276 | La Lettre du Neurologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2017
DOSSIER
Sexe et neurologie
Addiction sexuelle : définition, caractéristiques cliniques,
causes neurologiques
et options thérapeutiques
Sexual addiction: definition and clinical characteristics, neurological aetiologies and treatment options
F. Thibaut*
*Professeur de psychiatrie et d’ad- dictologie à l’hôpital Cochin (site Tarnier), faculté de médecine Paris-Descartes, INSERM U894, CPN, Paris.
Indépendamment de toute pathologie neuro- logique ou psychiatrique préexistante, nombre d’habitudes comportementales peuvent devenir excessives, compulsives et addictives, allant parfois même jusqu’à menacer directement ou indirec- tement la vie du sujet. La presse française reste relativement discrète sur une de ces addictions, l’hyper sexualité, et son corollaire, la consommation de pornographie, en particulier chez les adolescents.
Nous tenterons de donner une définition de l’hyper- sexualité, d’en comprendre les déterminants et les liens avec les addictions, de préciser les maladies neurologiques qui peuvent y être associées, et enfin de proposer quelques pistes thérapeutiques.
Définition et caractéristiques cliniques de l’hypersexualité (1)
La définition actuelle de l’hypersexualité repose sur la notion de fréquence des relations sexuelles ayant abouti à un orgasme, quelles qu’en soient les moda- lités (incluant la masturbation). Elle repose sur le rapport Kinsey, publié aux États-Unis en 1948. Cette enquête évaluait la fréquence des orgasmes dans une population de plus de 5 000 jeunes adultes améri- cains de la côte Est. L’hypersexualité est ainsi définie par la persistence d’au moins 7 orgasmes par semaine pendant une durée d’au moins 6 mois à partir de l’âge de 15 ans. Sa prévalence a été estimée entre 3 et 6 % de la population américaine. Elle est un peu plus élevée chez les patients séropositifs et chez les délin- quants sexuels présentant une sexualité déviante.
Une étude suédoise (1) rapporte également, dans une population de 1 320 hommes, une prévalence de 7,6 % d’entre eux ayant eu au moins 4 relations sexuelles par semaine avec des partenaires, dans l’année qui
a précédé l’enquête. Plus récemment, M.E. Beutel et al. ont rapporté une utilisation excessive de por- nographie sur Internet chez 4,2 % de 2 522 Alle- mands de sexe masculin de plus de 14 ans (2).
L’hypersexualité fait, en règle générale, référence à des fantasmes et comportements sexuels non déviants. Parfois, cependant, elle peut déboucher sur des comportements sexuels répréhensibles, lorsque le sujet s’exhibe ou viole un partenaire sexuel, par exemple. L’hypersexualité peut survenir de manière épisodique, dans des périodes de stress ou lorsque le sujet consomme certaines substances psychoactives ou certains médicaments. Elle peut également être permanente, et débute alors, en général, à l’adoles- cence. N. Langström et R.K. Hanson (3), en 2006, ont rapporté un âge moyen de début de 18,7 ans (+/7 ans) dans une population de 2 450 hommes et femmes hypersexuels. Cependant, l’hypersexua- lité est surtout l’apanage des hommes (5 hommes pour une femme). Très peu d’études portent sur les femmes, en dehors de quelques études de cas. Le déni mais surtout le sentiment de culpabilité et de honte rapportés par les sujets, associés au stigma social, rendent difficile l’accès aux soins pour les sujets qui en sont atteints, en dépit de l’importante détresse et de la souffrance psychologique qu’ils éprouvent. Il s’écoule en moyenne 12 ans avant que le diagnostic ne soit établi. C’est malheureusement encore trop souvent lors d’une consultation liée à une compli- cation somatique, une comorbidité psychiatrique, un ennui judiciaire, des difficultés de couple ou pro- fessionnelles (présentes dans 70 % des cas), des dif- ficultés sexuelles (fréquentes, avec 20 % de troubles de l’érection) ou encore une tentative de suicide que le diagnostic est fait, sous réserve que le médecin soit sensibilisé au diagnostic d’hyper sexualité et qu’il pose la question.
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Points forts
» C’est la perte de la liberté de s’abstenir d’une activité sexuelle, en règle générale conventionnelle, et sa fréquence élevée en dépit de conséquences négatives qui définissent l’hypersexualité.
» Les hypersexualités liées à des pathologies neurologiques restent minoritaires mais présentent l’avan- tage d’aider à une meilleure compréhension des déterminants de ces comportements (rôle du système dopaminergique et des régions temporales et frontales).
» En association avec des thérapies de type cognitivo-comportemental, les antidépresseurs sérotoniner- giques ou certains traitements utilisés dans les autres addictions, même s’ils n’ont pas l’AMM dans cette indication, sont intéressants.
» Dans le cas d’une hypersexualité associée à un traitement par agoniste dopaminergique, une réduction voire une interruption, de l’agoniste ou son remplacement par un agoniste D2 préférentiel sont en général associés à une disparition de l’hypersexualité.
Mots-clés
Hypersexualité Addiction sexuelle Dopamine Neurologie Traitement pharmacologique
Highlights
»Hypersexuality usually con- cerns normophilic sexual behavior with an increased frequency, a craving state prior to behavioural engagement, an impaired control over behav- ioural engagement and con- tinued behavioural engagement despite adverse consequences.
»Hypersexuality associated to neurological disorders remains unfrequent ; however, it is of special interest in terms of understanding of the role of the dopamine reward system and the frontal and parietal cortex in the pathophysiology of the disease and in potential therapeutic options.
»In general, pharmacological interventions should be part of a more comprehensive treat- ment plan including behav- iour therapy. The use of SSRIs or other compounds that are of interest in the treatment of addiction is interesting, even if none is officially approved.
»It is recommended that comorbid neurological dis- orders should be treated as well. In case of hypersexuality associated to a preferential D3 dopamine agonist treatment, a decrease or a replacement by a preferential D2 agonist is generally efficient.
Keywords
Hypersexuality Sexual addiction Dopamine Neurology
Pharmacological treatment La prévalence des troubles psychiatriques asso-
ciés est importante (jusqu’à 80 % des cas), en particulier en ce qui concerne les troubles anxio- dépressifs (40 à 90 % des cas d’hypersexualité) et les addictions aux produits psychoactifs (deux tiers des cas). Les consommations d’alcool ou de produits illicites, comme le cannabis, les poppers, les cathinones (méphédrone, etc.) et surtout la cocaïne (50 à 70 % des cocaïnomanes auraient une addiction sexuelle), sont importantes (un quart des toxicomanes auraient une addiction sexuelle) ; les autres addictions comportementales sont moins souvent associées (moins de 30 % des cas). Toutes ces comorbidités nécessitent une prise en charge spécifique. Des troubles de la personnalité de tout type sont présents chez 1 patient sur 2.
Les hypersexualités liées à des pathologies neuro- logiques restent minoritaires, mais elles présentent l’avantage d’aider à une meilleure compréhension des déterminants de ces comportements. Elles confirment le rôle important du système dopami- nergique et des circuits de la récompense ainsi que des circuits impliquant les régions frontales et tem- porales dans le comportement sexuel.
Les comportements hypersexuels peuvent recouvrir une grande variété de comportements sexuels, qui vont des fantasmes intrusifs à des masturbations compulsives (jusqu’à une quinzaine de fois par jour) en passant par le voyeurisme, le sexe anonyme, le sexe avec de multiples partenaires ou des pros- titué(e)s, les relations sexuelles à risque (non protégées, avec des partenaires à risque), la consom- mation de pornographie sur Internet (6 à 9 % des hommes y passent plus de 1 à 2 heures par jour), la consommation concomitante de drogues illicites (cocaïne, poppers) ; ou enfin le donjuanisme ou les histoires d’amour avec un ou des partenaires inac- cessibles (addiction au sentiment amoureux).
Dans la littérature, 3 modèles conceptuels de l’hyper sexualité ont été définis : ils sont respec- tivement fondés sur un modèle de type obsessif- compulsif, faisant un parallèle avec la pathologie obsessionnelle ; un modèle fondé sur l’impulsivité, qui initierait le comportement, celui-ci étant ensuite entretenu par la compulsivité ; enfin, un modèle fondé sur l’addiction (1). Chaque modèle propose ainsi des hypothèses étiologiques et les traitements
qui en découlent. Cependant, le modèle le plus séduisant est celui qui considère l’hypersexualité comme un comportement addictif, associant ainsi un besoin irrépressible (craving) précédant le com- portement, un comportement sexuel compulsif, une difficulté à contrôler ou à interrompre le compor- tement sexuel excessif, et sa poursuite malgré les conséquences négatives de toute nature. Le sujet a en quelque sorte perdu la liberté de s’abstenir d’avoir un comportement sexuel. Il prend de plus en plus de risques pour assouvir son besoin sexuel (effet de tolérance), y passe de plus en plus de temps, et, lorsqu’il est contraint de l’interrompre, présente des symptômes évoquant un manque (état anxio- dépressif, etc.). L’addiction sexuelle ne figure pas dans la version révisée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) : seul le jeu pathologique y figure comme addiction comporte- mentale. Pourtant, le donjuanisme et la nympho- manie (pour les femmes) figuraient dans le DSM-III, et le terme d’“addiction sexuelle non paraphilique”
figurait dans la version révisée du DSM-III pour disparaître ensuite dans le DSM-IV, alors que la 10e révision de la classification internationale des maladies (CIM-10) mentionne la nymphomanie et le satyriasis dans les comportements sexuels excessifs.
Il semble que, malheureusement, la 11e version qui est en attente adoptera une position identique à celle du DSM et fera disparaître l’hypersexualité et l’addiction sexuelle de sa liste.
Hypersexualité secondaire
Dans quelques cas, l’hypersexualité a pu être favorisée par la prescription d’antipsychotiques atypiques (surtout l’aripiprazole, du fait de ses propriétés agonistes dopaminergiques partielles, mais également l’amisulpride, l’olanzapine, la qué- tiapine, la rispéridone ou encore la palipéridone).
L’hypersexualité peut être notablement améliorée, voire même disparaître lorsque l’antipsychotique concerné est remplacé par une autre molecule.
Un certain nombre de drogues psychoactives peuvent être associées à une désinhibition sexuelle et à une hypersexualité en dehors de toute addiction sexuelle : c’est le cas notamment de l’alcool, des amphéta-
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mines, des cathinones, et particulièrement de la cocaïne. Dans le cas d’activités de type “slam”, c’est- à-dire l’association de l’usage de drogues en intravei- neuse et de sexe, notamment chez les homosexuels, la méphédrone peut être utilisée pour favoriser la jouissance sexuelle, et la personne peut alors déve- lopper une dépendance à ce produit ou contracter une infection du fait de la transmission des seringues à usage intraveineux. Ces activités sont qualifiées de
“chemsex”, ou sexe chimique ; elles sont en pleine expansion, avec un accès facilité à ces produits via Internet. En règle générale, l’hypersexualité disparaît avec l’interruption de la consommation du produit illicite. Dans le cas de la cocaïne, l’addiction est plus complexe ; elle peut persister malgré l’interruption de la cocaïne et nécessiter un traitement spécifique de l’addiction sexuelle. Une hypersexualité pourrait également être favorisée par l’usage d’hormones sexuelles (testostérone et dérivés, faciles à acheter sur Internet) utilisées pour accroître la musculation. Des produits anesthésiques comme le propofol (anesthé- sique de courte durée) peuvent également être utilisés dans le cadre de la sexualité. Des cas d’hypertestosté- ronémie en lien avec des pathologies tumorales ont pu être associés à une hypersexualité, mais le traitement de la cause ou la prescription d’antiandrogènes font alors disparaître l’hypersexualité. Certaines pathologies neurologiques peuvent être à l’origine de compor- tements hypersexuels qui ressemblent à l’addiction sexuelle ou peuvent être associées à une addiction sexuelle (5). C’est le cas, en particulier, des patho- logies neurologiques qui affectent les lobes frontal et/ou temporal (tumeur, traumatisme, métastase, lésion de sclérose en plaques, épilepsie, démence, maladie de Wilson, etc.) [6, 7]. Des pathologies telles que les syndromes de Kleine-Levin (8) ou de Klüver-Bucy (9) peuvent se présenter sous la forme d’une hypersexualité prédominante. Le syndrome de Kleine-Levin est rare (1 à 2 cas par million), il sur- vient surtout chez les hommes et à l’adolescence. Le premier épisode peut être déclenché par une infec- tion. Le syndrome associe une hypersomnie, des troubles cognitifs, un sentiment de déréalisation et, souvent, une hyperphagie et une hypersexualité avec désinhibition (la moitié des cas), des symptômes anxiodépressifs et, plus rarement, des hallucinations.
La fréquence des épisodes est variable et le diag- nostic est posé grâce à l’enregistrement EEG pro- longé, en l’absence d’autre cause d’hypersomnie. Le syndrome de Klüver- Bucy est observé lors de lésions des lobes temporaux, quelle qu’en soit l’origine, y compris infectieuse. Il associe une hyperphagie, des troubles de la mémoire, une hypersexualité avec
désinhibition, une indifférence, une agnosie visuelle et une grande distractibilité.
La chorée de Huntington peut être associée à une hypersexualité dans 4 à 30 % des cas chez les hommes et dans 2 à 25 % des cas chez les femmes, en association avec une irritabilité et des symptômes obsessionnels ou des persévérations (10).
Le retard mental peut être associé à une désinhibi- tion sexuelle et à une hypersexualité.
Le traitement de la maladie de Parkinson avec des agonistes dopaminergiques est associé à un réveil de la sexualité chez les sujets parkinsoniens et parfois à une hypersexualité ou à une désinhibition sexuelle.
Les agonistes dopaminergiques récents tels que le pramipexole ou le ropinirole sont plus fréquemment associés à des troubles du comportement sexuel et parfois à l’apparition de comportements sexuels déviants (pédophilie, viols) que les agonistes dopa- minergiques plus anciens (11). D’autres comporte- ments addictifs comme le jeu pathologique sont également observés avec ces traitements. La sélecti- vité plus grande pour les récepteurs D3 de ces molé- cules (pramipexole) par rapport aux récepteurs D2 serait associée à davantage de comportements addictifs. À titre de comparaison, la proportion de parkinsoniens présentant des comportements addic- tifs est de 32 % avec le pramipexole, de 25 % avec le ropinirole, de 22 % avec la rotigotine, de 16 % avec le pergolide, de 10 % avec l’apomorphine et enfin de 7 % avec la bromocriptine. Il semble que le remplacement temporaire du pramipexole ou du ropinirole par de la bromocriptine puisse être associé à une diminution, voire à une disparition, de l’addic- tion. Lorsque les patients parkinsoniens sont suivis pendant une durée moyenne de 29 mois au décours de l’interruption ou au moins de la diminution de l’agoniste dopaminergique, les addictions ont cessé dans 83 % des cas, sans aggravation des symptômes moteurs de la maladie (12). Il est intéressant de noter que d’autres maladies que la maladie de Par- kinson peuvent nécessiter le recours à des traite- ments agonistes dopaminergiques, comme :
➤ le syndrome des jambes sans repos (caractérisé par une envie irrésistible de bouger, le plus souvent les jambes, dans les situations de repos, avec une sensation d’inconfort, et, d’origine inconnue, il touche 8 % de la population) ;
➤ l’atrophie multisystématisée (dégénérescence neuronale associant une dysautonomie à des symp- tômes parkinsoniens et/ou cérébelleux) ;
➤ la paralysie supranucléaire progressive (tauo- pathie rare de début tardif associant une atteinte oculo motrice supranucléaire, une instabilité pos- Références
bibliographiques
1. Duarte-Garcia F, Thibaut F.
Sexual addictions. Am J Drug Alcohol Abuse 2010;36:254-60.
2. Beutel ME, Giralt S, Wöffling K et al. Prevalence and determi- nants of online-sex use in the German population. PLoS One 2017;12(6):e0176449.
3. Langström N, Hanson RK. High rates of sexual behavior in the general population: correlates and predictors. Arch Sex Behav 2006;35(1):37-52.
4. Thibaut F. Incorporating phar- macological treatment strategies.
In: International Handbook on Sexual Addiction. Birchard T, Ben- field J, editors. Routledge Interna- tional Handbooks series. UK: Taylor and Francis. 2017, in press 5. Krueger RB, Kaplan MS. Disor- ders of sexual impulse control in neuropsychiatric conditions.
Sem Clin Neuropsychiatry 2000;4:266-74.
6. Britton KR. Medroxyprogeste- rone in the treatment of aggres- sive hypersexual behavior in traumatic brain injury. Brain Injury 1998;12:703-7.
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turale, puis une rigidité posturale avec un déclin cognitif) ;
➤ les adénomes hypophysaires à prolactine.
Les addictions sexuelles sont plus souvent asso- ciées à des doses plus élevées d’agonistes dopami- nergiques. Dans une population de 140 personnes présentant un syndrome des jambes sans repos, 8 recevaient des agonistes dopaminergiques et, parmi celles-ci, 2 cas d’hypersexualité ont été rap- portés (13). Un cas d’hypersexualité sévère chez un homme âgé de 53 ans traité par cabergoline pour un macroadénome à prolactine a également été décrit.
Les traitements pharmacologiques
Bien que l’addiction sexuelle soit relativement fré- quente, les études pharmacologiques contrôlées font défaut. La littérature disponible consiste essentielle- ment en des études en ouvert portant sur de faibles effectifs ou sur des études de cas. Les traitements pharmacologiques sont prescrits en association avec des thérapies de type cognitivo comportemental visant à améliorer la gestion du stress, l’estime de soi, les relations aux autres, (pour des précisions sur les traitements psychothérapeutiques disponibles, cf. 14). Les comorbidités associées, qu’elles soient neurologiques, somatiques (infections, etc.) ou psy- chiatriques, doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique, qui peut parfois grandement contribuer à l’amélioration de l’hypersexualité secondaire.
L’utilisation fréquente des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), même si ces traitements ne bénéficient pas de l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, repose sur plusieurs arguments : l’effet inhibiteur sur la sexua- lité de la sérotonine, son effet anti-impulsif et son effet positif sur les symptômes anxio-dépressifs (fré- quemment associés à l’hypersexualité et majorant celle-ci). La seule étude randomisée et contrôlée dans ce domaine a été menée par M. Wainberg et al. (15) chez 28 hommes homosexuels présentant un comportement sexuel compulsif. Une dose de 20 à 60 mg/jour de citalopram pendant 12 semaines a permis de diminuer l’hypersexualité (fréquence des comportements et fantasmes sexuels et de l’utilisa- tion de la pornographie). La plupart des IRS peuvent être utilisés dans cette indication. Lorsque la dose habituelle ne suffit pas au bout de quelques semaines de traitement, celle-ci peut être augmentée, comme dans le traitement des troubles obsessionnels com- pulsifs (1, 4).
Du fait de la parenté à la fois clinique et neuro- biologique entre les addictions et l’hypersexualité, certains traitements pharmacologiques utilisés dans les conduites addictives ont pu être prescrits dans l’hypersexualité. C’est le cas du baclofène (agoniste GABAb), dont l’efficacité n’est pas confirmée, et de la naltrexone (antagoniste des opiacés) à la dose de 50 à 150 mg/jour, dont l’efficacité a été rapportée dans quelques études de cas (seule ou en association avec des antidépresseurs), surtout lorsque l’hypersexualité est associée à des fantasmes sexuels déviants (1, 4).
Le topiramate (50-200 mg/jour), probablement de par son action antagoniste des récepteurs AMPA au glutamate, a fait l’objet de quelques études de cas rapportant un effet positif sur l’hypersexualité (1, 4).
Lorsque l’hypersexualité est associée à des compor- tements sexuels déviants et en particulier à un risque de passage à l’acte sous forme de viol d’adultes ou d’enfants, l’indication d’un traitement antiandrogène peut être requise (recommandations internationales de la World Federation of Societies of Biological Psy- chiatry, www.wfsbp.org, concernant le traitement des paraphilies chez l’adulte et chez l’adolescent).
Enfin, lorsque l’hypersexualité est secondaire à une pathologie neurologique, le traitement de la maladie permet en général l’amélioration des troubles sexuels ; sinon, les traitements classiques de l’hypersexualité mentionnés ci-dessus peuvent être utilisés. Lorsque l’hypersexualité est secondaire à l’utilisation d’agonistes dopaminergiques, leur réduction, voire leur interrup- tion, est souhaitable et s’accompagne en règle générale de la réduction, voire de la disparition, de l’hyper- sexualité. En dehors des traitements précédemment mentionnés, certains traitements comme les antago- nistes des récepteurs H2 histaminergiques, des anti- psychotiques atypiques (en évitant l’aripiprazole) ou les inhibiteurs de la cholinestérase (dans la démence) ont pu être proposés.
Conclusion
L’hypersexualité liée à une affection neurologique demeure rare en dehors des cas provoqués par un traitement agoniste dopaminergique. Le traitement de la maladie neurologique sous-jacente est alors indispensable pour contrôler l’hypersexualité et peut s’avérer suffisant. Le traitement de l’hypersexualité associe une prise en charge psychothérapique (plutôt de type cognitivo- comportemental) à des traitements médicamenteux ; cependant, aucun d’entre eux ne bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché
dans cette indication. ■
>> Références bibliographiques
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10. Jhanjee A, Anand KS, Bajaj BK.
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11. Seeman P. Parkinson’s disease treatment may cause impulse-control disorder via dopamine D3 receptors. Synapse 2015;69(4):183-9.
12. Witjas T, Eusebio A, Fluchère F et al. Addictive behaviors and Parkinson’s disease. Rev Neurol 2012;168(8-9):624-33.
13. Voon V, Schoerling A, Wenzel S et al. Frequency of impulse control behaviours asso- ciated with dopaminergic therapy in restless legs syndrome. BMC Neurol. 2011;28(11):117.
14. Duarte-Garcia F, Assum- pcao AA, Malloy-Diniz L et al. A comprehensive review of psycho- therapeutic treatment of sexual addiction. JGAR 2016,11:59-71.
15. Wainberg M, Muench F, Morgenstern J et al. A double- blind study of citalopram versus placebo in the treatment of compulsive sexual behaviors in gay and bisexual men. J Clin Psy- chiatry 2006;67(12):1968-73.
L’auteur est éditeur en chef de Dialogues in Clinical Neurosciences, qui reçoit une bourse Servier.
