1
L’Evaluation des Pratiques Professionnelles
ou
L’EPP en Pratique !
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 1
2
Définitions
Cela implique :
de mesurer et de comparer à une référence dans un domaine défini
avec un objectif précis
Évaluer ….(v. tr.)
« C ’ est donner une valeur, un prix, une importance »
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 2
3
L ’ évaluation de la qualité des soins
« C ’ est une démarche qui permet de garantir à chaque patient des actes diagnostiques et
thérapeutiques assurant le meilleur résultat en terme de santé conformément à l ’ état actuel de la science médicale au meilleur coût pour le
meilleur résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains à l ’ intérieur du système de soins .»
Définition de l’OMS
Définitions
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 3
4
De bonnes structures qui augmentent la probabilité de…
de bons processus qui augmentent la probabilité de…
de bons résultats
D’après A. Donnabedian 1960s Pr. Public Health Michigan
Évaluer…c ’ est s ’ assurer d ’ avoir
Définitions
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 4
5
Pourquoi évaluer la qualité des soins ? Pourquoi évaluer la
qualité des soins ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 5
6
Tout va bien…
Mais « dans la vraie vie »…?
Tout ne va pas si bien …
Etude nationale des événements indésirables associés aux soins en 2009:
EIG survenus pendant l ’ hospitalisation : 6,2 ‰ ; plus de 40%
d’entre eux seraient évitables…
Les malades s ’ interrogent sur l ’ efficacité et l ’ innocuité des actes et des traitements dont ils bénéficient
Les décideurs ne peuvent justifier les dépenses en termes de « coût- efficacité »
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 6
7
Les patients sont bien soignés mais : le dossier est perdu
l ’ examen complémentaire n ’ est pas reçu
le patient n ’ était pas à jeun l ’ ordonnance est incomplète
le résultat n ’ est pas celui attendu le patient n ’ est pas satisfait
« le genou » c ’ est vous ?…
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 7
8
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
« Les événements indésirables graves associés aux soins (EIG) sont définis comme des
événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à l’origine d’un
séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une incapacité ou d’un risque vital) et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention » (HAS)
Les événements indésirables associés aux soins
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 8
9
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Des bénéfices sont attendus
L ’ EPP (finalités)
« a pour but l ’ amélioration de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé… »
Elle vise à promouvoir …
La sécurité L ’ efficacité
L ’ efficience
… des soins et de la prévention
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 9
10
Être certain est ridicule
Être incertain est inconfortable
Goethe
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 10
11
Définition de l’évaluation des pratiques professionnelles
Selon la HAS : l’ EPP peut être définie comme l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des
recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 11
12
Réglementation
Une obligation de formation médicale continue, depuis 1996
Une obligation d’évaluation des pratiques depuis 2004
Loi du 13 août 2004 (art.14)
Décret du 14 avril 2005 : concerne les médecins,
EPP à renouveler tous les 5 ans, « participation à un degré suffisant »
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 12
La formation continue du personnel
infirmier exerçant en établissements de santé est régi par le décret du 21 août 2008 relatif à la formation
professionnelle tout au long de la vie (FPTLV) détaillant l’ensemble des actions permettant d’exercer efficacement ses
fonctions. Parallèlement à ce dispositif de formation, les infirmiers ont mis en œuvre de nombreuses démarches d’évaluation
des pratiques professionnelles (EPP) dans le cadre de la certification d’établissement.
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 13
L’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) et la formation continue (FC) sont désormais intégrées dans un dispositif unique : le
Développement Professionnel Continu (DPC) reposant sur des principes
simples. Les textes d’application du DPC parus en janvier 2012 placent ainsi tous les professionnels de santé dans la
même obligation annuelle : Evaluer ses pratiques et faire de la formation continue.
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 14
15
L’EPP, un outil Qualité
La Roue de la Qualité…dans la Pratique
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 15
Les méthodes utilisées en EPP s’appuient généralement sur le modèle décrit par Deming dans les années 60: La roue de Deming
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
H2
Diapositive 15
H2 HUAL2203730; 26/02/2014
16
La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
1- PLAN: Préparer, planifier (ce que l’on va réaliser). Se déroule en 3 étapes:
Identifier le problème (grâce à l’hexamètre de Quintilien= QQOQCCP)
Conduire la recherche des causes racines (grâce au diagramme d’Hishikawa par ex) Rechercher des solutions avec cahier des charges et planning de réalisation
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
17
La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
2- DO: Développer, réaliser, mettre en œuvre.
Le plus souvent, on commence par une phase de test.
C’est l’étape de la construction, du
développement, de la réalisation de l’œuvre.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
18
La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
3- CHECK: Contrôler, vérifier.
Contrôler l’efficacité de la solution mise en place
Vérifier si la solution mise en place résout bien le problème rencontré.
A cette étape, utilisation d’indicateurs de performance.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
19
La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
4- ACT: Agir, ajuster, réagir…
Afin de corriger et d’améliorer la solution mise en place.
L’étape « ACT » amène donc un nouveau projet à réaliser et, de ce fait, une nouvelle planification à établir.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
20
L’EPP, pratique exigible prioritaire (PEP)
Consolidée dans la V2010, l’EPP représente une PEP:
Ces pratiques exigibles prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes
particulièrement signalées sont exprimées. La sélection de ces pratiques est fondée sur l’identification de sujets jugés fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et
internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets. La non-
atteinte d’un niveau de conformité important sur ces exigences conduira systématiquement à une décision de certification péjorative voire à une non-
certification.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
21
Enjeu de la V2014: Consolider les acquis sur les PEP de la V2010
Critère 1.f: Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
Critère 8.b Fonction “gestion des risques”.
Critère 8.f Gestion des événements indésirables.
Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux.
Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations.
Critère 12.a Prise en charge de la douleur.
Critère 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
Critère 14.a Gestion du dossier du patient.
Critère 14.b Accès du patient à son dossier.
Critère 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
Critère 26.a Organisation du bloc opératoire.
PEP
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
22
Critère 1f – Politique et Organisation de l’EPP
Structuration institutionnelle
Critère 28a – Mise en œuvre des démarches d’EPP
Déploiement de l’EPP dans tous les secteurs cliniques et médico-techniques Existence de RMM en chirurgie, anesthésie-réa, cancérologie
Mise en œuvre de RCP (Réunion de concertation pluridisciplinaire) en cancérologie
Critère 28b – Pertinence des soins
Critère 28C – Démarches EPP, liées aux indicateurs de pratique clinique
L’EPP dans le manuel de certification HAS
PEP
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 22
23
Comment entrer en EPP?
Les principes essentiels
L ’ auto-évaluation est au cœur de l ’ EPP L ’ acteur principal est le professionnel L ’ EPP doit être utile
Au patient
Au professionnel
L ’ EPP doit, au mieux, être intégrée dans le contexte
« journalier »
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 23
24
Un professionnel peut s'engager seul dans un programme d'EPP (= validation individuelle)
Mais l ’ évaluation aura beaucoup plus de sens si elle est réalisée en équipe, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle
soit en s ’ organisant dans le cadre de son exercice soit avec l'aide d'Organismes Agréés
Au CHU de Dijon, la validation finale de l ’ EPP est faite par la sous-commission DPC (EPP-FMC) de la CME, en présence d’un médecin expert extérieur.
Comment entrer en EPP ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 24
25
En sachant reconnaître et formaliser l ’ EPP dans le cadre d ’ un exercice clinique « habituel »
« En ferais-je sans le savoir ? »
En utilisant (ou en y ajoutant), si nécessaire, différentes « méthodes » et outils
Comment entrer en EPP ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 25
26
Le choix du thème Les objectifs
Le choix d’une méthode
La prise en compte des références professionnelles
Conduite du projet Plan d’action
Comment construire une EPP ?
EPP : les invariants d’un programme
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 26
27
Comment construire une EPP ?
S’appuyer sur des recommandations professionnelles:
www.has-sante.fr +++
www.chu-rouen.fr
www.blmweb.org/consensus_lien.htlm +++
http://nosobase.chu-lyon.fr
Site internet des sociétés savantes (SRLF/SFUM/SFAR…) et autres.
Réglementation: www.legifrance.gouv.fr Liste plus exhaustive sur: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_484119/les-references- professionnelles-ou-les-chercher
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
28
Objectifs Mode Approches Méthodes utilisées
Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art
Ponctuel ± répété
Approche par comparaison à un
référentiel
Revue de pertinence Audit clinique
Audit clinique ciblé Enquête de pratique Améliorer une prise en
charge
Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité
Ponctuel
Approche par
processus
Analyse de processus Chemin clinique AMDEC
Traiter un
dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables
Permanent (ou
répété)
Approche par problème
Méthode de résolution de problème
Analyse des processus
Revue de mortalité-morbidité Méthode d’analyse des causes
Surveiller un phénomène important et agir en
fonction du résultat
Permanent + ponctuel
Approche par indicateur
Mise en place et analyse des indicateurs
Maîtrise statistique des processus
la méthode retenue
Comment construire une EPP ?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 28
29
REVUE DE PERTINENCE : DEFINITION
Méthode évaluant le caractère approprié ou non d’un soin, d’une prescription, d’un examen complémentaire, d’une hospitalisation en rapport aux besoins du patient: existe-t-il un motif – validé par un référentiel – justifiant l’indication?
Ou, plus simplement : lors de la prise de décision médicale, pour un patient donné, elle fait s’interroger sur l’indication de celle-ci.
Comment puis-je argumenter la décision médicale prise ? Mon indication est-elle bien posée ?
Ai-je proposé au patient ce qui est le mieux pour lui en tenant compte des données de la science, de sa situation, de ses besoins et du coût ?
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 29
30
Elle repose sur la comparaison de la pratique à un référentiel (ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés, présentés sous forme d’une grille).
Ce référentiel est construit à partir de données de la science, d’avis d’experts… En l’absence de références, l’analyse de la pertinence n’est pas possible.
Elle permet d’évaluer la qualité des soins en matière de validité, sécurité et coût.
REVUE DE PERTINENCE
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 30
31
Les enjeux:
Déontologique
« limiter les actes et les prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins »,
en tenant « compte des avantages par rapport aux inconvénients et aux conséquences des actes » et « diminuer les variations de pratiques non justifiées »
Pour une juste utilisation (sans sous ni sur utilisation)
Médico-économique : seul rempart à la régulation
« purement comptable »
Médico-légal
Réglementaire : au travers de l’EPP notamment dans le cadre de la certification
REVUE DE PERTINENCE
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 31
32
L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer» (ANDEM=
Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ).
L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères.
L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés puis, évalué.
Approche par comparaison
AUDIT CLINIQUE Ciblé
Comparaison de la pratique à un référentiel
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 32
33
AUDIT CLINIQUE ciblé
5 - Décider des actions d’amélioration
3 - Observer la pratique 1 - Sélectionner un
thème
2 - Choisir un ou des référentiels d’évaluation
4 - Analyser les résultats 5 - Décider des
actions d’amélioration
3 - Observer la pratique 1 - Sélectionner un
thème
2 - Choisir un ou des référentiels d’évaluation
4 - Analyser les résultats
Caractéristiques de la méthode
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 33
34
La structure qualité :
pilote ou soutient la démarche d’audit clinique et coordonne les actions d’amélioration au niveau institutionnel.
Le demandeur ou commanditaire :
prend l’initiative de réaliser un audit clinique, nomme le chef de projet et valide avec lui la composition de l’équipe projet, détermine les délais et négocie les moyens à allouer, s’assure de l’avancement du projet …
Le chef de projet :
possède une expérience dans la gestion de projet, maîtrise la méthode de l’audit clinique, sait conduire le changement et communiquer,
coordonne l’ensemble du travail et guide l’équipe projet, rédige le rapport.
Les autres partenaires
les professionnels des unités de soins participent à l’audit clinique et conduisent le plan d’amélioration ;
les autres partenaires susceptibles d’ajouter une contribution directe à la réalisation du projet sont à mobiliser.
Impliquer les acteurs
AUDIT CLINIQUE ciblé
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 34
35
Le plan de communication :
est porté tout au long du projet par le chef de projet, il doit être simple, compréhensible et faire l’objet d’un document écrit.
À chaque étape du projet, il faut :
identifier les destinataires de l’information, définir les objectifs de communication, déterminer les messages prioritaires, choisir et positionner les acteurs,
sélectionner les modes de communication, prévoir l’organisation.
La communication (1/2)
AUDIT CLINIQUE ciblé
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 35
36
L’information et la communication auprès des différents acteurs :
Elles s’effectuent
au niveau institutionnel au sein de l’équipe projet
au niveau des services concernés La communication (2/2)
AUDIT CLINIQUE ciblé
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 36
37
1. Élaborer le référentiel d’évaluation.
2. Construire la grille de recueil des données et rédiger le guide d’utilisation.
3. Définir le protocole d’audit (champ d’application, type d’étude, critères d’inclusion-d’exclusion, taille de l’échantillon, etc.)
4. Établir les modalités de recueil et de traitement des données.
Préparer les supports
AUDIT CLINIQUE ciblé
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 37
38
Identifier les points forts.
Analyser les écarts, leurs causes et leurs conséquences.
Choisir les axes d’amélioration.
Rédiger le rapport d’audit.
Définir un plan de communication adapté à la taille de l’établissement de santé et en fonction de l’ampleur de l’audit.
Analyser les résultats
AUDIT CLINIQUE ciblé
Approche par comparaison
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 38
39
Intérêts:
Permet d’analyser une pratique professionnelle et de la comparer avec des recommandations de bonne pratique.
Simple à appréhender, bien rodée Audits « clés en mains » (HAS+++)
Limites:
Chronophage, d’où le choix de s’orienter vers des audits cliniques ciblés sur un point précis d’une PEC avec un nombre restreint de critères
Méthode recommandée:
Pour vérifier qu’une pratique est conforme aux RPC (recommandations pour la pratique clinique)
Pour sécuriser une pratique
AUDIT CLINIQUE (Résumé)
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 39
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
40
« Description, pour une
pathologie donnée, de tous les éléments du processus de prise en charge, en suivant le parcours du patient au sein de l’institution»
HAS
=>PEC optimale et efficiente à partir des Règles de Bonnes pratiques.
CHEMIN CLINIQUE: DEFINITION
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 40
41
LE CHEMIN CLINIQUE
Objectif
Optimiser ou améliorer une PEC spécifique (Approche
PROCESSUS) (grossesse, schizophrénie, diabète gestationnel, cancer du colon, parcours du greffon, ...)
Principe
Elaboration pluridisciplinaire de la PEC idéale d'un problème de santé
Intérêt
Approche globale et transversale par tous les intervenants Evite les oublis ou examens redondants
Permet d’analyser les pratiques et les interfaces organisationnelles
Permet d’identifier et améliorer les étapes critiques de la prise en charge et les écarts de PEC
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 41
42
Il vise à
Planifier
Rationaliser en améliorant
Réduire la variabilité non justifiée Sécuriser
La prise en charge
pluridisciplinaire,
pour des patients ayant un problème de santé comparable,
sur la base de règles de bonne pratiques Chemin clinique
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 42
43
Il se traduit par:
Une liste d’actes à réaliser :check-list (ex:
checklist_secu_bloc_v2011_01.pdf ) ou planification horaire et/ou journalière
Un document spécifique intégré au dossier (papier ou informatisé); un ou des arbres décisionnels
Un système de traçabilité permettant à chaque intervenant de connaître la progression de la prise en charge
Une meilleure intégration des recommandations professionnelles à la pratique journalière
Chemin clinique
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 43
44
Il nécessite
De délimiter un processus de prise en charge d’une affection
De définir de manière précise les différentes étapes de cette PEC ainsi que de leur ordre logique de succession et les intervenants
D’identifier des recommandations pour la pratique s’appliquant au domaine
De définir les résultats attendus à la fin de chaque séquence de soins (la consultation, la journée ou une période)
Chemin clinique: Méthode
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 44
45
Développer le système d’analyse des écarts
• Au cours de la prise en charge, peut survenir un
« écart » par rapport à l’état attendu
Positif : amélioration plus rapide Négatif : altération non prévue
• Nécessitant une modification de la « trajectoire » définitive ou temporaire
• Ces écarts doivent être par ailleurs enregistrés et documentés afin d’effectuer une analyse ultérieure
Chemin clinique
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 45
46
L’évaluation du chemin clinique
• Porte sur
Le pourcentage de patients réellement pris en charge parmi les « candidats » potentiels
Les écarts de prise en charge avec leurs causes et leurs conséquences
Les patients sortis définitivement du chemin clinique
L’actualisation éventuelle des protocoles et des documents utilisés si de nouvelles RBP (règles de bonnes pratiques) apparaissent
Chemin clinique
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 46
47
L’évaluation du chemin clinique (2)
• Elle doit être faite rapidement lors de la création du chemin
• Puis avec une périodicité préétablie
• Elle permet le réajustement rapide si nécessaire
Chemin clinique
Approche par processus
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 47
48
Intérêts de la méthode:
Planifier le parcours du patient ou le déroulement d’une pratique (gestion prévisionnelle des soins)
Améliorer la coordination et la communication entre les différents professionnels intervenant dans la PEC
Déterminer les résultats attendus des différentes composantes de la PEC
Réduire la variabilité des durées de séjour et des modes de PEC Diminuer les risques d’erreurs, les répétitions inutiles et les oublis
Alléger la charge de travail des professionnels en l’utilisant comme fiche de recueil des données
Optimiser les ressources
Limites de la méthode:
Sa mise en œuvre nécessite le plus souvent une modification du dossier du patient
L’analyse des RBP (règles de bonnes pratiques) pour chaque étape de la PEC nécessite une motivation et une implication médicale majeure (fort leadership et management de haut niveau)
CHEMIN CLINIQUE: CONCLUSION
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 48
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
49
La méthode du patient-traceur permet d’analyser de manière rétrospective le parcours d’un patient de l’amont de son
hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
Reconnue comme méthode de développement professionnel
continu (DPC) (HAS, 2012), complémentaire des autres méthodes telles que la RMM, l’audit clinique, le chemin clinique qui font
l’objet de guides HAS spécifiques.
Elle permet de révéler d’éventuels dysfonctionnements qui contribuent à élaborer un diagnostic fondé sur des approches croisées (audit de processus, autres méthodes EPP), mais elle n’est pas une méthode statistique
CAS PARTICULIER DU PATIENT TRACEUR
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 49
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
50
Méthode de résolution de problèmes
Cette méthode permet de traiter des dysfonctionnements
Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue.
La MRP se déroule en 3 étapes : identifier le problème
rechercher les causes rechercher les solutions
Approche par problème
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 50
51
1- Pour identifier le problème il faut : analyser la situation
lister les problèmes
choisir un problème (ne travailler que sur un problème à la fois).
Caractéristiques de la méthode: Les 3 étapes de la méthode:
Méthode de résolution de problèmes:
Approche par problème
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 51
52
2 - Pour rechercher les causes il faut : identifier les causes possibles
déterminer le poids de chaque cause retenir les causes essentielles
Caractéristiques de la méthode: Les 3 étapes de la méthode:
Méthode de résolution de problèmes:
Approche par problème
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 52
53
3 - Pour rechercher les solutions il faut : Lister les solutions possibles
Choisir « la » solution
Mettre en œuvre la solution Mesurer les résultats
Caractéristiques de la méthode: Les 3 étapes de la méthode:
Méthode de résolution de problèmes:
Approche par problème
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 53
54
Approche par problème
Revue de Morbi-Mortalité:
Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un
événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 54
55
Définition : points essentiels
ANALYSE COLLECTIVE
EVENEMENTS « INDESIRABLES » IDENTIFIER LES CAUSES
PROPOSER DES RECOMMANDATIONS EVITER LEUR RECIDIVE
Approche par problème
Revue de Morbi-Mortalité:
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 55
56
Sélection des Cas: Quels cas, et combien
seront sélectionnés pour une séance de RMM?
1. Les DECES
• Analyse globale
• Analyse sélective pour les cas intéressants ou évitables
2. Les COMPLICATIONS
• Analyse statistique globale
• Analyse sélective des cas pertinents
3. Les Evénements Porteurs de Risque ?
Pouvant causer un dommage au patient
Approche par problème
Revue de Morbi-Mortalité:
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 56
57
Sélection des Cas : Quand?
1. Au moment de la clôture du dossier (résumé de sortie)
2. Au moment des « STAFF »
3. Utilisation d’un registre, d’un
observatoire ou d’une base de données informatique
4. Si problème Médico-légal
Approche par problème
Revue de Morbi-Mortalité
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 57
58
Participants: Qui?
1. Tous les Médecins (Du chef de service à l’étudiant)
2. Paramédicaux (Du cadre de santé à l’aide soignant sur volontariat)
3. Kinés, Diététiciennes, Psychologues …
4. En tout cas, jamais de PATIENT ou leur FAMILLE
Approche par problème
Revue de Morbi-Mortalité
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 58
Mars 2017 59
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 59
60
Comment mettre en œuvre une EPP?
Choisir les thèmes et définir leurs objectifs
Faire valider par les instances de l’Etablissement Choisir la méthode d’évaluation en fonction des objectifs (Audit clinique, RMM, AMDEC…)
Identifier les acteurs du projet et leurs rôles Planifier et réaliser les EPP
Restituer et valider les résultats
Définir les plans d’action d’amélioration
Faire le suivi des actions et mesurer les résultats.
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 60
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
61
L’organisation sur le terrain !!!
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 61
62
Au départ,
Perception des
médecins
Une contrainte administrative
Un effet de mode Une perte de temps
L’EPP, vécu au CHU
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 62
63
L’EPP en pratique….
…L’expérience du CHU Nécessité de mettre à disposition des
professionnels un dispositif aidant.
Une sous-commission de la CME
Un accompagnement méthodologique Un dispositif de validation
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 63
64
Une sous-commission de la CME Créée en septembre 2006
Dont les missions sont :
1.Inventaire
Elle recense les actions réalisées ou en cours dans le cadre et hors champ de la certification, pour l’Accréditation des médecins
2.Soutien méthodologique par la cellule Qualité-Risques
Q:\Direction Qualité, Gestion des Risques et Coordination Projets\EPP - Evaluation des pratiques professionnelles\Fiche Déclaration EPP.doc
3.Validation des EPP
4.Orientation stratégique
Elle propose une Politique d’évaluation en lien avec le projet médical, avec la gestion des risques, avec les départements de FMC
5.Information des équipes médicales
L’EPP: vécu au CHU
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 64
65
Les résultats !!!
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 65
66
142 EPP recensées depuis 2007
139 EPP effectivement déclarées à la sous-commission,
avec une fiche projet
et le tableau de bord complété
inscrites dans le document adressé à la HAS, dans le cadre de notre
certification
Tableau de bord EPP
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 66
67
Toutes les méthodes HAS représentées
Audits : 37 EPP (27 %) RCP : 19
Suivi d’indicateurs : 16 EPP
RMM : 14 EPP ne répondant pas forcément exigences HAS Registres /bases de données : 11 EPP
Des EPP dans chaque pôle
des chefs de projet médicaux, mais équipe pluridisciplinaire Un pôle n’a pas déclaré d’EPP mais bénéficie d’une EPP
transversale
Beaucoup de projets valant EPP non déclarés
Déclaration émanant des services, deux pôles non répondants
Analyse du tableau de bord EPP
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 67
68
Au final, au CHU
Perception des personnels
Pour les équipes
Pour l’institution Pour les patients
Mobilisation
Motivation Coopération
Décloisonnement
Bien-être Adhésion
Satisfaction
Une remise en cause non culpabilisante
Implication Une amélioration de la
prise en charge Diffusion
des actions
Pérennisation Implication
des filières Dynamisme des pôles
Avec les usagers
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 68
69
Exemple d’AMDEC
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 69
70
LA COMPETENCE
INFIRMIERE DANS LE POLE DES PATHOLOGIES
MEDICALES
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
71
Contexte
CHU de DIJON: Plans de Retour à l’Equilibre Pôle PM: 12 services+ pool de suppléance 258 IDE dont 53% de novices+débutants
(ancienneté<3 ans dans leur service d’affectation) 57% des novices et débutants ont moins de 30 ans PROBLEMATIQUE: Comment gérer le turn-over IDE?
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
72
Le turn-over
Causes:
Inévitables Evitables
Souhaitables
Conséquences:
Perte de compétences
Perte de temps et d’argent Sentiment d’insécurité
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
73
Les Ressources Humaines
Identité professionnelle Sens du travail
Reconnaissance:
De la personne Des résultats De l’effort
Des compétences Compétence
Attachement à l’entreprise Génération « Y »
=> OBJECTIF: Réduire/limiter le turn-over IDE
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
74
AMDEC
Champ d’analyse: De l’entretien de recrutement avec le CSS, à l’atteinte d’un niveau d’expertise de l’IDE
Les étapes:
Entretien de recrutement avec le CSS du pôle PM Entretien d’accueil avec le CS de l’unité
Le novice: Comportement limité et rigide; actes éventuellement inutiles ou inadaptés
Le débutant: Capable de reproduire dans situations identiques;
incapacité à prioriser
Le compétent: Maîtrise+capacité à faire face à l’imprévu
Le performant: Apprentissage par l’expérience; a développé la compétence « signal d’alarme précoce »
L’expert: Niveau élevé d’adaptation et de compétence
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
75
LE GROUPE DE TRAVAIL
11 personnes du pôle PM:
1 CSS 6 CS 4 IDE
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 75
Mars 2017
76
Les défaillances
A priori
Incompréhension Malhonnêteté Manipulation Poste inadapté
Promesses abusives
Entretien bâclé/Absence d’entretien
Agent « désorienté »/Agent impressionné Locaux désuets, matériel ancien
Erreurs/Manque de vigilance Exclusion/Mise à l’épreuve
Manque de temps/Tuilage écourté Incapacité à faire face
Lassitude/Démotivation
Résistance au changement/Difficultés à se familiariser à de nouvelles techniques
Monopolisation de compétences/ Toute puissance Clans,…
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
77
Les causes
Méconnaissance/Réputation/Représentations Agent prêt à tout pour intégrer le CHU
Agent imposé par les instances
Environnement inapproprié/Indisponibilité du CS Pas de support écrit/Entretien non structuré
Suractivité/Gestion de crise
Absence de motivation/Mauvaise volonté
Manque de connaissances/Absence de curiosité/Encadrement défectueux/Limites intellectuelles/Manque d’expérience
Génération Y/Manque de confiance de la part des autres Manque d’effectif/Tuilage écourté/Charge de travail accrue Turn over/Routine
Habitudes ancrées/Se repose sur ses acquis
Besoin de se sentir « indispensable »/ notion de « pouvoir » Expertise reconnue par tous/ « Pilier » du service
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
78
Les effets
Relation erronée
Renoncement au poste/demande de mutation Entretien dirigé
Difficultés/Lacunes/Inefficacité Iniquité/Management difficile
Tensions/Stress/Risques psychosociaux/Intolérance Manque de considération
Mise en danger du patient/Décès du patient
Insécurité de l’agent/Déstabilisation/Remise en question Opposition au manager/Mutinerie
Compétition/Rétention d’informations/Absence de solidarité
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
79
DEGRE GRAVITE FREQUENCE
6 Très grave Très fréquent
(concerne tous les IDE)
5 Importante Fréquent
(concerne 1IDE/2)
4 Modérée Peu fréquent
(concerne 1IDE/4)
3 Mineure Occasionnelle
(concerne 1IDE/8)
2 Sans conséquence Rare
(concerne 1IDE/15)
1 Nulle Pratiquement inexistant
MATRICE DE CRITICITE Gravité
6 6 12 18 24 30 36
5 5 10 15 20 25 30
4 4 8 12 16 20 24
3 3 6 9 12 15 18
2 2 4 6 8 10 12
1 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
Fréquence
CLASSE DE CRITICITE NIVEAU DE RISQUE ACTIONS C1= de 1 à 9 Acceptable en l’état Aucune action
n’est nécessaire C2= de 10 à 17 Tolérable sous contrôle
On doit organiser un suivi en matière de gestion du
risque
C3= de 18 à 36 Inacceptable
On doit refuser cette situation et prendre des mesures de réduction du
risque
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
80
Extrait de la synthèse de grille de criticité
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 80
Mars 2017
81
Pistes d’action
Un espace dédié pour entretien de recrutement Profils de poste
Trame d’entretien du CSS
« Check list » du cadre de santé Journée d’immersion
Tutorat
Cours IDE
Fiches techniques, modes opératoires Cours médicaux
Ateliers « Mise en pratique » Communication d’informations
Actions visant à renforcer le sentiment d’appartenance
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
82
L ’ EPP favorise la mise en œuvre des recommandations professionnelles.
Elle est formative (importance de la formation continue) et non pénalisante.
L ’ EPP doit, le plus souvent possible, être intégrée à l ’ exercice clinique.
La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques, qui n'est qu'un moyen, mais bien l’amélioration des
pratiques…et donc de la qualité des soins
Conclusion
Mars 2017
A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 82
