CRITERES DE GRAVITES CRITERES DE GRAVITES
D’UNE ENTORSE D’UNE ENTORSE
F F i i gg u u r r ee 3 3 : : R R e e cc h h e e r r cc h h e e d d u u tt i i r r oo i i r r
DEFINITIONS ANATOMIQUES DEFINITIONS ANATOMIQUES
Entorses bénignes = Entorses bénignes = simple distention,simple distention, élongation élongation ligamentaire sans rupture complète d'un ou plusieurs ligamentaire sans rupture complète d'un ou plusieurs faisceaux du LLE.
faisceaux du LLE.
Entorses de gravité moyenne =Entorses de gravité moyenne = rupture complète du rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE.
faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE.
Entorses graves = Entorses graves = rupturerupture des ligaments des ligaments
péronéo-artragalien antérieur et péronéo-calcanéen péronéo-artragalien antérieur et péronéo-calcanéen
la rupture isolée du ligament péronéo-astragalien antérieur peut la rupture isolée du ligament péronéo-astragalien antérieur peut être considérée comme une entorse bénigne ou pour certains, être considérée comme une entorse bénigne ou pour certains, comme une entorse de gravité moyenne.
comme une entorse de gravité moyenne.
INTERROGER INTERROGER
Circonstance du traumaCirconstance du trauma
Mécanisme lésionnel évocateur en varus équinMécanisme lésionnel évocateur en varus équin
Délai de la prise en chargeDélai de la prise en charge
Terrain (âge, ATCD, profession, sport)Terrain (âge, ATCD, profession, sport)
notion de craquement audible,notion de craquement audible,
de claquement, de claquement,
d’un déboitement, d’un déboitement,
d’une déchirure,d’une déchirure,
d’un écoulement chaud à l’intérieur de la chevilled’un écoulement chaud à l’intérieur de la cheville
Douleur (EVA) elle peut parfois être syncopaleDouleur (EVA) elle peut parfois être syncopale
InsomnieInsomnie
Impotence fonctionnelle majeureImpotence fonctionnelle majeure
INSPECTER INSPECTER
Claudication Claudication
Attitude vicieuse en varus équin Attitude vicieuse en varus équin
Ballottement de la cheville Ballottement de la cheville
Œdème diffus à la face externe Œdème diffus à la face externe
Apparition rapide d’un hématome pré Apparition rapide d’un hématome pré et sous malléolaire externe
et sous malléolaire externe (œuf de pigeon) (œuf de pigeon)
Il diffuse et donne une échymose Il diffuse et donne une échymose
PALPER PALPER
Point douleur exquis Point douleur exquis sur le trajet des 3 faisceaux sur le trajet des 3 faisceaux sans corrélation avec la gravité.
sans corrélation avec la gravité.
éliminer une fracture éliminer une fracture (malléoles, 5ème (malléoles, 5ème
métatarsien, os naviculaire) qui conduirait à la métatarsien, os naviculaire) qui conduirait à la
pratique immédiate des clichés radiographiques.
pratique immédiate des clichés radiographiques.
douleur rétromalléolaire douleur rétromalléolaire évocatrice d’une lésion évocatrice d’une lésion voire une luxation des tendons fibulaires que l’on voire une luxation des tendons fibulaires que l’on
ne rencontre que dans l’entorse grave.
ne rencontre que dans l’entorse grave.
TESTS DE LAXITE TESTS DE LAXITE
La douleur, l’œdème et l’échymose peuvent gêner leur constatation La douleur, l’œdème et l’échymose peuvent gêner leur constatation
mais ces signes de laxité restent toutefois des éléments essentiels mais ces signes de laxité restent toutefois des éléments essentiels pour determiner la gravité des lésions.
pour determiner la gravité des lésions.
Tiroir astragalien antérieur = Tiroir astragalien antérieur = rupture du rupture du faisceau antérieur et donc gravité.
faisceau antérieur et donc gravité.
Baillement tibio-astragalien Baillement tibio-astragalien en varus forçé en varus forçé
Choc astragalien Choc astragalien (tiroir transversal) (tiroir transversal)
DEMARCHE CLINIQUE DEMARCHE CLINIQUE
Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les
règles d’Ottawa, s’impose avant toute demande de règles d’Ottawa, s’impose avant toute demande de
radiographie.
radiographie.
Dans un premier tempsDans un premier temps, elle évalue cliniquement la , elle évalue cliniquement la possibilité d’une fracture ou d’une lésion associée;
possibilité d’une fracture ou d’une lésion associée;
=> Rx si 1 critère d’Ottawa=> Rx si 1 critère d’Ottawa
Si pas de complication ou lésion associéeSi pas de complication ou lésion associée
=> second temps clinique => second temps clinique = recherche d’une rupture = recherche d’une rupture ligamentaire par des tests cliniques dynamiques.
ligamentaire par des tests cliniques dynamiques.
nouvel examen pratiqué nouvel examen pratiqué entre le 3ème et le 5ème jourentre le 3ème et le 5ème jour pour pour apprécier la sévérité effective et ajuster la thérapeutique.
apprécier la sévérité effective et ajuster la thérapeutique.
CRITERES D’OTTAWA CRITERES D’OTTAWA
Sujet < 18 ans ou > 55 ans Sujet < 18 ans ou > 55 ans
Palpation douloureuse du bord post de la malléole Palpation douloureuse du bord post de la malléole
Palpation dl de l’os naviculaire Palpation dl de l’os naviculaire
Palpation de la base du 5 Palpation de la base du 5
èmeèmemétatarsien métatarsien
Impossibilté de faire 4 pas Impossibilté de faire 4 pas
L’application de telles règles peut faire diminuer de 20% à 30 % la L’application de telles règles peut faire diminuer de 20% à 30 % la
prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.
prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.
IMAGERIE IMAGERIE
RADIO STANDARD RADIO STANDARD
S’il existe au moins un critère d’Ottawa S’il existe au moins un critère d’Ottawa
Cheville F + P + ¾ Cheville F + P + ¾
Signes indirects d’entorse Signes indirects d’entorse
Arrachement osseux de la styloïde péronière Arrachement osseux de la styloïde péronière Fracture ostéochondrale du dôme astragalien Fracture ostéochondrale du dôme astragalien
Fracture de la base du 5
Fracture de la base du 5èmeème métatarsien métatarsien
CLICHES DYNAMIQUES
CLICHES DYNAMIQUES à distance du traumatisme à distance du traumatisme En tiroir ant > 10 mm
En tiroir ant > 10 mm
et varus forcé avec baillement externe > 10°
et varus forcé avec baillement externe > 10°
après avoir éliminé une fracture après avoir éliminé une fracture
ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE
examen de choix (faible coût, accès facile et caractère examen de choix (faible coût, accès facile et caractère superficiel des faisceaux ligamentaires)
superficiel des faisceaux ligamentaires) œdème d’insertion, œdème d’insertion,
désinsertion, désinsertion, rupture, rupture,
arrachement osseux. arrachement osseux.
Mais échographiste expérimenté & matériel performant Mais échographiste expérimenté & matériel performant rarement en urgence.
rarement en urgence.
IRM IRM sa fiabilité semble excellente sa fiabilité semble excellente Mais faible disponibilité Mais faible disponibilité
CRITERES DE GRAVITE CRITERES DE GRAVITE
Anamnèse Anamnèse
Violence du traumatisme Violence du traumatisme Douleur parfois syncopale Douleur parfois syncopale
Notion de craquement ou claquement Notion de craquement ou claquement
Impotence fonctionnelle immédiate à l’origine d’une claudication Impotence fonctionnelle immédiate à l’origine d’une claudication
cliniqueclinique
Oeuf de pigeon, echymose immédiate Oeuf de pigeon, echymose immédiate Laxité en varus
Laxité en varus Tiroir antérieur Tiroir antérieur
RadioRadio
Lésions osseuse arrachées Lésions osseuse arrachées Tiroir astragalien > 10 mm Tiroir astragalien > 10 mm Tiroir en varus équin > 10 ° Tiroir en varus équin > 10 °
EvolutionEvolution
BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE
Portail des facultés de Strasbourg (Portail des facultés de Strasbourg (Professeur François Professeur François Bonnomet)
Bonnomet)
Portail de la faculté de GrenoblePortail de la faculté de Grenoble
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCESL’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
conférence de consensus en médecine d’urgence de la conférence de consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales (SFUM)
Société Francophone d’Urgences Médicales (SFUM)
Roanne, 28 avril 1995Roanne, 28 avril 1995
Polycopié du professeur NeyretPolycopié du professeur Neyret
