Dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative

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Le remodelage vasculaire des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative, induit par un traitement anti-angiogénique, analysé en OCT-angiographie : reflet des insuffisances des traitements actuels

Le remodelage vasculaire des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative, induit par un traitement anti-angiogénique, analysé en OCT-angiographie : reflet des insuffisances des traitements actuels

MOTS CLEFS : Dégénérescence maculaire liée à l‟âge, Néovascularisation choroïdienne, OCT- angiographie, Remodelage vasculaire, Traitement anti-angiogénique. RÉSUMÉ : La dégénérescence maculaire liée à l‟âge (DMLA) est la principale cause de malvoyance dans les pays développés. Sa forme sévère la plus fréquente, la DMLA exsudative, en est la première cause. En 2006, elle a fait l‟objet d‟une révolution dans sa prise en charge, avec l‟avènement des injections intra-vitréennes d‟anti-Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF), bouleversant son pronostic visuel. Cependant, la variabilité des réponses thérapeutiques et la réactivation cyclique des néovaisseaux choroïdiens (NVC) sont le reflet de l‟imperfection des traitements actuels. Incomplètement compris, le mécanisme d‟action des anti-VEGF est à l‟origine de nombreuses publications et hypothèses pharmacodynamiques ces dernières décennies, principalement dans le cadre des thérapies anti-cancéreuses. Si l‟hypothèse initiale était celle d‟un blocage vasculaire, la potentialisation des radiothérapies et chimiothérapies par les anti-VEGF a fait naître le paradigme de normalisation vasculaire anti-VEGF-induite. Récemment commercialisée, l‟OCT-angiographie (OCTA) est un examen d‟imagerie innovant bouleversant le monde de l‟ophtalmologie en offrant pour la première fois une image morphologique précise des NVC de manière non invasive et reproductible. Ainsi, l‟OCTA semble être un nouvel outil idéal dans l‟analyse de l‟effet des anti- VEGF sur la néovascularisation choroïdienne, et par extrapolation sur la néovascularisation tumorale. Par la mise en évidence d‟un remodelage vasculaire en OCTA caractérisé par des anomalies morphologiques de NVC traités par anti-VEGF, telles l‟augmentation du calibre vasculaire, la pauvreté du réseau en capillaires remplacés par de larges connections anastomotiques, la normalisation vasculaire est remise en cause. L‟OCTA révèle également une corrélation entre morphologie néovasculaire et activité exsudative. En dévoilant pour la première fois la morphologie précise des NVC, l‟OCT-angiographie révèle les forces et les insuffisances des traitements actuels, et permet une avancée dans la compréhension du mécanisme d‟action des anti-VEGF dans le traitement d‟une des principales causes de cécité mondiale.
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Évaluation en condition de vraie vie du treat and extend chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative au centre hospitalo universitaire d'Amiens : à propos de 40 yeux

Évaluation en condition de vraie vie du treat and extend chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative au centre hospitalo universitaire d'Amiens : à propos de 40 yeux

Résumé Évaluation en condition de vraie vie du treat and extend chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre hospitalo-universitaire d’Amiens Introduction : La dégénérescence maculaire lié à l’âge (DMLA) est une pathologie ophtalmologique chronique et fréquente touchant plus de 600 000 personnes en France. Dans sa forme exsudative elle se traite principalement pas des injections intra vitréenne (IVT) d’anti Vascular Endothelium Growth Factor (VEGF). Il existe plusieurs schéma thérapeutiques notamment un schéma réactif le pro re nata (PRN) et un schéma réactif le treat and extend (TAE). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer en condition de vraie vie l’acuité visuelle à un an des patients atteints de DMLA exsudative traités en TAE par anti VEGF. Méthode : Il s’agissait d’une étude rétrospective, observationnelle, monocentrique, de non infériorité, incluant et comparant des patients suivis pour une DMLA exsudative traités par anti VEGF (ranimizumab 0,5mg ou aflibercept 2mg) du service d’ophtalmologie du centre hospitalier universitaire d’Amiens entre mais 2016 et août 2018 et ayant eu au moins un an de traitement en protocole PRN avant d’être traités selon le protocole Treat and Extend durant un an. Résultats : Quarante yeux de trente-sept patients ont été inclus dans notre étude. L’analyse comparative des mesures de l’acuité visuelle met en évidence une différence entre les deux protocoles de -3,46 lettres [IC=95%] ; (-4,64 ; -2,29). Cet intervalle ne contient pas la marge de non-infériorité, définie à -5. Il y a eu pour le protocole PRN une moyenne de 13,6 visites (+/- 3,1) avec 5,4 IVT versus 7,8 visites (+/- 2,6) et autant d’IVT pour le protocole TAE (p<0,0001). Conclusion : Cette étude démontre que le TAE est non inférieur au protocole PRN en terme d’acuité visuelle avec un nombre de visite significativement inférieur.
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Réponse visuelle et anatomique en condition de « vraie vie » du traitement par aflibercept chez les patients naïfs atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative

Réponse visuelle et anatomique en condition de « vraie vie » du traitement par aflibercept chez les patients naïfs atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative

La perte de vision la plus sévère apparaît dans la forme néovasculaire (ou exsudative ou humide) de la DMLA. Elle affecte plus de 2,5 millions de personnes à travers le monde.(7) Elle est caractérisée par l’apparition et le développement de néovaisseaux provenant de la choroïde. Ces néovaisseaux laissent diffuser du sang et des fluides et ont donc un effet délétère sur la rétine et sur la fonction visuelle. Nous distinguons deux principaux phénotypes de DMLA exsudative : les néovaisseaux choroïdiens de type 1 ou occultes, sous épithéliaux (développés principalement entre la membrane de Bruch et l’épithélium pigmentaire), les plus fréquents (85%) et les néovaisseaux de type 2 ou visibles, pré-épithéliaux (en avant de l’épithélium pigmentaire).(8) Les anastomoses choriorétiniennes correspondent aux néovaisseaux de type 3.(9) Elles constituent une forme particulière de le DMLA avec une communication anormale entre la circulation rétinienne et la circulation choroïdienne.
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Switch thérapeutique par aflibercept dans la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative résistante au traitement par ranibuzumab

Switch thérapeutique par aflibercept dans la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative résistante au traitement par ranibuzumab

  ii) Evolution : vers la forme exsudative de DMLA Classification des néovaisseaux Décrite pour la première fois en 1967 par Donald Gass (4), la néovascularisation choroïdienne est une complication redoutable de la DMLA. Elle est liée à l’apparition et la prolifération de néovaisseaux sous-rétiniens issus de la choriocapillaire, au travers de « brèches » au niveau de la membrane de Bruch. Du fait de leur perméabilité anormale, ces néovaisseaux vont entrainer une accumulation de sang dans et sous la rétine, ce qui va favoriser la perte irréversible des cellules visuelles que sont les photorécepteurs rétiniens. On retrouve en simplifiant deux types de néovaisseaux choroïdiens, parfois associés entre eux dans une même lésion. Les néovaisseaux sous épithéliaux occultes (situés sous l’EPR) et les néovaisseaux choroïdiens pré-épithéliaux ou visibles (situés en avant de l’EPR). Ces néovaisseaux choroïdiens, peuvent avoir une localisation variable par rapport à la fovéa. On distingue les néovaisseaux extra-fovéolaires (situés à plus de 200µm de la fovéa), les néovaisseaux juxta-fovéolaire (situés à moins de 200µm de la fovéa) et les néovaisseaux rétro-fovéolaires (soit par un néovaisseau issu directement de la région centro-fovéolaire, soit par extension d’un néovaisseau extra- fovéolaire) (32).
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Génétique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Génétique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Facteurs génétiques et réponse thérapeutique Une étude a analysé la progression à 5 ans de la maladie chez 876 patients inclus dans l’étude AREDS aux stades 3 ou 4, selon que les patients absor- baient ou non des suppléments nutritionnels de type antioxydant et/ou zinc, en fonction de leurs génoty- pes pour les variants à risque du CFH et du LOC387715 [39]. Il apparaît que les patients homozygotes pour l’allèle à risque du gène du CFH répondent moins bien à la supplémentation en antioxydants et zinc, et qu’un pourcentage plus important progresse vers les stades plus évolués de la maladie. Malgré les résul- tats encourageants des principales études prospec- tives multicentriques MARINA et ANCHOR 5 [40, 41], il est actuellement difficile de prédire la réponse au traitement chez un patient donné, en ne se basant que sur l’aspect angiographique des lésions, même si d’une façon générale on sait que certaines for- mes cliniques sont particulièrement réfractaires (les anastomoses choriorétiniennes par exemple). Il est possible que la réponse au traitement anti- angiogénique soit également influencée par le statut génétique. C’est ce que suggère une étude de Brant- ley et al. qui ont analysé la réponse au traitement par anticorps anti-angiogéniques (bévacizumab, ou anti-VEGF [43]) chez 86 patients souffrant de DMLA exsudative, en fonction du génotype pour les variants majeurs du CFH et de LOC387715 [42]. Malgré le fai- ble effectif, l’étude met en évidence un moins bon pronostic visuel après traitement pour les patients homozygotes pour l’allèle à risque CFH (p = 0,004). Dans une autre étude portant sur 69 patients atteints d’une DMLA exsudative et traités par photothérapie
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Dégénérescence maculaire liée à l'âge et traitement par injections d'anti-VEGF : suivi sur 18 mois

Dégénérescence maculaire liée à l'âge et traitement par injections d'anti-VEGF : suivi sur 18 mois

Par ailleurs, bien que qu’il ne constitue pas une raison de retraitement s’il est présent de manière isolée, on note la présence d’un DEP dans 20.51% des cas. c- Atteinte de l’œil controlatéral Parmi les 33 patients présentant une atteinte monoculaire à T0, 9 ont développé une DMLA exsudative sur l’œil controlatéral dans les mois/années qui ont suivi le début de leur prise en charge ; et 5 d’entre eux ont été diagnostiqués pendant la période de notre étude (entre T0 et M18).

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Dégénérescence maculaire liée à l'âge : étude de la qualité de vie et du ressenti des patients traités par injections intra-vitréennes

Dégénérescence maculaire liée à l'âge : étude de la qualité de vie et du ressenti des patients traités par injections intra-vitréennes

Ce traitement est destiné à diminuer le risque d’une baisse d’acuité visuelle sévère liée aux néo-vaisseaux choroïdiens qui se développent derrière la macula en les bouchant, provoquant ainsi leurs disparitions. L’efficacité du traitement a été prouvée pour les différents types de vaisseaux de la DMLA exsudative (les néo-vaisseaux visibles, qui sont très actifs, et les néo-vaisseaux occultes rétrofovéolaires, moins actifs). Contrairement à la photocoagulation au laser, l’avantage de la PDT est de respecter la couche des photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire de la rétine, elle permet donc de ne pas la détruire et de garder des possibilités visuelles sur les zones traitées.
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Développement et validation d’un système automatique de classification de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Développement et validation d’un système automatique de classification de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

1.2 Évaluation clinique de la DMLA 1.2.1 Description de la maladie La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une des principales causes de déficience visuelle et de cécité irréversible chez les personnes âgées dans les pays industrialisés (Kasuga, Chen, & Zhang, 2011). Les facteurs de risque sont nombreux, d’origines génétiques ou acquises par le tabagisme, l’alimentation, l’alcool ou suite à une maladie cardiovasculaire (Coleman, 2011). Cette maladie consiste en un groupe hétérogène d’anomalies conduisant à une détérioration progressive de la macula. À un stade précoce appelé maculopathie liée à l’âge (MLA), le patient ne présente aucun symptôme apparent et aucune altération importante de la fonction visuelle. Des signes sont cependant visibles sur les photographies de fond. La maladie peut rester stable ou évoluer vers une des deux formes avancées : la forme sèche, aussi appelée la DMLA atrophique, et la forme humide, appelée la DLMA exsudative. Dans les deux cas, le patient perd sa vision centrale de manière irréversible (Haute Autorité de la Santé, 2012). Les différentes formes de la maladie sont explicitées plus en détail dans cette section.
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Étapes méthodologiques d’élaboration du projet de recherche médico-économique évaluant les traitements anti-VEGF dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Étapes méthodologiques d’élaboration du projet de recherche médico-économique évaluant les traitements anti-VEGF dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

une des premières dépenses de santé. Le Bevacizumab présente un coût moindre par rapport aux autres traitements. L’impact médico-économique du traitement de la DMLA par le Bevacizumab n’a pas été évalué en France. L’objectif était d’exposer les différentes étapes méthodologiques de l’élaboration d’un Projet de Recherche Médico-Economique (PRME). Matériel et méthodes: La lettre d’intention synthétisait les principales caractéristiques de la recherche. Un PRME comprenait deux axes : « innovation en santé » pour démontrer l’efficience des technologies de santé, et « parcours de soins » comparant en vie réelle l’efficience des stratégies de prise en charge fondées sur des technologies de santé. Résultats: Ce projet visait à partir d’une modélisation économique à réaliser une analyse coût/utilité des modalités de prise en charge de la DMLA exsudative. Deux sous études étaient associées : 1) l’analyse de type micro-costing de la préparation des seringues de Bevacizumab et 2) l’évaluation non interventionnelle, multicentrique, prospective et transversale des scores d’utilité basés sur des niveaux d’acuité visuelle, de qualité de vie et de tous les coûts liés à la prise en charge. Discussion: L’évaluation de nos pratiques est primordiale de nos jours ; afin d’assurer la pérennisation de notre système de santé. La méthodologie d’un PRME doit être adaptée afin d’en tirer des conclusions fiables.
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Intérêts et limites des compléments alimentaires dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge

Intérêts et limites des compléments alimentaires dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge

- Le pégaptanib sodique (Macugen®, Eyetech/OSI Pharmaceuticals) - le ranizibumab (Lucentis®, Genetech/Novartis) Pour agir de façon efficace sur les néovaisseaux choroïdiens, ces deux anti-VEGF doivent être administré par voie intraoculaire (injection intra-vitréenne). Il s’agit d’un geste relativement simple réalisé en ambulatoire sous anesthésie topique, mais dans des conditions strictes d’asepsie ; il comporte un risque peu élevé de complications (<1%). Il s’agit aujourd’hui du traitement le plus efficace pour inactiver les néovaisseaux de la DMLA exsudative, dont ils améliorent nettement le pronostic. Les néovaisseaux sont d’autant plus sensibles au traitement qu’ils sont pris en charge précocement. Si ce traitement est administré suffisamment tôt, il peut limiter les complications induites par la néovascularisation avant que les photorécepteurs ne soient détruits. Il peut également stabiliser l’acuité visuelle et même permettre une certaine récupération visuelle. Le principal inconvénient de ce traitement, c’est qu’il est contraignant pour les patients comme pour les médecins, et impose une surveillance ophtalmologique étroite. Pour maintenir puis stabiliser leur efficacité thérapeutique, les injections doivent être répétées toutes les 4 à 6 semaines pendant plusieurs mois.
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Efficacité du traitement par injections intravitréennes de Ranibizumab dans l’œdème maculaire diabétique

Efficacité du traitement par injections intravitréennes de Ranibizumab dans l’œdème maculaire diabétique

randomisée en double aveugle de phase II menée pendant douze mois, a montré que le ranibizumab en monothérapie à la dose de 0,3 ou 0,5 mg a été bien toléré et son efficacité est significativement supérieure au traitement placebo. Dans cette étude, 151 patients avec une AV comprise entre 20/40 et 20/160 équivalent snellen et une épaisseur maculaire centrale (EMC) ≥ 300 μm ont été traités par des IVT mensuelles de 0.3 mg ou 0.5 mg de ranibizumab selon la randomisation (n = 51 dans chaque groupe) ou des injections placebo (simulées) (n=49). Après un mois de traitement, la dose de ranibizumab a été augmentée de 0.5 mg à 0.1 mg et maintenue pendant le suivi. Le laser maculaire a été autorisé uniquement à partir du troisième mois dans les 2 groupes. La variation moyenne de la MAVC du début de suivi jusqu’au 12 ème mois était de + 10,3  9,1 lettres ETDRS dans les groupes Ranibizumab vs - 1,4
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L’autoévaluation liée à la compréhension des compétences

L’autoévaluation liée à la compréhension des compétences

Dans un premier temps, il fallait que les élèves soient les plus sincères dans leurs deux autoévaluations et pour cela, qu’ils comprennent que notre action n’avait pas pour objectif de[r]

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Age civil, âge social et âge biologique

Age civil, âge social et âge biologique

En effet, d'une part, la plupart des méthodes ne prennent qu’incomplètement en compte la variabilité des indicateurs biologiques et sont donc incapables de mesurer la précision des estimations effectuées ; d'autre part, elles omettent le caractère particulier du problème traité : il ne s’agit pas d’estimer n’importe quel ensemble de probabilités, mais une distribution d’âges au décès d’un groupe donné d’individus. Or, la prise en compte d’information « a priori » est d'une importance capitale pour pallier les difficultés liées au petit nombre de données observables. Des premiers essais pour améliorer les méthodes existantes dans le sens statistique souhaité ont été tentés [2, 3] mais, restés inaboutis, ils conduisent à des résultats biaisés [4]. La méthode d’inférence bayésienne [5, 6], à laquelle des développements complémentaires ont été apportés [7 et 8], semble à ce jour la plus fiable et la plus efficace. Comme pour toute méthode bayésienne, son principe consiste à partir d'une loi de probabilité dite « a priori », représentant aussi bien que faire ce peut l'ensemble des situations démographiques envisageables, puis de la corriger en une loi dite « a posteriori » à partir des données disponibles sur le site étudié. Le résultat est fourni sous la forme d’une estimation ponctuelle (centrale) des probabilités de décéder à chaque âge (ou inversement, des probabilités de survie) et d’une distribution autour de cette valeur fournissant la marge d'incertitude (voir l’exemple donné en figure 1).
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Choriorétinopathie exsudative et hémorragique périphérique : étude clinique, para clinique et pris en charge de 84 yeux

Choriorétinopathie exsudative et hémorragique périphérique : étude clinique, para clinique et pris en charge de 84 yeux

La prise en charge de ces patients, compte tenu du caractère souvent spontanément régressif, consiste la plupart du temps en une simple surveillance associée à l'équilibration d'une éventuelle hypertension artérielle. Des injections intravitréennes d'anti VEGF ou de corticoïdes peuvent être indiquées en cas d'exsudation maculaire associée responsable d'une baisse d'acuité visuelle. En cas de menace d'extension des lésions vers le pôle postérieur, les lésions périphériques peuvent être traitées par photocoagulation laser ou cryothérapie. Devant une hémorragie intravitréenne persistante, une vitrectomie peut être nécessaire.
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Étude des pratiques françaises dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique

Étude des pratiques françaises dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique

Chapitre 6 : LES RECOMMANDATIONS DE PROTOCOLES THERAPEUTIQUES Les modalités thérapeutiques de l’OMD ont littéralement changé depuis ces dernières années avec l’apparition des anti-VEGF et des corticoïdes en injection intravitréenne. Le laser, traitement de référence encore il y a quelques années est actuellement limité aux indications d’OMD focal extra central menaçant la vision sans risque de lésion fovéolaire. En cas d’OMD central les injections intravitréennes de ranibizumab, aflibercept, bévacizumab, implant de dexaméthasone et implant de fluocinolone ont montré leur efficacité sur le gain d’acuité visuelle et la diminution de l’épaisseur maculaire centrale (1,22,127,138). En France les experts ont publié une recommandation récente sur la prise en charge thérapeutique de l’OMD s’appuyant sur les AMM des médicaments indiqué dans l’OMD (139).
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Maladie de Huntington - Une neuro-dégénérescence qui prend sa source dans le développement cérébral ?

Maladie de Huntington - Une neuro-dégénérescence qui prend sa source dans le développement cérébral ?

Figure 1. Dans la maladie de Hun- tington, l’intégrité du neuroépithé- lium du cortex cérébral est altérée dès la période de développement fœtal. A. Schéma montrant la zone ventriculaire (ZV) du cortex cérébral analysée (carré rouge) d’une part chez un fœtus témoin à 11 semaines d’âge gestation- nel (soit 13 semaines d’aménor- rhée, SA13), et d’autre part chez un fœtus du même âge, porteur d’un nombre anormalement élevé de répétitions du triplet CAG dans la séquence nucléotidique du gène codant la huntingtine, et qui aurait été atteint de la maladie de Hun- tington à l’âge adulte (MH). Les coupes coronales de cerveau sont marquées à l’aide de trois anticorps spécifiques détectant respective- ment la huntingtine (HTT) (A) , la protéine de jonction intercellulaire ZO1 et la protéine de polarité cel- lulaire PAR-3 (B) . Les noyaux cel- lulaires sont colorés en bleu par le 4’,6-diamidino-2-phénylindole (DAPI). La surface apicale du neuroépithélium est indiquée par un trait pointillé. B. Schéma montrant le prolongement apical des cellules neu- roépithéliales progénitrices et leur cil primaire, ainsi que la distribution des protéines de jonctions intercellulaires ZO1, N-cadhérine (NCAD) et β-caténine (β-Cat). Barres d’échelle : 10 µm.
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Combinatoire algébrique liée aux ordres sur les arbres

Combinatoire algébrique liée aux ordres sur les arbres

Thibon pour cr´eer l’alg`ebre de Hopf des arbres binaires de recherche `a partir d’une alg`ebre de permutations [ HNT05 ], nous utilisons dans le chapitre 5 une alg`ebre de Hopf de permu[r]

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Étude des mécanismes métaboliques et athérosclérotiques impliqués dans la dégénérescence des bioprothèses valvulaires

Étude des mécanismes métaboliques et athérosclérotiques impliqués dans la dégénérescence des bioprothèses valvulaires

rendre ainsi la bioprothèse immunologiquement « inerte ». Cependant, des études animales ont suggéré que des xéno-antigènes persistent au niveau des bioprothèses malgré le processus de fixation et contribuent au recrutement et à l’activation des cellules inflammatoires (184- 186). En particulier, l’épitope alpha-Gal (présent au niveau des BPs porcines mais non présent chez l’homme) entrainerait une réponse immune spécifique avec élévation significative du taux d’anticorps anti-Gal après implantation d’une bioprothèse porcine (187,188). De plus, Manji et al ont montré qu’un traitement à base de corticoïdes réduit l’inflammation et la production d’anticorps dans un modèle de rat chez qui l’on a implanté des hétérogreffes de valves et d’aortes ascendantes (184). L’implication d’un mécanisme de rejet immunitaire dans la pathogénèse de la DSB est également suggéré par des observations cliniques de dégénérescence plus rapide chez les enfants et les adultes jeunes dont le système immunitaire est plus compétent que celui des patients plus âgés (189) et par la constatation fortuite chez certains patients de l’effet de traitements corticoïdes sur la prolongation de la durée de vie de bioprothèses implantées (190,191).
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L’exostose du surfeur liée aux eaux froides

L’exostose du surfeur liée aux eaux froides

Le symptôme le plus fréquemment rencontré était la difficulté à évacuer l’eau du canal auditif externe après avoir surfé. Ce symptôme était surtout rencontré chez les grade 2[r]

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