Les diverticules duodenaux : Elements diagnostiques et therapeutiques a travers deux observations

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ANNEE: 200 THESE N°:

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Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle Sana ABOUZAHIR

Née le 12 Juillet 1982 à Ouarzazate

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Diverticule duodénal – Hémorragie digestive haute – Complications bilio-pancréatiques

et septiques – Endoscopie digestive haute – Traitement.

JURY

Mr. M. R. CHKOFF PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. M. EL OUNANI RAPPORTEUR

Professeur de Chirurgie Générale

Mme. H. E. KRAMI

Professeur de Gastro-Entérologie

Mme. S. CHAOUIR

Professeur de Radiologie

Mr. M. EL ABSI

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TOGD : Transit œsogastroduodénal TA : Tension artérielle

DD : Diverticule duodénal

D1, D2,… : Premier duodénum, deuxième duodénum….

L1, L2,… : Première vertèbre lombaire, deuxième vertèbre lombaire …. DDI : Diverticule duodénal interne

FOGD : Fibroscopie œsogastroduodénale RGO : Reflux Castro-œsophagien

CPRE : Cholangio-Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique VBP : Voie biliaire principale

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens UD : Ulcère duodénal

DDJP : Diverticule duodénal juxta-papillaire TDM : Tomodensitométrie

IRM : Imagerie par résonnance magnétique CP-IRM : Cholangiopancréatographie IRM ASP : Abdomen sans préparation

IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons QT : L’espace QT sur un ECG

ECG : Electrocardiogramme

NFS : Numération formule sanguine CRP : C-reactive protein

(11)

INTRODUCTION... 1 MATERIEL D’ETUDE ... 3 Observation 1 ... 4 Observation 2 ... 7 Tableau récapitulatif ... 8 DISCUSSION ... 9 I/DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : ... 10 1. Historique : ... 10 2. Incidence : ... 10 3. Age : ... 10 4. Sexe : ... 11

II/. DONNEES ANATOMIQUES : ... 11

1 .Premier duodénum ... 12

2 .Deuxième duodénum ... 12

3. Troisième duodénum ... 12

4. Quatrième duodénum ... 13

5. Rapport d'ensemble ... 13

6. Configuration interne et paroi ... 14

7. Variantes de forme ... 14

8. Vascularisation et innervation... 15

III/ DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES : ... 18

Etude anatomopathologique des DD ... 18

(12)

IV/ DONNEES CLINIQUES : ... 25

1. Découverte fortuite : ... 25

2. Symptomatologie clinique : ... 25

3. Complications : ... 27

3.1 Les complications bilio-pancréatiques ... 28

a. Crise d’angiocholite aigue : ... 28

b. Accès de pancréatite aigue : ... 29

3.2 Les complications locales : ... 30

a.La diverticulite ... 30

b.La perforation ... 30

d.l’ulcération : ... 31

d.l’hémorragie diverticulaire ... 31

e. Autres complications locales ... 32

4. Les pathologies associées aux DD ... 33

a. L’ulcère duodénal ... 33

b. La hernie hiatale ... 33

c. Diverticules localisés autre part que le duodénum ... 33

d. la dégénérescence carcinomateuse intradiverticulaire ... 33

V/DONNEES PARA-CLINIQUES : ... 34

A. DD asymptomatiques ... 34

1. L’endoscopie digestive haute... 34

2. TOGD ... 37

(13)

6. Autres ... 43 B. DD compliqués : ... 43 1. La diverticulite duodénale ... 43 2. La perforation diverticulaire ... 44 a-ASP ... 44 b.TOGD ... 44 c.TDM abdominale ... 45 3. L’hémorragie diverticulaire ... 46

a. L’intérêt de l’endoscopie digestive haute dans le diagnostic des DD hémorragiques ... 46

b. l’artériographie ... 51

c. la scintigraphie ... 51

4. Les bézoards intradiverticulaires ... 51

5. Le développement intradiverticulaire d’une tumeur ... 52

6. Les fistules duodéno-coliques ... 52

TRAITEMENT ... 53

I.BUT : ... 55

II. MOYENS : ... 55

A. le traitement médical ... 55

1. Mise en condition du malade. ... 55

2. La pose d’une sonde gastrique : ... 56

3. Une oxygénothérapie par voie nasale : ... 56

(14)

a. Les techniques d’hémostase par l’endoscopie interventionnelle ... 58

b. Complications liée à l’endoscopie interventionnelle. ... 58

c. Evolution : ... 59 2. Diverticulotomie endoscopique : ... 60 3. Sphinctérotomie endoscopique. ... 60 C. L’embolisation ... 61 D. Le traitement chirurgical. ... 61 1. Position opératoire ... 62 2. Incision ... 62 3. Décollement duodénopancréatique ... 63 4. La duodénotomie : ... 65 III. INDICATIONS : ... 67

A. Diverticules duodénaux asymptomatiques : ... 67

B. diverticules duodénaux de la fenêtre duodénale: ... 67

1. Méthodes directes ... 67

a. Diverticulectomie transduodénale ... 67

b. Diverticulectomie par voie mixte transduodénale et extraduodénale ... 70

2. Méthodes indirectes ... 70

a. Dérivation biliodigestive ... 70

b. Dérivation duodénale associée... 70

3. Méthodes endoscopiques ... 72

C. Diverticules duodénaux des faces libres: ... 72

(15)

1. Diverticulectomie chirurgicale ... 75

2. Diverticulectomie endoscopique ... 76

E. Les diverticules duodénaux compliqués :... 77

1. Les diverticules duodénaux compliqués de perforation : ... 77

a. Le traitement chirurgical (radical) : ... 77

b. Traitement conservateur : ... 78

2. Les diverticules duodénaux compliqués d’hémorragie : ... 79

a. Stabilisation de l’état hémodynamique et hémostase pharmacologique. ... 79

b. hémostase endoscopique ... 79

c. L'embolisation sélective ... 81

d. le traitement chirurgical : ... 81

e. hémostase pharmacologique seule : ... 82

IV. CONCLUSION : ... 83

CONCLUSION ... 84

RESUME... 86

(16)

(17)

Le duodénum représente la deuxième localisation diverticulaire après le côlon suivi par le jéjunum et l’estomac .La deuxième portion du duodénum représente le siège électif de ces diverticules [1,2].

Les diverticules duodénaux sont le plus souvent asymptomatiques, leur découverte étant alors fortuite. Cependant, des complications rares mais graves peuvent en constituer le mode de révélation, il peut s’agir de perforation, d’hémorragie, d’obstruction biliaire ; duodénale ; ou pancréatique, ou de diverticulite [3].

Nous rapportons deux observations d’hémorragie digestive haute révélant et compliquant un diverticule duodénal jusque là méconnu et à travers lesquelles nous essayons de rappeler les manifestations cliniques, les complications et les modalités de prise en charge des diverticules duodénaux.

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