S w i s s - N O S O
I n f e c t i o n s n o s o c o m i a l e s e t h y g i è n e h o s p i t a l i è r e : a s p e c t s a c t u e l s
Volume 9 N° 3 Bulletin de Septembre 2002
Editorial
Mesures d’isolement et de prévention pour les patients souf-frant d’une fièvre hémorragique virale suspectée ou confirmée. Recommandations suisses
Au cours de ces dernières années, des épidémies localisées de fièvres hémorragiques virales (FHV) dans des pays d’Afrique, d’Asie, d’Amé-rique de sud et d’Europe de l’est ont démontré la contagiosité élevée et la virulence marquée de ces infections « émergentes ». Cependant, à ce jour, les pays occidentaux industrialisés n’ont pas vécu d’épidémies : seuls des cas isolés d’infections contractées lors de voyages ont été rapportés. Une transmission croisée a été observée dans un hôpital allemand. Ceci montre qu’un risque d’épidémie existe, du moins théoriquement.
A ce jour, il n’existe pas de vaccinations efficaces ni d’autres prophylaxies ou de traitements antiviraux spécifiques pour la plupart des agents de FHV. Les mesures d’isolement revêtent donc une importance préventive unique dans la lutte contre une transmission de ces pathogènes au personnel soignant, et à d’autres patients ou personnes. Des mesures sont recommandées non seulement dans le cadre des contacts avec des patients souffrant d’une FHV, mais aussi en ce qui concerne leurs prélèvements (liquides biologiques, sang).
L’Ordonnance sur « l’utilisation des organismes en milieu confiné» (OUC, 814.912, 25 août 1999, état au 20 décembre 2002) pose le cadre juridique pour la prise en charge des prélèvements biologiques, en particulier ceux des patients avec une suspicion de FHV. Les pathogè-nes des FHV tombent pratiquement tous dans la catégorie de sécurité biologique la plus élevée du niveau 4 pour toute manipulation dans le laboratoire. Dans ce numéro du bulletin Swiss-NOSO, nous publions des recommandations suisses pour la prise en charge des patients souffrant d’une FHV suspectée ou confirmée. Ce document a été sollicité par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Il a été élaboré par un groupe d’experts de la Société suisse d’infectiologie et du groupe Swiss-NOSO en collaboration avec la Société suisse de microbiologie et l’Institut des maladies tropicales à Bâle.
Dans un long processus d’évaluation et de pondération, le groupe d’experts conclut que les mesures maximalistes pour la prise en charge des pathogènes des FHV exigées par l’Ordonnance ne seraient ni praticables ni nécessaires.
Pourquoi l’Ordonnance n’est-elle pas praticable pour les FHV ? Selon l’Ordonnance, tout test de laboratoire pour les patients souf-frant d’une FHV suspectée ou confirmée devrait être exécuté dans un laboratoire de sécurité biologique de niveau 4. Actuellement, en Suisse, il n’existe que quelques laboratoires de niveau de sécurité 3 et aucun de niveau 4. Un acheminement de tous les tests de laboratoire dans un seul centre de niveau 4 n’aurait une justification que si l’on veut isoler et cultiver (c’est à dire multiplier) le virus pour confirmer le diagnostic d’une FHV. Des laboratoires de niveau 4 existent dans des pays voisins. Le transport des prélèvements ne pose aucun problème logistique et les premiers résultats sont en général obtenus dans les 48 heures selon l’expérience pratique. Tous les autres tests de laboratoires importants
pour les patients (parfois sévèrement malades), tels que formule et chimie sanguines, tests de coagulation ou recherche de paludisme seraient retardés par l’obligation d’envoyer les prélèvements dans un laboratoire de haute sécurité. Ce délai compromettrait de manière inacceptable la prise en charge de nombreux patients chez lesquels la suspicion initiale d’une FHV n’est pas confirmée. Clairement, les risques de mauvaise prise en charge l’emportent largement sur les avantages d’une sécurité accrue dans les rares cas de FHV. Equiper des hôpitaux suisses de référence avec des laboratoires de sécurité biologi-que de niveau 4 paraît difficilement envisageable pour des raisons logistiques et financières.
Existe-t-il des alternatives ?
Cette question trouve une réponse dans les recommandations inter-nationales. Les recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux Etats-Unis requièrent un niveau 4 de sécurité uniquement pour les procédures d’isolement et de culture du virus des FVH. Toute autre analyse peut être exécutée dans des laboratoires de niveau 2 en respectant des procédures de niveau 3. Les prélèvements peuvent même être traités dans les laboratoires de routine après inactivation des virus par un traitement préalable. Les recommanda-tions élaborées pour la Suisse sont basées sur celles des CDC. Elles introduisent toutefois une adaptation du niveau de sécurité exigé en fonction du niveau de risque présumé de transmissibilité, accroissant ainsi le niveau de sécurité pour le personnel, les patients et la population par rapport aux recommandations du CDC. Même si ces recommanda-tions tiennent largement en compte la faisabilité des mesures propo-sées, il faut noter qu’elles exigent néanmoins une infrastructure qui fait défaut dans la plupart des hôpitaux suisses (en particulier dans les laboratoires).
Chez qui doit-on suspecter une FHV?
La définition d’un cas a constitué un deuxième point sensible dans l’élaboration de ces recommandations. Des maladies fébriles en retour de voyage sont fréquentes et un nombre toujours plus élevé de personnes se rendent dans des régions éloignées. Une définition trop large de cas entraînerait l’inclusion d’un nombre trop élevé de patients. A l’opposé, une définition trop restreinte risquerait de passer à côté des rares cas de FHV. Là aussi, une solution intermédiaire est suggérée, qui tient compte de la probabilité d’une FHV. Il est proposé que le diagnostic de suspicion soit large mais qu’il soit consolidé ou écarté en s’appuyant d’emblée sur un recours à des experts en infectiologie ou en maladies tropicales, de manière à y intégrer la situation épidémiologique des FHV au moment de la suspicion, la présentation clinique et le diagnostic différentiel. Les recommandations comprennent les adresses d’ instances accessibles 24 heures sur 24.
Kathrin Mühlemann, Berne, Hugo Sax , Genève, Patrick Francioli, Lausanne, et le comité de rédaction de Swiss-Noso
Prise en charge des patients suspects de fièvre hémorragique virale
Recommandations pour la Suisse
Stéphane Hugonnet, Hugo Sax, François Chappuis, Genève, Kathrin Mühlemann, Berne, Patrick Francioli, Lausanne, Pierre-Alain Raeber, Berne, Christoph Hatz, Andreas F. Widmer, Bâle, Günther Siegl, St-Gall, les membres du groupe Swiss-NOSO et du Scientific Advisory Board des Sociétés Suisse d’Infectiologie, de Microbiologie, de Médecine tropi-cale et de Médecine Sociale et Préventive
Introduction
Les fièvres virales hémorragiques (FVH) sont globalement peu fréquentes. Elles sont extrêmement rares dans les pays occiden-taux où elles sont uniquement importées. De par leur gravité, leur potentiel de transmission inter-humaine, l’absence de traitement spécifique pour la majorité d’entre elles, leur létalité importante, et nos connaissances lacunaires, elles ont tendance à générer beau-coup d’angoisse, et sont médiatisées à l’excès. Bien qu’un seul cas de transmission inter-humaine ait été décrit dans un pays industrialisé, le risque de transmission est réel dans l’ensemble de la chaîne de soin, et nécessite l’instauration de mesures de protection contraignantes. La transmission se fait essentielle-ment par contact et gouttelettes, mais une transmission par aérosol n’est pas exclue.
Les présentes recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients avec FVH, qu’elle soit suspectée ou confirmée, et couvrent différents virus dotés d’un potentiel de transmission inter-humaine par contact ou aérosols, à savoir les virus de: · Lassa
· Ebola · Marburg
· Congo-Crimée (FHCC)
· Fièvres hémorragiques virales sud-américaines (fièvres ar-gentine, bolivienne, vénézuélienne, virus de Sabia)
· Hanta virus des Andes
La fièvre de Rift Valley n’est pas inclue dans cette liste en raison de l’absence d’évidence de transmission inter-humaine.
Le présent document décrit les principes de la prise en charge de ces patients, et devrait servir de base pour l’élaboration de directives détaillées adaptées à chaque hôpital. Les recommanda-tions sont basées sur des directives internationales (comme celles émises par les Centers for Disease Control and Prevention aux Etats-Unis (CDC)), sur des évidences scientifiques publiées, ainsi que sur l’opinion d’experts nationaux et internationaux. Certaines de ces recommandations ne sont pas entièrement conformes à la législation suisse en vigueur actuellement. Ceci concerne essen-tiellement les mesures de sécurité à prendre lors des analyses de laboratoire de matériel clinique, dont certaines ne satisfont pas à certaines exigences de l’Ordonnance sur l’utilisation des organis-mes en milieu confiné (814.912, 25 août 1999 : http://www.admin.ch/ ch/f/rs/814_912/index.html). Cependant, ces exigences légales (niveau de sécurité 4) dépassent les capacités actuelles (et sans doute futures) des laboratoires de routine en Suisse, même ceux des centres universitaires. L’application stricte de cette Ordon-nance compromettrait grandement une prise en charge de qualité des patients suspects de FVH, en particulier de ceux chez lesquels cette suspicion n’est pas confirmée. En conséquence, les recom-mandations décrites dans ce document ont été adaptées pour assurer une prise en charge optimale des patients, tout en assurant la sécurité du personnel soignant et du personnel de laboratoire.
Ce document est susceptible d’être modifié en fonction des nouvelles connaissances à propos de ces maladies.
1. Accueil et définitions
1.1 Remarques générales
La prise en charge de patients avec FHV suspect ou confirmé est lourde et nécessite des moyens techniques, en particulier au niveau du laboratoire et des chambres d’hospitalisation, qui ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux suisses. En consé-quence, ce document propose des directives de prise en charge modulées en fonction de la présentation clinique du malade et de la capacité de l’hôpital reçeveur.
1.2 Groupe de coordination
En raison du risque de transmission aux personnes qui ont été en contact avec un cas avant son hospitalisation, du risque de transmission nosocomiale et de l’angoisse importante qui en résulte, de la forte médiatisation qui entoure souvent ces cas, et du nombre importants de personnes qui vont être amenées à s’occuper de près ou de loin de ces patients, il est impératif de mettre sur pied à l’avance un groupe de coordination, dont la mission est de:
· coordonner toutes les activités liées à la prise en charge de patients suspects de FVH
· assurer la protection du personnel en charge de ces malades · assurer la liaison et la communication avec les organismes
externes à l’hôpital, notamment avec la presse
Ce groupe doit être constitué de représentants des services mentionnés dans le tableau 1, et doit pouvoir être opérationnel en moins de 24 heures. Certains membres du groupe doivent même être atteignables 24/24 pour régler les problèmes urgents, tels la
- Président de la Commission d’hygiène (ou son équivalent) - Direction de l’hôpital
- Service d’hygiène/prévention et contrôle de l’infection - Service des maladies infectieuses/maladies tropicales - Service des urgences
- Service des soins intensifs
- Représentant des divers laboratoires, avant tout microbiolo-gie, hématologie et transfusion, chimie clinique
- Service de la communication - Service du médecin cantonal - Pharmacie
prise en charge initiale du malade, ou l’établissement du diagnos-tic. Cette liste devrait comprendre de préférence les noms et coordonnées des personnes référantes et de leurs remplaçants. 1.3 Information
Une information concernant l’évolution de la situation, la con-firmation ou incon-firmation du diagnostic, doit être très régulièrement fournie aux instances et personnes suivantes: Direction de l’Hô-pital (Directeurs général, médical, infirmier), responsable du ser-vice des urgences/admissions, responsable du serser-vice d’accueil du malade, personnel soignant en charge du malade, responsa-bles des laboratoires concernés, chefs des services de radiologie, maladies infectieuses, médecine tropicale, contrôle de l’infection, pathologie. Le contenu de l’information est établi par le groupe de coordination. Une personne sera désignée pour gérer la commu-nication avec la presse et avec l’extérieur de l’hôpital.
1.4 Définition de cas et niveaux de risque
Il convient de répondre à 2 questions pour instaurer les mesures adéquates de prévention de la transmission.
Question 1: Le patient est-il suspect de présenter une FVH? La définition (tableau 2), très sensible, a pour but de détecter tous les cas et de ne pas en manquer. Une fois la suspicion établie, le patient doit être évalué en urgence par un spécialiste en maladies infectieuses et/ou maladies tropicales, afin que la suspicion soit confirmée ou infirmée, et que la suite de la prise en charge soit établie (Figure p.20).
Pour la détermination des zones endémiques et épidémiques: - Site internet de l’OMS (épidémie): http://www.who.int/csr/don/en/ - CDC, health topics A to Z: http://www.cdc.gov/health/default.htm - OMS, health topics A to Z: http://www.who.int/health_topics/en - Institut de Médecine tropicale de Bâle
Pendant les heures d’ouverture: +41 (0)61 284 81 47 Hors des heures d’ouverture: +41 (0)79 429 16 69
Question 2: Quel est le risque de transmission à partir de ce patient?
Le risque de transmission est faible chez les patients peu symptomatiques, élevé chez les patients très symptomatiques. Le niveau de risque détermine les mesures à prendre.
Tableau 3: Niveau de risque de transmission
Niveau 1: risque de transmission faible: patient suspect ou confirmé, sans toux, ni diarrhée ni vomissement, ni signe ou symptôme hémorragique
Niveau 2: risque de transmission élevé: patient suspect ou confirmé avec toux, ou diarrhées, ou vomissements, ou signes ou symptômes hémorragiques
Remarque importante: ce qui détermine le type de mesures à prendre est le niveau de contagiosité, et non pas le fait que le patient ait une FVH suspectée ou confirmée. Après la confirmation du diagnostic chez un patient de niveau 1, le transfert dans une chambre à pression négative et l’application des mesures de niveau 2 doivent être envisagées.
1.5 Attitude initiale
La Figure propose un algorithme résumant la prise en charge initiale du malade et les indications au transfert. Les patients suspects à haut risque de transmission (niveau 2) doivent être transférés dans un centre de référence. Pour les patients à bas risque de transmission, il convient d’estimer la probabilité que le patient ait la maladie ou pas. En fonction de cette probabilité et des capacités de laboratoire, le transfert du patient dans un centre de référence est à discuter.
1.6 Annonce/admission du patient
Dans la mesure du possible, lorsqu’un patient suspect de FVH est annoncé, il est judicieux de le diriger directement vers un centre de référence. Que le patient soit annoncé ou déjà à l’hôpital, une suspicion de FVH doit conduire à une information immédiate de la direction et des personnes compétentes dans l’hôpital con-cerné (principalement en maladies infectieuses/médecine tropi-cale/microbiologie), pour confirmer la suspicion diagnostique, mettre en place les premières mesures de prévention selon le niveau de risque de transmission et réunir le groupe de coordina-tion, le cas échéant prendre contact avec des spécialistes exté-rieurs. L’hôpital doit identifier le service et les personnes compé-tentes pour la direction des opérations.
Si le patient doit être transféré (par exemple de l’aéroport ou vers un autre hôpital), le transfert doit être minutieusement planifié. Le patient portera un masque FFP2 durant le transfert et le personnel en charge du transfert appliquera les mesures de protection décrites ci-dessous. Le patient sera hospitalisé directement dans le service d’accueil et ne transitera pas par les admissions. L’ambulance sera nettoyée et désinfectée de manière chimico-mécanique par du personnel qui lui aussi appliquera les mesures de protection.
Si le patient est déjà à l’hôpital, il sera maintenu en isolement strict jusqu’à ce que le transfert dans le service d’accueil soit organisé. Le personnel appliquera les mesures décrites ci-des-sous. Le patient portera un masque FFP2 durant le transfert.
Dans tous les cas, le service du médecin cantonal doit être immédiatement informé, et par lui, l’OFSP et tout autre service concerné (canton voisin, vétérinaire cantonal s’il est question de contact avec des animaux) sans attendre la confirmation du diagnostic.
2. Prise en charge à l’hôpital 2.1 Chambre
Patient de niveau 1: chambre seul dans un service de médecine, avec si possible sas d’entrée
Tableau 2: Définition d’un cas suspect:
- Tout patient fébrile (³38°C axillaire) ayant séjourné dans les 3 semaines avant l’apparition des symptômes dans une zone endémique ou épidémique d’une FVH, ou qui a été exposé à des liquides biologiques d’un être humain ou d’un animal avec FVH, sans autre diagnostic établi
- Tout patient présentant un état fébrile et des signes hémor-ragiques ayant séjourné dans les 3 semaines avant l’appa-rition des symptômes en Afrique intertropicale, Amérique latine, Europe de l’est, en particulier si existence d’une épidémie encore inexpliquée dans la région du séjour, accom-pagnée de décès
Suspicion initiale selon Tableau 2
Consultation en urgence d’un spécialiste en maladies infectieuses/maladies tropicales
Patient non suspect de FVH
- Bilan classique fièvre au retour de voyage - Hospitalisation selon état général
- Précautions standard Patient suspect de FVH Niveau 2* Niveau 1* Transfert dans un centre de référence Hôpital receveur en mesure
d’appliquer le protocole de prise en charge
Oui Non
- Hospitalisation - Bilan
- Application des mesures du présent document
Transfert dans un centre de référence
Si FVH confirmée: considérer transfert dans un centre de référence
Application des mesures du présent document protocole
Patient de niveau 2: chambre localisée si possible dans un service de réanimation, en pression négative avec filtration de l’air sortant, avec sas d’entrée et si possible un WC. La chambre et le sas doivent être équipés de tout le matériel nécessaire à la prise en charge du patient (soins courants, matériel d’examen, matériel de protection et de désinfection, etc.) (Tableau 4)
2.2 Personnel soignant et visiteurs
Limiter le personnel en charge du patient. Tenir une liste de toutes les personnes qui sont entrées dans la chambre. Les visiteurs sont instruits par le personnel infirmer et doivent respec-ter la marche à suivre affichée à l’extérieur de la porte. L’entrée dans la chambre d’isolement est limitée au strict minimum. Les enfants en bas âge ne sont pas admis, sauf dérogation explicite du médecin.
Figure: Suspicion de fièvre hémorragique virale: algorithme pour le clinicien
* Selon Tableau 3
2.3 Matériel de protection
Le matériel de protection est décrit dans le tableau 4. Ce matériel est systématiquement porté en entrant dans la chambre d’un patient de niveau 2. Une procédure telle que celle figurant dans le tableau 5 et décrivant la séquence des gestes en entrant et en sortant de la chambre doit être affichée.
2.4 Prophylaxie ou traitement avec ribavirin
La ribavirin est recommandée pour le traitement et la prophylaxie secondaire en cas de fièvre de Lassa, et peut être justifiée (bien que ceci n’a pas été étudié) pour la fièvre de Congo-Crimée. La ribavirin n’est pas un médicament couramment utilisé, et pas forcément disponible dans tous les hôpitaux. Il incombe à la pharmacie de l’hôpital (représentée dans le groupe de coordination) de faire les démarches nécessaires pour rapidement obtenir ce médicament
pour le traitement des malades ou la prophylaxie secondaire du personnel soignant (Tableau 6).
2.5 Linge-literie
Utiliser du matériel à usage unique dans la mesure du possible. A éliminer selon paragraphe 2.8. Protéger le matelas par une housse imperméable. A défaut, déposer le linge dans des sacs spéciaux, à autoclaver avant de l’envoyer à la buanderie. La linge reste dans la chambre jusqu’à la confirmation du diagnostic. 2.6 Vaisselle-aliments-boissons
Utiliser de la vaisselle à usage unique. 2.7 Transport du malade
Restreindre les déplacements du malade au strict nécessaire. Tous les déplacements doivent être planifiés et coordonnés. Mettre un masque FFP2 au patient. Prendre toutes les mesures nécessaires pour prévenir la contamination de l’environnement par des liquides biologiques. En cas de souillures de l’environne-ment, un nettoyage et une décontamination s’impose. Le person-nel en charge du transport applique les mesures protectrices de ce protocole.
2.8 Elimination des déchets
Tous les déchets sont récoltés dans la chambre et éliminés selon les procédures réglementant l’élimination des déchets infectieux, dans un double emballage, l’emballage primaire étant un sac en plastique, l’emballage secondaire un container solide, fermé et marqué. Les excrétions-sécrétions (y compris selles et urine) du malade seront désinfectées avec une solution de chlore, absorbés sur de la cellulose, puis éliminés dans cette même filière. Si la chambre dispose d’un WC: ajouter un désinfectant (par exemple 30 ml de Lysetol non dilué, ou 200 ml d’une solution de chlore à
· Gants à usage unique
· Masque: FFP2 ou FFP3 selon disponibilité · Lunettes de protection
· Blouse à usage unique (imperméable pour niveau 2) · Bonnet (si niveau 2)
· Bottes (si niveau 2)
Tableau 4: Matériel de protection
Tableau 5: Marche à suivre à l’entrée et à la sortie d’une chambre
d’isolement
Tableau 6 : Administration et posologie de la ribavirin:
Traitement
· Dose de charge: 33 mg/kg (max 2 gr)
· Dose d’entretien: 16mg/kg (max 1 gr) toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 8 mg/kg (max 0.5 gr) toutes les 6 heures pendant 6 jours (durée totale du traitement: 10 jours) · Le médicament s’administre en perfusion intraveineuse en 30
minutes environ, après dilution dans 50 cc de NaCl. Prophylaxie secondaire:
· 600 mg po toutes les 6 heures (=2.4 gr/j) pendant 7 jours
e é r t n e ' l A Alasortie s a s e l s n a d r e r t n E . 1 e u q i n u e g a s u à e s u o l b e n u e r t t e M . 2 s e t t o b s e l e r t t e M . 3 e u q s a m e l e r t t e M . 4 s e t t e n u l s e l e r t t e M . 5 s n i a m s e l r e t c e f n i s é d e S . 6 s t n a g s e l e r t t e M . 7 e r b m a h c a l s n a d r e r t n E . 8 e r b m a h c a l e d r i t r o S . 1 r e t e j a l t e s a s e l s n a d e s u o l b a l r e v e l n E . 2 s e t t o b s e l r e v e l n E . 3 r e t e j s e l t e s a s e l s n a d s t n a g s e l r e v e l n E . 4 r e t e j e l t e e u q s a m e l r e v e l n E . 6 r e p m e r t à e r t t e m s e l t e s e t t e n u l s e l r e v e l n E . 7 s a s e l s n a d t n a v u o r t e s c a b e l s n a d u o s a s e l s n a d s n i a m s e l r e t c e f n i s é d e S . 8 r i o l u o c
Tableau 7: Tableau récapitulatif des mesures de prévention
* niveau de risque selon Tableau 3
* 1 u a e v i N Niveau2* e l u e s e r b m a h C oui oui e v i t a g é n n o i s s e r p à e r b m a h C non oui e r b m a h c e é r t n e n o i t c i r t s e R oui oui 3 P F F u o 2 P F F e u q s a M oui oui n o i t c e t o r p e d s e t t e n u L non oui s t n a G oui,systématiquement oui,systématiquement e u q i n u e g a s u à e s u o l B oui,sicontactavec ilquides s e u q i g o l o i b e h c n a t é ( t n e m e u q i t a m é t s y s , i u o ) e l b i s s o p i s t e n n o B non oui s e t t o B non oui ) " x u e i t c e f n i s t e h c é d " e r è il i f ( s t e h c é d s e d n o i t a n i m il E oui oui t n e m e n n o r i v n e / l e i r é t a m n e i t e r t n E oui,selonprocédures oui,selonprocédures ) c i t s o n g a i d u d n o i t a m r i f n o c à ' u q s u j ( e r b m a h c a l s n a d e l a s e g n il u d e g a k c o t S oui oui e r b m a h c a l e d e l a n i m r e t n o i t c e f n i s é D oui oui s e u q i g o l o i b s e d i u q il u o g n a s u d à e ll e t n e d i c c a n o i t i s o p x e ' d s a c n e s e r u d é c o r P oui oui s e l a i c é p s e r i o t a r o b a l e d s e r u d é c o r P oui oui n o i t a n i d r o o c e d e p u o r g u d n o i n u é R oui oui l a n o t n a c n i c e d é m u d e c i v r e S u a n o i t a r a l c é D oui oui
1.4%), refermer le couvercle, et attendre 15 min avant de tirer la chasse d’eau. Des toilettes chimiques peuvent également utili-sées.
2.9 Entretien, ménage, traitement du matériel
Rien ne sort de la chambre sans un traitement adapté à chaque item. L’environnement du patient et les points d’eau doivent être entretenus et désinfectés quotidiennement ou d’avantage si nécessaire. Tout le matériel sera traité par trempage dans un produit désinfectant. Le matériel qui doit être stérilisé sera désin-fecté par trempage avant d’être acheminé à la stérilisation. Des systèmes de désinfection thermique peuvent être utilisés, en prenant toutes les précautions pour éviter les éclaboussures.
Après la sortie du patient, un nettoyage à l’aide du produit désinfectant usuel doit être effectué. Le service technique en collaboration avec le service d’hygiène se chargera des aspects liés au système de ventilation et dépressurisation, selon les procédures fournies par le fabricant et les protocoles institution-nels.
2.10 Désinfectants
Les virus responsables de FVH sont des virus enveloppés, et sensibles aux désinfectants habituels. En conséquence, il con-vient d’employer les produits habituellement utilisés dans l’hôpi-tal.
2.11 Mesures à prendre en cas de décès
Les mesures d’isolement sont maintenues après le décès. L’éti-quette d’identification doit mentionner le type d’isolement. Le corps ne doit pas être transporté à la morgue, mais à l’Institut de pathologie, qui doit préalablement être avisé. Le transport du corps doit être effectuée dans une housse prévue à cet effet. 3. Examens paracliniques
3.1 Radiologie
Les radiographies sont faites en chambre. L’appareil et la plaque seront protégés (exemple : housse en plastique). L’appareil sera désinfecté avant de sortir de la chambre.
3.2 Préparation des examens de laboratoires
Les examens de laboratoire doivent être limités à ce qui est nécessaire à une prise en charge adéquate du malade, et une liste des examens qu’il est possible de réaliser doit être établie (Tableau 8).
· Les prélèvements et la préparation des tubes se font avec des gants
· Le laboratoire doit être informé par téléphone avant l’achemi-nement du prélèvement
· Le laboratoire doit être informé par écrit, en précisant le diagnostic présumé
· Le tube ou le flacon doit être désinfecté avec un tampon de solution alcoolique, puis mis dans le sas (ou dans la chambre si niveau 1) dans un sachet plastique contenant du matériel absorbant, et le sachet plastique dans une boîte munie d’un couvercle fermant hermétiquement (protection en cas de fra-cas du tube). La boîte porte une mention indiquant qu’il s’agit d’une substance biologique infectieuse. Le tout est acheminé au laboratoire directement par un membre du service et remis en main propre à la personne désignée lors du téléphone. Il est
Tableau 8: Examens de laboratoire et procédures d’inactivation
* dans les conditions d’analyse du laboratoire central de chimie clinique du CHUV (Dr.Olivier Boulat)
e r i o t a r o b a l e d n e m a x E Test * é u t c e f f e Procédured'inactivation e i g o l o t a m é H e n i b o l g o m é H Non n o i t i t r a p é r t e s e t y c o c u e L Non s e t y c o b m o r h T Non r u o p e s s i a p é e t t u o g u o s i t t o r F a i r a l a m e d e h c r e h c e r Non e s a r C e n i b m o r h t o r p e d s p m e T Non e n è g o n i r b i F Non Probablementaffecté T T P Non Probablementaffecté e i m i h C e s o c u l G Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* m u i d o S Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* m u i s s a t o P Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* e é r U Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* e n i n i t a é r C Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* e n i é t o r P Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage* e l a t o t e s a n i k e n i t a é r C Oui DosageaffectéparTritonETchauffage* T A S A Oui DosagenonaffectéparTritonXETchauffage T A L A Oui DosageaffectéparTritonETchauffage* é s i n o i m u i c l a C Non e i r t é m o z a G Non R C L e n i é t o r P Non DosageprobablementnonaffectéparTritonET * e g a f f u a h c e t a t c a L s e t y c o c u e L e s o c u l G Non DosageprobablementnonaffectéparTritonET * e g a f f u a h c e i g o l o i r é t c a B s e r u t l u c Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* e r u t l u c o m é h Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* s e ll e s Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* e n i r u Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* R C L Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* é t i l i b i t a p m o c e d t s e T e n i u g n a s (pourtransfusion) Non ProbablementaffectéparTritonETchauffage* strictement interdit de recourir à des stockages. Si le tube doit exceptionnellement être stocké (ex: laboratoire fermé la nuit), le prélèvement (le tube uniquement!) reste dans la chambre (et non pas dans le sas). Le transport par pneumatique ou autre moyen que celui décrit plus haut sont strictement interdits.
3.3 Exécution des examens de laboratoire 3.3.1 Tests diagnostics pour FVH
Tous les tests impliquant une multiplication du virus (culture) doivent être réalisés dans un laboratoire de sécurité de niveau 4 (P4). Les tests diagnostiques (culture, PCR) devront donc être envoyés dans un laboratoire de référence (Tableau 9), et les
procédures pour l’envoi de ces échantillons dans ce laboratoire extérieure doivent être mises à disposition.
3.3.2 Tests de routine
Les autres examens de laboratoire (hématologie, chimie san-guine, goutte épaisse, etc.) nécessitent un laboratoire de sécurité P3, qui doit être disponible dans les centres de références, et qui doit être utilisé en particulier pour l’inactivation et/ou l’analyse des échantillons provenant de patients hautement contagieux, à savoir les patients de niveau 2. En l’absence de laboratoire de niveau 3 ( P3), et si la probabilité que le patient ait la maladie est basse, et s’il s’agit d’un patient peu contagieux (niveau 1), ces examens peuvent être effectués dans une hotte de sécurité de classe II (flux laminaire vertical avec filtre haute performance et vitre de protection de l’utilisateur), avec des pratiques de niveau sécurité 3 (masque de protection FFP2 ou FFP3, lunettes de protection, bonnet, double paire de gants, blouse de protection). Le sérum peut être inactivé selon différentes procédures en fonction de l’analyse (Tableau 8). Une fois inactivé, l’analyse peut alors être faite comme tout autre échantillon. L’inactivation doit se faire au moins dans une hotte de sécurité de classe II avec des pratiques P3, comme décrit ci-dessus, idéalement dans un labora-toire de sécurité P3.
Des procédures détaillées concernant la manipulation des échan-tillons au laboratoire doivent être élaborées et mises à disposition par les responsables de chaque laboratoire.
3.3.3 Laboratoires et centres de référence Voir Tableau 9.
4. Recherche des sujets contacts
La recherche de contacts se fera selon la situation en collabo-ration avec le Service du médecin cantonal, le service de préven-tion de l’infecpréven-tion, la médecine du personnel, le médecin de l’aéroport et le médecin répondant de l’organisation employant le malade, voire l’OFSP.
Il convient d’établir la liste des contacts et d’évaluer leur niveau de risque (Tableau 10). Les sujets ayant eu un contact à haut risque avec un malade souffrant de fièvre de Lassa ou FHCC devrait pouvoir bénéficier d’une prophylaxie secondaire à base de ribavirine en milieu hospitalier. Les contacts à haut et bas risque doivent surveiller leur température au moins 2 fois par jour pendant 3 semaines après le contact et consulter en cas d’état fébrile 38° axillaire. En l’absence de cause évidente, il faut consi-dérer le contact comme un cas suspect de FVH, et le prendre en charge selon ce protocole.
Tableau 10: Niveau de risque en fonction du type de contact
Tableau 9. Adresses de laboratoires de référence
e d u a e v i N e u q s i r Typedecontacts Attitude e u q s i r t u a H *expositionmuqueuseoucutanée(léséeousaine)àunilquidebiologique,ycomprisgoutelettes é n i m a t n o c l e i r é t a m c e v a e r û q i p / e r u p u o c * e i x a l y h p o r p r e t u c s i d t e e r u t a r é p m e t a l e d e c n a ll i e v r u s C C H F u o a s s a L i s ) e n i r i v a b i r ( e r i a d n o c e s e u q s i r s a B t n e i t a p u d e h c o r p * t n e i t a p e l e u q t i o t e m ê m e l s u o s t n a t i b a h e n n o s r e p * s e s à n o i t i s o p x e s n a s s i a m ) e r i o t a r o b a l e d l e n n o s r e p ( i c -i u l e c e d s t n e m e v è l é r p s e d c e v a u o t n e i t a p e l c e v a t c e r i d t c a t n o c * s e u q i g o l o i b s e d i u q il 2 n o i s s i m s n a r t e d e u q s i r e d u a e v i n e d t s e x e d n i s a c e l i s n o i v a e m ê m e l s n a d t n a e g a y o v s e n n o s r e p * e r u t a r é p m e t a l e d e c n a ll i e v r u s e u q s i r s n a S 1 n o i s s i m s n a r t e d e u q s i r e d u a e v i n e d t s e x e d n i s a c e l i s n o i v a e m ê m e l s n a d t n a e g a y o v s e n n o s r e p * e u v à t c a t n o c * s t c a t n o c s r e i m e r p s e l s è d s e t i r c é d s n o i t u a c é r p e d s e r u s e m s e l t n a u q il p p a e r i o t a r o b a l e d l e n n o s r e p t e t n a n g i o s l e n n o s r e p * i c -i u l e c e d s t n e m e v è l é r p s e d c e v a u o e d a l a m e l c e v a l i h i n Prof. Dr. G. Siegl Dr. D. Schultze
Institut für Klinische Mikrobiologie und Immunologie (IKMI) Frohbergstrasse 39001 St-Gallen
Téléphone: Heures ouvrables:
41-71-494 37 03 (Prof. G. Siegl) 41-71-494 37 20 (Dr. D. Schultze) En dehors des heures ouvrables:
41-71-494 11 11 (demander médecin de garde IKMI) Fax: 41-71-494 37 05
CNR Arbovirus et Fièvres hémorragiques virales Institut Pasteur
21, avenue Tony Garnier 69365 LYON CEDEX 7 Téléphone: Laboratoire: 0033 4 37 28 24 21 Universitaires responsables: 0033 4 37 28 24 43 Secrétariat: 0033 4 37 28 24 40 Sécurité (dès 19h): 0033 4 72 76 82 90 Télécopie: 0033 4 37 28 24 41
Adresse électronique: zeller@cervi-lyon.inserm.fr Site Internet: http://www.cervi-lyon.inserm.fr Institut Pasteur
Centre National de Référence des fièvres hémorragiques vira-les
25, Rue du Dr Roux 75724 PARIS Cedex 15 Téléphone: 0033 1 40 61 30 88 Fax: 0033 1 40 61 31 51 Professeur Herbert Schmitz
Bernhard-Nocht Institut für Tropenmedizin Berhard-Nocht Strasse 74
20359 HAMBURG
Téléphone: 0049 40 4281 8460 (Prof. Schmitz) 0049 40 4281 8456 (Laboratoire) Concierge: 0049 40 4281 8480 (24 heures)
Swiss-NOSO est publié trimestriellement avec le soutien de l'Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) et de la Société Suisse d'Hygiène Hospitalière (SSHH).
Rédaction Patrick Francioli (Lausanne), Enos Bernasconi (Lugano), Kathrin Mühlemann (Bern), Didier Pittet (Genève), Pierre-Alain Raeber (OFSP), Christian Ruef (Zürich), Hugo Sax (Genève),Hans Siegrist (La Chaux-de-Fonds), Nicolas Troillet (Sion), Andreas F. Widmer (Bâle)
Mise en page Zo0m (Lausanne)
Correspondance Prof. P. Francioli, CHUV, 1011 Lausanne
Internet http://www.swiss-noso.ch
5. Accident d’exposition
Un accident est défini comme une exposition muqueuse, cuta-née ou percutacuta-née à du sang ou à un liquide biologique. Ceci inclut une exposition à des sécrétions respiratoires provenant d’un malade qui tousse (aérosols). Les mesures à prendre figurent dans le tableau 11
Références
· Raeber P-A, Ruef C, and the committee of the Swiss-NOSO. Prise en charge hospitalière des cas suspsects ou confirmés de fièvre virale hémorragique. Swiss-NOSO 1996;3:25-27 · CDC. Management of patients with suspected viral hemorrhagic
fever. MMWR 1988;37(S-3);1-16; and MMWR 1995;44:475-479
· Formenty P, Hatz C, Le Guenno B, Stoll A, Rogenmoser P, Widmer A. Human infection due to Ebola virus, subtype Côte d’Yvoire: clinical and biologic presentation. J Infect Dis 1999;179 (suppl 1):S48-53
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et al. Imported Lassa fever in Germany: molecular
characterization of a new Lassa virus strain. Emerg Infect Dis 2000;6:466-476
· Piffaretti JC. Elaboration des mesures de sécurité biologique pour le travail dans les laboratoires de diagnostic microbiologique. Expertise réalisée pour l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne. Avril 2002
· Biosafety in microbiological and biomedical laboratories (4th edition, April 1999) US Public Healt Service, Centers for Disease Control and Prevention, and National Institute of Health [http://www.cdc.gov/od/ohs/pdffiles/ 4th%20BMBL.pdf]
· Woods CW, Karpati AM, Grein T, et al. An outbreak of Rift Valley fever in northeastern Kenya, 1997-98. Emerg Infect Dis 2002;8:138-144
· C. Ruef, P. Raselli, P. Francioli. Isolements et précautions pour la prévention des maladies transmissible à l’hopital. Swiss-NOSO 1998;5:27-29
Swiss-NOSO (1) und Scientific Advisory Board(2)des Sociétés
Suisses d’Infectiologie, de Microbiologie, de Médecine tropi-cale et de Médecine Sociale et Préventive :
Dominique Blanc(2) , Enos Bernasconi (1) , André Burnens (2), Patrick Francioli(1,2) , Christoph Hatz(2), Kathrin Mühlemann(1,2), Didier Pittet (1,2), Pierrre-Alain Raeber(1,2), Christian Ruef (1), Hugo Sax (1), Hans H. Siegrist (1), Robert Steffen(2), Nicolas Troillet(1,2), Andreas F. Widmer(1,2), Rai-ner Weber(2).
· Rincer et laver au savon et à l’eau tiède, puis désinfecter · Informer le médecin d’entreprise, ou en son absence (nuit,
week-end) le consultant de maladies infectieuses ou tout autre personne compétente
· Examen virologique chez le patient (en principe déjà fait) · Prélever et conserver (laboratoire de microbiologie) un
échan-tillon de sérum chez la personne exposée, immédiatement après l’exposition, et éventuellement un deuxième à distance de l’accident
· Contrôle de la température 2x/j pendant les 3 semaines suivant l’exposition
· Selon le diagnostic du patient index (fièvre de Lassa ou FHCC), une prophylaxie par de la Ribavirine devra être envisagée (pour la posologie, cf paragraphe 2.4)
· Si apparition d’un état fébrile 38.5° axillaire
* prendre contact avec le médecin d’entreprise qui organi-sera une consultation
* éviction des soins jusqu’à ce qu'une FVH soit exclue * la personne doit être considérée comme patient suspect
de FVH et doit être prise en charge avec les mêmes mesures de prévention que celles décrites dans ce document
