Haut PDF La prise en charge neurochirurgicale des craniopharyngiomes intra-crniens. Exprience du service de neurochirurgie CHU Med VI Marrakech

De diverses approches ont été proposées par des pionniers de la neurochirurgie.la première intervention chirurgicale du CP fut réalisée en 1909 par Albert Edward Halstead par voie transphénoidale infranasale. En 1912, Cushing opéra son premier cas. Au début de sa carrière, il utilisa la voie transphénoidale pour traiter les CP sellaires, mais en raison des difficultés rencontrées avec les tumeurs suprasellaires, il abandonna complètement cette voie d’abord optant à la place pour la voie intra-crânienne transfrontale, qui permet une vue dégagée aussi bien de la région sellaire et suprasellaire. Beaucoup d’autres neurochirurgiens ont adopté la même approche qui, par la suite, avait complètement supplanté la voie transphénoidale.Par ailleurs, les auteurs ont favorisé l’exérèse chirurgicale à visée radicale, quoi qu’elle ait été rarement réalisée. A cet effet, le traitement consistait en une aspiration du kyste, une biopsie pour établir le diagnostic et une exérèse de la capsule aussi complète que possible. Mais en dépit de l’amélioration des différentes techniques chirurgicales, les résultats étaient sombres pendant les premières décennies du 20 ème siècle. Ainsi en 1932, Cushing a décrit le CP comme le problème le plus difficile et le

Abstract Tumors of the pineal region are a rare entity in neurosurgery. We report in this work the retrospective study of a series of 14 cases of pineal region tumors, collected in the neurosurgery department of UHC Mohammed VI of Marrakesh, for 9 years from 2003 to 2011. These tumors represent 1,1% of brain tumors. The average age of our patients was 30 years with a sex ratio of 1. Clinical manifestations are dominated by the intracranial hypertension (100%). The computed tomography was made in 100%, and the use of magnetic resonance imaging concerned 85,7% of cases. The tumor markers assays realized in 64,2%, and the cerebrospinal fluid cytology realized in 42,8%, were both negative. The surgical treatment of hydrocephalus (85,7%) and the tumor by biopsy(85,7%) or resection (14,2%), followed by a suitable adjuvant therapy (78,5%), was the therapeutic conduct adopted in our series. The postoperative course was uneventful in most cases. The major complications were neurological deficits (7,1%) and overall mortality was 7,1%. The histopathological study showed 4 pinealoblastomas, 2 pinealocytomas, 2 germinomas and 3 glial tumors.

2 2 2 2- - - - IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE :::: C’est l’examen de choix surtout dans l’étude des tumeurs au niveau de la fosse cérébrale postérieure. Elle permet grâce aux séquences morphologiques classiques, une orientation diagnostique et un bilan pré thérapeutique précis. L’utilisation de séquences fonctionnelles (diffusion, tenseur de diffusion, spectroscopie, imagerie de perfusion et d’activation) permet d’apporter des renseignements sur l'infiltration des régions péri tumorales, la topographie des zones éloquentes et la composition biochimique. Ces progrès ont permis une meilleure prise en charge thérapeutique réduisant notamment la morbidité. [72]

Devant cet état de fait, le diagnostic du méningiome intra-rachidien doit être évoqué devant tout syndrome de souffrance médullaire ou radiculaire. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) reste actuellement l’exploration paraclinique de choix du méningiome intra-rachidien, grâce à sa grande performance médullo- rachidienne. Elle permet d’une part d’assoir le diagnostic en précisant la localisation tumorale et ses rapports avec les structures nerveuses, ainsi qu’avec la dure-mère et d’autre part, elle a également un rôle important dans l’orientation thérapeutique.

Figure 84 : Voie endoscopique endonasale [127] A Classification sagittale des différents accès chirurgicaux possibles par la voie endoscopique endonasale B Projection endocrânienne des abords endoscopiques endonasaux de la base du crâne 1. Fissure orbitaire supérieure (III, IV, VI, nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire, veine ophtalmique supérieure) ; 2. Foramen rond (V2) ; 3. Foramen ovale (V3, artère méningée accessoire) ; 4. Foramen spinosum (artère et veine méningée moyenne, rameau méningé du V3) ; 5. Foramen déchiré antérieur (carotide interne, plexus veineux péricarotidien) ; 6. Hiatus du nerf petit pétreux ; 7. Hiatus du nerf grand pétreux ; 8. Canal hypoglosse ; 9. Foramen cæcum (veine émissaire du sinus sagittal supérieur) ; 10. Gouttière olfactive ; 11. Toit de l’orbite ; 12. Foramen ethmoïdal postérieur ; 13. Planum sphénoïdal; 14. Tubercule de la selle turcique ; 15. Canal optique ; 16. Apophyse clinoïde antérieure ; 17. Selle turcique ; 18. Dorsum sellae ; 19. Clivus ; 20. Méatacoustique interne (VII, VIII, artère labyrinthique) ; 21. Foramen Jugulaire (sinus pétreux inférieur, IX, X, XI, sinus sigmoïde, artère méningée postérieure); 22. Foramen magnum (moelle allongée, artères vertébrales, racines spinales des nerfs accessoires).

plan de clivage, l’ablation des autres variétés est beaucoup plus délicate en raison du degré d’enchatonnement intra-axial de la tumeur ; elle est fonction de l’importance de la néo-vascularisation. Le contrôle per-opératoire des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral est d’un bon apport pendant l’acte chirurgical. Il est généralement nécessaire d’inciser le vermis postéro- inférieur pour obtenir une bonne exposition de la tumeur. Sous fort grossissement, la dissection de la partie de la tumeur incarcérée dans le bulbe peut être progressivement réalisée après ouverture du revêtement pial. Cette dissection exige une microcoagulation bipolaire pas à pas des vaisseaux nourriciers. Leur section, l’un après l’autre, doit conduire à une libération progressive puis à l’ablation en masse de la tumeur. dix malades de notre série ont bénéficié d’une chirurgie d’exérèse complète.et un malade a bénéficié d’une exérése partielle de la tumeur.

-156- Abstract Brain tumours represent a frequent pathology in current neurosurgical practice. They are classified according to their histological types and form a heterogeneous group of forecast and variable evolution. Our work is a retrospective study on a period of 10 years, extending from October, 2001 upto December, 2011, of a consecutive series of 838 cases of brain tumours which were recruited and operated in the Neurosurgery service of the CHU Mohammed VI in Marrakesh. The average age of our patients was 41 years, with two extremes starting from 1 year up to 80 years. The majority of patients were between 41 and 50 years old, so according to this study, we realize male ascendancy by sexe ratio 1.17. The clinical picture had been dominated by the intra-cranial syndrome of high pressure (79,59 %), the overdrawn syndrome(50.59 %) and the comitiales crises by (31.02 %) of the cases. The scannographic examination was realized in 95.22 % of the cases .the subject known-tentoriel has been dominant by (64.31 %).The surgical treatment was focused on a diversion of the cerebrospinal fluid in 8.11 % of our series , a macroscopic tumoral exérèse in 82,10 % of the total patients, partial in 14,08 % of the cases, and a simple biopsy in 3,81 % of the patients. The most frequent histological type found was the méningiome in 20.52 % of the sick, followed by the glioblastome in (17.18 %), followed by astrocytomes in (15.39 %) then the tumors of the region sellaire (the pituitary adenoma and the craniopharyngiome) in (10 %), the metastases in (08,83 %). In our series 41,05 % of our patients were sent the oncology service of to get the therapeutic complement with radiotherapy only or associated with a chemotherapy. The post-operative consequences were simple to 669 sick so 79,83 % of the cases, whereas in 169 patients which is 20,16 % of the cases were marked by varied complications. We noted 49 cases of tumoral recurrences that is 5,84 % of the cases.

La stratégie anesthésique pour une intervention neurochirurgicale donnée dépend de l'état neurologique et général du patient et de l'intervention prévu L'induction fait appel au Propofol ou Thiopental, à un morphinique (Fentanyl ou Sufentanil) et à un myorelaxant non dépolarisant ( Vécuronium, Rocuronium, …)Durant la phase d'entretien, concernant le choix entre anesthésiques intraveineux et volatils, les agents volatils permettent la maîtrise, la prévisibilité et la réussite d'un réveil précoce mais ils tendent à augmenter le débit sanguin cérébral, la pression intracrânienne et / ou le volume cérébral [124]. Les agents intraveineux, eux, permettent de bien contrôler ces trois derniers paramètres [125], mais le réveil peut être prolongé et / ou moins prévisible et l'on se retrouve confronté au diagnostic différentiel entre réveil retardé et complication chirurgicale nécessitant une TDM en urgence.

Garite et al. ont observé chez des patientes asymptomatiques après RPM, 30% des cultures positives, parmi lesquelles 78% développent une infection clinique maternelle ou fœtale qui ne survient que chez 10% des patientes à culture négative (VPP de 67% et VPN de 95%) [85]. Roberto Romero, a étudié la fréquence de l'inflammation intra-amniotique chez 219 parturientes présentant une RPM avant 35 SA, le liquide amniotique a été prélevé par amniocentèse et cultivé à la recherche des bactéries aérobies, anaérobies et les mycoplasmes. L'inflammation intra-amniotique a été testé par les métalloprotéinases-8 de la matrice (>23mg/l). Il a conclu que l'inflammation, quelque soit le résultat de la culture négative ou positive, est présente chez 42% parturientes, et qu'elle a été considérée comme un facteur de risque d'accouchement prématuré (p<0.001; OR=3.5; IC à 95%) et de chorioamniotite (p<0.001; IC à 95%) [86].

La période opératoire idéale se situe entre le 8ème et le 15ème jour post- traumatique, après diminution des phénomènes œdémateux et avant l’engluement des foyers fracturaires [18].On réserve la priorité du traitement en urgence à la réparation d’une plaie crânio-encéphalique, l’évacuation d’un hématome intra ou extra-cérébral expansif. En pareil cas, la constatation d’une effraction de l’étage antérieur n’implique pas nécessairement de la traiter dans le même temps opératoire car à la phase aiguë, le cerveau contus supporte mal une rétraction prolongée, et s’il existe un œdème traumatique, il vaut mieux reporter à plus tard le traitement de la brèche associée.

Sur la face supérieure, il présente sur la ligne médiane une saillie longitudinale appelée vermis supérieur, de chaque côté duquel se trouvent les faces supérieures des hémisphères cérébelleux. La partie médiane de la face inférieure présente le vermis inférieur. L’amygdale représente une partie bien individualisée du versant antéro-inférieur des hémisphères cérébelleux. Elle possède la forme d´une petite masse ovoïde, reliée à la substance blanche du cervelet par une lame épaisse de substance blanche qui constitue le pédoncule de l’amygdale. Par sa face inférieure, elle repose sur les masses latérales de l’occipital, et entre en rapport avec le trou occipital dans lequel sa partie inférieure est normalement engagée, de telle sorte que ce lobule est à la fois intra rachidien et intracrânien. Cette partie est très impliquée dans la compréhension des malformations de la charnière cervico-occipitale.

Les compressions médullaires d’origine tumorale représentent une urgence neurochirurgicale par excellence. Leur diagnostic et leur prise en charge ne doivent souffrir d’aucun retard et ceci dès la survenue des premiers symptômes. Malheureusement, cette pathologie est souvent diagnostiquée tardivement, c’est le cas dans notre série où 29% des patients étaient admis au service au stade de paraplégie. Ceci est attribuable d’une part, à l’ignorance des malades, à la mauvaise orientation à cause de la discrétion et de l’aspect trompeur des signes de début et d’autres parts, aux moyens d’investigation limités surtout par leur coût élevé.

En 1988, Kambin [110,116] a décrit une technique purement endoscopique (full endoscopy (FE)) par voie extra forminale pour des hernies discales non exclues intracanalaires. Dix ans plus tard, afin d’opérer tous les types d’hernies, Foley et Smith [110,117] et Destandau [110,118] ont proposé une technique vidéo assistée à l’aide d’un canal de travail tubulaire (microendoscopic disectomy (MED)) ou d’un spéculum par une incision de 2 cm, l’abord était transmusculaire sans désinsérer le multifidus.

ceux des abords postérieurs traditionnels mais, cette technique étant relativement récente, les séries rapportées dans la littérature portent souvent sur un faible nombre de cas. En 2010, dans une étude prospective de 85 patients sur 26 mois de suivi, WANG et al [74]. Comparée la chirurgie mini-invasive versus la chirurgie à ciel ouverte (décompression avec instrumentation postérieure et TLIF dans les deux bras). Les résultats fonctionnels ont été proches à la fin du suivi mais la technique peu invasive a montré des avantages en ce qui concerne la douleur postopératoire, la perte de sang et le séjour à l'hôpital ; Dans une méta- analyse récente, GOLDSTEIN et al [75]. ont confirmé ces résultats, en comparant la chirurgie mini-invasive versus la chirurgie ouverte (la décompression avec fixation interne postérieure et TLIF, dans les deux bras) Les taux de complications intra-opératoires étaient proches, de même que les résultats fonctionnels, le taux de non-union et de reprise; De nouveau, la technique peu invasive a montré des avantages en ce qui concerne la douleur postopératoire, la perte de sang et l'hospitalisation. Cependant, les auteurs insistent sur la courbe d'apprentissage impliquée dans la technique mini-invasive.

-Névralgies cervico-brachiales dans les compressions cervicales avec des signes d'atteinte radiculaire plus nets à l'examen. -Sciatalgies, cruralgies dans les atteintes situées au niveau du rachis lombaire et lombosacré. Toutes ces névralgies sont d'apparition tardive, habituellement sourdes, modérées et non calmées par le repos, présentes le jour et la nuit, rebelles aux antalgiques usuels. Elles sont accentuées par toute augmentation de la pression intra-crânio-rachidienne (toux, défécation, effort). Ces douleurs peuvent à l'opposé être très marquées, et faire suspecter une atteinte maligne. Elles sont volontiers accompagnées de signes rachidiens: raideur et contracture segmentaire, limitation douloureuse des mouvements, douleur à la pression des épineuses.

We report a series of 13 cases of cerebral tuberculomas retrospectively collected at the neurosurgery department of Mohamed VI University Hospital of Marrakech over a period of 6 years from January 2012 to December 2017. Cerebral tuberculomas accounted for 1.7% of intracranial expansive processes. The average age of our patients was 28.4 years [6-54 years]. Male predominance was noted with a sex ratio of 1.16. There was a history of tuberculous infection in 1 case (7.6%). The clinical features was dominated by increased intracranial pressure in 9 cases (69.2%), followed by seizures and cerebral motor dysfunction in 6 cases (46.1%). brain magnetic resonance imaging was performed in all our patients. Supratentorial lesion was found in 10 cases (76.9%), infratentorial in a single case (7.6%), whereas tuberculomas were multiple in 2 cases (15.3%). Concomitant extra-cerebral localization was found in 3 cases (pulmonary, vertebral and ganglionic). In all patients, therapeutic approach was based on multidrug chemotherapy for a period of 9 to 12 months. Surgical procedure consisted of excision of the tuberculoma in 69.2%, stereotactic biopsy in 23%, endoscopic aspiration in 7.6% and treatment of hydrocephalus in 7.6%. Tubercular origin was proved by anatomopathological or bacteriological examination in all cases. Outcome was favorable in 12 cases, reflecting a rate of 92.3%, with a mean follow-up of 3 years.

4 4 4 4.... Place des chimiothérapies Place des chimiothérapies :::: Place des chimiothérapies Place des chimiothérapies Le caractère transitoire des résultats obtenus par l’association « chirurgie plus radiothérapie » a conduit, dans les années 1970, à poser la question de l’intérêt de traitements, complémentaires ou combinés, par chimiothérapie. Ce retard par rapport aux autres cancers est dû à de nombreux facteurs et en particulier à l’échec des premières tentatives de chimiothérapie, à la prise en charge initiale de ces patients dans les milieux neurochirurgicaux peu familiers des traitements anticancéreux et à l’ensemble des facteurs qui ont fait et font considérer le tissu cérébral comme un site anatomiquement protégé par la barrière hémato-encéphalique.

2. Traitement chirurgical : La chirurgie est le gold standard thérapeutique dans la prise en charge des méningiomes rachidiens symptomatiques. L'âge avancé ne semble pas contreindiquer la chirurgie même dans les déficits neurologiques préopératoires graves, parce que la qualité de vie peut être améliorée dans la grande majorité des cas [48]. C’était le cas de notre patiente âgée de 72 ans qui avait une paraplégie sensitivo-motrice complète en préopératoire et qui a retrouvé son autonomie fonctionnelle 04 mois en postopératoire.

avec une recommandation à travers notre série et notre recherche bibliographique. Patients et méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 16 enfants hospitalisés pour une tuberculose ostéo-articulaire dans le service de chirurgie traumatologie pédiatrique du CHU Med VI de Marrakech durant une période de 6 ans (2009-2014). Les critères de guérison que nous avons adopté étaient la disparition de la douleur et de l’inflammation clinique, ainsi que la stabilisation ou l’amélioration des lésions radiologiques.

2. Concordance TDM-Grading histologique : La plupart des méningiomes malins sont modérément hyperdense avant l’injection de produit de contraste et montre peu ou pas de calcifications [86], ils se rehaussent de façon hétérogène [87].Ce rehaussement hétérogène est déterminé par la présence de nécrose intra tumorale. L’invasion cérébrale explique l’irrégularité des bords de la tumeur et dans certains cas l’absence d’espace d’atténuation autour de la tumeur. Les méningiomes malins sont caractérisés aussi par l’importance de l’œdème péri tumoral. Une destruction osseuse marquée a été décrite et enfin un pannus tumoral prolongé à partir de la masse tumorale globuleuse, désigné sous le nom de «mushrooming ».