COMPOSITION DE LA BILE COMPOSITION DE LA BILE

SEPTEMBRE 2014

Dr Lagoutte nicolas Service de Chirurgie digestive- CHU DIJON

Foie

Vésicule biliaire

Pancréas Voies biliaires

Estomac

Duodénum

ANATOMIE ANATOMIE

Canal de Wirsung Cholédoque

Sphincter d’Oddi

COMPOSITION DE LA BILE COMPOSITION DE LA BILE

eau 95%, eau 95%,

é é lectrolytes (Cl, HCO3, Na, K) lectrolytes (Cl, HCO3, Na, K)

acides biliaires, phospholipides, cholest

acides biliaires, phospholipides, cholest é é rol, rol, bilirubine conjugu

bilirubine conjugu é é e e

Cholest

Cholestééroliquesroliques : 80%: 80%

Pigmentaires

Pigmentaires = = bilirubinatebilirubinate de calcium (noirs ou bruns)de calcium (noirs ou bruns)

25% de la population > 50 ans 25% de la population > 50 ans F > H

F > H

CALCULS BILIAIRES

FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE

-- EthnieEthnie : : indiens Amindiens Améérique du nord +++, pays scandinaves, Chilirique du nord +++, pays scandinaves, Chili

-- AgeAge : : augmentation avec âge, 2 Haugmentation avec âge, 2 H / 1 F/ 1 F

ObObéésitsitéé

-- AlimentationAlimentation hypercalorique, riche en AG hypercalorique, riche en AG polypoly--insaturinsaturééss

-- MMédicamentsédicaments : clofibrate, : clofibrate, oestrogoestrogèènesnes

-- Maladies intestinalesMaladies intestinales : : CrohnCrohn, r, réésection ilsection ilééale terminale, ale terminale, court

court--circuit jcircuit jééjunal pour objunal pour obéésitsitéé Mucoviscidose

Mucoviscidose (malabsorption acides biliaires)(malabsorption acides biliaires)

ECHOGRAPHIE

ECHOGRAPHIE

SCANNER

SCANNER

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

TROIS TABLEAUX TROIS TABLEAUX

Chol Chol é é cystite cystite Angiocholite Angiocholite

Pancr

Pancr é é atite atite

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire

-- BrutaleBrutale, d, d’’emblembléée maximale e maximale

-- Epigastrique Epigastrique (1/2) ou (1/2) ou Hypochondre droit Hypochondre droit (HCD)(HCD)

-- Irradiation vers omoplate droit > rachis > Irradiation vers omoplate droit > rachis > éépaule droitepaule droite

-- Entre 1 et 4hEntre 1 et 4h

-- entraentraîîne inhibition respiratoirene inhibition respiratoire

-- vomissements frvomissements frééquentsquents

Examen : palpation HCD douloureuse Examen : palpation HCD douloureuse

Bilan h

Bilan héépatique normalpatique normal Traitement

Traitement :: antispasmodique + antalgiqueantispasmodique + antalgique

foie

pancréas

duodénum

estomac

CHOLECYSTITE AIGUE CHOLECYSTITE AIGUE

Inflammation aigu

Inflammation aiguëë de vde véésicule par calcul obstructif du cystiquesicule par calcul obstructif du cystique

-- DouleurDouleur

-- FiFièèvre 38vre 38--3939°°CC

-- Grosse vGrosse véésicule tenduesicule tendue

-- Bilan hBilan hépatique normal épatique normal

-- EchographieEchographie : augmentation VB, paroi : augmentation VB, paroi éépaissie, calculpaissie, calcul

-- Traitement Traitement : antibiotiques puis chol: antibiotiques puis choléécystectomie cystectomie àà froidfroid

CHOLECYSTITE AIGUE CHOLECYSTITE AIGUE

Complications Complications

-- CholCholéécystite suppurcystite suppurééee : : fifièèvre 40vre 40°°C oscillante, risque C oscillante, risque collapsus

collapsus

-- PPééritonite biliaireritonite biliaire : : perforationperforation -- AbcAbcèès s soussous--hhéépatiquepatique

-il-ilééus biliaireus biliaire Traitement Traitement

Antalgiques + antibiotiques (BGN, ana

Antalgiques + antibiotiques (BGN, anaéérobies)robies) Chirurgie

Chirurgie = chol= cholécystectomie urgente si signes gravitécystectomie urgente si signes gravité, é, sinon dans les 48 heures (mortalit

sinon dans les 48 heures (mortalitéé < 1%)< 1%)

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

ANGIOCHOLITE ANGIOCHOLITE

Calcul obstructif de la voie biliaire principale Calcul obstructif de la voie biliaire principale Triade

Triade

douleur

douleur + + fifièèvrevre + + ictictèèrere

-- Anomalies du bilan héAnomalies du bilan hépatiquepatique

-- Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra héhépatiques et cholépatiques et cholédoquedoque

-- Bili-Bili-IRM ou IRM ou echoecho--endoscopie des voies biliairesendoscopie des voies biliaires

Traitement Traitement

Antibiotiques adapt

Antibiotiques adaptéés s intraintra--veineuxveineux Sphinct

Sphinctéérotomierotomie endoscopique puis choléendoscopique puis cholécystectomie cystectomie ouou

CholéCholécystectomie + cystectomie + cholangiographiecholangiographie per-per-opopératoire ératoire

Bili-IRM

Exclusif

Exclusif

Empierrement

Empierrement chol chol é é docien docien

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

PANCR

PANCR É É ATITE AIGUE ATITE AIGUE

Tableau clinique impressionnant Tableau clinique impressionnant Douleur

Douleur épigastrique transfixiante, épigastrique transfixiante, brutale, position brutale, position antalgique en chien de fusil, vomissements

antalgique en chien de fusil, vomissements Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3N Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3N Augmentation de l

Augmentation de l’’ALAT +++ pour origine biliaireALAT +++ pour origine biliaire Echographie abdominale / TDM abdomino

Echographie abdominale / TDM abdomino--pelvien pelvien

Atteinte pancr

Atteinte pancr é é atique oed atique oed é é mateuse et/ou mateuse et/ou n n é é crotico crotico - - h h é é morragique (30 morragique (30 - - 40%) 40%)

Etiologie Etiologie

Lithiase biliaire (45

Lithiase biliaire (45--60%)60%) Alcool (30

Alcool (30--40%)40%) Autres (15

Autres (15--20%):20%): hypertriglycéhypertriglycéridridémie, hypercalcémie, hypercalcémie, émie, iatrog

iatrogèène, infectieuses,ne, infectieuses,

Mortalit Mortalit é é

11àà 3% si pancr3% si pancrééatite batite béénignenigne

25 25 àà 35 % si n35 % si néécroticocrotico--hhéémorragiquemorragique

PANCRÉATITE AIGUE

PANCREATITE AIGUE PANCREATITE AIGUE

Traitement symptomatique

Traitement symptomatique = = mesures de mesures de

r r é é animation (antalgiques, remplissage vasculaire) animation (antalgiques, remplissage vasculaire) Traitement sp

Traitement sp é é cifique cifique Origine biliaire:

Origine biliaire:

Sphinct

Sphinct é é rotomie rotomie par voie r par voie r é é trograde trograde si si

Angiocholite associ Angiocholite associééee IctèIctèrere

Origine alcoolique

Origine alcoolique : :

Pancr

Pancr é é atite chronique calcifiante atite chronique calcifiante

L L é é sions inflammatoires chroniques du sions inflammatoires chroniques du parenchyme pancr

parenchyme pancr é é atique avec bouchons atique avec bouchons prot prot é é iques +/ iques +/ - - calcifi calcifi é é s au sein des canaux s au sein des canaux

dilat dilat é é s s

É É volution vers fibrose volution vers fibrose

Destruction pancr

Destruction pancrééas exocrineas exocrine Destruction pancr

Destruction pancrééas endocrineas endocrine

Manifestations cliniques Manifestations cliniques

Douleur Douleur : :

par crises (qq heures

par crises (qq heures àà qq jours)qq jours) CalmCalméée par l’e par l’antéantéflexion du troncflexion du tronc Disparaissent au cours de l

Disparaissent au cours de l’évolution’évolution

Amaigrissement Amaigrissement

Complications aigues

Complications aigues : : PancrPancréatites aigues, pseudoéatites aigues, pseudo--kystes (20kystes (20-- 40%), h

40%), héémorragie digestives, morragie digestives, éépanchementspanchements

Complications chroniques Complications chroniques ::

insuffisance pancr

insuffisance pancrééatique exocrineatique exocrine (aprè(après 8 s 8 àà 10 ans d’é10 ans d’évolution) : volution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et st

syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stééathorrathorréée)e) Insuffisance endocrine

Insuffisance endocrine : diab: diabèètete Cancer pancr

Cancer pancréaséas : : RR 1,8 RR 1,8 àà 4 aprè4 après 20 ans ds 20 ans d’évolution (pas de ’évolution (pas de dédépistage recommandépistage recommandé))

TRAITEMENT TRAITEMENT

RRèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiquestiques : Arrêt de l: Arrêt de l’’alcool, assistance alcool, assistance nutritionnelle

nutritionnelle

Ttt de la douleur

Ttt de la douleur : m: méédicaux, endoscopiques (dilatation, dicaux, endoscopiques (dilatation, proth

prothèèse)se)

Ttt de la malabsorption

Ttt de la malabsorption : extrait pancr: extrait pancrééatiquesatiques Ttt du diab

Ttt du diabèètete Ttt chirurgical

Ttt chirurgical (rare)(rare)

asymptomatiques 80%

asymptomatiques 80%

cholécholécystite cystite aiguëaiguë

fistule fistule biliodigestive

biliodigestive

ililééus biliaireus biliaire

calculs

calculs obstruction obstruction

cholécholécystite chroniqcystite chroniq vvéésiculaires canal cystique siculaires canal cystique cancer

cancer vévésiculesicule

ictèictère re obstructif

obstructif

obstruction

obstruction angiocholiteangiocholite cholécholédoque doque

pancr

pancrééatite atite

COLIQUE HEPATIQUE