Haut PDF La chimiothrapie noadjuvante dans le traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

La chimiothrapie noadjuvante dans le traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

La chimiothrapie noadjuvante dans le traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

Bien que des inquiétudes aient été soulevées concernant la toxicité gastro-intestinale liée à l'administration de chimiothérapie à base de cisplatine dans le cadre néoadjuvant, l’étude de Gandaglia et al [164] n'a pas montré de différences significatives de taux de complications gastro- intestinales entre cystectomie radicale seul et cystectomie radicale plus néoadjuvant. Aussi ils ont mis en évidence un taux de complications de 72,5% à 90 jours et de mortalité de 8,2% sur une étude portant sur 416 patients ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante pour tumeur de vessie avec infiltration musculaire . La CTN n’avait pas augmenté la morbidité, la durée de séjour, le taux de ré-intervention et la mortalité (p > 0,1).
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La sarcopénie est-elle un facteur de morbi-mortalité dans le traitement des tumeurs localisées de la vessie infiltrant le muscle ?

La sarcopénie est-elle un facteur de morbi-mortalité dans le traitement des tumeurs localisées de la vessie infiltrant le muscle ?

• Nous avons suivi les recommandations des sociétés savantes française et européenne d’urologie pour la prise de décision thérapeutique des patients atteints de TVIM (ou de tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle mais de haut grade et réfractaires aux instillations de BCG) localisées lors des réunions de concertation pluridisciplinaires. Cependant, le taux de chimiothérapie néo- adjuvante avant cystectomie apparait faible dans notre cohorte et le fait que les patients non sarcopéniques aient reçu plus de chimiothérapie néo- adjuvante que les patients sarcopéniques peut constituer un biais en sous évaluant l’efficacité du traitement chirurgical chez les patients sarcopéniques n’ayant pas bénéficié de la chimiothérapie néo-adjuvante.
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Efficacité de l'HIVEC chez les patients atteints d'un cancer de vessie non infiltrant le muscle de haut risque et/ou en échec d'un traitement par BCG

Efficacité de l'HIVEC chez les patients atteints d'un cancer de vessie non infiltrant le muscle de haut risque et/ou en échec d'un traitement par BCG

Perspectives D'autres molécules sont à l'étude pour les patients en échec de BCG, comme l'immunothérapie. Récemment, le pembrolizumab (inhibiteur de points de contrôle immunitaire, anti-PD1) en monothérapie intraveineuse a été évalué dans cette indication (13). De Wit et al ont rapporté les résultats de la cohorte avec cis et ont montré un taux de réponse complète à 3 mois de 38,8 %, avec une récidive dans l'année pour près de la moitié des patients répondeurs (54 % des répondeurs restent sans récidive à 1 an, soit 21 % de l'ensemble de la population). Les autres options de chimiothérapie intravésicale pour les tumeurs en échec de BCG comprennent les anthracyclines (telles que l'épirubicine, la valrubicine et la doxorubicine), la gemcitabine et l'administration électromotive (EMDA) de Mitomycine C (17). Dans une récente méta-analyse sur les thérapies de préservation vésicale, Kamat et al. ont rapporté un taux de SSR à 12 mois de 36% pour les essais avec un ou plusieurs traitements antérieurs de BCG, avec un taux de réponse plus faible dans les études ayant inclus ≥50% de patients avec cis (17). Cependant, il existait une grande hétérogénéité et variabilité en ce qui concerne les stratégies de traitement.
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PD-L1 est-il un marqueur pronostic dans les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle à haut risque traitées par instillations endo-vésicales de BCG ?

PD-L1 est-il un marqueur pronostic dans les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle à haut risque traitées par instillations endo-vésicales de BCG ?

RATIONNEL SCIENTIFIQUE DE NOTRE ETUDE Devant la nécessité de trouver de nouvelles alternatives thérapeutiques chez les sujets présentant une récidive précoce après le traitement d’attaque par BCG et d’identifier un nouveau marqueur pronostic fiable dans le cadre des TVNIM, l’idée d’évaluer la place de l’expression de PD-L1 en tant que biomarqueur pronostic dans le cas des TVNIM à haut risque récidivant après instillations endo-vésicales de BCG s’est donc imposée.

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La résection de « 2nd look » améliore la survie sans récidive des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas la musculeuse de haut risque

La résection de « 2nd look » améliore la survie sans récidive des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas la musculeuse de haut risque

Nous n’avons pas non plus mis en évidence de différence en terme de survie globale ou spécifique. Dans notre série, 4 patients (5.1%) qui avaient un diagnostic initial de pT1 ont été upgradés en pT2 lors du « 2 nd look », dont 3 avaient la présence de musculeuse lors de la 1ere résection, et ont alors eu une cystectomie d’emblée. Un taux assez similaire avait été retrouvé chez Drivik (8- 9), avec 7.6% de diagnostic de tumeur infiltrant lors du « 2 nd look ». Herr et al (11) retrouvaient dans leur série de 96 patients avec une TVNIM, un taux de 29% de up-staging en tumeur infiltrant le muscle. Cette même série ne retrouvait pas de lésion résiduelle au « 2 nd look » dans 24% des cas, alors que ce taux était de 37.9% dans la nôtre. Les résultats de leur 2 nd résection ont changé le traitement des patients dans 33% des cas.
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Profil de rcidive et de progression des carcinomes urothliaux non infiltrant le muscle vsical

Profil de rcidive et de progression des carcinomes urothliaux non infiltrant le muscle vsical

V. TRAITEMENT : 1. RTUV : 1.1 Principes de la RTUV : Le principe le plus important de la prise en charge des TVNIM consiste en une exérèse complète de la tumeur. Cette exérèse se fait par résection transurétrale de la tumeur de vessie(RTUV), au moyen d’un résectoscope, avec pour objectif la résection complète et profonde (présence de faisceaux du Détrusor) de toutes les tumeurs visibles permettant l’analyse de la musculeuse vésicale [31,32,33]. À l’issue de l’analyse des copeaux de la RTUV, la TVNIM pourrait être classée dans un des trois groupes de risques évolutifs. Des biopsies à la pince froide seront réalisées au niveau d’aires suspectes à la recherche de carcinome in situ (CIS). Les biopsies systématisées de l’urothélium sain, recommandées par des études anciennes, n’ont pas fait la preuve de leur utilité et pourraient favoriser l’essaimage tumoral [34]. Elles ne sont donc pas recommandées en pratique courante. Si la RTUV ne remplit pas ses objectifs, elle expose aux risques de tumeur résiduelle [35] et de sous-stadification tumorale [36].
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Tumeurs de vessie chez la femme

Tumeurs de vessie chez la femme

Pour les urologues, le terme de « tumeur de vessie superficielle » désigne une tumeur non infiltrante (Ta, T1, CIS) par opposition aux tumeurs infiltrant le muscle vésical (T2, T3, T4) (figure n°21) [50]. Cette délinéation est fondamentale puisqu’elle constitue l’élément majeur de la décision thérapeutique. Depuis des décennies, c’est l’infiltration du muscle vésical qui conduit dans la majorité des cas au traitement radical en première intention. Mais pour les « non urologues » et en particulier les anatomopathologistes, les tumeurs infiltrantes désignent les tumeurs qui infiltrent le chorion muqueux (T1, T2, T3, T4) [15] .Par ailleurs, le terme « superficiel » évoque fortement la bénignité. Cela est approprié pour une tumeur Ta de bas grade, mais certainement pas pour une tumeur T1 de haut grade associé à un CIS dont la gravité est confirmée au fil des publications [51].
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Intérêt de l'étude des mutations des gènes p53 et FGFR3 dans les tumeurs de la vessie et le culot urinaire

Intérêt de l'étude des mutations des gènes p53 et FGFR3 dans les tumeurs de la vessie et le culot urinaire

Les tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) sont les plus fréquentes lors du diagnostic. Si leur traitement repose sur la résection trans-urétrale de vessie (RTUV) et dans certains cas, la réalisation d’instillations vésicales, le taux de récidive à 1 an est estimé à 70% [3]. C’est pourquoi une surveillance régulière de ces patients est nécessaire, par fibroscopie vésicale et réalisation de cytologies urinaires. Ces dernières restent actuellement le seul test urinaire recommandé par l’Association Française d‘Urologie (AFU) pour la surveillance des patients aux antécédents de tumeur de la vessie, mais également pour le dépistage du carcinome vésical chez les travailleurs exposés [4]. Si la spécificité des cytologies urinaires est élevée, sa sensibilité est faible [5, 6, 7], notamment pour la détection des tumeurs de bas grade et sa réalisation reste très dépendante de l’expérience de l’anatomo-pathologiste. Mais aucun test urinaire n’a pour l’instant démontré sa supériorité par rapport à la cytologie urinaire.
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Instillation endovsicale au bacille de Calmette et Guerin pour les tumeurs superficielles de la vessie non infiltrant le muscle : Etude prospective au CHU Mohammed VI  Marrakech

Instillation endovsicale au bacille de Calmette et Guerin pour les tumeurs superficielles de la vessie non infiltrant le muscle : Etude prospective au CHU Mohammed VI Marrakech

La BCG thérapie est considérée actuellement comme le traitement adjuvant de choix après une RTUV totale dans le traitement des TVNIM. Plusieurs études ont montré sa supériorité par rapport aux autres traitements. Un progrès colossal a été réalisé en matière du schéma optimal des instillations endovésicale à la BCG. L’objectif majeur était de maintenir une balance équitable et satisfaisante entre l’efficacité et la tolérance car elle peut aussi engendrer des effets secondaires qui sont rares mais parfois grave, d’où l’intérêt de les détecter précocement et savoir les traiter et surtout les prévenir.
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Place du TEP scanner dans la prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

Place du TEP scanner dans la prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

70 (25%) avaient des lésions métastatiques pouvant être ganglionnaires non régionales ou des lésions à distance viscérale ou osseuse, sans distinction. En ce qui concerne l’atteinte métastatique (viscérale ou osseuse), l’utilisation du TEP scanner lors du bilan initial des tumeurs de vessie infiltrantes permet de découvrir une atteinte métastatique chez 7 patients supplémentaires (6 patients déjà métastatiques au scanner, confirmés par le TEP scanner). Pour la majorité d’entre eux, un traitement palliatif était décidé et cela permettait d’éviter un protocole de chimiothérapie semi intensifié (non dénué de risque) et une cystectomie chez certains patients ayant un pronostic sombre. En effet, la cystoprostatectomie chez l’homme ou la pelvectomie antérieure chez la femme sont des traitements lourds, tant sur le plan physique (réhabilitation post opératoire, complications post opératoires possibles) que sur le plan psychologique. Les suites opératoires peuvent par ailleurs retarder la mise en route d’un traitement général dont le patient est plus à même de bénéficier. Dans d’autres cas, chez les patients oligométastatiques notamment, il est parfois préféré un traitement par radiothérapie, ce qui permet de cibler à la fois la lésion primitive et secondaire (pour les patients ayant un faible nombre de métastases osseuses), même s’il existe actuellement peu de données relatives à cette indication. Pour les 13 patients métastatiques de l’étude, tous ont eu une évolution concordante et/ ou une biopsie avec analyse anatomopathologique, confirmant le caractère métastatique de leur maladie. Notre étude n’a cependant pas permis d’évaluer la précision diagnostique du TEP scanner en ce qui concerne l’atteinte métastatique. Deux principales études ont évalué la précision diagnostique du TEP scanner dans cette situation. L’étude de Goodfellow et al (sur 207 patients) retrouve une sensibilité à 54%, une spécificité à 97%, une VPP à 88% et une VPN à 85% 85 . L’étude de Yildirim-Poyraz sur 51 patients montre que le TEP scanner a une sensibilité de 100%, une spécificité de 97%, une VPP de 92% et une VPN de 100% (exactitude de 98%) 86 . Ces études présentent quelques limites : leur caractère rétrospectif, les faibles effectifs, et l’absence de preuve histologique systématique (confirmation du caractère métastatique par le suivi). Cependant, le TEP scanner semble avoir un réel intérêt pour la découverte de lésion métastatique lors du bilan d’extension initial des tumeurs de vessie infiltrantes.
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Traitement chirurgical des tumeurs stromales digestives

Traitement chirurgical des tumeurs stromales digestives

*Chimioembolisation intra-artérielle hépatique L'efficacité de la chimioembolisation intra-artérielle hépatique est mal évaluée dans les métastases hépatiques de tumeurs stromales. Elle a été étudiée dans deux essais de phase II ayant inclus de faibles effectifs de malades atteints de métastases hépatiques isolées et non résécables. La première, réalisée chez 14 malades atteints de sarcome digestif, associait des particules d'éponges de polyvinyl mélangées à du cisplatine, suivies de vinblastine. Le taux de réponse objective était de 70 % [après en moyenne 2 séances] et la médiane de survie de 18 mois [190]. La seconde plus récente utilisant l'association cisplatine, doxorubicine et mitomycine C ne confirme pas ces résultats en terme de réponse tumorale chez 16 malades dont 11 avaient une tumeur stromale. Le taux de réponse objective était de 13 %, et la médiane de survie de 20 mois [191].
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Cancer de la vessie avec envahissement de la prostate : diagnostic, traitement et evolution

Cancer de la vessie avec envahissement de la prostate : diagnostic, traitement et evolution

La découverte fortuite d’un envahissement néoplasique de la prostate par la TVIM sur pièce la de CPT n’est pas rare mais très variable selon les études, allant de 25 à 48% .cette situation variable dépend de la qualité de l’analyse anatomopathologique. Dans notre région, le diagnostic étant le plus souvent tardif, l’étude de la latence clinique a mis en évidence ce paramètre. La cystectomie doit être proposée aux patients même dans les formes localement avancées, vu qu’ils présentent des signes cliniques d’appels invalidants à type d’hématurie caillotante, pollakiurie, dysurie, douleurs pelvienne et insuffisance rénale. Elle permet d’apporter un meilleur confort. Son utilité est indéniable dans le traitement palliatif des symptômes, mais également dans le gain en survie.
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Développement et caractérisation de A14-Cy5-ACCUM, un nouvel immunoconjugué fluorescent ciblant un marqueur moléculaire spécifique au cancer de la vessie infiltrant pour la cystoscopie guidée par fluorescence

Développement et caractérisation de A14-Cy5-ACCUM, un nouvel immunoconjugué fluorescent ciblant un marqueur moléculaire spécifique au cancer de la vessie infiltrant pour la cystoscopie guidée par fluorescence

Comme mentionné précédemment, la dérégulation des niveaux endogènes de cytokines a été observée dans plusieurs types de cancer et nous croyons qu’il y a de très fortes preuves montrant que l’augmentation de l’expression de l’interleuk ine-5 (IL-5) et de son récepteur associé, l’IL-5R, mènent à une augmentation de la migration et de l’invasion des cellules MIBC. En effet, dans une étude comparant des motifs d’expression relative d’ARNm de gènes jouant un rôle significatif dans les processus cellulaires les plus importants impliq ués dans la réponse inflammatoire de patients atteints de MIBC, de cancer de la vessie non infiltrant (NMIBC) et de patients sains, Lee et al., 2012 ont identifié de nouveaux gènes impliqués dans la réponse inflammatoire lors de cancer de la vessie transitionnel. En effet, de ces 10 gènes identifiés, trois correspondent à des cytokines majeures (IL-5, IL-20 et IL- 28A) impliquées dans la migration, l’invasion et la production de matrice métalloprotéinases (MMP) indiquant une programmation coordonnée permettant la progression du cancer de la vessie infiltrant. L’IL-5 est une cytokine de signalisation s’attachant à son récepteur qui est composé de deux chaînes, la chaîne ligand-spécifique nommée IL-5R et une chaîne accessoire commune à d’autres récepteurs de cytokine, la sous unité β. Lorsque l’IL-5 se lie à son récepteur, elle active des cascades de signalisation JAK/STAT, MAPK et PI3K dépendante dans des cellules B et des éosinophiles (Coffer et al., 1998; Pazdrak et al., 1995a, 1995b; Yousefi et al., 1996). Ainsi, le rôle biologique standard de l’IL-5 est très bien connu, toutefois, son implication dans les processus de migration des cellules cancéreuses de la vessie reste encore mitigée. Lee et al., 2012a ont montré l’expression de l’IL-5 et de son récepteur dans une lignée cellulaire humaine de cancer de la vessie MIBC, HT1376. De plus, cette étude est la première à avoir montré l’importance de l’IL-5 dans la migration des cellules HT1376. En utilisant des ARN interférant spécifiques à l’IL-5R, ils ont aussi démontrés que l’IL-5R est essentiel pour la transduction du signal migratoire de l’IL-5. Finalement, Lee et al., 2013 ont eux aussi identifié une augmentation de l’expression de l’IL- 5 et de l’IL-5R chez des patients atteints de MIBC comparativement à des patients sains. Ils ont aussi répliqué les résultats de migration et d’invasion avec deux nouvelles lignées cellulaires de MIBC humain, soit les 5637 et les T-24.
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suites exponentielle et traitement tumeurs

suites exponentielle et traitement tumeurs

4) Après le traitement du cancer du sein, il est d’usage de surveiller la personne traitée sur une période de 5 à 6 ans. Sachant qu’un traitement chirurgical peut laisser en résidu indétectable une masse tumorale de cellules, expliquer l’origine du choix de 5 à 6 ans comme période de surveillance d’un cancer du sein après traitement.

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Morbidit et Mortalit per et post-opratoire  court et  moyen terme des entrocystoplasties pour tumeurs de vessie

Morbidit et Mortalit per et post-opratoire court et moyen terme des entrocystoplasties pour tumeurs de vessie

améliorait la qualité du prélèvement chirurgical et pourrait améliorer l’exhaustivité de la résection, sans en modifier la morbidité[28] . De grandes attentes ont été placées sur le diagnostic guidé par fluorescence du cancer de la vessie lors de la RTUV. Plusieurs études ont prouvé que l’utilisation de la fluorescence vésicale en lumière bleue après instillation préopératoire d’hexaminolévulinate permet la détection des lésions tumorales (pTa, pT1) lors des toutes les premières RTUV et permet également une détection des lésions de CIS, notamment lorsque la cytologie urinaire est suspecte de présence d’une tumeur de haut grade et la cystoscopie en lumière blanche ne révèle pas de lésion papillaire[29]
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Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de vessie : comparaison entre 2 groupes <60ans et =60ans

Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de vessie : comparaison entre 2 groupes <60ans et =60ans

- 16 - III. Le plan musculaire : Le détrusor se compose de gros faisceaux musculaires lisses entrecroisés. Au niveau du trigone la musculeuse résulte d'un mélange de fibres musculaires lisses de la couche longitudinale de l'uretère intra-mural et du muscle détrusor ; ce qui explique que les faisceaux musculaires sont de plus petite taille et moins ordonnés. Le col vésical est formé par la contribution de muscle lisse provenant du trigone, du détrusor et de l'urètre (14).

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Intérêts et limites de l’observatoire REVELA13 pour la connaissance épidémiologique des tumeurs de vessie de la femme dans les Bouches-du-Rhône

Intérêts et limites de l’observatoire REVELA13 pour la connaissance épidémiologique des tumeurs de vessie de la femme dans les Bouches-du-Rhône

Les nouveaux cas ont été recueillis à partir de signalements directs à l’observatoire, de signalements indirects via les fiches issues des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire RCP[r]

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Tumeurs vsicales ninfiltrant pas le muscle de trs haut risque traites par cystectomie

Tumeurs vsicales ninfiltrant pas le muscle de trs haut risque traites par cystectomie

V. TRAITEMENT : 1. RTUV : 1.1. Principes de la RTUV : Le principe le plus important de la prise en charge des TVNIM consiste en une exérèse complète de la tumeur. Cette exérèse se fait par résection transurétrale de la tumeur de vessie(RTUV), au moyen d’un résectoscope, avec pour objectif la résection complète et profonde (présence de faisceaux du Détrusor) de toutes les tumeurs visibles permettant l’analyse de la musculeuse vésicale [62,63,64]. À l’issue de l’analyse des copeaux de la RTUV, la TVNIM pourrait être classée dans un des trois groupes de risques évolutifs. Des biopsies à la pince froide seront réalisées au niveau d’aires suspectes à la recherche de carcinome in situ (CIS). Les biopsies systématisées de l’urothélium sain, recommandées par des études anciennes, n’ont pas fait la preuve de leur utilité et pourraient favoriser l’essaimage tumoral[66]. Elles ne sont donc pas recommandées en pratique courante. Si la RTUV ne remplit pas ses objectifs, elle expose aux risques de tumeur résiduelle[67] et de sous-stadification tumorale [68].
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Intrt de la chirurgie veille dans le traitement des tumeurs crbrales

Intrt de la chirurgie veille dans le traitement des tumeurs crbrales

moteurs, sensitifs, du langage et autres fonctions cognitives [214, 215, 32]. Ce moyen d’étude fiable, précis et reproductible a ainsi permis une meilleure compréhension de l’organisation langagière distribuée en réseaux parallèles. Une telle connaissance est applicable à la chirurgie des tumeurs cérébrales en zones éloquentes, dans le but de minimiser le risque d’aphasie postopératoire définitive tout en évitant de compromettre la qualité de la résection [216]. Cependant grâce aux apports de cette nouvelle technique, une étude s’est intéressée à l’anatomie fonctionnelle du langage dans l’hémisphère droit chez des patients gauchers, opérés de gliomes de bas grade dans l’hémisphère droit. Les résultats de celle-ci ont permis une meilleure compréhension anatomo-fonctionnelle cortico-sous-corticale des réseaux langagiers au sein de l’hémisphère droit et ont révélé une configuration en miroir par rapport à l’hémisphère gauche chez les droitiers [217]. La répétition des stimulations électriques au fur et à mesure de la résection a permis quant à elle d’objectiver l’existence de phénomènes de réorganisation des cartes fonctionnelles corticales à court et à long terme, rendant envisageable une seconde intervention chirurgicale avec complément d’exérèse de lésions situées dans des zones éloquentes n’ayant pas pu être réséquées au cours du premier acte chirurgical. L’intégration de ce potentiel plastique dans la stratégie interventionnelle a ainsi ouvert la porte à la chirurgie d’exérèse de lésions classiquement réputées comme « inopérables », au sein notamment des aires motrices primaires, des aires somato-sensorielles primaires, de l’aire de Broca, voire de l’insula dominante [40]. Cette réorganisation fonctionnelle a également été objectivée au cours d’une étude en 2013, révélant au cours d’une chirurgie éveillée une réorganisation droite des réseaux du langage induite par un gliome GGII (Gliome de grade II) localisé à gauche, suivi d’une réintroduction de la latéralisation gauche de ces réseaux à la suite de l’exérèse. La présence d’une tumeur lentement évolutive et sa résection induiraient donc des patrons de réorganisation différents, accompagnés de modifications de la connectivité fonctionnelle [218].
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Les tumeurs de la sphere ORL: standards de traitement et nouvelles approches en radiothérapie.

Les tumeurs de la sphere ORL: standards de traitement et nouvelles approches en radiothérapie.

récidive. La repopulation tumorale est égale- ment un facteur qui prédispose à l’échec. Toute interruption de traitement, tout délai au dérou- lement d’un traitement de radiothérapie impli- que une augmentation substantielle du risque de récidive, à tel point que les traitements dits en «split» (avec des interruptions planifiées) sont à bannir. Des essais randomisés multiples ont per- mis d’optimiser les schémas de fractionnement et on admet depuis plusieurs années qu’une radiothérapie doit se dérouler de façon continue et sur un laps de temps le plus court possible. Le standard a longtemps été un traitement mono- fractionné en continu (1 fraction par jour, 5 jours sur 7) et étalé sur plusieurs semaines. Des essais randomisés ont permis de modifier ce schéma en mettant en évidence un gain thérapeutique substantiel avec des schémas plus courts. Pour raccourcir la durée d’un traitement, le moyen le plus simple est de passer aux multiples fractions par jour. On respecte un intervalle libre entre les deux fractions de 6 heures afin de permettre aux tissus sains de réparer les dégâts de la première séance de la journée. L’utilisation de plusieurs fractions par jour implique une légère réduction de la dose par fraction (comparativement au standard de 2Gy par jour). Ceci a un avantage non négligeable pour les tissus sains. En effet ces tissus sains sont extrêmement sensibles à une réduction de la dose par fraction et seront donc de façon sélective épargnés par l’irradia- tion fractionnée.
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