène oxygène (HELIOX) améliore le travail respiratoire en diminuant les turbulences du flux aérien dans les voies contractées. Les données jusqu’ à ce jour viennent des études performées dans des unités d’urgence. Dans la seule série publiée randomisée, Hollman et al ont démontré une baisse significative des scores cliniques de l’asthme et une tendance vers la baisse du travail respiratoire 20 mn après le début du HELIOX chez des nourrissons de 3 à 34 semaines avec bronchiolite modérée à VRS positif. La plus grande amélioration était du coté des nourrissons avec détresse respiratoire majeure. Dans l’unique étude interventionnelle, Mastinon et al ont noté une durée de séjour plus courte dans les services d'urgence, et une amélioration clinique chez 38 patients avec VRS positif traités par HELIOX avec une durée thérapeutique moyenne de 53 heures [23].

De plus, le questionnaire étant relativement long (11 parties, 77 questions) il est probable que nous ayons perdu des répondants qui ont commencé à y répondre mais ont interrompu leur progression faute de temps ou par lassitude. Cette méthode de recrutement peut impliquer un biais de recrutement, le questionnaire a été mis en ligne sur le site du Conseil de l'Ordre et nous avons incité les médecins généralistes à aller y répondre via les réseaux sociaux sur des groupes de promotion, les répondants sont donc probablement plus jeunes que la moyenne d'âge des médecins généralistes en exercice dans le Nord.

Il existe donc un biais de sélection quant au milieu d’exercice. Dans notre étude, tous les médecins pratiquaient de la gynécologie-obstétrique au moins une fois par mois. Cependant, ces médecins réalisaient en moyenne par mois 400 à 699 consultations pour la majorité d’entre eux. Cette activité est donc une part minime de leur travail. En ce qui concerne les consultations postnatales, les médecins en réalisaient 1 à 5 par mois en moyenne. Cette pratique est donc connue mais non fréquente.

- La lipase ne doit être dosée qu’une seule fois à l’admission chez un malade présentant des douleurs pancréatiques typiques. - Le CT scanner abdominal n’est pas essen- tiel pour le diagnostic, mais bien pour la démonstration de la nécrose et de son exten- sion; il doit donc être réalisé avec contraste, quand la nécrose est constituée, soit après 72 heures.

La question des violences conjugales est un sujet qui m'a intéressée car complet, qui aborde au delà de l'aspect clinique, des problématiques psychologiques, sociales, juridiques et de santé publique. À l'initiative de ma directrice de thèse, la découverte des travaux du Dr Muriel Salmona, psychiatre, spécialiste des psycho-traumatismes et des violences, fondatrice et présidente de l'association « Mémoire traumatique et victimologie » et ma participation, depuis bientôt deux ans, au groupe de travail sur les violences conjugales au Centre Hospitalier de la Côte Basque (CHCB), mené dans le cadre du Contrat Local de Santé, m'ont rapidement confortée dans mon intérêt pour ce sujet, avec pour question principale celle de la prise en charge, par les médecins généralistes du Pays Basque, des femmes victimes de violences conjugales.

Enfin, aux vues des résultats de notre étude, on constate que le dépistage et la qualité de la prise en charge des DE reste encore trop partielle. En effet, bien qu’une très large majorité des MG prennent déjà en charge des patients souffrant de DE, 75% d’entre eux ne pensent pas avoir les compétences nécessaires pour le faire, et les solutions thérapeutiques, bien que nombreuses et efficaces, restent largement sous-utilisées voire méconnues de la plupart des généralistes. Pourtant, toutes les études s’accordent à reconnaître que le médecin généraliste est de plus en plus confronté à ce symptôme, en tant qu’interlocuteur de première ligne, privilégié du patient, et en qualité de charnière de la prise en charge globale de sa santé.

À noter : en général, lorsque l’on parle d’ALD, il s’agit des ALD exonérantes, seules connues du grand public et qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (article L.324-1) depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Une confusion existe souvent pour tous les acteurs du système de santé et en premier lieu par les patients, qui associent systématiquement l’entrée en ALD et la prise en charge à 100 % avec la qualité des soins. Par ailleurs, la confusion subsiste également entre affection de longue durée et maladie chronique. Si une ALD est quasiment tout le temps une maladie chronique, un certain nombre de maladies chroniques ne sont pas des ALD (c’est le cas, par exemple, de l’arthrose et du glaucome).

RESUME Les effectifs d’ophtalmologistes baissent et risquent d’augmenter les consultations pour conjonctivite aigüe en médecine générale. Le diagnostic étiologique de la conjonctivite est complexe à cause de similitudes cliniques. Pour lutter contre l’antibiorésistance, l’AFSSAPS a donné un cadre de prise en charge à la conjonctivite bactérienne. Cependant, il n’existe pas de schéma standardisé de prise en charge pour les conjonctivites virales et allergiques. La prophylaxie ciblée des conjonctivites à la naissance nécessite une vigilance accrue chez le nouveau-né. Afin d’identifier les pratiques des médecins généralistes devant une conjonctivite aigüe, nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive quantitative d’octobre 2016 à janvier 2017. 122 médecins ont répondu à notre questionnaire. Aucun critère clinique ne semblait caractériser la conjonctivite virale, alors qu’une association erronée du ganglion prétragien à l’étiologie bactérienne était retrouvée. Le diagnostic de conjonctivite allergique était le plus aisé et une majorité des médecins a prescrit une association d’antiallergique topique et per os non nécessaire. La thérapeutique de la conjonctivite virale est apparue conforme aux recommandations même si les collyres antiseptiques ont constitué une alternative thérapeutique inutile. La prescription de topiques antibiotiques devant une conjonctivite bactérienne a été, à tort, quasi systématique, et les situations à risque nécessitant ces collyres antibiotiques, ne semblaient pas être assimilées par les praticiens. La tobramycine s’imposait nettement comme l’antibiotique le plus prescrit dans notre échantillon, devant l’azithromycine pourtant plus pertinente. Les règles d’hygiène, primordiales, ont bien été indiquées par les médecins. Ils ont orienté peu de conjonctivites allergiques vers l’allergologue et peu de nouveau-nés vers l’ophtalmologiste. L’amélioration des pratiques pourrait passer par des soins spécialisés plus accessibles, la meilleure intégration de la spécialité ophtalmologique dans le cursus du médecin, la définition de démarches diagnostiques et thérapeutiques précises adaptées aux soins de premier recours et l’amélioration de leur diffusion.

II.4.1.4 Troubles du comportement alimentaire. Le cannabis augmente l’appétit et peut diminuer les nausées. L’association fréquente au tabac, qui lui, diminue l’appétit, peut masquer en partie cet effet du cannabis. Ces propriétés sont utilisées à des fins thérapeutiques dans plusieurs pays notamment aux Etats- Unis. Une des molécules utilisées est le dronabinol, produit de synthèse imitant le THC. Le nom commercial du produit est le Marinol® qui s’utilise pour des symptômes d’anorexie chez des patients atteint du VIH ou d’un cancer en stade terminal. L’effet anti émétique est utilisé en cas de nausées importantes au décours de chimiothérapies. En France, la prescription passe par l'intermédiaire d'une procédure particulière (une Autorisation Temporaire d'Utilisation nominative).

43 médecins ont été exclus de l’analyse car ils ont des données manquantes dans certaines questions. La projection des réponses sur le plan permet d’interpréter les deux groupes. Ainsi, le groupe 1 se définit par des médecins ayant déclaré : avoir des bonnes connaissances en fibromyalgie, sans formation particulière, ne rencontrant pas de problème d’approche du diagnostic, pas de difficulté d’annonce du diagnostic, évoquant le diagnostic devant le patient, prescrivant des thérapies alternatives et un traitement paramédical et ne se sentent pas constamment impuissants au syndrome. Les données illustratives en vert permettent de caractériser ce groupe par principalement des femmes, exerçant dans le milieu rural et dont l’âge est supérieur à 45ans. Quant au deuxième groupe, il est défini par des médecins ayant une formation en fibromyalgie, considérant avec des connaissances insuffisantes, ayant des problèmes d’approche du diagnostic, ayant des difficultés à l’annonce du diagnostic, n’évoquant pas le diagnostic devant le patient, ne prescrivant pas de thérapie alternative et se sentant constamment impuissants face à cette maladie.