Haut PDF Enquête sur la prise en charge de la goutte par le médecin généraliste

  - 46 - La goutte est la cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire chez les hommes, Contrairement aux autres arthrites inflammatoires, la goutte est en grande partie gérée en soins de santé primaires. L’objectif de ce travail est de faire une première évaluation des pratiques de prise en charge des médecins généralistes, vis-à-vis de cette pathologie afin de savoir si la prise en charge thérapeutique est congruente aux recommandations de l’EULAR. Pour ceci nous avons mené une enquête auprès de 99 médecins généralistes du secteur public et privée de la ville de Marrakech. Le questionnaire a été établi sous forme de 6 cas cliniques. Concernant le traitement préconisé en première intention en accès goutteux, 95.9%, préconisent la colchicine, dans 26% des cas elle est prescrite seule. Et dans les autres cas elle est associée soit aux AINS, antalgiques, corticoïdes ou allopurinol. En cas d'effets secondaires à la colchicine, 51% des généralistes préconisent de diminuer la dose de colchicine, 49% des médecins ont proposé de l’arrêter et de la remplacer par un AINS, un antalgique ou de l’allopurinol. Pour les indications du traitement hypo-uricémiant uniquement 8.5% des praticiens ont opté pour les indications

Ces dispositifs sont encore rares en France, il en existe également à Toulouse et Créteil. Un dispositif sera développé prochainement à Montpellier pour la pédo psychiatrie. Enfin il existe aussi des modèles appelés « collaborative care », il s’agit de stratégies d'amélioration de la collaboration entre le médecin généraliste et les différents acteurs du soin dans la prise en charge des patients souffrant de troubles mentaux. Il s’agit d’intervention complexe et multidimensionnelle où chaque acteur de soins à un rôle bien défini, mobilisant un « case manager » pour assurer la liaison entre les médecins généralistes, les patients et les professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale. Il est établi un programme de prise en charge structuré avec un suivi programmé du patient. Dans ce type de dispositif il est surtout mis en avant une communication interprofessionnelle renforcée : l'intervention intègre de nouveaux mécanismes pour faciliter la communication (réunions, conférences, consultations/supervision, dossiers médicaux partagés, retours écrits ou oraux entre professionnels) (25).

9 B. Prise en charge de l’enfant obèse Chez l’enfant, la prise en charge thérapeutique usuelle doit aussi être individualisée avec des objectifs raisonnables et adaptés à chaque enfant et à chaque famille. La réduction des ingesta spontanés et l'augmentation de l'activité physique sont les deux principales mesures thérapeutiques à mettre en place. Il est également indispensable de réaliser un soutien psychologique, cela passe par les encouragements continus, les compliments soutenus lorsque les conseils ont bien été suivis et la mise en valeur des résultats positifs [14]. D’après l’étude de Nhingpannha-Palomba [6] un bénéfice est démontré grâce à la poursuite du suivi des enfants mais à l’inverse une ré-ascension de la courbe d’IMC est retrouvée dès l’arrêt du suivi dans la moitié des cas. Le soutien des enfants sur du long terme est donc une nécessité. Le but est de maintenir une motivation ainsi qu’un soutien psychologique. Pour garantir ce suivi, il me paraît évident que le médecin généraliste est au centre de la prise en charge. D’une part, car les délais de rendez-vous sont souvent plus courts que pour les médecins de spécialités, d’autre part, car sa connaissance personnelle de chaque patient le place au cœur de la prise en charge des maladie chroniques médico-psycho-sociales. Ces éléments nous incitent à poursuivre les efforts et améliorer le suivi proposé. Pour cela, il faut aussi éduquer et renforcer le rôle des parents. La prise en charge est certes, multidisciplinaire, mais avant tout dirigée par le médecin généraliste, aussi appelé médecin de famille du fait de son rapprochement à l’ensemble de la sphère familiale. Pour analyser de plus près le rôle du médecin coordonnateur, je me suis demandé comment les parents vivaient la prise en charge de leur enfant obèse par leur médecin généraliste et quelles étaient leurs attentes.

4.2 Attitudes et opinions des médecins généralistes en alcoologie De nombreuses études ont montré que le taux de prise en charge par les médecins généralistes des personnes en difficultés avec l’alcool est insuffisant. En effet, chaque année les MG voient en consultation près des trois quarts de la population française et 30 % de ces personnes qui consultent ont une consommation d’alcool qui dépasse les niveaux de risques définis par l’OMS (35). Ils sont pourtant seulement 7 % des personnes ayant consulté dans l’année à déclarer avoir eu un échange sur l’alcool avec leur généraliste (37). Une étude fondée sur les résultats de deux enquêtes nationales menées en 2013 par Kantar Healt a comparé 2 regards différents, celui d’une personne de l’entourage (« ENTOURAGE ») et celui du médecin généraliste (MG). Dans l’échantillon MG, 52,2 % des consommateurs à risque ponctuel, 36,5 % de ceux à risques chroniques et 57,5% des alcoolodépendants ont bénéficié d’une prise en charge. Alors que, selon l’enquête ENTOURAGE, environ deux tiers des sujets des trois catégories ont tenté, au cours de l’année écoulée, de diminuer leur consommation, mais seulement un tiers a été aidé par un professionnel de santé (38).

2 1.3. Prise en charge 1.3.1. Prise en charge pluridisciplinaire Pour prendre en charge les lombalgies chroniques, le médecin généraliste (MG) dispose d’un vaste arsenal thérapeutique. Ce choix varié est important car le traitement des douleurs chroniques nécessite une prise en charge globale du patient, avec une intervention pluridisciplinaire. Les MGs, les médecins spécialistes d’organes et les paramédicaux (tels que les kinésithérapeutes, ostéopathes, psychologues) travaillent ensemble à l’amélioration de l’état de santé du patient dans la lombalgie chronique. L’investissement personnel du patient est également important pour la bonne résolution de son problème de santé, et il doit avoir une part active à son bon rétablissement(8,9) .

V Conclusion L’appel du médecin généraliste devant des symptômes d’AVC a été démontré par des études comme facteur d’allongement du délai de prise en charge lorsqu’il est le premier contacté. Le médecin généraliste reste encore contacté en première intention malgré les recommandations à la population générale d’appel du 15. Mais un appel du médecin généraliste, si celui-ci oriente correctement son patient, pourrait au contraire ne pas être si délétère et peut-être être un gain de temps, si celui-ci, appelant immédiatement le 15, donne les informations importantes sur les antécédents, les traitements du patient ou le délai de début des signes.

14 INTRODUCTION Tout comme ses voisins européens, la France a une longue histoire d’accueil de migrants. Ainsi, elle a accueilli sur son territoire 5.605.167 migrants en 2011 selon l’INSEE. Ces migrants, de part leurs pays d’origine, leurs parcours et les conditions de trajet, sont le plus souvent fragilisés sur le plan sanitaire. Leur prise en charge médicale, bien que peu souvent une priorité pour eux, constitue un enjeu de santé publique ; et le médecin généraliste se situe au cœur de celui-ci. En effet, la médecine générale est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires et constitue le plus souvent le premier contact avec le système de soins.

Une enquête des pratiques menée auprès de 113 médecins généralistes bretons sur la prise en charge du patient cancéreux confirme la rareté du suivi organisé. Elle révèle que seuls 28% des généralistes ont réalisé des consultations dans le cadre d’un suivi programmé [28]. L’absence, en France, de protocole de suivi partagé pendant la phase thérapeutique [30] peut expliquer ces chiffres et contribue à éloigner le patient de son généraliste. Il semble que l’élaboration de protocole de surveillance partagée pendant la chimiothérapie impliquant médecin oncologue et médecin généraliste permettrait au patient de consulter plus rapidement et plus régulièrement ce dernier.

Sans  pouvoir  les  quantifier,  il  est  néanmoins  possible  de  promouvoir  des  facteurs  de  résilience  susceptibles  d’aider  les  patients  à  résister  à  une  situation  potentiellement  traumatisante  ou  à  se  reconstruire  après  un  traumatisme  psychique.  Il  est  pour  cela  possible d’agir avant l’évènement traumatique pour augmenter la protection contre le  traumatisme psychique à la manière des effets balistiques que portent les combattants  mais également de donner des clefs permettant une reconnaissance des symptômes et  un  meilleur  travail  psychothérapeutique.  Une  meilleure  réflexion  sur  la  résilience  pourrait également améliorer la prise en charge de l’état de stress post‐traumatique.  La  fonction  du  médecin  généraliste  d’unité  au  sein  des  forces  en  fait  un  élément  central  de  promotion  de  la  résilience.  Il  peut  communiquer  avec  les  personnels  en  favorisant  les  facteurs  de  protection  et  en  leur  fournissant  des  clefs  psychiques  qui  permettront  une  meilleure  intégration  psychologique  de  la  mission  future.  Il  peut  également former les différents éléments de la chaine de commandement à la prise en  charge du soldat traumatisé psychique afin qu’ils puissent reconnaitre chez eux et chez  leurs homme les premiers symptômes du syndrome post traumatique et initier au plus  tôt  une  prise  en  charge  spécialisée.  L’encadrement  peut  aussi  être  influencé  pour  adapter  sa  relation  avec  ses  subordonnés  afin  de  favoriser  des  comportements  résilients chez eux et d’éviter de générer des situations de vulnérabilité. 

I. INTRODUCTION La formation continue du médecin généraliste (MG) est importante pour son efficience et pour son développement personnel (1). Les MG consacrent en moyenne 13 demi-journées par an au versant formation de leur activité (2). Depuis 2009, elle est encouragée par le dispositif de développement professionnel continu (DPC) (3). De nombreuses formations de DPC sont proposées sur la prise en charge de l’insomnie, l’amélioration de la prescription médicamenteuse ou sur l’hypnothérapie. Les troubles du sommeil touchent entre 30 et 50 % de la population adulte française (4). Parmi ces troubles, l'insomnie est la pathologie la plus fréquente avec une prévalence de 5,6 % dans la population générale. Cette prévalence est plus importante chez les femmes et croît avec l'âge (5). Tout comme les chiffres de prévalence de l'insomnie, la consommation de benzodiazépines (BZD) reste particulièrement élevée chez les femmes et les personnes âgées. En effet, en France près d'un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et près de 40% des plus de 85 ans consomment de façon régulière des somnifères, allant parfois jusqu'à plusieurs années sans interruption de traitement. Cette consommation concerne tout de même chaque année un français sur cinq (6), faisant de la France en 2015 le deuxième pays consommateur de benzodiazépines et molécules apparentées avec des chiffres de trois à cinq fois plus important que ses voisins européens (7). Les instaurations de BZD sont, pour 15% d’entre-elles, prolongées au-delà des délais des prescriptions recommandés et le renouvellement de ces molécules est prescrit dans plus de 80% des cas par des médecins généralistes. Il est à noter que la prescription des hypnotiques, BZD ou apparentés, n’a pas l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans l'insomnie chronique et que, même si elle facilite le sommeil de façon transitoire, elle ne résout pas les causes de l’insomnie et peut être à l’origine de nombreux effets indésirables (8).

La connaissance précise du patient par le MG lui permettait d’adapter et d’organiser la rééducation au mieux, de stimuler le patient, de connaître le moment le plus opportun pour aborder la question de la rééducation. Dr 4 : Donc, l’intérêt c’est qu’on connait bien le milieu et qu’on va essayer d’intégrer les pratiques d’activité physique et de rééducation, dans l’environnement temporo-spatial du patient, ou de la patiente. (…) Donc notre domaine d’activité va surtout être dans le soutien moral, psychologique du patient. Ça c’est important. Dans la stimulation, pour tout ce qui est prise en charge physique, activité et rééducation. Dr 9 : (Hamida : Parce que pour le reste, vous, vous sentez à même de, d’organiser ?) Oui, moi le… y’a pas d’souci ! Je dirais même peut-être plus facilement que le neurologue ! Parce que moi j’ai un avantage que le neurologue n’a pas, c’est que pour la plupart de mes patients, je sais où ils vivent. C’est l’avantage du médecin généraliste et du médecin « de famille ».

Durant cette période ou s’exercent des remaniements physiques et psychiques sans précédents, quel rôle accorder au médecin généraliste ? Cette étude vise à mettre en avant la perception qu’ont les médecins généralistes de leurs rôles durant la phase active de traitement de leurs patients sous chimiothérapie. Sont-ils prêts à s’investir davantage dans la prise en charge des patients sous chimiothérapie ? Quelles difficultés rencontrent-ils dans leur pratique au quotidien ? Comment articulent-ils leurs relations avec les spécialistes ? Sont-ils suffisamment formés et quels sont leurs souhaits en matière d’actualisation de leurs connaissances en cancérologie ?

comprenant un pool restreint de médecins généralistes souhaitant s’impliquer dans la prise en charge du VIH après avoir bénéficié d’une formation spécifique afin que les spécialistes leur envoient leurs PvVIH (11). Or, notre enquête souligne que la grande majorité des PvVIH ont déjà un médecin généraliste dont ils sont satisfaits et qu’ils voient régulièrement. Il ne paraît pas pertinent de changer ce « médecin de famille » auquel ils sont attachés, pour un médecin « généraliste-spécialiste ». Quelle que soit son implication dans le suivi global d’un PvVIH, le médecin généraliste doit pouvoir intervenir dans le suivi comme il peut le faire dans beaucoup de pathologies chroniques. Il s’agit d’avantage de créer les

  27  4. Discussion        Il  s’agissait,  à  notre  connaissance,  de  la  première  étude  évaluant  les  conduites  à  tenir  diagnostiques  et  thérapeutiques  des  médecins  généralistes  devant  des  leucorrhées  pathologiques d’origine infectieuse. Le délai de consultation important avec un spécialiste en  gynécologie  conduit  les  patientes  à  se  tourner  vers  leur  médecin  généraliste,  qui  reste  un  acteur  de  premier  plan  dans  les  soins  primaires  de  la  femme  (28,44,45).  Nous  avons  ainsi  réalisé  un  état  des  lieux  des  différentes  pratiques  des  médecins  généralistes  devant  des  leucorrhées  pathologiques  avec  pour  objectif  d’optimiser  la  prise  en  charge  gynécologique  globale des patientes. L’échantillon était suffisamment important pour garantir une puissance  des  tests  statistiques  et  orienter  les  perspectives  pour  l'amélioration  de  la  pratique  gynécologique.  

66 pas la place centrale dans la phase de traitements actifs, place que d’ailleurs il ne revendique pas forcément et dont il sait qu’il n’a pas les ressources pour l’assumer. (46) Ceci vient relativiser les objectifs des politiques actuelle de santé publique en Europe (47) qui incitent au contraire de plus en plus à un transfert de la prise en charge des patients atteints de cancer de l’hôpital vers la médecine de ville, le médecin généraliste étant supposé être le pivot de la coordination des soins. Ainsi en France, le dernier Plan Cancer (2014-2019) précise que « la prise en charge en cancérologie évolue […] en sollicitant plus fortement les professionnels de premier recours, en première ligne desquels, le médecin traitant » et qu’il faut donc mettre en place une « adaptation des organisations […] pour coordonner la prise en charge des patients atteintes de cancer qui devient ambulatoire, mais demeure très pointue. » (11)

Lorsqu’on demande s’il y a une collaboration avec le médecin généraliste dans le cadre de la prise en charge d’un patient présentant un risque suicidaire, voici sa réponse : « Ben ça peut. Par exemple dans le courrier, je vais mettre qu’on a mis en place une infirmière libérale pour l’informer. Mais c’est vrai que ça ne m’est jamais arrivé de l’appeler pour lui dire "je suis embêtée, il ne veut pas être hospitalisé" mais ça serait possible. Mais pas spécialement en effet. On essaie de trouver nos propres solutions… On a quand même un arsenal assez large que n’a pas un généraliste. Et puis souvent, les patients, quand les patients étaient hospitalisés à Lommelet, ils pouvaient être réticents à une hospitalisation. Le CPAA, ça a bien aplani les choses puisque c’est Saint-Vincent, c’est une unité d’accueil… Après, il y a aussi le réseau de cliniques privées dont on se sert un petit peu. »

Résumé Introduction : la prise en charge (PEC) des patients en post-opératoire en service de neurochirurgie ne fait l’objet d’aucun consensus en terme d’intervenant et de responsabilité associée. Or cette PEC s’est alourdie lors des dernières décennies suite au vieillissement de la population et à l’émergence de pathologies chroniques, complexifiant la gestion de patients de plus en plus âgés et/ou porteurs de plusieurs pathologies. L’émergence du co-management entre chirurgiens et médecins, notamment dans les pays anglo-saxons ainsi que dans le secteur privé, pour les services de chirurgie orthopédique, vasculaire et de neurochirurgie ainsi que la demande récurrente de renfort médical dans ces services nous amène à l’objet de cette étude : quelle optimisation est possible dans la PEC médicale des patients, en péri-opératoire, par le médecin généraliste (MG) dans un service de neurochirurgie ? Nous nous sommes intéressés au détail des complications post-opératoires, chirurgicales ou médicales, au nombre de demandes d’avis spécialisés ainsi qu’à la durée moyenne de séjour (DMS), en fonction de la présence, ou non du MG.

Dans ce contexte, on peut s’interroger sur la place des différents intervenants dans cette prise en charge : Celle du médecin généraliste s’inscrit dans le virage ambulatoire emprunté par la psychiatrie avec la loi de sectorisation de 1960. Elle vise à développer des structures extra-hospitalières pour permettre aux patients atteints de pathologies psychiatriques sévères de vivre en milieu ordinaire en ayant accès à des soins à proximité de leur domicile, dans des Centres Médico- Psychologiques (CMP) entre autres, par des soignants en lien avec le secteur d’hospitalisation dont ils dépendent. Ainsi 75 % des adultes et 97% des enfants soignés par les services publics de psychiatrie ne sont jamais hospitalisés mais suivis en ambulatoire, où le médecin généraliste est au premier rang des soins primaires (13).

RESUME La prise en charge des aidants naturels de patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées par le médecin généraliste Introduction : 60% des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer vivent à domicile. Le maintien à domicile a un impact positif sur l’évolution des troubles du malade. L’aidant naturel en est un acteur indispensable mais le retentissement sur sa santé est majeur. Le médecin généraliste a un rôle d’évaluation et d’anticipation sur le risque d’épuisement de l’aidant, défini par les pouvoirs publics. Un des outils proposé par l’HAS est la consultation dédiée au cours du suivi des aidants. L’objectif de l’étude était d’évaluer la place de cette consultation dédiée et de son contenu en médecine générale. Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude épidémiologique descriptive auprès d’aidants de patients atteints de la maladie d’Alzheimer suivis par des médecins généralistes de la Somme, de mai à juillet 2018.

importante dans la prise en charge des patients sous pompe à insuline. Parmi ces à leur pompe externe. De plus, 84% ne souhaitaient pas que leur médecin généraliste ait une place privilégiée dans leur prise en charge, évoquant principalement le manque de formation selon eux, et la spécialisation nécessaire à la gestion de leur traitement. Conclusion. Le principal constat de cette étude était le manque de formation des médecins généralistes concernant la pompe à insuline. Malgré une hyperspécialisation de ces traitements, le médecin traitant semblait vouloir