Haut PDF Chirurgie des hyperthyrodies tude rtrospective ( propos de 60 cas)

L’hyperthyroïdie est définie comme un hyperfonctionnement de la glande thyroïde, majorant la production hormonale, conduisant à un état de thyrotoxicose responsable d’inconfort et de possibles complications, notamment cardiaques et ophtalmiques. Le traitement de l’hyperthyroïdie fait appel essentiellement aux antithyroïdiens de synthèse, à l’iode radioactif, et à la chirurgie. Le but du traitement chirurgical est d’obtenir une euthyroïdie durable, avec le minimum de morbidité récurrentielle et parathyroïdienne. Le traitement chirurgical, variable selon l´étiologie, est globalement dominé par la thyroïdectomie totale. L’isthmolobectomie quant à elle reste l ´apanage du nodule toxique isolé. La thyroïdectomie subtotale est de moins en moins utilisée, car elle a le même taux de morbidité avec un bénéfice non prouvé.

Dans notre série, aucun patient n’a pas présenté cette complication. e. Troubles des fonctions supérieures Les troubles des fonctions supérieures sont de plus en plus fréquents, en rapport avec le vieillissement des patients opérés. Les facteurs prédisposant sont des antécédents d'alcoolisme, les signes d'atteinte préalable des fonctions supérieures mais l'âge reste le principal élément prédictif [79]. Ces troubles des fonctions supérieures n'ont rien de spécifiques aux exérèses pulmonaires mais accompagnent toutes les chirurgies majeures [80]. En chirurgie thoracique, ils sont présents dans 10 à 15 % des cas âgés de plus de 70 ans. Les signes, surtout la désorientation temporospatiale, sont retardés par rapport à l'intervention et sont présents après le troisième jour. La plupart du temps, cet état est temporaire et disparaît dans les 8 jours. Le traitement est symptomatique.

Rares, elles apparaissent surtout dans la chirurgie des récidives où les modifications anatomiques et la fibrose rendent l’individualisation des différents éléments difficile, leur incidence est estimée à 0,3% lors d’une première cure (80). La plaie du canal déférent ne peut pas être considérée comme négligeable chez l’adulte jeune et mérite d’être réparée immédiatement, en utilisant éventuellement une loupe, qui permet de suturer à distance la paroi du déférent et la peau. Les chances de perméabilité à distance sont alors de 50% par cette technique classique. De meilleurs résultats (perméabilité dans 80 à 90% des cas) semblent pouvoir être obtenus par les techniques microchirurgicales (81), les sténoses même incomplètes d’un seul canal déférent pouvant aboutir à une hypofertilité ou à une stérilité par mécanismes immunologiques (augmentation du taux sérique des anticorps anti-sperme) mis en évidence par des andrologues : 7% d’adultes hypo- zoospermiques, sans atrophie testiculaire avaient été opérés de hernie dans l’enfance (82).

L’entretien de l’anesthésie est habituellement réalisé par les halogénés (sevoflurane, desflurane, isoflurane, enflurane…). Pour des interventions d’une durée moyenne de deux heures, l’utilisation de la ventilation en circuit fermé à faible débit de gaz frais s’impose. La chirurgie thyroïdienne est réputée peu réflexogène. La réinjection de bolus de morphiniques, fondée sur l’apparition des signes cliniques (tachycardie, élévation de la pression artérielle…) ou au mieux, par le monitorage de l’index bispectral, sera évitée en fin d’intervention pour permettre le retour en ventilation spontanée, lors de la fermeture, ainsi qu’une extubation rapide permettant un contrôle en laryngoscopie directe de la mobilité des cordes vocales avant le réveil total du patient. Néanmoins certaines écoles n’ont plus recours à ce contrôle, le simple fait de tester la parole suffit.

Dans notre étude, presque tous les patients (90,9%) ont reçu soit un IPP soit un anti-H2. 1-4 Prévention des complications thromboemboliques : L’incidence de la maladie thromboembolique au cours de la PA, ou l’effet des anticoagulants sur la PA est mal décrite dans la littérature. Mais il semble raisonnable d’appliquer aux malades atteints de PA les mêmes indications de prophylaxie de thromboses veineuses que celles recommandées en chirurgie digestive et dans les affections médicales à risque moyen de thrombose [50].

4.11. L’ischémie per-opératoire Depuis longtemps, on sait que la chirurgie de l’arbre aortique, comme la mise en place d’un by-pass aorto-fémoral, se complique très souvent d’une éventration. De nombreuses études ont été faites, et la plupart en viennent aux mêmes conclusions : l’ischémie per- opératoire constitue un facteur favorisant l’éventration. Dans une étude portant sur 329 patients ayant subi une chirurgie infra-aortique élective, 14,9% des laparotomies se sont compliquées d’une éventration. D’après les auteurs, la perte de volume sanguin, si elle excède 1000 ml, augmente le risque d’éventration d’un facteur 3.07 contre 3.7 pour l’infection [21]. L’ischémie peropératoire due aux pertes de sang serait la seule en cause dans la survenue d’une éventration. Cependant, il faut aussi tenir compte que dans ce type de chirurgie, l’intervention dure longtemps et se déroule en profondeur. De plus, l’incision est longue, la microcirculation est altérée par l’athérosclérose, et les patients sont souvent tabagiques. Il s’agit là d’autres facteurs dépendant du type de chirurgie, ainsi que du type de patients, qui se cumulent les uns aux autres et font que la chirurgie aortique se complique souvent d’une éventration.

I. Cadre de e e l’étude e l’étude l’étude l’étude :::: Notre étude se déroule au sein de service de chirurgie générale à l’hôpital militaire Avicenne Marrakech, a pour but d’étudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, les investigations paracliniques, les résultats anatomo-pathologiques, les modalités thérapeutiques et enfin le pronostique du cancer du sein chez la femme. Il s’agissait d’une étude rétrospective, s’est déroulée de Janvier 2007 au 31 Décembre 2011, soit une période de 60 mois. La population d’étude a été constituée par l’ensemble de patientes traitées pour cancer du sein prouvé à l’histologie pendant notre période d’étude.

5. BILAN D’EXTENSION ET BILAN PRE-THERAPEUTIQUE 5.1. Bilan d’extension : Il n’y a pas de bilan d’extension pour un cancer in Situ. En cas de carcinome infiltrant [69] : le bilan d'extension, selon les recommandations de la NCCN GUIDELINE VERSION 2013 sera réalisé après chirurgie, sauf en cas de cancers inflammatoires (T4d) de cancers localement avancés, ou d'atteinte ganglionnaire avec cytologie positive, ce bilan comporte : La scintigraphie osseuse qui peut montrer des images d’hypofixation, l'échographie hépatique à la recherche de lésions focales ainsi que la radiographie thoracique standard dans le but de mettre en évidence une lésion médiastinale, pulmonaire, pleurale ou pariétale, ces examens sont de première intention pour mettre en évidence une éventuelle dissémination métastatique [66]. Une TDM thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse ; TEP-TDM au FDG peuvent aussi être indiqué.

b. Récidive des tumeurs rectales b.1. Récidive locale 60 à 84 % des récidives sont détectées dans l’année et 90 à 93 % dans les deux ans après l’intervention [105]. L’élévation de l’ACE (antigène carcino embryonnaire) suggère la récidive, mais il est souvent normal en cas de récidive limitée au pelvis. Une surveillance scanographique de routine est utilisée dans beaucoup de centres pour suivre les patients après chirurgie rectale. Une des difficultés majeures, dans la détection des récidives, est de différencier récidive et processus cicatriciel post chirurgie ou radiothérapie : les remaniements post-chirurgicaux apparaissent en TDM comme une zone de densité tissulaire, dont les contours sont concaves et symétriques et qui diminue de taille avec le temps. Les critères TDM de récidive reposent de façon prédominante sur la morphologie [104], [105]. La récidive locale peut être endo ou surtout extra-luminale. La récidive endo-luminale survient en général au niveau de l’anastomose et elle est au mieux mise en évidence par les techniques endoscopiques. L’IRM présente le même type de limites que le scanner, même si sa sensibilité et sa spécificité lui sont supérieures ; le diagnostic de récidive en IRM repose finalement sur une conjonction de critères (aspect nodulaire, hypersignal T2, rehaussement important après injection de gadolinium), le critère individuel le plus discriminant étant le critère morphologique (une masse aux contours arrondis, convexes, asymétriques et spiculés est suspecte) [106]. Initialement, il a été montré que la présence d’un hypersignal T2 aiderait à différencier la fibrose d’une récidive tumorale. En fait, l’hypersignal T2 de la masse cicatricielle pré-sacrée peut persister jusqu’à deux ans après la chirurgie. À l’inverse, une lésion pré-sacrée en hyposignal, suggérant la fibrose, peut contenir des foyers tumoraux microscopiques [107]. Il y a eu ces dernières années des publications sur l’intérêt de l’IRM dynamique après injection de gadolinium, la récidive locale se rehaussant plus tôt que la fibrose bénigne, mais son rôle est controversé [102], [103].

radiothérapie préopératoire, au long cours chimio radiothérapie préopératoire et radio chimiothérapie postopératoire. [78, 79,80,81, 82, 83] 5-1 Indications de la radiothérapie [84] La radiothérapie est au mieux réalisée avant la chirurgie, en combinaison avec une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile ou capécitabine. Elle s’adresse à toutes les tumeurs classées T3-4 (de stade II) ou TxN1 (de stade III) du bas ou du moyen rectum. Les tumeurs du haut rectum ne relèvent pas d’un traitement par irradiation, sauf si elles descendent sur le moyen rectum ou sont fixées à des organes de voisinages par une extension de contiguïté . En cas de tumeur avec facteurs histologiques de risque de récidive locale (T4, N+, résection incomplète), mais n’ayant pas été irradiées avant la chirurgie, une chimioradiothérapie postopératoire doit être réalisée.[49]

Les techniques les plus utilisées sont :  Tiges sous-cutanées : Deux tiges sous cutanées sont fixées aux deux extrémités de la courbure par deux crochets. Elles sont positionnées sous l’aponévrose para- vertébrale, à distance des vertèbres. Elles sont reliées entre elles par un système d’élongation qui permet le redressement per-opératoire de la courbure. Ce traitement itératif permet de gagner 1,5 cm par séance d’élongation effectuée au moins une fois par an. Chaque séance nécessite une réintervention chirurgicale et une anesthésie [5].  Instrumentation de Luque sans arthrodèse [161]: La technique de Luque consiste à fixer deux tiges métalliques aux deux extrémités de la courbure. Des fils placés dans le canal vertébral verrouillent la fixation de chaque tige à la lame homolatérale (cerclages sous laminaires). Le montage stable et élastique permet de limiter les déviations dans le plan sagittal et dans le plan frontal tout en respectant les courbures physiologiques. Cette chirurgie postérieure sous cutanée temporaire et répétée est obligatoirement associée au port de corset. Cette technique présente trois inconvénients majeurs : elle donne lieu à une fibrose étendue [159], comporte un risque de section des lames fragilisées par l’ostéoporose et n’empêche pas l’effet vilebrequin surtout dans le plan horizontal.

Lottmann et al. [70] ont décrit un taux de SF de 87,5 % pour des enfants âgés de 5,5mois à deux ans. Aucune complication majeure n’a été décrite et aucune répercussion sur la fonction rénale n’a été observée lors d’une étude scintigraphique. Au total, la LEC en monothérapie pour traiter les calculs coralliformes doit être réservée à des cas sélectionnés, notamment chez l’adulte, les coralliformes de petit volume dans des cavités non dilatées ou à des calculs volumineux dont la masse a été préalablement réduite par une néphrolithotomie percutanée. Elle est utile pour détruire des calculs oubliés après la chirurgie conventionnelle ou pour traiter des récidives ou les coralliformes de l’enfant.

Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral associé est optionnel pour les cancers à faible risque évolutif car le risque ganglionnaire est également faible (< 5%) : T1-T2a et PSA préopératoire < 10 ng/ml et score de Gleason biopsique < 7 La préservation des bandelettes neuro-vasculaires peut être envisagée en fonction de l’information donnée au patient, de son désir de conservation des érections, de sa fonction sexuelle avant la chirurgie et des critères d’agressivité tumorale (nombre de biopsies positives par côté, pourcentage de tumeur sur chaque biopsie). Elle est adaptée aux cancers localisés à faible risque évolutif, particulièrement chez les patients jeunes et chez ceux souhaitant conserver une fonction érectile (108,109) . Pour le stade tumoral palpable T2a, une préservation unilatérale (du côté opposé à la tumeur) est discutée si les biopsies sont négatives ou faiblement envahies. La préservation des bandelettes neuro-vasculaire est contre-indiquée dès qu’il existe un risque d’extension extraprostatique.

Le taux de survenue d’un hématome au niveau du site du prélèvement iliaque varie dans la littérature de 1 à 10 %. Sa survenue augmente le risque infectieux. [67,68] (Figure n°65) Une revue de littérature récente a montré un taux plus élevé des hématomes du site donneur en chirurgie maxillo-faciale, par rapport à la traumatologie orthopédie ou bien à la chirurgie rachidienne, ceci peut être expliqué par : la réalisation de certaines procédures en ambulatoire; et même quand ces patients sont admis dans un service hospitalier, la survenue de l’hématome peut être expliquée par un séjour post opératoire bref ou bien une déambulation post chirurgicale prématurée : qui peut se faire parfois dans un délai moyen de 3 heures et 18 minutes du postopératoire, comme estimé par Rudman. [2,69]

La lymphadénectomie est habituellement associée à la chirurgie. Son rôle de stadification est reconnu, son rôle thérapeutique ne l’est pas. Elle peut être réalisée par laparotomie, par voie extra péritonéale ou par coelioscopie. Elle intéresse les collecteurs iliaques externes médiaux (sous-veineux) et inter-iliaques. On doit prélever 8 ganglions (plus ou moins 2) de chaque côté droit et gauche. Elle permet de ne pas méconnaître des patientes avec envahissement ganglionnaire, malgré une imagerie préopératoire négative, et de proposer un traitement adjuvant. La signification pronostique des ganglions envahis (N+) est bien connue et nous allons la discuter dans le chapitre des facteurs pronostiques. La fréquence d‘envahissement ganglionnaire augmente avec le volume tumoral et le stade initial de la maladie.

Dans notre étude, nous avons eu un seul cas d’incontinence (6,06%).  Les séquelles urinaires et sexuelles : Les séquelles génito-urinaires constituent problème majeur des suites lointaines de la chirurgie rectale classique pour cancer, après ceux liés aux récidives locales et après les troubles sphinctériens. La survenue de ces séquelles, dépend de plusieurs facteurs, entre autres, l’intégrité anatomique des plexus nerveux autonomes qui est normalement assurée grâce à la“ Sharp dissection” [122]. Ainsi, selon le niveau de l’atteinte nerveuse, selon que cette atteinte est unie ou bilatérale, on peut assister à des troubles sexuels plus ou moins associés à des troubles urinaires allant de l’éjaculation rétrograde à l’impuissance totale [123].

La chirurgie micrographique de Mohs (CMM) associe l'exérèse à un contrôle histologique de 100 % des berges péri-tumorales, soit extemporané (Mohs), soit différé (slow Mohs). Ces méthodes ont comme avantages l'économie de tissu sain (ajustement de la perte de substance à l'extension infraclinique) et la certitude d'une exérèse complète. Les inconvénients sont la durée et le coût de la procédure, mobilisant le chirurgien et l’anatomopathologiste. Il n'existe pas d'étude prospective contrôlée comparant méthode classique et micrographique, mais cette dernière obtient les meilleurs taux de guérison de CE à haut risque, dans les séries rapportées.

Les réparations biliaires immédiates demeurent de meilleur pronostic que celles réalisées tardivement. Cependant, les réparations tardives s’accompagnent d’un taux de succès considérable si leurs règles et leurs conditions optimales sont réunies et respectées. La chirurgie biliaire ré paratrice demeure difficile et souvent grevée d’un risque considérable de complications voire de morbi -mortalité́. D’où̀ l’importance de la prévention qui n’est autre qu’une application rigoureuse des règles bien établies de la chirurgie biliaire.

c. Fibrome non ossifiant: Le traitement d'une fracture pathologique sur un fibrome non ossifiant suit généralement les mêmes principes utilisés pour le traitement des kystes osseux essentiels. La priorité est pour la fracture, souvent traitée orthopédiquement, puis la lésion si nécessaire [15]. La plupart de ces tumeurs guérissent après fracture, même si la lésion peut prendre plus de temps par rapport à la consolidation, et par conséquent le traitement de la lésion est généralement non recommandé lorsque celle-ci ne laisse pas prédire une nouvelle fracture [4]. Le recours à la chirurgie au moment de la fracture se fait rarement, ce sont généralement des cas des fractures qui ne peuvent pas être convenablement réduites et immobilisées orthopédiquement [4]. Dans ce cas le traitement par curetage de la tumeur et greffe osseuse associée à une ostéosynthèse semble performant [4 ; 91 ; 92].

RESUME Le nodule thyroïdien est une situation fréquente, elle pose le problème du risque de cancer thyroïdien, La difficulté de prise en charge de cette pathologie découle du fait que seulement l’histologie permet de confirmer ou d’infirmer la malignité. Devant cette problématique et dans le but de ne pas passer à côté d’un cancer et diminuer le taux de chirurgie inutile, le praticien dispose de la clinique, l’échographie avec le score TIRADS et la cytoponction. Le but de cette étude est d’évaluer le score TIRADS en échographie à travers une corrélation, avec les résultats de la cytoponction et de l’anatomopathologie définitive. Nos résultats sont comparés à ceux de la littérature avec une revue de la littérature.