prise en charge patient

RÉSUMÉ La rectocolite hémorragique, formant avec la maladie de Crohn le groupe des maladies inflammatoires chroniques de lʼintestin, est une pathologie qui affecte près de 60.000 personnes en France. Cʼest une maladie incurable qui évolue par poussées. De nombreuses thérapeutiques médicamenteuses sont aujourdʼhui proposées afin de diminuer le nombre de poussées. Cette pathologie étant chronique, lʼéducation du patient est indispensable car il va être amené à vivre quotidiennement avec sa maladie. Cʼest ce que proposent les programmes dʼéducation thérapeutique du patient : ils ont lʼambition de donner les compétences nécessaires au patient afin de vivre au mieux avec la maladie. LʼETP sʼintègre donc parfaitement à la prise en charge du patient atteint de RCH.

11 compétences individualisées, telles que la VVP, le KTIO, l’IOT et la mise en place d’un masque laryngé (17) en 2009 et la préparation des drogues (18) en 2010. Au vu de ces résultats, il semble exister une possibilité d’améliorer ces compétences en condition NRBC et confirme la présence d'une "courbe d'apprentissage " (19,20). La formation, via la simulation, des équipes médicales et paramédicales à la prise en charge globale d’un patient traumatisé grave en EPI semble utile, avec une méthodologie de l’étude et du cas clinique tentant de s’adapter au plus près des conditions réelles. D’autres études seront nécessaires pour évaluer le degré d’amélioration possible au-delà de deux tentatives. L’intervention de professionnels de santé en condition NRBC fait partie des situations pour lesquelles il faut s’entrainer avant d’y être confronté, afin d’avoir les ressources nécessaires pour faire face aux lots d’imprévus qui les accompagnent lorsqu’elles se produisent. Les mannequins haute fidélité et le développement de la simulation permettent de reproduire des situations exceptionnelles, de plus en plus semblables à la réalité permettant la répétition et le perfectionnement des compétences.

▪ Les acides aminés dont 9 sont essentiels : le tryptophane, la lysine, la méthionine, la phénylalanine, la thréonine, la valine, la leucine, l'isoleucine et l’histidine. ▪ Les prébiotiques et les probiotiques. La prise en charge micronutritionnelle aboutit à l’alimentation santé. Elle a pour but d’améliorer l’état de santé du patient soit en corrigeant les déficits et / ou les déséquilibres micronutritionnels identifiés, soit par l’apport d’un micronutriment spécifique sans qu’il y ait nécessairement de carence. Un rééquilibrage alimentaire est nécessaire. Il peut être associé, temporairement, à un CA. Cette prise en charge est individualisée et adaptée à chaque métabolisme. Ainsi la micronutrition a deux intérêts : permettre de diminuer l’incidence de maladies ou de compléter des traitements curatifs médicamenteux pour améliorer la prise en charge (9). Selon leur composition, les CA peuvent être des outils de prise en charge micronutritionnelle à l’officine.

La situation palliative terminale est plus particulière : les décisions de prise en charge concernant les patients en fin de vie doivent être en adéquation avec la loi Léonetti du 22 avril 2005, les décrets du 06 février 2006 et la loi Claeys-Leonetti du 02 février 2016 qui la complètent. Ainsi, toute obstination thérapeutique déraisonnable est à proscrire si elle semble inutile, disproportionnée, voire délétère pour le patient(74). En outre, cette loi renforce le droit des patients dans l’expression et le respect de leur volonté. Ainsi, bien que la loi impose aux médecins de convaincre le patient d’une mise ou place ou de la continuité des soins s’il estime que le refus met sa vie en danger, l’article L.1111-10 impose que « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix »(75).

VI. DISCUSSION La phobie des soins dentaires chez le patient adulte reste un sujet peu abordé par rapport à la « simple » anxiété au cabinet dentaire, d’où le choix de ce travail. La recherche à travers la littérature a permis de comprendre les origines et les conséquences de cette phobie mais aussi les moyens de prendre en charge les patients concernés. Elle a été principalement faite à travers des publications scientifiques issues de revues psychologiques, plus qu’odontologiques. D’ailleurs ces études étaient dans une grande majorité issues d’auteurs suédois, dont le pays s’intéresse beaucoup à ce sujet, au point d’ouvrir un centre spécialisé dans la prise en charge des patients phobiques.

Les  soins  appliqués  au  patient  témoin  s’appuient  sur  ce  princeps.     Ce  travail    propose  un  protocole  de  prise  en  charge  dans  le  cadre  d’une  réhabilitation   occlusale   chez   un   patient   polytraumatisé.   Nous   cherchons   à   apporter   un   support   pédagogique  plus  précis  que  la  plupart  des  généralités  retrouvées  dans  les  publications.   Le   schéma   récapitulatif   sert   par   la   suite   de   protocole   théorique.   Cette   description   précise  étape  par  étape  doit  être  éprouvée  à  plus  grande  échelle  afin  d’en  évaluer  son   efficacité.  Nous  tentons  de  mettre  à  disposition  tous  les  outils  et  toutes  les  procédures   afin   d’appliquer   ce   protocole   sur   une   cohorte   représentative,   ce   qui   permettrait   de   conclure  sur  son  imputabilité  dans  les  améliorations  des  patients.  

Face à cette réalité épidémiologique du cancer, les oncologues se retrouvent confrontés au dilemme de la prise en charge thérapeutique du cancer du sujet âgé, et doivent tenir compte d'un certain nombre de difficultés médicales et sociales concomitantes : fragilité, mobilité, perte d’autonomie, troubles biologiques, sarcopénie, dénutrition, déclin cognitif, vulnérabilité, isolement social (5). La complexité de cette population particulière rentre en ligne de compte dans le choix de la stratégie de traitement car elle présente un risque accru de toxicité des chimiothérapies. À l’heure actuelle la majeure partie des essais cliniques validant les protocoles thérapeutiques est réalisée chez des patients de moins de 65 ans, et il n’y a quasiment aucune donnée concernant les patients de plus de 80 ans et, lorsqu’elles existent, elles ne concernent que des patients en parfait état général (6) . De ce fait, par crainte d’une apparition majorée des effets secondaires dans cette population, il peut en résulter que le traitement anti-cancéreux ne soit pas effectué, ce qui, dans certains cas représente une réelle perte de chance pour le patient.

31 développement ininterrompu, avec l’apparition de nouvelles classes, comme les inhibiteurs de l’intégrase avec en premier lieu le raltegravir [20] [21] en décembre 2007, l’elvitégravir puis le dolutégravir autorisé sur le marché européen en janvier 2014 [22]. A noter également que la classe des inhibiteurs de fusion (enfuvirtide) apparait en mai 2003 [23], et l’inhibiteur du récepteur CCR-5 (le maraviroc) en septembre 2007 [24]. Les laboratoires pharmaceutiques continuent sans cesse de développer des spécialités combinant plusieurs molécules pour favoriser l’observance thérapeutique des personnes infectées par le virus du VIH. En décembre 2007, la première spécialité dite STR (single tablet regimen) permettant la prise d’un seul comprimé par jour pour le patient, fait son apparition dans l’arsenal thérapeutique. Il s’agit de l’Atripla® associant deux INTI (emtricitabine et ténofovir) et un INNTI (efavirenz) [25]. A la fin du mois de novembre 2011, la spécialité Eviplera® est mise sur le marché associant elle aussi deux INTI (emtricitabine et tenofovir) ainsi qu’un INNTI (rilpivirine) [26]. Courant mai 2013, Stribild® est mis sur le marché, associant cette fois-ci quatre molécules, à savoir deux INTI (emtricitabine et ténofovir), un nouvel inhibiteur de l’intégrase (l’elvitégravir) et un potentialisateur pharmacocinétique le cobicistat (dépourvu de toute activité antirétrovirale) [27]. Dernièrement, en septembre 2014, Triumeq®, une spécialité associant deux INTI (abacavir et lamivudine) et un inhibiteur de l’intégrase (le dolutégravir), reçoit son autorisation de mise sur le marché européen [28] puis une autorisation de mise sur le marché français en juin 2015. Aujourd’hui en 2015, il existe de nombreuses spécialités pour prendre en charge l’infection à VIH, dont par exemple plusieurs molécules pour les INTI, les INNTI, les anti-intégrase et les inhibiteurs de protéases.

- la motricité cognitive ; La stimulation cognitive est indispensable. Elle intervient à tous les stades de la maladie et permet de ralentir la perte d’autonomie dans les activités de la vie courante. Cette prise en charge personnalisée requière l’aide de psychologues, psychomotriciens orthophonistes ainsi que celle des aidants. La stimulation de la mémoire vise à compenser le déficit cognitif. L’orthophonie concerne la compréhension et l’expression du langage oral ou écrit ainsi que la communication non-verbale. L’intervention de l’orthophoniste vise notamment à maintenir toute forme de communication avec le patient ainsi qu’à aider l’entourage à adapter leur attitude face au malade. Il utilise différent outils de communication : les gestes, les pictogrammes, les tablettes et ordinateurs, l’agenda personnalisée du malade, le carnet autobiographique. Des fiches pratiques pour des activités de la vie courante permettent de rappeler au malade la démarche à effectuer pour telle ou telle tâche du quotidien. Cette approche doit évoluer en fonction des besoins du patient, de son comportement, de sa motivation et de sa situation familiale. Elle présente également un intérêt dans les troubles de la déglutition. (6) (30)

Nous avons pu voir que la prise en charge d’un patient atteint de maladie  de  Crohn  au  cabinet  dentaire  est  spécifique  et  ce  selon  deux  perspectives  différentes. Tout  d’abord,  au  niveau  de  la  prise  en  charge  de  patients  dits  « à  risque »  et  dès lors la  nécessité  d’identification  de  ces  patients  afin  de  permettre  une  prise  en  charge  adaptée  qui  puisse  prendre  en  compte  leurs  particularités.  Ensuite,  au  niveau  des  manifestations  orales  de  cette  pathologie,  le  chirurgien‐  dentiste  doit  être  en  mesure  d’identifier  ces  atteintes  en  tant  que  manifestations  de la pathologie générale et, éventuellement, de les prendre en charge si elles sont  symptomatiques. Le chirurgien‐dentiste peut également avoir un rôle de dépistage  et  d’orientation  vers  un  spécialiste  en  présence  de  manifestations  orales  avant  l’apparition de symptômes intestinaux. 

Le pharmacien d’officine peut à son niveau amener quelques solutions au patient. Pour une prise en charge plus optimale, il peut être nécessaire de faire appel à un ergothérapeute qui pourra proposer diverses solutions pour le quotidien du PP. Avec la maladie, l’exécution de certains mouvements est compliquée avec par exemple le passage d’une position assise à debout. Le choix des fauteuils est primordial. Il faut veiller à ce qu’il ne soit pas trop bas, que l’assise ne soit pas trop molle et profonde, afin de faciliter le relevage. La présence d’accoudoirs assez larges est aussi importante pour permettre au patient d’y prendre appui si le besoin s’en fait ressentir.

140 2.5 PEC des Troubles de la Locomotion 2.5.1 Troubles de la Marche Les altérations de la marche restent le symptôme le plus caractéristique de cette maladie. Dès l’annonce du diagnostic, la grande majorité des patients redoute énormément l’apparition de ces troubles, car ils représentent un déclin progressif de leur autonomie. Néanmoins, contrairement aux autres troubles cités précédemment, l’altération de la marche n’arrive que tardivement dans l’histoire de la maladie, pour la plupart des patients. En effet, ces troubles prennent de plus en plus d’ampleur au fur et à mesure du temps, lorsque les atteintes neuronales s’accumulent. Il est donc primordial d’identifier et d’évaluer, dès le diagnostic, l’ensemble de ces troubles, afin de pouvoir instaurer une prise en charge globale rapide de ces altérations, et d’ainsi, limiter leur progression et la perte d’autonomie qui en découle. L’atteinte de la marche est multifactorielle dans la SEP. Elle va s’exprimer de façon différente d’un patient à l’autre, que cela soit dans son moment de survenue ou bien dans sa sévérité. Elle peut être le résultat d’une faiblesse musculaire, d’un déficit moteur, d’un trouble spastique, d’une atteinte sensitive, visuelle et/ou cérébelleuse (équilibre…). En conséquence, il faudra apporter une attention toute particulière au diagnostic étiologique de ces troubles locomoteurs, afin de pouvoir les traiter efficacement (20). De plus, il sera nécessaire de réévaluer fréquemment les capacités ambulatoires des patients, afin de juger de leur évolutions et de l’éventuelle efficacité des thérapeutiques employées. A l’instar des autres troubles décrits dans ce travail, la gestion des atteints déambulatoires fera également l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire mêlant notamment neurologues, psychomotriciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, rééducateurs spécialisés, spécialistes en médecine physique et réadaptation.

Pendant le traitement, des soins conservateurs peuvent être indiqués, alors que les avulsions dentaires sont évitées autant que possible. Chaque prise en charge doit être adaptée selon le risque individuel du patient. Concernant les patient à faible risque d'ostéonécrose, la réalisation des actes chirurgicaux invasifs 6 mois après la dernière injection de PROLIA® semble envisageable, avec un risque d’ostéonécrose très faible. Cependant, pour les patients à risque élevé d'ONM, tous les actes chirurgicaux sont à réaliser avant la mise en place du traitement, qui ne pourra débuter seulement qu'à partir de la cicatrisation muqueuse complète et qu'après le remodelage osseux sous-jacent. Durant le traitement, les actes invasifs doivent être évités, à moins que l'infection dentaire ne puisse être contrôlée à l'aide d'une thérapeutique conservatrice.

96 H YPONATRÉMIE CHEZ LE PATIENT CÉRÉBROLÉSÉ : ÉVALUATION D ’ UN PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE . Introduction : L’hyponatrémie est un trouble électrolytique fréquent et faisant partie des Agressions Cérébrales d’Origine Systémique (ACSOS). Les deux diagnostics les plus fréquents chez le patient cérébrolésé sont le Syndrome de Sécrétion Inapproprié d’Hormone Anti Diurétique (SIADH) et le Syndrome de Perte de Sel d’origine Cérébral (CSWS). Leur diagnostic est complexe et leur traitement différent. L’hyponatrémie est donc à rechercher, l’étiologie à identifier et le traitement approprié à débuter chez les patients de Réanimation Neurochirurgicale.

Le patient a peu de chances d’arriver à gérer son diabète seul étant donné les connaissances et compétences nécessaires. Ce travail d’apprentissage aura été débuté par le médecin spécialiste en diabétologie et/ou par le médecin traitant. Il est du rôle du pharmacien de reprendre point par point et de poursuivre les démarches commencées au préalable. Il ne faut pas se limiter à la simple délivrance du traitement antidiabétique. Mais au contraire, accompagner le patient et lui apporter des conseils quant à la connaissance de la maladie, les modalités de prise du traitement, ses effets indésirables, ses contre-indications, l’ajustement des posologies dans le cas d’une insulinothérapie, l’autocontrôle glycémique, la reconnaissance et la prise en charge de l’hypoglycémie et de l’hyperglycémie, le suivi de la maladie ainsi que le respect des règles hygiéno-diététiques regroupant le bon équilibre alimentaire et la pratique régulière d’une activité physique.

Conclusions Malgré les avancées techniques de ces dernières années, il n’existe aucune solution « universelle » dis- ponible. Il est donc important de proposer une prise en charge individualisée du patient, qui tienne compte des attentes du patient et de ses besoins spécifiques. La médecine personnalisée implique alors un choix éclairé des dispositifs médicaux (caractéristiques des venti- lateurs), de leur réglages (mode de ventilation, etc.) et donc du matériel consommable associé (interface, tuyaux, type d’humidification…). Plus encore, dans l’objectif de rendre le patient plus autonome, et afin qu’il puisse avoir un contrôle sur son environnement, il serait intéressant d’initier un travail conjoint entre les différents fabricants dont principalement ceux des fauteuils roulants et ceux des ventilateurs. ‡

2.4. Bases de la prise en charge de la douleur chronique en oncologie : Les principaux traitements de lutte face aux cancers sont la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicaux (la chimiothérapie, l’hormonothérapie …). [78] Le choix d’une technique et l’intérêt de sa réalisation dans l’évolution de la maladie se décident lors des réunions de concertation pluridisciplinaires. Cependant, la prise en charge du patient atteint d'un cancer, ne s'arrête pas seulement au traitement de la maladie, mais à une prise en charge globale qui vise à assurer la meilleure qualité de vie possible, sur le plan physique, psychologique et social. Parmi les facteurs qu’il faut prendre en compte pour assurer cette « qualité de vie », la douleur qui est un facteur primordial. Sa prise en charge constitue une préoccupation quotidienne dans la stratégie globale de la prise en charge du patient cancéreux, elle repose sur des moyens médicamenteux et non médicamenteux.

19 Depuis 2003, l’Institut national du cancer annonce le plan cancer, 3 plans cancers ont été menés, incluant dans leurs objectifs une stratégie de lutte contre le tabagisme : le plan cancer I de 2003 à 2007, le plan cancer II de 2009 à 2013, le plan cancer III de 2014 à 2019. Le plan cancer I annonce une augmentation régulière du prix du paquet de cigarettes, l’interdiction des paquets où le nombre de cigarettes est réduit ainsi que la vente aux mineurs de moins de 16 ans et l’interdiction de fumer dans les lieux à usages collectifs. Un financement pour les compagnes de lutte contre le tabagisme est mis en place.(19) De plus, les appellations « light » ou « légères » sur les paquets de cigarettes ont été interdites, celles-ci étant aussi nocives pour la santé que les cigarettes « standards ».(15) Le plan cancer II continue la lutte antitabac en renforçant la politique d’aide au sevrage, l’interdiction des ventes de cigarettes aux mineurs ainsi que des cigarettes « bonbons », une prise en charge des substituts nicotiniques de 50€ par an par patient est financée par l’Assurance Maladie et en 2011 la prise en charge pour les femmes enceintes s’élève à 150€ par an. L’objectif étant de réduire la prévalence du nombre de fumeurs de 30% à 20%.(20) Le plan cancer III de 2014 à 2019 comprend 17 objectifs, l’objectif 10 est de lancer le Plan national de réduction du tabagisme.(21)

Cette évolution de la thérapie des RMS résulte d’une plus grande individualisation des traitements, que l’on qualifie maintenant de personnalisés (thérapies ciblées), et de l’installation d’une éducation thérapeutique du patient (ETP). L’éducation thérapeutique est essentielle pour la prise en charge d’un patient atteint de RMS (41). Il s’agit d’un programme personnalisé pour chaque patient effectué entre le corps soignant et le malade ainsi que son entourage afin de l’aider à mieux comprendre sa maladie, mais aussi avoir une meilleure prise en charge, détecter et gérer les effets indésirables, réduire les complications et enfin améliorer sa qualité de vie. L’éducation thérapeutique permet au patient d’être acteur de sa prise en charge concernant sa santé. C’est un processus continu dans la prise en charge du patient, il permettra au malade de savoir être critique sur son traitement, de savoir prendre des décisions en cas de variations de sa maladie. Informer ne suffit plus, il est nécessaire d’identifier au préalable les besoins du malade. Les pharmaciens participent activement depuis plusieurs décennies, au côté des oncologues, à la prise en charge et à l’accompagnement des malades atteints de cancer.

Un bilan dentaire pourrait être intégré au bilan annuel à la façon du bilan M’T dents ou du bilan de grossesse. Un formulaire pour une visite annuelle de prise en charge par la Sécurité Sociale que le patient présenterait à son chirurgien-dentiste. Le formulaire rempli (papier ou dossier médical personnalisé : DMP) sera retourné au médecin référent pour la drépanocytose qui pourra l’intégrer au dossier et donc s’assurer de l’hygiène buccodentaire de son patient lors du bilan et savoir qui est l’interlocuteur pour les soins dentaires. Ceci tout en permettant au patient de conserver ses habitudes de soins dentaires et en améliorant la communication praticien hospitalier/ chirurgien-dentiste. A noter que le développement du DMP permettrait d’avoir accès aux antécédents de ces patients pour une meilleure prise en charge dentaire.