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Les maisons de santé pluriprofessionnelles, une opportunité pour transformer les pratiques de soins de premier recours : place et rôle des pratiques préventives et éducatives dans des organisations innovantes

Les maisons de santé pluriprofessionnelles, une opportunité pour transformer les pratiques de soins de premier recours : place et rôle des pratiques préventives et éducatives dans des organisations innovantes

Résumé L’exercice des soins de premier recours en maisons et pôles de santé pluriprofessionnels (MSP) connaît depuis quelques années un développement croissant. Ces modalités d’exercice sont présentées comme une solution aux défis que représentent le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’accentuation des inégalités sociales de santé et l’irrésistible croissance des dépenses de santé. Elles s’inscrivent dans une remise en cause du système de santé français, construit historiquement sur un modèle curatif hospitalo-centré et sur une médecine de ville d’exercice libéral et isolé. L’impératif d’un recentrage du système sur les soins de premier recours devient un objectif partagé par l’Etat et certains professionnels libéraux, associé à celui de leur réorganisation pour en accroître la dimension préventive et éducative, dans une approche de santé publique collective, populationnelle et mieux coordonnée au niveau d’un territoire. Comment les soins primaires se transforment-ils dans les MSP ? Dans les dynamiques observées, quels places et rôles jouent les pratiques préventives et éducatives ? Ces questions sont abordées avec une posture de recherche engagée, inscrite dans une réflexion méthodologique et politique, articulant des approches médicale, de santé publique et sociologique. L’analyse de la littérature permet de re-situer les MSP dans un continuum d’innovations organisationnelles, favorisées par la baisse de la démographie médicale, l’inégale répartition des professionnels et la territorialisation de l’offre de soins. Pour saisir de manière simultanée et dynamique les mutations en cours dans ce type de structure, leurs modalités et le sens que leur donnent les acteurs qui s’y engagent, la recherche s’appuie sur la monographie d’un projet de MSP
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Renoncements aux soins de premier recours des personnes en situation de précarité à La Réunion, quels leviers ?

Renoncements aux soins de premier recours des personnes en situation de précarité à La Réunion, quels leviers ?

L'approche qualitative qui explore les vécus des personnes, peut expliquer que le facteur financier s’est avéré être un frein à l’accès aux soins de cette population, malgré les conclusions de l’étude de 2016 de l’INSEE. Cette étude quantitative était effectuée à l’aide de bases de données des hôpitaux et de la sécurité sociale afin d’analyser le recours aux soins. On peut y lire le résultat suivant : « En règle générale, pour les plus modestes, le reste à charge du patient peut constituer un frein à se soigner. Mais cela n’est pas le cas à La Réunion. En effet, l’accès à la médecine de ville y est favorisé par la large diffusion de la CMU complémentaire (37% de la population couverte contre 7% en métropole en 2013), mais également par la généralisation du tiers-payant appliqué sur l’île depuis 2002. » (89).
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Élaboration d’un questionnaire pour évaluer le développement organisationnel des groupements de soins de premier recours : test du questionnaire dans les cinq centres de santé de l’Association de Gestion des Centres de Santé Associatifs (AGECSA)

Élaboration d’un questionnaire pour évaluer le développement organisationnel des groupements de soins de premier recours : test du questionnaire dans les cinq centres de santé de l’Association de Gestion des Centres de Santé Associatifs (AGECSA)

15 INTRODUCTION Les groupements pluri-professionnels en soins de premier recours se développent dans de nombreux pays et notamment en France. Ils se sont d’abord présentés sous forme de centres de santé associatifs, mutualistes ou municipaux puis, de manière plus récente, sous forme de maison s de santé pluri-professionnelles (MSP). Les principales motivations de ces groupements sont de répondre aux souhaits des professionnels de s’éloigner de l’exercice isolé (1) et d’autre part de stimuler l’implantation des professionnels dans des zones sous-dotées en termes d’offre médicale (2) en lien avec les préconisations de la tutelle. Les objectifs sont d’améliorer la qualité des soins et le suivi des patients en développant les coopérations et la coordination pluri-professionnelle (3) (4) et améliorer les conditions de travail des personnels de santé.
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Organisation des soins de premier recours. Évaluation d'une formation pour des professionnels de santé impliqués dans un projet sur leur territoire

Organisation des soins de premier recours. Évaluation d'une formation pour des professionnels de santé impliqués dans un projet sur leur territoire

Conclusion : La formation « les Ateliers de l’ARIM » apporte une aide aux professionnels de santé impliqués dans un projet d’organisation des soins de premier recours sur leur territoire. Ces professionnels de santé sont encore considérés comme des pionniers. Ils participent à la restructuration des soins de premiers recours telle que décrite dans les nouvelles lois françaises (loi HPST puis loi Fourcade). Ils intègrent une volonté d’organisation des soins de premiers recours pour un soin de qualité, accessible à tous, telle que définie par l’OMS. Ils souhaitent faire une place grandissante à la création d’un réseau de soins de premiers recours, favoriser la continuité des soins, la coordination, la coopération interprofessionnel. Ils sont tributaires des écueils des premières applications législatives. Dans un objectif d’efficience, il convient donc de donner à ces professionnels de santé les moyens de se former à cette nouvelle mission qui leur incombe : la prise en charge de la santé populationnelle à l’échelle des bassins de vie. La formation « les Ateliers de l’ARIM » peut être un des moyens utiles pour les accompagner.
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Industrialisation et Inégalités : Le recours aux soins en zones rurales chinoises

Industrialisation et Inégalités : Le recours aux soins en zones rurales chinoises

effet, i) le changement des offreurs de soins dans les communautés : d’offreurs publics proposant une gratuité des soins à des offreurs privés offrant des soins payants mais de meilleure qualité et destinés à servir les besoins d’une population aux revenus suffisants. Ce changement est favorisé par l’état central ; ii) le changement de comportement des offreurs de niveau 2 et de niveau 3 (Appendix B) qui, n’étant plus financés par l’état, se financent via les médicaments et une utilisation plus intensive des actes de diagnostics et donc préférant également une population solvable. Il s’agit ici d’une opposition entre la baisse sur la marge extensive et l’augmentation sur la marge intensive : moins de gens ayant recours aux soins mais un volume de soins plus important par patient (par davantage de prescription et de consultation par patient) ; iii) une industrialisation plus forte des zones urbaines attirant une main d’œuvre des zones rurales (dits migrants temporaires). Une partie des habitants des zones rurales ne pouvant migrer pour des raisons d’état de santé ou trop âgés sont exclus de cette opportunité. Ils sont alors victimes de l’augmentation générale du revenu de la zone rurale; iv) les règles administratives limitant l’industrialisation des zones rurales et favorisant l’industrialisation des zones urbaines. Les règles administratives organisant aussi le tissu hospitalier tel que les centres hospitaliers public offrant la qualité de soins la plus basique se situent en zone rurale tandis que les établissements de santé publics plus performant se trouvent dans les zones urbaines ; v) le développement de moyen de transport dans les zones rurales permettant une plus grande mobilité de la population habitant les zones rurales, notamment une migration partielle leur permettant de travailler en zone urbaine. Nous montrons alors (Tableau 8) que conditionnellement aux variables de contrôle, le comportement de recours aux soins des travailleurs agricoles diffère du comportement des habitants ruraux ayant un autre type d’activité. Le fait d’être « agriculteur » a un effet négatif et significatif sur le recours aux soins.
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Recours aux soins primaires des Africains d'origine subsaharienne en Ile de France. Freins et motivations

Recours aux soins primaires des Africains d'origine subsaharienne en Ile de France. Freins et motivations

Résultats : 150 questionnaires ont été remplis (21,5% de refus). Il s’agit d’une population jeune (51,33% ont moins de 30 ans), majoritairement masculine (57% d’hommes) et principalement originaire de Côte d’Ivoire (28,67%) et du Cameroun (16,67%). Cette immigration primaire est motivée par le travail (28,80%), les études (22,4%) et le regroupement familial (20,80%). Près d’un quart de notre population (23%) est en France depuis moins de deux ans. Le principal mode de recours aux soins primaires est le médecin généraliste (88%) avec pour motif : la maladie (81,33%), la prévention (50%) et la gynécologie (40,63% des femmes). L’automédication est pratiquée par 60% d’entre eux. A l’opposé, le recours aux médecines traditionnelles est minoritaire : 5,33% des interrogés déclarent utiliser des plantes et 1,33% consultent un marabout. Les pathologies les plus fréquentes sont les lombalgies (28,78%), l’insomnie et le stress (27%). 57% des Africains interrogés estiment avoir des difficultés à d’accès aux soins : le manque d’argent (28%) est en le principal responsable. L’absence de recours aux soins concerne 4% de notre population.
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Le non-recours aux soins des actifs précaires - bilan de la recherche

Le non-recours aux soins des actifs précaires - bilan de la recherche

- Le pr€cariat vu ici sous l’angle d’une ‡ sortie ˆ conjointe de l’emploi et avant tout de la protection sociale, serait propice ƒ des situations de non recours, et probablement pas dans le seul domaine de la sant•. - Toutefois, le non recours aux soins renvoie fortement ƒ l’isolement des personnes et ƒ la faiblesse de leur support social, que les populations d’actifs pr•caires soient au travail ou pas. Ce n’est pas tant la pr•carit• du travail ou de l’emploi qui augmente la possibilit• de non recours que la faiblesse des liens sociaux et des solidarit•s qui leur permettraient de s’int•resser ƒ leur sant•. Le non recours ne renverrait donc pas seulement ƒ la situation par rapport ƒ l’emploi (ou au non emploi), mais aussi plus largement ƒ l’affaiblissement des protections rapproch•es qui est la caract•ristique d’un processus de d€saffiliation.
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Accès et recours aux soins de santé dans la sous-préfecture de Ouessè (Bénin)

Accès et recours aux soins de santé dans la sous-préfecture de Ouessè (Bénin)

La prise en compte de ces aspects qualitatifs y aggrave encore la faiblesse de la couverture sanitaire. Ainsi, le fossé qui sépare les pays les mieux lotis des plus mal dotés quant à la disponibilité en soins appropriés est bien plus large que celui, déjà énorme, qu’offre une comparaison internationale de la desserte médicale. Mais ces disparités ne sont pas qu’internationales. De forts clivages traversent également tous les Etats – pas seulement ceux du Sud d’ailleurs. Malgré l’urbanisation croissante du tiers monde, la population y reste le plus souvent – pour combien de temps encore? – majoritairement rurale. Pourtant, comme ailleurs, les ressources sanitaires s’y concentrent massivement dans les villes, à l’exception d’une partie des soins de santé primaires. Cette situation, qui répond à une certaine rationalité lorsqu’elle n’est pas exacerbée (efficacité spatiale selon la théorie des lieux centraux de Christaller), découle aussi du poids de l’histoire (capitales coloniales polarisant les ressources) et de la localisation des élites actuelles. Bien souvent, seule la présence d’hôpitaux ruraux confessionnels permet aux habitants des campagnes d’avoir accès à des services de santé dépassant le niveau du dispensaire. Non seulement les villes sont donc relativement suréquipées en infrastructures sanitaires, avec un quasi monopole sur les services de deuxième et troisième recours, mais encore les soins de santé primaires eux-mêmes y sont souvent de meilleure qualité que dans les régions rurales les plus reculées, où les ministères de la santé et leurs directions régionales tendent à envoyer le personnel le moins qualifié ( PHILLIPS , 1990).
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Les leviers pour favoriser l’accès et le recours aux soins des jeunes en insertion

Les leviers pour favoriser l’accès et le recours aux soins des jeunes en insertion

De manière plus générale, les expéri- mentations du FEJ plaident également pour la création d’espaces « santé » dans les missions locales, informant sur les droits liés à la santé et pro- posant des temps d’écoute, en amont d’un suivi médical. En filigrane, la rela- tion de confiance qui se noue entre les jeunes et le professionnel chargé de les accompagner et de les orienter apparaît comme déterminante dans la mise en œuvre d’une démarche d’édu- cation pour la santé et de recours aux soins des jeunes précaires. Ce diagnostic va dans le sens des tra- vaux de Pierre Chauvin et d’Isabelle Parizot – respectivement directeur de recherche à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et chargée de recherche au CNRS – qui soulignent le poids des facteurs psychosociaux (sentiments d’utilité et d’efficacité personnelle, résilience, estime de soi, sentiment de discrimination, etc.) dans le renonce- ment aux soins [5].
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Le don d'ovocytes : difficultés d'accès aux soins et de prise en charge pour les receveuses en France et enjeux du recours aux soins transfrontaliers

Le don d'ovocytes : difficultés d'accès aux soins et de prise en charge pour les receveuses en France et enjeux du recours aux soins transfrontaliers

L’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) est l’organisme de référence pour l’AMP à l’échelle de l’Europe. Dans un rapport de 2007 [18], le recours aux soins transfrontaliers vers 6 pays européens (Belgique, République Tchèque, Danemark, Slovénie, Espagne, Suisse) a été étudié par le biais de questionnaires envoyés aux centres à destination des patientes. Parmi les pays d’origine on comptait la France, avec 8,7 % des patientes parmi la population étudiée. En prenant en compte toutes techniques d’AMP bénéficiées à l’étranger, les françaises étaient 30,2 % à avoir plus de 40 ans. Il s’agit d’une proportion moindre par rapport à notre étude qui ne concernait que le recours au DO, mais on retrouve tout de même une tendance des femmes françaises âgées de plus de 40 ans à aller à l’étranger du fait de leur défaut de prise en charge en France. Ainsi, dans notre étude, parmi les 55 femmes interrogées, 18, soit 32,7 %, se sont vues refuser une prise en charge en France en raison de leur âge avancé. En effet, si certaines situations sont indiscutables, d’autres, à la frontière entre physiologie et pathologie peuvent poser de réelles difficultés d’orientation de la prise en charge pour la receveuse « âgée ». En effet, la diminution physiologique de la fertilité avec l’âge est pour certains un motif de contestation de la légitimité du don pour pallier à cette situation.
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CAUSES DE RENONCEMENTS ET DE NON-RECOURS AUX SOINS PRIMAIRES DES PERSONNES EN SITUATION DE PRÉCARITÉ

CAUSES DE RENONCEMENTS ET DE NON-RECOURS AUX SOINS PRIMAIRES DES PERSONNES EN SITUATION DE PRÉCARITÉ

même une progression dans la conscience des pouvoirs publics du phénomène de non-recours et de ses mécanismes. 7. Les renoncements aux soins Le phénomène de renoncement aux soins est souvent implicitement associé à « pour des raisons financières ». Il est d’ailleurs utilisé avec cette acceptation, comme indicateur de l’accessibilité financière aux soins depuis 1992, dans l’Enquête « Santé et Protection Sociale » (ESPS), enquête sociologique menée auprès de 8000 ménages tous les deux ans par l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) (42). L’échantillon est représentatif de 96,7% des ménages « ordinaires » en France. La Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) a créé un indicateur à partir de cette enquête, pour évaluer l’équité du système de santé et notamment l’efficacité de la CMU-c. La question utilisée pour évaluer les renoncements (pour raisons financières) est : « Au cours des douze derniers mois, vous est-il déjà arrivé de renoncer, pour vous-même, à certains soins pour des raisons financières ? ». Selon l’Enquête ESPS, les types de renoncements les plus fréquents concernent les soins dentaires 47%, les lunettes ou lentilles 26%, les consultations chez des médecins 14,5%, les autres soins ou examens 12% (données de 2012).
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État de santé et recours aux soins des immigrés en France : une revue de la littérature

État de santé et recours aux soins des immigrés en France : une revue de la littérature

Pour les institutions de santé publique, comme dans une partie du milieu associatif, la crainte de stigmatiser les migrants est souvent associée à celle de recourir à des catégories liées aux origines des personnes. Pourtant, sans entrer ici dans le débat relatif aux « statistiques eth- niques », le recours aux données d’état-civil (nationalité, pays de naissance) est déjà très éclairant sur les facteurs de vulnérabilité [27]. Des recherches épidémiologiques ainsi que des enquêtes qualitatives (non pas isolées, mais bien susceptibles de questionner et de préci- ser les résultats des études quantitatives) sont nécessaires pour préciser et discuter les entités nosographiques, déconstruire les représenta- tions sur les populations concernées et élaborer une politique de santé mentale qui s’inscrive dans la réalité sociale des étrangers/migrants en difficulté. Elles devraient associer et comparer différents outils de mesure pour caractériser les entités nosographiques, en fonction de l’âge, des tableaux cliniques et des modes de vie [25]. Le recueil de l’expérience subjective des personnes en lien avec leur histoire de vie et leur situation sociale est nécessaire pour élaborer et préciser le diagnostic à partir de catégories nosographiques pertinentes [28]. Certains auteurs [29] insistent en effet sur la nécessité d’aborder l’ensemble des éléments constitutifs de la situation vécue par les étrangers/migrants, sans se limiter à une catégorisation simple pour fournir des réponses appropriées et efficaces en santé mentale. La description nosographique ne pourrait donc être dissociée du statut migratoire, de l’expérience de migration, des identités culturelles et des conditions d’accueil et de soins. Ces recherches devraient finalement veiller à prendre en compte l’ensemble des dispositifs de prévention, de soins et de soutien (services de droit commun, associations spécialisées, mais aussi réseaux ville-hôpital et réseaux psychiatrie et précarité), sans oublier les cofacteurs aussi déterminants que la lutte contre les discriminations, l’accès aux droits ou encore l’interprétariat professionnel. Références
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Baisse du recours aux soins dans les zones rurales en Chine

Baisse du recours aux soins dans les zones rurales en Chine

Dans ce papier, nous étudions le comportement de recours aux soins en Chine rurale entre 1991 et 2006. La visite au médecin en cas de maladie a baissé de façon spectaculaire sur la période avant de remonter légèrement en fin de période. Plusieurs explications peuvent être données. Nous explorons l’effet des changements de l’offre de soins conjugués au processus d’industrialisation et d’urbanisation, ce qui n’a pas encore été considéré dans la littérature. Les dépenses dues à un recours aux soins lors de problèmes de santé sont devenues la première cause d’appauvrissement en Chine (Liu, 2006). Avant les réformes économiques, le système de soins des zones rurales était géré collectivement au niveau des communautés (ensemble de villages). Ce système portait le nom anglais de « Cooperative Medical System » (CMS). Il a cependant disparu avec la décollectivisation des campagnes : en 1993, moins de 7% de la population était encore couvert par le CMS. Plusieurs faits médiatisés mirent en évidence le lien entre l’appauvrissement voire la faillite familiale et le niveau des dépenses de soins (Wagstaff et alii, 2009). En 2003, un nouveau système d’assurance santé publique, le « Nouveau Système de Coopérative Médicale » (ou NCMS, « New Cooperative Medical Scheme ») fut adopté. Au départ, testé dans 310 préfectures rurales, il concernait 86% de la population rurale chinoise à la fin de l’année 2007 (Wen, 2008). Une littérature grandissante étudie l’effet de l’assurance-santé sur l’accès aux soins et les dépenses de santé. L’attention de la littérature est portée sur l’effet du NCMS dans les zones rurales (Wagstaff and Yu,2007) ; Wagstaff et alii, 2009 ; Lei and Lin, 2009). Le papier Wagstaff et alii (2009) ainsi que celui de Lei et Lin (2009) ne mettent pas évidence des résultats clairs sur l’impact du NCMS sur la demande de soins. Wagstaff et alii (2009) montre que le NCMS n’a pas d’impact sur le coût par cas. Cependant, le NCMS a augmenté non seulement la probabilité de recours aux soins mais aussi le volume des soins fournis. Lei et Lin (2009) montre que le NCMS a augmenté significativement l’utilisation de la médecine de prévention mais les auteurs ne trouvent pas d’amélioration dans l’utilisation des autres types d’activité médicale ni dans l’état de santé.
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Recours aux soins transfrontaliers et réseaux informels : l’exemple lao-thaïlandais

Recours aux soins transfrontaliers et réseaux informels : l’exemple lao-thaïlandais

ailleurs, les ressources sociales ont un effet propre sur l’individu, qu’il s’agisse de son ascension sociale ou plus spécifiquement ici de son recours aux soins et la manière dont il se soigne. Cette vision utilitariste du réseau social fait écho à la notion de capital social, développée par Pierre Bourdieu et entendue comme « l’ensemble des ressources actuelles ou potentielles qui sont liées à la possession d’un réseau durable de relations plus ou moins institutionnalisées d’interconnaissances » [Bourdieu 1980 : 2]. Le concept est particulièrement intéressant ici car il confère une dimension stratégique et dynamique aux réseaux sociaux. On considère donc le réseau social du patient comme son capital social au même titre que ses revenus constituent son capital économique et son éducation contribue à son capital culturel et sa maîtrise de l’espace forme son capital spatial. De nombreux auteurs se sont intéressés ces dernières années à l’influence que pouvait exercer le capital social d’un individu sur son bien- être, son état de santé faisant ainsi émerger les notions de solidarité et de cohésion sociale au centre des questionnements sur la santé et renouvelant les démarches classiques d’analyses menées exclusivement à partir de déterminants individuels [Carpiano 2006; Fassin 2003; Gatrell 2004; Veenstra 2007; Yip 2007]. L’approche par le capital social et plus largement par les réseaux sociaux « […] se présente d’abord comme une méthodologie alternative : là où les études sociologiques classiques segmentent la réalité sociale et décrivent les comportements des acteurs sociaux à partir de catégories établies a priori (âge, sexe, profession…), l’analyse des réseaux s’intéresse aux liens entre les individus et les groupes pour étudier l’acteur à partir de sa relation aux autres » [Offner, Pumain 1996 : 146].
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Polarisation des structures de soins de la Haute Casamance : entre construction nationale des systèmes de santé et recours aux soins transfrontalier

Polarisation des structures de soins de la Haute Casamance : entre construction nationale des systèmes de santé et recours aux soins transfrontalier

153 originaires de Guinée Bissau et d’autres lieux non prévus) des malades hospitalisés en Chirurgie provenant de zones non prévues pour l’offre de soins de l’hôpital. La répartition des malades hospitalisés en Médecine abonde dans le même sens avec une fréquentation hors zone de 43%. Toutefois, ces données ne traduisent pas effectivement la réalité du recours aux soins transfrontalier dans la mesure où, rappelons-le, l’origine n’est toujours pas identifiée. Les consultants étrangers ont, dans la majorité des cas, des points de chute au Sénégal par le biais d’une partie de la famille installée sur place. Aussi, l’homogénéité ethnique de part et d’autre des frontières et la porosité de ces dernières rendent encore plus difficile cette identification. Dans cette logique, on ne peut pas porter une différenciation précise tant les échanges sont permanents et la barrière linguistique inexistante. L’exigence de la pièce d’identité ou de toute autre forme d’identification par la nationalité n’est pas soumise aux patients et ces derniers peuvent être soignés quelle que soit la provenance. C’est l’une des contradictions de la politique consistant à spécifier la contrepartie financière des étrangers normalement plus importante que celle des nationaux. L’hôpital compte ainsi sur la bonne foi des patients étrangers pour appliquer la grille tarifaire des sollicitations qui leurs sont soumises et en même temps déterminer la fréquentation étrangère. Par ailleurs l’absence d’un régime de sécurité sociale élargie à toutes les couches de la population limite les moyens de contrôle.
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Les déterminants du recours aux soins des patients tuberculeux en milieu urbain au Tchad

Les déterminants du recours aux soins des patients tuberculeux en milieu urbain au Tchad

83 ses collaborateurs ont constaté que les soins alternatifs constituaient la majorité des premiers soins reçus par les malades tuberculeux (137). D‟autres auteurs ont observé une prééminence du recours à une médecine privée comme premier recours aux soins pour les signes d‟une tuberculose pulmonaire ; plus souvent semble-t-il en Asie - au Vietnam (155), en Inde (101) ou encore en Birmanie (42) – qu‟en Afrique. L‟attrait de la population pour la médecine privée semble souvent lié à une réputation plus favorable en termes de confidentialité, de respect du patient, de disponibilité et de continuité des soins (138, 156, 157). En Tanzanie, Kilale et ses collaborateurs ont observé, comme dans notre étude au Tchad, que la moitié des premiers soins antituberculeux étaient dispensés par les services publiques (138). La rareté des établissements de santé privés au Tchad et le coût plus important de leurs prestations peuvent expliquer l‟utilisation des services publics pour initier la quête de soins chez la majorité des malades. Cependant, de nombreux patients ont tendance à utiliser l‟hôpital comme une porte d‟entrée dans le système de soins au détriment des dispensaires prévus et institué à cet effet. Ainsi, 56% (78/140) des patients dont les premiers soins ont lieu dans le système public de santé sont dans ce cas (Figure 1 et 2). Ce contournement des services de santé de proximité peut être dû à une offre de prestations plus restreinte et de qualité insuffisante comparativement aux hôpitaux, sachant que les examens de diagnostic de la tuberculose sont centralisés dans les hôpitaux.
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Vieillissement, dépenses de santé et inégalités de recours aux soins : essais de micro-économétrie appliquée

Vieillissement, dépenses de santé et inégalités de recours aux soins : essais de micro-économétrie appliquée

niveau de sant´e donn´e. L’in´egalit´e r´esulterait dans ce cas de l’expression des pr´ef´erences par des choix rationnels. Quel peut ˆetre le but d’un r´egulateur bienveillant ? Avoir pour but normatif l’´egal recours aux soins (´equit´e horizontale) implique de ne pas tenir compte des pr´ef´erences des agents. Plus simplement, on peut consid´erer que le r´egulateur se donne pour objectif un ´egal acc`es aux soins. Or l’´egalit´e d’acc`es est difficilement observable en pratique. Se concentrer sur l’´egalit´e de recours aux soins `a pathologie donn´ee est alors un moyen d’atteindre l’´egalit´e d’acc`es. Cet objectif repose sur l’hypoth`ese que les pr´ef´erences des individus ont une influence n´egligeable : dans ce cas, les in´egalit´es de recours sont une bonne mesure des in´egalit´es d’acc`es. Atteindre l’´egalit´e de sant´e est parfois con¸cu comme le but sous- tendant l’´egalit´e d’acc`es aux soins : les personnes les plus pauvres ´etant souvent ´egalement les plus malades (Jusot 2003), une couverture universelle des soins telle que mise en place en France a pour objectif de gommer les in´egalit´es de recours, et par contrecoup peut esp´erer gommer les in´egalit´es de sant´e. Or Wagstaff et van Doorslaer (2000) montrent que l’´egalit´e d’acc`es aux soins, l’allocation selon le besoin et l’´egalit´e de sant´e sont des buts non n´ecessairement compatibles. Ces auteurs, dont les travaux constituent une r´ef´erence dans la litt´erature sur le sujet, adoptent le point de vue suivant : une distribution ´equitable de soins doit refl´eter le ”besoin” de soins dans la population. Toute d´eviation par rapport `a cette distribution (appel´ee need-expected ) est consid´er´ee comme in´equitable. L’hypoth`ese sous-jacente est que l’´etat de sant´e, mˆeme in´egalitaire, est une donn´ee : seule l’in´egalit´e de recours `a ´etat de sant´e donn´e est analys´e 5 .
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Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins

Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins

Les conséquences des paiements directs Le problème principal auquel les gouvernements africains souhaitent s’attaquer par le biais des PEP est le déficit d’accès aux services publics de santé des populations les plus pauvres, dans des contextes où ces services étaient payants et où les stratégies d’exemption basée sur le revenu étaient peu efficaces (Gilson, Russell, & Buse, 1995). La généralisation des paiements directs a en effet renforcé la barrière financière à l’accès aux soins. Compte tenu de leur capacité financière limitée, les usagers les plus pauvres n’avaient d’autre choix que de renoncer ou retarder leur recours aux soins (James et al., 2006), ou d’avoir recours à l’automédication, ou à la médecine traditionnelle (Gilson, 1997) pour laquelle des facilités de paiement pouvaient être obtenues (Asenso-Okyere, Anum, Osei-Akoto, & Adukonu, 1998; Muela, Mushi, & Ribera, 2000). Dans le cas des accouchements, les femmes les plus pauvres préféraient généralement donner naissance à domicile (Moyer & Mustafa, 2013). Le renforcement de cette barrière financière, associé aux barrières préexistantes (p. ex. accessibilité physique, déterminants socioculturels, etc.), a contribué à contraindre le recours aux services publics de santé, tout en accroissant les inégalités d’accès dans les pays d’Afrique subsaharienne (Lagarde & Palmer, 2011). Lorsque les ménages les plus vulnérables avaient recours aux services publics de santé, ils étaient souvent contraints de s’endetter (McIntyre, Thiede, Dahlgren, & Whitehead, 2006) pour assumer les dépenses de santé.
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Le non-recours aux soins des actifs précaires

Le non-recours aux soins des actifs précaires

L’interrogation principale porte sur les relations entre ‘absences de suivi m•dical’ ou ‘renoncements aux soins’, et cumul de pr•carit•s d’emploi, de revenus, dans le travail, de revenus, de protection sociale. Le ph•nomƒne du non-recours appara„t en France aprƒs d’autres pays (cf. Annexe 1 : rappel des d•finitions). Il entre ˆ la fois dans le d•bat politique et scientifique. La complexit• de ce ph•nom‡ne oblige ˆ le saisir domaine par domaine. Celui de la sant• est particuli‡rement concern•. Les in•galit•s de sant• renvoient ˆ la progression des pr•carit•s sociales et •conomiques et ˆ leurs impacts sur les modes de vie et de consommation. L’analyse du non- recours aux soins des actifs pr•caires permet une approche pr•cise des rapports entre ƒ Sant•, Travail et soci•t• „ autour d’une r•flexion en profondeur sur les relations entre l’acc‡s aux soins et les pr•carit•s aujourd’hui. L’analyse propos•e int•resse directement la d•finition de programmes de politiques publiques, puisque elle d•bouche sur la proposition d’outils de calcul de probabilit• de risques de non-recours aux soins.
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DEMences INEgalités- Non Recours au Diagnostic et aux Soins.

DEMences INEgalités- Non Recours au Diagnostic et aux Soins.

60 Chapitre III. Diagnostic et soins : recours et réception. Le propos initial de notre recherche consistait à analyser les différentes attitudes envers les propositions de diagnostics et de soins émanant des structures et services localement présents. Nous avons postulé a priori que le recours au diagnostic et par la suite aux offres spécifiques de soins et d’aide, constituait pour les personnes présentant des troubles un soutien essentiel pour la continuité de leur vie, dans de bonnes conditions. Notre ambition de départ consistait à retracer des trajectoires de soins à partir du repérage des premiers signes de la maladie et de nous attacher à analyser les temporalités de ces parcours de soins. Du fait de la constitution difficile de notre échantillon, et en raison de l’absence de données précises et objectives concernant les différentes étapes de consultations médicales ayant conduit au diagnostic, dans les dossiers des deux centres référents –CPA et CMRR-, il ne nous a pas été possible de reconstituer objectivement ces trajectoires de soins. Dit autrement, les dossiers dont disposaient les deux centres ne contenaient pas d’anamnèse des différentes démarches effectuées par la personne malade, en vue de traiter ou de diagnostiquer les troubles qu’elles présentaient. Nous avons alors essayé de reconstituer ces démarches à partir du discours des personnes et/ou de leurs proches. Secondairement, à partir de l’enquête par questionnaire, pour laquelle 120 réponses ont été recueillies, nous avons analysé du côté des professionnels médicaux et paramédicaux le rôle qu’ils entendent ou prétendent jouer dans l’accès au diagnostic et aux soins des personnes qu’ils accompagnent. Et in fine, nous avons analysé les entretiens au prisme de la problématique du non recours puisqu’il ressort majoritairement de nos données de terrain que l’accès au diagnostic est tardif d’une part et non systématique d’autre part. Il génère de surcroît des perceptions différentes et ses conséquences n’apparaissent pas comme exclusivement positives. Par ailleurs, les entretiens permettent de recueillir des éléments d’appréciation des services proposés tant au CMRR du CHU qu’au CPA.
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