Haut PDF La prise en charge des malformations artrio-veineuses intracrniennes : exprience du service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI

VI. Etude et analyse du profil évolutif : Le suivi de nos patients a été réalisé en consultation, les patients perdus de vu ont été convoqué pour réévaluation de leur état clinique. Le recul allait d’une année à 3 ans. L’échelle d’évaluation était basée sur 3 paramètres : décès, aggravation et amélioration. Une angiographie cérébrale, ou une IRM avec séquences angio avaient été demandées chez tous les patients mais faute de moyens, seul quelques patients de notre série avaient bénéficié de l’une ou l’autre de ces explorations neuro-vasculaires.

Expérience du service de neurochirurgie CHU Mohamed VI Marrakech 57 2.1.1. Caractérisation tumorale et le grading : Les tumeurs sont mieux détectées sur les images en pondération T2 et FLAIR et le plus souvent comme des zones d’hypersignal. Sur les séquences T1 elles apparaissent en hyposignal. Les gliomes de bas grade sont mieux visibles sur les séquences FLAIR et montrent habituellement un effet de masse minime ou nul. Les composantes kystiques au sein de ou associées à la tumeur peuvent également être détectées sur des images en pondération T2 et FLAIR. Cependant, l'intensité du signal d'un kyste sur les images FLAIR dépend de sa teneur en protéines et peut être très variable. Les calcifications et les hémorragies sont mieux détectées en écho de gradient en pondération T2 et peuvent apparaître comme des zones d’hypersignal sur les séquences T1 sans produit de contraste. La séquence T1 injectée est l'une des séquences IRM les plus importantes pour la caractérisation des tumeurs du cerveau [43]. La plupart des gliomes de haut grade montrent une prise du contraste dû à la destruction de la barrière hémato- encéphalique (BHE), alors que les tumeurs de bas grade sont habituellement peu ou pas rehaussées après injection de gadolinium. L’IRM montre également des signes d'hypertension intracrânienne et l'effet de masse, ainsi que des œdèmes. Les tumeurs de haut grade apparaissent habituellement comme une masse hétérogène en hyposignal T1 et hyperintense en pondération T2 et FLAIR et avec divers degrés de prise du contraste et de l'œdème. Le rehaussement en forme d'anneau entourant des foyers de nécrose irréguliers est évocateur d'un glioblastome. Cependant, les tumeurs anaplasiques se présentent souvent comme des lésions ne prenant pas le contraste. Enfin, la distinction entre les complications induites par le traitement tels que radionécrose et la récidive tumorale par l’IRM morphologique peut être difficile [44].

Cervical disc arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion for treatment of symptomatic cervical disc disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Ortho[r]

Résumé Les tumeurs de la région pinéale représentent une entité rare en neurochirurgie. Nous rapportant dans ce travail l’étude rétrospective d’une série de 14 cas de tumeurs de la région pinéale, colligées au service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech, durant 9 ans de 2003 à 2011. Ces tumeurs représentent 1,1% des tumeurs cérébrales. L'âge moyen de nos patients était de 30 ans avec un sex-ratio de 1. Le délai moyen de consultation était de 5 mois. Les manifestations cliniques restent dominées le syndrome d’hypertension intracrânienne (100%). Une tomodensitométrie (TDM) a été effectuée dans 100% et le recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a concerné 85,7% des cas. Le dosage des marqueurs tumoraux réalisés dans 64,2%, ainsi que la cytologie du liquide céphalo-rachidien réalisée dans 42,8%, étaient tous deux négatifs. Le traitement chirurgical de l’hydrocéphalie (85,7%) et de la tumeur par biopsie (85,7%) ou par exérèse (14,2%), suivi d’une thérapie adjuvante adaptée (78,5%) était la conduite thérapeutique adoptée dans notre série. Les suites postopératoires étaient simples dans la plupart des cas. Les principales complications étaient les déficits neurologiques (7,1%) et la mortalité globale était de 7,1%. L’étude histopathologique a permis de trier 4 pinéaloblastomes, 2 pinéalocytomes, 2 germinomes et 3 tumeurs gliales.

apparaître comme un éventuel élément d’une stratégie, voire d’un moyen thérapeutique de complément. Elle est en effet surtout réalisée dans le cadre d’une embolisation des pédicules nourriciers du méningiome préalablement à l’exérèse chirurgicale. L’angiographie permet aussi d’étudier précisément les rapports potentiels étroits soupçonnés en IRM, entre le méningiome et les veines corticales en territoire cérébrale fonctionnel. Dans le cadre particulier des méningiomes envahissant potentiellement un sinus veineux, l’artériographie peut actuellement être supplantée dans certains cas particuliers par l’angioIRM. Cet examen est en mesure d’affirmer le caractère parfaitement perméable ou au contraire totalement obstrué du sinus. Dans les cas intermédiaires, l’angiographie conventionnelle reste le moyen pour apprécier le calibre restant d’un sinus l’existence d’éventuelles voies veineuses de suppléance [97].

Sur la face supérieure, il présente sur la ligne médiane une saillie longitudinale appelée vermis supérieur, de chaque côté duquel se trouvent les faces supérieures des hémisphères cérébelleux. La partie médiane de la face inférieure présente le vermis inférieur. L’amygdale représente une partie bien individualisée du versant antéro-inférieur des hémisphères cérébelleux. Elle possède la forme d´une petite masse ovoïde, reliée à la substance blanche du cervelet par une lame épaisse de substance blanche qui constitue le pédoncule de l’amygdale. Par sa face inférieure, elle repose sur les masses latérales de l’occipital, et entre en rapport avec le trou occipital dans lequel sa partie inférieure est normalement engagée, de telle sorte que ce lobule est à la fois intra rachidien et intracrânien. Cette partie est très impliquée dans la compréhension des malformations de la charnière cervico-occipitale.

Tous nos patients ont été opérés par voie d’abord antéro-latérale, 78% ont bénéficié d’une discectomie avec arthrodèse par greffon iliaque renforcée par plaque cervicale antérieure. L[r]

L’âge moyen des patients atteints de kyste hydatique cérébral est de 18 ans et 6 mois avec des extrêmes de 4 et 60 ans... Donc le K.H.cérébrale est une pathologie qui concerne surtout [r]

Au total, les incidents de la chirurgie discale sont rares dans notre série ainsi que dans celles de la littérature, cependant les complications vasculaires sont d’une redoutable grav[r]

Il permet d’évaluer l’état général et de rechercher d’autres anomalies notamment les maladies générales dont le diabète, l’asthme, l’HTA et l’insuffisance cardiaque. Dans notre série la survenue de la sciatique sur un terrain de diabète a été observée chez 62 patients soit (7,6 %) cela rejoint l’étude récente de RALPH J. Mobbs [49] qui a noté une incidence du diabète chez (9,1%) des patients opérés pour HD, ce qui a nécessité une certaine rigueur en matière de prise en charge chirurgicale et surtout postopératoire.

Les compressions médullaires d’origine tumorale représentent une urgence neurochirurgicale par excellence. Leur diagnostic et leur prise en charge ne doivent souffrir d’aucun retard et ceci dès la survenue des premiers symptômes. Malheureusement, cette pathologie est souvent diagnostiquée tardivement, c’est le cas dans notre série où 29% des patients étaient admis au service au stade de paraplégie. Ceci est attribuable d’une part, à l’ignorance des malades, à la mauvaise orientation à cause de la discrétion et de l’aspect trompeur des signes de début et d’autres parts, aux moyens d’investigation limités surtout par leur coût élevé.

- Dans la série d’El Andaloussi, l'ablation circonférentielle du matériel hydatique et la prise de l'albendazole pendant 4 mois chez un de ses patients n'ont pas assuré la guérison de [r]

La gabapentine est un analogue cyclique de GABA, dont l’efficacité analgésique serait liée à son action sur une sous-unité des canaux calciques [117]. Son efficacité dans les douleurs centrales a été confirmée par une étude contrôlée récente [124] chez 20 patients présentant des douleurs liée à une lésion médullaire traumatique. Ce produit pourrait être particulièrement efficace sur les douleurs paroxystiques et évoquées (allodynie au froid et au frottement) [116]. La dose optimale est de 1800 mg/j, allant de 1200 à 3600 mg/j alors que les doses inférieurs (900 mg/j) semblent inefficaces. Ses effets indésirables, qui apparaissent essentiellement au cours de la titration, consistent essentiellement en une sédation, une impression vertigineuse et des céphalées, mais une prise de poids n’est pas rare au long cours. L’absence d’interactions médicamenteuses et de nécessité de dosage biologique constituent des avantages de ce produit.

We report 18 cases of encéphalocèles in our study in Neurosurgery department of university hospital Mohammed VI in Marrakesh for a period of 9 years from 2002 until 2011. The occipital location was the most frequent (67%) followed by the nasoethmoidale location and the front location and finally the parietal localization. All malformations were diagnosed on computed tomography but one case was diagnosed by resonance magnetic imaging. All cases be treated with surgical resection of the dysgénésis brain (a reduction of functional brain made in a single patient) and closure of the bone defect and the mother takes, with a good evolution in most cases (cases of meningitis and hydrocephalus postoperatively were noted).

- - - - 43 43 43 43 - - - - permet une analyse précise du volume tumoral et de ses conséquences sur le parenchyme cérébral adjacent (œdème, effet de masse). Une prise de contraste après injection de gadolinium peut exister soit dans le cas d’une tumeur hypervascularisée (bas ou haut grade), soit dans le cas d’une prolifération microcapillaire (tumeur de haut grade), soit dans le cas de rupture de la barrière hémato-encéphalique (visible dans certaines tumeurs de bas grade). Aux séquences les plus couramment utilisées sont quelquefois rajoutées des séquences spécifiques pouvant répondre à certaines problématiques opératoires: séquences d’inversion récupération (haute définition anatomique), séquences d’angio-IRM (rapports vasculaires). Dans la compréhension des rapports tumoraux avec les structures avoisinantes, des logiciels de reconstructions en trois dimensions peuvent être d’un réel intérêt, notamment pour la représentation tumorale dans l’espace du chirurgien, voire pour le choix de la voie d’abord chirurgicale.

Certains auteurs préconisent chaque fois que c’est possible, et pour respecter au maximum possible le tissu cérébral sain péricavernomateux de mener une exérèse rétrograde (52). Cette technique consiste à mesurer la dissection en partant des veines de drainage au pôle distal du cavernome, mais en se gardant de soigneusement les interrompre d’emblée. On remonte ensuite progressivement le long des différentes phases du cavernome vers les pédicules artériels qui l’alimentent. De proche en proche, les branches où siège l’anomalie sont repérées, coagulées, clipées ou liées et c’est après avoir exclu toute la malformation, qu’il faut réséquer sous couvert de la ligature des efférences veineuses libérées de tout afflux de sang artériel (102,103,104).

L’avantage de cette technique est avant tout sa rapidité de mise en œuvre et la brièveté du traitement. Dans une étude réalisée à Marseille par Thomsin et al, entre juillet 1993 et janvier 2002, 1 000 schwannomes vestibulaires ont été traités. Une population de 175 patients traitée de première intention d’un schwannome unilatéral avec une audition préopératoire fonctionnelle a pu être étudiée avec un recul d’au moins 3 ans. Les résultats obtenus ont permis d’affirmer la possibilité de préserver une audition efficace dans un pourcentage très élevé de patients sélectionnés, donnant à ces patients une probabilité de conservation plus importante qu’avec la microchirurgie, et plus importante certainement qu’avec un simple suivi radiologique [111]. De par ses caractéristiques balistiques, le Gamma-Knife n’est pas à même de prendre en charge les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre dans l’angle pontocérébelleux sans voir son efficacité diminuer et le risque de neurotoxicité augmenter. Il n’est donc pas adapté au traitement des tumeurs volumineuses qui sont, de fait, les plus dangereuses à réséquer. En effet, le traitement par gamma knife a des indications bien précises : les tumeurs de petite à moyenne taille (tumeur <3 cm de diamètre maximal), la récidive ou tumeur résiduelle et le choix du patient.

� Facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF) : (10) Récemment, des études immunohistochimiques ont démontré la participation des facteurs angiogéniques dans la pathogénie des malformations cérébrovasculaires. Dans l’étude de Sandalcioglu (10), on a démontré la relation entre les taux plasmatique de VEGF comme un facteur potentiel induisant la prolifération endothéliale et la présence des anévrysmes intracrâniens. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont connus induire la sécrétion des VEGF, comme l’hypoxie ou l’hémorragie sous arachnoïdienne due à la rupture des anévrysmes intracrâniens. Dans cette étude cohorte, on a trouvé une dépendance au sexe et à l’âge des concentrations plasmatiques du VEGF. Une élévation significative des concentrations de VEGF chez les patients de sexe masculin, et excessive dans les patients de sexe féminins évoque une contribution des taux systémiques de VEGF dans la formation ou la croissance des anévrysmes artériels intracrâniens. La corrélation entre l’expression locale de VEGF dans le tissu de la paroi anévrysmale obtenue par la chirurgie peut clarifier une association entre la croissance anévrysmale et VEGF en différenciant les effets locaux et systémiques de cette protéine habituellement locale et effective.

L’objectif de notre étude est d’évaluer l’apport de la neuronavigation dans la prise en charge de la pathologie neurochirurgicale sur une série de 12 patients opérés au sein du service de neurochirurgie de l’Hôpital Ar-razi du CHU Mohamed VI de Marrakech durant une période de 1 an allant de 1er aout 2016 au 31 juillet 2017. L’âge de nos patients était compris entre 30 et 78 ans avec une moyenne d’âge de 54 ans, et une prédominance féminine de 58 %. Dans notre série, trois patients avaient une tumeur cérébrale de localisation profonde, six autres étaient suivis pour maladie de Parkinson réfractaire au traitement médical, et des cas isolés d’hydrocéphalie, de brèche ostéo-méningée et d’hernie discale lombaire. L’IRM a été réalisée chez dix patients et la TDM chez deux patients. Le système de neuronavigation utilisé était MEDTRONIC S7 stealthstation.L’anesthésie générale a été réalisée chez tous les patients. Six patients porteurs de maladie de Parkison réfractaire au traitement antalgique ont bénéficié d’une chirurgie éveillée pour la pose d’électrodes de stimulation profonde. Le marquage par counturing a été fait à l’aide d’un système informatique de repérage intégré dans le système de neuronavigation. La durée de l’acte chirurgical variait en fonction de l‘indication avec une moyenne de 6 heures [0,33 -11heures]

Les manifestations vasculo-sanguines sont majeures. Elles sont faites d’une congestion, d’hémorragies et surtout d’un œdème atteignant toutes les couches de la paroi digestive. Une périviscérite avec dilatation des canaux lymphatiques et un gonflement des ganglions lymphatiques sont fréquents. L’extension des thromboses veineuses aux secteurs artériolaires entraîne une ischémie et l’aggravation de la nécrose. Une diapédèse intense de polynucléaires neutrophiles détermine une infiltration massive péri-lésionnelle. Les foyers de nécrose s’éliminent progressivement, des ulcérations creusent plus ou moins profondément la paroi digestive. La septicité du milieu digestif favorise le développement rapide de colonies bactériennes et la majoration de la réaction inflammatoire [7].