Haut PDF Corticothérapie générale en dermatologie

RÉSUMÉ Les corticoïdes constituent l’une des grandes acquisitions thérapeutiques de la médecine moderne,en effet ce sont de puissantes molécules anti-inflammatoires, immunosuppressives, antiprolifératives et cytotoxiques, les deux premiers effets sont les plus recherchés en dermatologie . Notre série porte sur une étude rétrospective de 121 patients hospitalisés au service de dermatologie du CHU MOHAMMED VI à MARRAKECH ayant reçu une corticothérapie générale pour une affection déterminée de Juillet 2002 au Décembre 2007,et vise à déterminer les indications de la corticothérapie générale en dermatologie ainsi que les doses prescrites ,les résultats obtenus et les effets secondaires .La moyenne d’âge dans notre série était de 41,5ans avec une prédominance féminine (68%). Les dermatoses bulleuses étaient les plus fréquentes et représentaient 53% des pathologies traitées par corticothérapie générale en dermatologie suivies par les maladies de système (27%) et les pelades(7%). La voie orale était préconisée dans tous les cas sauf pour les cas de pelades qui ont été traitées par des bolus de méthylprednisolone.L’évolution était marquée par un suivi irrégulier des malades,en effet seulement 24,5%des patients étaient bien suivis. Concernant les complications de la corticothérapie ; les infections cutanées étaient les plus fréquentes et étaient présentes chez 10% des patients suivies par l’obésité cushinoide( 9%) et le diabète (6%).Ces complications sont prévisibles dans la majorité des cas et peuvent être combattus par des mesures préventives diététiques et/ou médicamenteuses.

2)   Le  DES  de  médecine  générale              Le  DES  de  médecine  générale  a  pour  but  l’acquisition  de  compétences  (33).  La  compétence   médicale  est  définie  comme  «  l’utilisation  judicieuse  de  la  communication,  des  connaissances,   des  compétences  techniques,  des  raisonnements  cliniques,  des  émotions,  des  valeurs  et  de  la   réflexion  dans  la  pratique  quotidienne  pour  le  bénéfice  des  individus  et  des  collectivités  ».  La   maquette   du   DES   de   médecine   générale   comporte   six   semestres   de   stages   pratiques   et   un   enseignement  théorique  dispensé  par  les  facultés  permettant  l’acquisition  des  compétences.   Dans  le  service  de  dermatologie  du  CHU  de  Montpellier,  seules  deux  places  pour  les  internes  de   médecine   générale   sont   proposées   chaque   semestre.   Les   stages   ambulatoires   de   médecine   générale  permettent  de  prendre  en  charge  des  patients  présentant  des  pathologies  cutanées  «   de  ville  ».  Ainsi,  la  formation  pratique  est  principalement  délivrée  lors  des  stages  ambulatoires   (niveau  1  et  SASPAS)  mais  elle  n’est  pas  exclusivement  axée  sur  la  dermatologie.  Par  ailleurs,  les   enseignements  facultaires  de  dermatologie  durant  le  DES  sont  délivrés  pour  la  plupart  par  les   enseignants  du  département  de  médecine  générale  (DMG)  et  sont  inégaux  selon  les  facultés.  Par   exemple   à   Paris   7,   il   est   proposé   aux   internes   de   suivre   un   séminaire   d’une   journée   sur   les   pathologies  cutanées  et  vasculaires  et  d’avoir  accès  tout  au  long  du  DES  à  une  photothèque  de   dermatologie.  A  Montpellier,  même  si  l’enseignement  théorique  obligatoire  n’a  pas  dispensé  de   cours  sur  la  dermatologie  pour  l’année  2017/2018,  un  cours  en  simulation  en  demi  groupe  a  été   introduit  au  programme  de  l’année  2018/2019  et  sera  dispensé  par  Dr  Carbonnel  (34).  D’autre   part,   la   formation   initiale   influence   la   pratique   du   médecin   généraliste.   Les   pathologies   dermatologiques  sont  nombreuses  ce  qui  rend  cette  formation  d’autant  plus  importante.  Or,  il   n’y  a  pas  de  formation  pratique  spécifique  en  dermatologie  pendant  les  études  de  médecine.  

La dermatologie semble souvent mettre en difficulté les médecins généralistes. Pourtant, les pathologies dermatologiques sont fréquemment rencontrées en pratique courante, alors que parallèlement, le nombre de dermatologues tend à diminuer. Dans le cadre de ma thèse de médecine générale dont l'objectif est d'analyser le recours au dermatologue des médecins généralistes picards, et secondairement d'identifier leurs besoins en formation dans cette discipline, je vous prie de bien vouloir remplir le questionnaire ci-dessous. Cela ne vous prendra que 5 minutes et reste anonyme.

28 Une majorité de médecins serait plutôt intéressée par une trame de formation axée sur la pratique quotidienne en groupe restreint avec une approche clinique plus que théorique avec participation active des généralistes pour adapter au mieux les thèmes à la pratique quotidienne. Il se développe au sein de la spécialité de médecine générale de plus en plus de groupes d’échanges de pratiques professionnelles de type groupes de pairs.[13] Ce format semble donc être attractif pour les généralistes et répond à des attentes ciblées. De plus les groupes d’échange de pratique ont démontré leur pertinence au cours de la formation continue. [14] Ce modèle d’échange de savoir pourrait inspirer un modèle de formation complémentaire en dermatologie encadré par l’université. La formation médicale continue notamment en dermatologie a également beaucoup à gagner par l’utilisation des nouveaux supports de communication permettant d’échanger des photographies notamment.

5.2 CHOIX DE LA POPULATION Le choix s’est porté sur les internes de première année de médecine générale car, d’une part, il s’agissait des médecins généralistes de demain, et d’autre part ils possédaient un socle de connaissances théoriques commun acquis dans l’optique d’un examen commun à tous : les ECNi. Cela permettait d’avoir une population relativement homogène, malgré les différences qu’il pouvait exister entre ces étudiants de par leur faculté d’origine, leurs méthodes d’apprentissage et leurs sources d’information. Le choix d’une promotion unique permettait également pour chaque étape un recueil de données unique et la non multiplication des interventions, limitant ainsi le risque de biais qui aurait pu survenir notamment par la transmission d’informations entre internes de promotions différentes entre deux interventions.

II- La vaccination antipneumococcique chez le corticothérapé Les nouvelles recommandations publiées par le Haut Conseil de Santé Publique (27) de 2012 stipulent qu’il faut désormais réaliser une injection de Prévenar 13 puis 8 semaines plus tard une injection de Pneumo 23 pour les sujets à risque d’infection invasive à pneumocoque (IIP). Ces modifications font suite au remplacement du Prévenar 7 par le Prévenar 13 (en 2009). Les études américaines et françaises ont montré que l’incidence annuelle d’IIP a diminué chez l’enfant mais aussi dans la population générale notamment chez l’immunodéprimé et le sujet de plus de 65 ans avec l’utilisation du Prévenar 7 (28). La substitution du Prévenar 7 par le Prévenar 13 (efficace contre 6 sérotypes supplémentaires) vient renforcer cette tendance (29). En effet aux Etats-Unis on a observé une baisse de -29 à -61% d’infection invasive à pneumocoque chez l’adulte de plus de 65 ans. Même constat en France, diminution de 15% de plus chez l’adulte de plus de 65 ans (EPIBAC 2012) depuis l’introduction du Prévenar 13 (30).

Malgré des recherches bibliographiques, la définition de la cure courte de corticothérapie reste floue. Elle a été définie dans cette étude comme un traitement inférieur ou [r]

NICOLLAS Richard REYNAUD Rachel TAIEB David OLIVE Daniel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier OUAFIK L'Houcine RIDINGS Bernard Surnombre THOMAS Pascal PAGANELLI Franck [r]

Ainsi la connaissance, la surveillance, la prévention et le traitement des effets secondaires des corticoïdes est un enjeu majeur de la prise en charge des patients atteints de maladies [r]

MATÉRIEL ET MÉTHODES : Une étude qualitative a été réalisée par des entretiens semi-dirigés de Décembre 2017 à Avril 2018. Quatorze MG du Nord et du Pas-de- Calais ont été interrogés sur leur pratique en dermatologie. Les objectifs secondaires de l’étude étaient de connaître leurs propositions pour améliorer la prise en charge des pathologies cutanées en médecine de ville et leur avis à propos de la télédermatologie. RÉSULTATS : Le MG a un rôle central dans la prise en charge de ses patients. Les compétences en dermatologie variaient selon l’expérience, le type de pathologie et l’intérêt du médecin pour la dermatologie. Face aux incertitudes diagnostiques, les MG évaluaient l’urgence et employaient une démarche hypothético-déductive pour proposer un diagnostic. L’expérience jouait un rôle majeur dans leur compétence. Pour améliorer leur prise en charge, ils souhaitaient des formations pratiques et ils soulignaient la nécessité d’un stage en dermatologie. La télémédecine était citée dans les propositions pour améliorer les prises en charge.

9 INTRODUCTION Pourquoi un sujet sur l’automédication ? Tout d’abord, car c’est un sujet d’actualité, l’automédication est devenue une « habitude à la mode » que plus en plus de personnes pratiquent. De manière générale, les Français tendent vers un désir toujours plus grand d’autonomie, en augmentant leur contrôle dans tous les domaines qui les entourent, notamment celui de la santé. Même si en France le marché de l’automédication reste faible, à côté des autres pays européens, cela reste un domaine d’avenir, et les laboratoires pharmaceutiques l’ont bien compris. En effet, à partir de mi- 2014, j’ai pu constater une forte augmentation du nombre de publicités télévisuelles concernant les médicaments OTC (médicaments à prescription médicale facultative, non remboursables). De nombreuses industries du médicament veulent donc avoir un rôle dans cette pratique en voie d’expansion.

1 Introduction Les pathologies de la muqueuse buccale (PMB) sont fréquentes et touchent, selon les études, 2,5 à 61,6% de la population générale. Le diagnostic, la prise en charge ou l’orientation vers des services compétents de ce type de maladies font partie des compétences de notre profession qui en prend depuis une vingtaine d’année la mesure. La France est en effet un mauvais élève concernant le diagnostic de ces maladies et en particulier du cancer buccal dont l’enjeu est de santé publique.

RESUME La sclérodermie systémique regroupe un spectre continu d’affections allant de l’atteinte cutanée «bénigne » aux manifestations systémiques graves. A travers une étude rétrospective, portant sur 28 cas de sclérodermie systémique colligés au service de dermatologie et de médecine interne du CHU Mohamed VI de Marrakech, nous avons essayé de tracer le profil épidémiologique, clinique, biologique, histologique, thérapeutique, et évolutif des différents aspects cutanés et systémique de sclérodermie. La période d’étude s’est étalée sur 9 ans de Janvier 2002 à Décembre 2010, l’âge de nos patients variait entre 12 et 62 ans, avec une moyenne d’âge de 39 ans et une nette prédominance féminine (85.7 %). Les manifestations dermatologiques ont été révélatrices dans tous les cas réparties en : sclérodermie systémique limitée dans 32.1% des cas et sclérodermie systémique diffuse dans 67.8%. Sur le plan biologique, les anticorps antinucléaires ont été positifs dans 60 % des cas et les anticorps antiScl70 dans 42.8% des cas de sclérodermie systémique diffuse et 33.3% des cas de sclérodermie systémique limitée. Le traitement de choix était la corticothérapie générale et la colchicine. Une rémission complète a été notée dans 50%. Des complications aux traitements ont été notées dans 6% des cas. Au terme de cette étude, il semble que la sclérodermie systémique est moins fréquente avec possibilité d’atteintes cardiaques, pulmonaires ou multiviscérales d’où l’intérêt d’une surveillance clinique, biologique et radiologique.

kératinocytes, l’eczéma de contact par hypersensibilité retardée cutanée, les vasculites avec dépôts capillaires de complexes immuns. 3-Toxidermies à médiation immunologique probable : C’est la situation la plus fréquente. Elle concerne les éruptions maculopapuleuses, les éruptions lichénoides, l’érythème pigmenté fixe, le syndrome de Stevens Johnson et le syndrome de Lyell. Au cours de ces manifestations, de nombreux arguments cliniques et histopathologiques plaident en faveur d’une réaction immunitaire, mais aucune preuve directe n’a encore été apportée. Les récidives éventuelles surviennent en règle générale, dans les 48h suivant la réintroduction, alors que les premières réactions apparaissent habituellement dans la seconde semaine de traitement. Ces délais évoquent un phénomène de mémoire immunologique.

tion générale, le score EQ-5D 2 montre une altération significative de la qualité de vie des personnes souffrant d’eczéma [3] . Environ 100 000 personnes souffrent de formes sévères de dermatite atopique, soit 6 % des patients. Au moins 3 grands acteurs semblent être impli- qués dans la physiopathologie de cette maladie et se potentialiser les uns les autres : un défaut structurel de la barrière cutanée (avec, entre autres, des mutations du gène codant la filaggrine 3 chez 1/3 des

d’ongles grésés ou d’une trachyonychie ; l’atteinte de la lunule se manifeste par un érythème homogène ou en motte. La prévalence de ces anomalies a été estimée à 46 % [63]. 9 Traitement : Les corticoïdes par voie générale semblent être indiqués dans le traitement de la pelade en tant que maladie auto-immune. Leurs effets secondaires et les rechutes multiples à l’arrêt en ont limité les indications. C’est pourquoi à partir de 1975 on a préféré utiliser les corticoïdes en bolus [64]. Sharma a observé un taux de 58 % de réponse adéquate aux bolus de corticoïdes [65]. En 1993, Perriard-Wolfensberger et al ont démontré que dans les cas graves de la pelade, l’activité de la maladie a été arrêtée avec l'utilisation de stéroïdes en bolus [66]. Sharma a proposé chez des enfants de moins de douze ans des bolus de dexaméthasone par voie orale, à la dose de 2,5 à 3,5 mg/kg 2 fois par semaine pendant six mois [67]. Dans une autre étude concernant 16 patients de moins de dix-huit ans, il a démontré que l’administration de 5 mg/kg de prédnisolone par voie orale chaque mois aux enfants de 3 à 11 ans présentant une pelade en plaques extensives atteignant plus de 40 % de la surface du crâne donnait 60 % de bons résultats [68]. On conclue alors à la difficulté de la prise en charge des pelades étendues, il est donc d’autant plus important d’expliquer la pathologie à l’enfant et à ses parents.

reçoivent une corticothérapie. Ces études ont rapporté des valeurs variables. A Singapour, sur 311 cas de lupus traités par corticothérapie générale, 16 cas soit 5% se sont compliqués de tuberculose et ce avec une dose journalière de 15 mg j -1 d’équivalent prednisone [159]. Une étude Coréenne a avancé un chiffre de 7,8% sur 46 mois c.à.d. une incidence de 2%, soit 5 fois l’incidence de la tuberculose dans la population générale de ce pays [160]. En Inde, cette incidence serait de l’ordre de 6% [166] chez les sujets corticotraités, alors qu’en Grèce, une étude faite sur 450 malades souffrant de pathologies inflammatoires sous corticoïdes et suivis pendant 6 ans n’a colligé aucun cas de tuberculose [161]. En France, et sur toutes les maladies systémiques observées dans le service de médecine interne de l’hôpital parisien La pitié Salpetrière, uniquement 16 cas de tuberculose ont été documentés et ce sur une période s’étalant de 1976 – 1993 soit 17 ans [164], dans ce même pays ; une étude plus récente réalisée entre 1993 et 1998 au niveau de trois centres hospitaliers universitaires a rapporté 9 cas [165].

. Comparaison avec les données de la littérature Automédication en général La thèse de Carole Chazaud « Le comportement d’automédication et son abord en consultation » a été réalisée en 2012 dans 9 cabinets de médecine générale des Yvelines, avec une méthodologie comparable à notre étude mais toutes pathologies confondues (1). Les motifs évoqués par les patients sont les suivants : 1. Autonomie : 64%, 2. Gain de temps : 26 %, 3. Eviter de payer une consultation 4 %, 4.Traitement prescrit inefficace : 3%, 5. Influence des publicités : 3%, Autre : 0. On retrouve la notion d’autonomie, citée en premier également dans le groupe A-G. La question du coût de la consultation apparait mineure dans les 2 études pour les adultes. Le gain de temps apparait moins important dans notre étude que dans la thèse du Dr Chazaud. L’influence des publicités et l’inefficacité d’un précédent traitement n’ont pas été demandées spécifiquement dans notre étude, elles ne sont notées que par 3% des patients de la thèse du Dr Chazaud. Il manque les items proposant le besoin de soulagement rapide et l’absence de gravité de la maladie, majoritaires dans notre étude, rendant les résultats peu comparables .

Stan et Salvi ont récemment cherché à comprendre leurs conclusions divergentes avec une analyse ou ils ont redéfini un critère de jugement principal composite commun avant de refaire l’analyse statistique a postériori 46 .Cette nouvelle analyse ne change en rien le résultat très favorable de la population de Salvi et à ceux très défavorable de celle de Stan. Les auteurs expliquent ces différences de résultats par l’existence de nombreux facteurs de résistance au traitement dans l’étude de Stan avec une population plus masculine, plus âgée, avec un taux d’anticorps anti-récepteur de la TSH significativement plus élevé et avec une durée de l’orbitopathie dysthyoidienne trois fois supérieure à celle de l’étude de Salvi. La conclusion de Stan et Salvi, et la tendance générale qui se dégage de la revue de la littérature, est que le Rituximab peut être efficace dans le traitement des orbitopathies dysthyroidiennes soit en première ligne soit en deuxième ligne en cas d’échec de la corticothérapie 46,47 .

A. PROXIMITE GEOGRAPHIQUE Le pharmacien est un acteur de santé de proximité au sens littéral du terme, à savoir d’un point de vue géographique. En effet, la loi du 27 juillet 1999 [3] et l’application du décret n°2000-259 du 21 mars 2000 [4] ont contribué à l’amélioration du maillage territorial français des officines afin d’optimiser l’accès à ces dernières. Le réseau officinal est globalement satisfaisant, bien qu’il subsiste quelques disparités en milieu rural. Cette proximité géographique constitue un critère d’accessibilité important pour les Français, dans les zones de déserts médicaux en particulier [5]. En 2016, 5% des Français vivaient dans un désert médical, défini par le ministère de la Santé comme un territoire dont la densité médicale rapportée à la population est de 30 % inférieure à la moyenne nationale et 30% se trouvaient à 30 minutes d’un soignant [6]. Au 1er janvier 2016, la densité médicale métropolitaine pour la spécialité de médecine générale est de 132,1 médecins pour 100 000 habitants. La région Centre recense la plus faible densité avec 107,5 médecins généralistes pour 100 000 habitants tandis que la région PACA enregistre la plus forte densité avec 152,6 médecins pour 100 000 habitants [7].