Prise en charge de la douleur durant le travail

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Étude descriptive de la prise en charge de la douleur pendant les phases du travail chez les patientes sans anesthésie locorégionale au centre hospitalier Alpes-Léman

Étude descriptive de la prise en charge de la douleur pendant les phases du travail chez les patientes sans anesthésie locorégionale au centre hospitalier Alpes-Léman

• Acupuncture et acupression La revue de la littérature sur les thérapies complémentaires et alternatives pour la prise en charge de la douleur durant le travail publiée par la Cochrane Library en 2006 [20] retrouvait des preuves du bénéfice de l’acupuncture : moins d’analgésie supplémentaire au cours de la prise en charge de la douleur, plus de satisfaction des femmes sur le déroulement de leur accouchement. Cependant le niveau de preuve est faible en raison du faible nombre de femmes participantes à l’étude. C’est un problème que l’on retrouve dans l’étude de Chung sur l’acupression [21], où il prouve la diminution significative de la douleur dans la phase active du travail grâce à l’acupression sur les points LI4 et BL67 (entre l’index et le pouce pour le premier, au niveau du petit orteil pour le deuxième) mais avec une randomisation mal décrite ce qui en fait une étude de faible puissance.
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Vécu et prise en charge de la douleur au cours du travail obstétrical : étude à visée descriptive et interprétative dans une maternité de type 1

Vécu et prise en charge de la douleur au cours du travail obstétrical : étude à visée descriptive et interprétative dans une maternité de type 1

Cette étude a permis de recueillir et d’analyser le vécu de neuf femmes concernant la douleur et sa prise en charge au cours du travail obstétrical. L’histoire de ce vécu ne débute pas de manière concomitante au début du travail. En effet, cette douleur laisse place chez les femmes à des représentations anténatales issues du vécu personnel et de celui de leur entourage. Cet aspect a démontré la multitude de représentations de la douleur qu’avaient les femmes et ses impacts positifs et/ou négatifs sur le vécu lui-même au moment du travail et dans le post-partum. La plupart des femmes interrogées ont décrit cette douleur comme la plus douloureuse qu’elles n’aient jamais vécue. Plusieurs outils les ont aidés à coopérer avec la douleur ressentie. Il s’agit principalement de l’apprentissage des techniques de respiration et de mobilisation, de la présence d’une personne de confiance ainsi que de l’équilibre entre le care et le cure dont les sages- femmes ont fait preuve. En effet, elles ont été les acteurs de soins bienveillants des parturientes en faisant preuve entre autres, d’empathie et de soutien psychologique. Lorsque certaines femmes atteignaient un point de non-contrôle, l’analgésie péridurale était un recours. Ce vécu a majoritairement été associé à une satisfaction maternelle et des couples dans le post-partum. Une femme a soulevé la souffrance psychologique encore présente issue d’un vécu difficile de la douleur lors d’un accouchement antérieur. D’autre part, certaines personnes accompagnantes se sont senties impuissantes et inutiles face à la douleur des parturientes.
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Évaluation de la douleur et de sa prise en charge en SSPI dans un centre expert en chirurgie ambulatoire

Évaluation de la douleur et de sa prise en charge en SSPI dans un centre expert en chirurgie ambulatoire

V. CONCLUSION À l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire, la prise en charge de la douleur postopératoire reste un critère majeur de la qualité des soins. En effet, le niveau de douleur après une intervention chirurgicale conditionne le succès même de la stratégie ambulatoire, et ce, à chaque étape du parcours de soins. Outre, les conséquences à court terme telles que le retard du retour à domicile ou une réadmission en urgence, une douleur postopératoire précoce intense serait un facteur de risque de morbi-mortalité postopératoire et conditionnerait l’apparition de douleurs chroniques postchirurgicales. Si l’impact du niveau de douleur postopératoire précoce est ainsi désormais reconnu, il semble que la prise en charge analgésique soit encore parfois insuffisante ou inadaptée à certains types de chirurgie. Afin d’améliorer nos pratiques, il est nécessaire de connaître la situation actuelle en terme de qualité d’analgésie postopératoire. Dans ce cheminement s’inscrit la volonté de la Haute Autorité de Santé de recueillir de manière systématique le niveau de douleur du patient, notamment à l’entrée et à la sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle. C’est ainsi que nous avons étudié le niveau de douleur postopératoire précoce ainsi que les stratégies antalgiques mises en œuvres dans un centre de spécialités chirurgicales possédant une unité de chirurgie ambulatoire. L’analyse des résultats sur une période de trois ans (2011 à 2013) a révélé que si le niveau de douleurs postopératoires était globalement faible, presque 15 % des patients d’ambulatoire et plus de 30 % des patients d’hospitalisation conventionnelle présentaient des douleurs modérées à sévères au cours de leur séjour en SSPI. L’analyse a également révélé des disparités selon les spécialités chirurgicales, la chirurgie des brûlés, la chirurgie maxillo-faciale et la chirurgie plastique entraînant plus fréquemment des douleurs d’intensité sévère. Face à ces résultats, il semble important de chercher à optimiser les stratégies de prise en charge analgésique. L’analyse du niveau de douleur est la première étape de ce travail et il semble que le niveau de douleur au cours de la première heure du séjour en SSPI soit très représentatif des douleurs postopératoires précoces en SSPI. Ce critère pourrait être un meilleur indicateur à recueillir que le niveau de douleur à l’entrée et à la sortie de SSPI.
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Crises vaso-occlusives en Guadeloupe : anthropologie d'une prise en charge de la douleur

Crises vaso-occlusives en Guadeloupe : anthropologie d'une prise en charge de la douleur

IV. DISCUSSION Principaux résultats Cette étude permet d’observer in vivo des éléments intervenant dans la prise en charge de la CVO dont la douleur représente un critère majeur dans la qualité de vie des drépanocytaires. L’enquête, qui intervient 26 ans après les premières publications sur le sujet, conclue encore à des difficultés semblables, mais démontre aussi d’autres obstacles non évoqués antérieurement. Les résultats mettent en évidence : des conditions structurelles de travail qui ne permettent parfois pas de considérer ou de traiter la douleur de CVO comme une priorité ; une utilisation de la morphine empreinte de savoirs profanes et d’une peur des opiacés ; et un manque de considération du caractère subjectif de la douleur. L’enquête met en exergue un apprentissage de la prise en charge de la CVO par les pairs avec un rôle décisif des infirmières. Elle révèle également une gestion de la douleur parfois en désaccord avec une logique de soulagement
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Variation de prise en charge des patients : discrimination dans les soins et/ou charge de travail élevée

Variation de prise en charge des patients : discrimination dans les soins et/ou charge de travail élevée

- de l‘absentéisme des collègues qui désorganise un service déjà difficilement planifiable : « s’il manque une aide-soignante parce qu’il y a un arrêt maladie etc c’est un canard qui a une patte en moins ça butte l’infirmière va faire le rôle de l’aide-soignante le brancardier va aussi faire un peu le travail de l’aide-soignante c’est moins fluide que quand toute l’équipe est là et que les choses s’enchaînent je dirais normalement » (S 08, infirmière). L‘identification de la gravité de la pathologie augmente la difficulté du travail, d‘après 4 soignants interrogés. Cette partie du travail est essentiellement rapportée par les infirmières (N= 2) et aides-soignantes (N = 1) et le médecin. L‘évaluation de la gravité de chaque patient est une activité attribuée en premier lieu à la personne au poste d‘accueil (IAO : Infirmier d‘Accueil et d‘Orientation), occupé par un(e) infirmier(e) et parfois par un(e) aide-soignant(e) lorsque l‘infirmier(e) est occupé(e) (pause repas par exemple). Plus un patient a une pathologie grave, plus il devra être vu rapidement par un médecin. Par exemple, un patient avec une douleur thoracique sera vu plus rapidement qu‘un patient avec une entorse. La responsabilité de ce poste est importante, il s‘agit d‘un pré-diagnostic permettant la définition de l‘ordre de passage des patients. Les soignants sont inquiets quant à l‘exactitude de leur évaluation :
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Influence du DN4 dans la prise en charge de la douleur en médecine générale

Influence du DN4 dans la prise en charge de la douleur en médecine générale

radiculopathies sont très fréquentes [6], on peut ainsi supposer que le DN4 ait pu aider à les repérer dans le groupe N°1. Les études déjà réalisées relèvent une prévalence de douleurs neuropathiques chroniques au sein de la population générale allant de 3,3% à 17,9% [13,15,37,38]. Par ailleurs, selon Bouhassira et al [13], la douleur neuropathique concernerait un quart des patients douloureux chroniques. Or, dans notre étude, les douleurs neuropathiques concernent 81,6 % du groupe N°1, ce qui est largement supérieur aux chiffres relevés dans les études épidémiologiques citées. Ces différences statistiques peuvent être expliquées par le fait que ces études ont été réalisées soit par enquête téléphonique, soit au sein de la population générale alors que notre étude cible une population consultant pour des douleurs chroniques en médecine générale. En effet, plusieurs études montrent que l’intensité des douleurs neuropathiques est plus forte que celle des douleurs nociceptives, notamment dans un travail réalisé aux urgences par Lecomte [31], avec un Odds ratio à 5,2. On peut donc supposer que les patients présentant des douleurs neuropathiques de forte intensité ont tendance à consulter plus souvent que les patients présentant des douleurs nociceptives faibles ou modérées en médecine de ville. Cela peut expliquer notre forte proportion de douleurs neuropathiques. Ainsi, on constate par exemple que les patients consultant pour des douleurs arthrosiques ne représentent que 2% du G1 et 8,6% du G2. En revanche, on note une proportion nettement plus importante de névralgies cervico-brachiales (32,7%) dans le G1.
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Le zona‎ : état actuel des connaissances, prise en charge de la douleur et autres alternatives

Le zona‎ : état actuel des connaissances, prise en charge de la douleur et autres alternatives

35 Ils présentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets secondaires très nombreux. Les douleurs post-névralgiques touchant le plus souvent une catégorie de personnes âgées et polymédicamentées et du fait de leurs effets indésirables importants, les antidépresseurs tricycliques ne sont pas les molécules privilégiées pour traiter les douleurs post-zostériennes. Elles peuvent entraîner entre autres des troubles neurologiques et psychiatriques (ataxie, confusion, diminution de la mémoire de travail, dépression respiratoire, faiblesse musculaire, difficulté de concentration…), de la tachycardie et des troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui est dangereux en cas de glaucome à angle fermé). (Vidal 2016)
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Vécu des patients adultes de la prise en charge d'une douleur aiguë en médecine ambulatoire

Vécu des patients adultes de la prise en charge d'une douleur aiguë en médecine ambulatoire

Le livre de Pierre Paillé et Alex Mucchielli « Analyse qualitative en sciences humaines et sociales » a été l’élément de construction méthodologique de notre étude [27]. 2) Sélection des patients et recrutement Notre travail vise à explorer la prise en charge ambulatoire de la douleur aigue. Pour nous assurer que chaque patient interrogé avait eu la possibilité de bénéficier d’une telle prise en charge (et que si ce n’était pas le cas, ce serait un choix que nous pourrions explorer aussi), nous avons décidé de recruter les patients via des cabinets de médecine ambulatoire. Nous avons fait l’hypothèse que si nous recrutions via plusieurs cabinets, nous aurions une plus grande variabilité des prises en charges proposées et donc une plus grande richesse des réponses des patients. De même, le lieu d’installation et son éloignement des grands centres de soins nous a paru être un critère pouvant faire varier les prises en charge. Ainsi, nous avons sollicité 9 médecins installés comme suit :
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Étude de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur des bovins par les étudiants vétérinaires

Étude de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur des bovins par les étudiants vétérinaires

1. Introduction 1.1. La prise en charge de la douleur, une question sociétale Le bien-être animal, une préoccupation de plus en plus importante Le concept du bien-être animal n’est pas vraiment récent mais la prise de conscience de la société, elle, l’est. Alors que depuis le moyen âge, les animaux étaient considérés juridiquement comme des biens meubles, le 16 février 2015, en France, les animaux sont définis comme « des êtres vivants doués de sensibilité » dans l’article 515-14 du code civil (Article 515-14, 2015). De plus, l’OIE (Office International des Epizooties, équivalent de l'OMS pour la santé animale) a créé, en 2002, un groupe de travail sur le bien-être animal. Ce groupe de travail reprend les cinq libertés définies par the Farm Animal Welfare Council pour définir le bien-être animal : ne pas souffrir de faim, de soif et de malnutrition ; ne pas souffrir de stress physique et thermique ; être indemne de douleurs, de blessures et de maladies ; avoir la possibilité d’exprimer les comportements normaux de son espèce ; et être protégé de la peur et de la détresse (Petrini et Wilson, 2005). L’absence de douleur chez l’animal est un des critères nécessaires pour obtenir une amélioration du bien-être. Cela passe par une reconnaissance de la douleur dont l’expression est variable en fonction des espèces, la connaissance des causes susceptibles de la provoquer et la maîtrise de celles-ci.
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Prise en charge de la douleur prolongée du nouveau-né à terme en salle de naissance

Prise en charge de la douleur prolongée du nouveau-né à terme en salle de naissance

Au cours des vingt dernières années, de nombreuses études ont été menées autour du nouveau-né, prématuré principalement, afin de comprendre l’impact de nos prises en charge, notamment en secteur de soins intensifs. Les professionnels de santé ont réalisé un travail très important sur l’environnement du nouveau-né et les stratégies de traitement afin de réduire les gestes iatrogènes, répétés, pouvant induire un phénomène de douleur chronique. Cependant, une sensibilisation plus large des professionnels de la périnatalité est souhaitable, ainsi que l’inscription de cette démarche d’amélioration dans un projet de service, par la mise en place d’un protocole thérapeutique.
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Intérêt de la méditation de pleine conscience dans la prise en charge de la douleur chronique en masso-kinésithérapie

Intérêt de la méditation de pleine conscience dans la prise en charge de la douleur chronique en masso-kinésithérapie

RESUME : La douleur chronique est une affection fréquente dans la population générale. Les répercussions sur la vie quotidienne du patient sont importantes et affectent grandement sa qualité de vie. L’approche bio-psycho-social de la maladie et essentielle dans la prise en charge de cette affection. Des approches comme les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont des thérapies auxquelles le masseur kinésithérapeute peut faire appel pour ce type de pathologies aux dimensions multiple. Au cours de ce travail, j’ai essayé de déterminer si la méditation de pleine conscience (MPC), qui fait partie des TCC, sous la forme du programme Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), pouvait avoir un intérêt pour la douleur chronique. Pour cela, j’ai réalisé une revue de la littérature sur ce sujet, en prenant pour critères de jugement la douleur, les capacités fonctionnelles, la qualité de vie, l’anxiété et la dépression. Les résultats, après analyse de 6 articles retenus, n’apporte pas de preuves de l’influence positive du programme MBSR sur ces 5 critères. A ce jour la littérature scientifique sur le sujet ne nous permet pas d’affirmer l’utilité de la MPC pour la douleur chronique.
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Satisfaction des patientes accouchant à La Réunion concernant la prise en charge de la douleur avec ou sans analgésie péridurale

Satisfaction des patientes accouchant à La Réunion concernant la prise en charge de la douleur avec ou sans analgésie péridurale

10 Dans son article, Skowronski et al. décrivent comment les différentes vagues de féminisme se sont construites autour de ce débat (7). A l’époque du « demi-sommeil » acquis par un mélange de morphine et de scopolamine, un premier mouvement féministe apparaissait lorsque des journalistes américaines visitèrent une maternité en Europe. Elles comparèrent l’accouchement sans douleur à Freiburg aux pratiques américaines. Les journaux encouragèrent alors les femmes américaines à se battre pour un accouchement sans douleur. Les douleurs pendant le travail et l’accouchement étaient jugées responsables de la propagation de l’oppression des femmes (17). Dans les années 1960, un nouveau mouvement féministe fit marche arrière. Les femmes revendiquèrent le fait de reprendre le contrôle de leur accouchement en restant pleinement éveillées et loin d’une profession masculinisée. Elles souhaitaient à nouveau un accouchement « plus naturel », et ce, à domicile. De manière plus récente, une troisième vague de féminisme reprocha au mouvement précédent de poster à nouveau la place de la femme « à la maison ». Elle rejette la forte distinction entre les hommes au travail, attirés par les dernières technologies versus les femmes plus naturelles, à la maison. Elle revendique l’accouchement sans douleur comme un acte repositionnant la femme dans ses mêmes droits que l’homme.
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Satisfaction des femmes de la prise en charge de la douleur proposée en salle de naissance

Satisfaction des femmes de la prise en charge de la douleur proposée en salle de naissance

Il est possible que la femme se sente reconnaissante qu’on l’ait aidée à mettre au monde son enfant et ainsi être plus satisfaite de la prise en charge qui lui a permis d’accoucher. La plupart des femmes ayant accouché sans péridurale alors qu’elles en souhaitaient une, ne l’ont pas eu car le travail a été trop rapide. La moitié de ces femmes ont tout de même bien vécu leur accouchement et sont satisfaites de la prise en charge qui a été proposée. Le questionnaire ne permettant pas d’avoir plus de détails, nous pouvons supposer que l’accompagnement et la réassurance de la femme ont en partie contribué à cette satisfaction. De plus, lorsqu’un accouchement est rapide, la femme est moins « épuisée » par la durée du travail. Cependant, ce n’est pas non plus parce que c’est rapide que l’accouchement en est moins douloureux. L’autre moitié l’a moins bien vécu voire même mal vécu. Ces femmes ne s’attendaient certainement pas du tout à devoir accoucher sans péridurale et n’étaient donc pas prêtes.
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Place de la buprénorphine dans la prise en charge de la douleur en soins palliatifs : revue systématique de la littérature

Place de la buprénorphine dans la prise en charge de la douleur en soins palliatifs : revue systématique de la littérature

Nous avons été confrontés à l’hétérogénéité des types de douleurs, malgré nos restrictions lors de l’inclusion. Plusieurs études mélangeaient les différents types de douleurs chroniques, avec un pourcentage de douleurs cancéreuses variant de 17,6 à 77 %. Elles sont donc moins représentatives de la population que nous souhaitons étudier, engendrant de fait un biais de sélection. D’autre part, comme nous l’avons rappelé en introduction, la douleur cancéreuse est elle-même très hétérogène, souvent de mécanisme mixte (nociceptif et neuropathique). Une approche par mécanisme de la douleur aurait été intéressante pour notre travail. Enfin, les douleurs et pathologies rencontrées en fin de vie et en oncologie sont évolutives dans le temps. L’interprétation des études sur la tolérance est donc délicate, d’autant plus lors d’études à long-terme.
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Évaluation de la prise en charge de la douleur à domicile par cathéter périnerveux pour la chirurgie ambulatoire du pied

Évaluation de la prise en charge de la douleur à domicile par cathéter périnerveux pour la chirurgie ambulatoire du pied

Mlle HŽlne ELTCHANINOFF HCN Cardiologie M. Thierry FREBOURG UFR GŽnŽtique M. Pierre FREGER HCN Anatomie / Neurochirurgie M. Jean Franois GEHANNO HCN MŽdecine et santŽ au travail M. Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie MŽdicale

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Intérêt du renforcement isométrique dans la prise en charge de la douleur provoquée par les tendinopathies patellaires

Intérêt du renforcement isométrique dans la prise en charge de la douleur provoquée par les tendinopathies patellaires

Comme nous l’avons rappelé précédemment, il y a des facteurs de risques de développement d’une tendinopathie patellaire. Une étude systématique s’y est intéressée particulièrement, selon Worp et al [43] : les facteurs tels que le surpoids et une grande circonférence abdominale sont en corrélation avec une augmentation d’incidence des tendinopathies patellaires, en effet le genou reçoit directement les contraintes mécaniques de notre corps et il apparait alors qu’un excès de masse corporelle augmente considérablement les contraintes mécaniques que le tendon patellaire subit et donc le risque de tendinopathie. Cette étude révèle aussi qu’une inégalité de longueur des membres inférieurs ou un effondrement de la voute plantaire sont également des facteurs aggravants d’apparition des tendinopathies patellaires. On remarque aussi qu’une faiblesse musculaire du quadriceps et des ischios- jambiers ainsi qu’une hypo extensibilité de ces derniers sont des facteurs majorants l’apparition des tendinopathies patellaires. De plus, des facteurs intrinsèques comme une haute laxité de la patella ou un déséquilibre musculaire du membre inférieur ou un mauvais alignement osseux a une influence et augmente le risque d’apparition de tendinopathie. Pour finir, il y a une prédominance masculine dans le développement de cette tendinopathie et une prédominance dans certains sports comme nous l’avons rappelé ci-dessus. Souvent plusieurs facteurs s’associent dans l’apparition des tendinopathies et elles sont alors multifactorielles, ce sont toutefois les facteurs extrinsèques et notamment la surcharge de travail mécanique de la chaine d’extension par action frénatrice du quadriceps qui sont le plus souvent évoqués comme origine d’apparition de cette tendinopathie.
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La balnéothérapie : une plus-value dans la prise en charge de la douleur et de la qualité de vie des patients fibromyalgiques ?

La balnéothérapie : une plus-value dans la prise en charge de la douleur et de la qualité de vie des patients fibromyalgiques ?

D’autres part, pour chaque étude, le protocole de l’intervention n’est pas assez détaillé pour pouvoir être reproduit dans d’autres recherches futures ou tout simplement comme traitement pour la population générale. La description se limite aux grandes lignes, en citant seulement des exercices à type de renforcement, proprioception, équilibre ou encore étirements et relaxation, mais aucun détail à proprement parler n’est donné. La description complète de chaque exercice devrait paraitre dans la mise en place du protocole, citant les muscles en activité, l’intensité précise, le nombre de répétitions et de séries, les temps de repos, etc. Il est aussi important de préciser le niveau d’immersion dans l’eau, représentatif de la charge de travail, comme énoncé dans la partie « Introduction – La plus-value de la
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Pépite | Prise en charge de la douleur dans l'endométriose

Pépite | Prise en charge de la douleur dans l'endométriose

problème de santé publique car beaucoup de femmes se retrouvent dans l'incapacité de se rendre au travail ou à l'école pendant un ou plusieurs jours. Les algies pelviennes chroniques peuvent être cycliques ou non cycliques. Elles sont dites cycliques quand elles sont dépendantes du cycle menstruel et non cycliques quand elles sont indépendantes du cycle menstruel et quand elles se manifestent de manière continue. Le caractère chronique se définit par des douleurs qui évoluent depuis plus de 6 mois. Il est difficile de faire la différence entre le caractère aigu et chronique de la maladie. En effet dans l'endométriose des épisodes aigus peuvent s'ajouter au caractère chronique de la maladie. A un stade avancé de la maladie les douleurs deviennent non cycliques et perdurent dans le temps.
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Par quel moyen un pharmacien peut appliquer ses compétences dans la prise en charge de la douleur en milieu humanitaire

Par quel moyen un pharmacien peut appliquer ses compétences dans la prise en charge de la douleur en milieu humanitaire

Sur le plan pédagogique, il paraît pertinent, pour susciter la mobilisation des enfants dans les apprentissages, de les engager dans des situations de recherche, à partir de leurs compétences propres, d’encourager la coopération et les interactions entre pairs. De façon générale, il apparaît également que le travail en équipe donne des moyens pour assouplir le fonctionnement scolaire et trouver des situations qui favorisent la participation de tous les élèves. Il stimule une réflexion collective orientée vers la recherche d’une amélioration des pratiques. En Angleterre, un outil, « l’Index for inclusion » a été élaboré pour aider les écoles à infléchir leurs pratiques dans le sens d’une éducation inclusive. Ce document écrit, conçu par une équipe de chercheurs et de praticiens, a été diffusé dans tous les établissements par le ministère britannique de l’Éducation. Il propose, comme support à une réflexion en équipe, un questionnement sur les obstacles aux apprentissages, liés au contexte, et sur les moyens que l’école peut mettre en œuvre pour augmenter sa capacité à prendre en compte la diversité. Il est maintenant traduit en plusieurs langues.
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Prise en charge de la douleur chez la femme enceinte et allaitante

Prise en charge de la douleur chez la femme enceinte et allaitante

REMERCIEMENTS À Madame le Docteur Célia LEVAVASSEUR, Pédiatre au Centre Hospitalier du Belvédère et Directeur de thèse, pour m’avoir permis de réaliser ce sujet de thèse qui me tenait à cœur. Je te remercie pour ton accueil chaleureux durant mon stage de 5 ème année, ta patience, ton investissement et la disponibilité dont tu as fait preuve en m’accompagnant dans ce travail. Reçois mes meilleurs remerciements ainsi que ma profonde reconnaissance.

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