Le développement des techniques de relaxation en oncologie
Bulletin du Cancer. Volume 89, Numéro 10, 845-56, Octobre 2002, Synthèses
Résumé Summary
Auteur(s) : Sandrine Cayrou, Sylvie Dolbeault, Unité de psycho-oncologie, Institut Curie, 26, rue d'Ulm, 75005 Paris..
Résumé : L'objectif de cet article est de répondre à un certain nombre de questions que les soignants en oncologie peuvent se poser concernant les techniques de relaxation et leur développement dans les services d'oncologie. Ces techniques sont pour le moment peu développées en France mais de plus en plus reconnues à l'étranger, comme en témoigne une récente méta-analyse. Après avoir défini les techniques de relaxation et ses mécanismes d'action, nous présentons une sélection d'études ayant évalué l'efficacité de la relaxation dans différentes indications : la gestion du stress, la gestion des effets secondaires des traitements et la gestion symptomatique de la maladie cancéreuse évoluée. Les techniques de relaxation possèdent de nombreux avantages, des indications variées spécifiques à l'oncologie et peu de limites d'application. Enfin, nous formulons quelques questions et suggestions pour l'amélioration de la pratique et de la recherche sur cette technique en oncologie.
Mots-clés : cancer, techniques comportementales, relaxation, psycho-oncologie.
ARTICLE
Les patients atteints de cancer sont soumis à des traitements médicochirurgicaux souvent contraignants. Pour améliorer leur qualité de vie et leur adaptation, des techniques complémentaires peuvent être proposées. Dans le registre psychologique, de nombreuses approches ont été développées : psychanalytique, émotionnelle, existentielle, cognitive et comportementale. L'approche comportementale, qui a la particularité de pouvoir être utilisée par des professionnels variés, regroupe les techniques de relaxation, l'imagerie, l'hypnose, la méditation, la désensibilisation et le biofeedback [1]. Ces techniques, qui se distinguent essentiellement par leur objectif thérapeutique et l'objet sur lequel l'attention est focalisée (relâchement musculaire, sensation de chaleur, respiration, sons, images), sont souvent utilisées conjointement avec la relaxation dans le but d'en optimiser l'efficacité. L'approche comportementale a montré son intérêt dans de nombreux domaines médicopsychologiques (prise en charge de la migraine et des céphalées de tension, des maladies cardiovasculaires, des colopathies fonctionnelles, des lombalgies chroniques, de certains troubles psychiatriques). Dans cet article de synthèse, nous avons décidé de nous limiter à l'étude des techniques de relaxation en oncologie.
Après avoir défini ces techniques, nous réalisons ici une mise au point des connaissances concernant l'utilisation et l'efficacité de la relaxation, ainsi qu'une présentation de ses indications et limites en oncologie. Cela nous amène à mettre en évidence un certain nombre de questions irrésolues et à donner quelques orientations pour la clinique et la recherche.
Définition et mécanismes
Pour Jacobson [1], la relaxation complète est un état de détente musculaire, où l'activité du système neuromusculaire (mesurable) est nulle. Sur le plan physiologique, elle traduit une réponse inverse à la réaction de stress. La relaxation entraîne un état de conscience modifié qui diminue le niveau d'afférence émotionnelle et produit un état de calme physiologique au cours duquel le sujet sélectionne certains stimuli sensoriels au détriment des autres. Schultz en 1920, puis Jacobson en 1938, sont à l'origine des deux techniques les plus utilisées aujourd'hui. Le training autogène de Schultz, dit relaxation passive, utilise la suggestion et la focalisation sur les sensations corporelles intérieures, à la différence de la technique de Jacobson qui repose sur des alternances de contractions actives et de relâchements musculaires.
De nos jours, la relaxation tend à être englobée dans les techniques de gestion du stress, issues du champ cognitivo-comportemental. Celles-ci sont particulièrement adaptées au champ de l'oncologie en raison de leur brièveté, de la focalisation sur le symptôme considéré comme cible ou sur les problèmes actuels liés à la maladie.
Les mécanismes d'action présumés de la relaxation sont multiples. La relaxation agit directement sur la réponse physiologique par le relâchement des muscles lisses et squelettiques, par la réduction de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. Par ailleurs, selon les sujets, elle favorise la distraction, qui vise à éviter les stimuli aversifs liés à la situation et/ou elle augmente le sentiment de contrôle sur les événements, cherchant à réduire l'intensité de la détresse psychologique [2-4]. Il est difficile de discerner si ces deux modes de fonctionnement,
distraction et évitement versus attention et contrôle, apparaissent conjointement, alternativement ou sélectivement. En agissant sur le contrôle (par exemple de la douleur ou de l'anxiété), les techniques de relaxation peuvent indirectement faciliter l'observance aux traitements, améliorer les stratégies de coping et mobiliser le soutien social. Le sentiment de contrôle, associé à la maîtrise et à des stratégies actives d'adaptation (recherche d'information, de soutien...), est particulièrement important dans la phase des traitements où le patient éprouve avec intensité son impuissance à ne pas contrôler ce qui se passe.
Intérêt et efficacité des techniques de relaxation en oncologie
Les situations anxiogènes rencontrées par le patient atteint de cancer sont multiples : contexte de diagnostic (biopsie, scanner, échographie...), d'attente de résultats, d'intervention chirurgicale, d'isolement (curiethérapie, radiothérapie, chambre stérile...), d'actes invasifs (injections de chimiothérapie, ponctions lombaires, pansements...) et bien d'autres situations. Rappelons que 19 à 50 % des patients atteints de cancers présentent une détresse, mesurable par les taux d'anxiété, de dépression, d'hostilité [5] et que celle-ci persiste à 1 an chez 20 % d'entre eux [6]. Outre la confrontation à de nombreuses situations de stress, les malades atteints de cancer ont souvent à faire face aux effets secondaires et aux séquelles des traitements, dont on sait l'impact potentiel sur leur qualité de vie. Pour illustration, retenons que 50 % des patients en cours de chimiothérapie rapportent des vomissements [3] et que 70 % ont fait l'expérience d'une douleur sévère à un moment donné de leur maladie [7]. Dans le cadre d'une maladie évoluée, la gestion des symptômes devient prioritaire. Pour Breitbart [8], la douleur et le degré de handicap physique sont les facteurs qui prédisent le plus la détresse psychologique.
Les personnes atteintes de cancer sont donc confrontées à de nombreux problèmes, dans les registres physique, affectif, cognitif, comportemental et social. Il est important de souligner que les médicaments, analgésiques, anti-émétiques, psychotropes, ne contrôlent pas toujours totalement la douleur, les nausées, les vomissements ou la détresse psychologique [2, 7].
Avantages
Les techniques de relaxation sont particulièrement intéressantes dans le cadre des prises en charge complémentaires. Elles sont applicables individuellement ou en groupe et sont bien acceptées par les patients qui les apprennent relativement facilement. Elles possèdent peu d'effets défavorables et les bénéfices attendus sont vite présents. Elles peuvent être utilisées dans des situations d'urgence (relaxation induite par le professionnel) et de prévention quand la personne maîtrise elle-même la technique. Elles ont fait preuve d'efficacité dans certaines situations spécifiques à l'oncologie.
Efficacité
La diversité des études trouvées ne rend pas aisée la classification des indications à la relaxation. Nous reprendrons donc les trois indications principales en oncologie : la gestion du stress, la gestion des effets secondaires des traitements et la gestion symptomatique de la maladie cancéreuse évoluée.
* Gestion du stress
Une méta-analyse [9], étudiant l'efficacité des techniques de relaxation (15 études randomisées retenues sur les 280 initialement repérées), rapporte des dimensions d'effets (DE) positives sur la dépression (DE = 0,54), l'anxiété (DE = 0,45) et l'hostilité (DE = 0,34). Cette étude est plus encourageante que la méta-analyse de Sheard & Maguire [10], qui retrouve un effet de la relaxation sur l'anxiété mais pas sur la dépression. La relaxation est efficace pour les patients quels que soient les traitements reçus : chimiothérapie (9 études), radiothérapie (3), transplantation de moelle (2), hyperthermie (1).
Bridge et al. [11] ont réalisé une étude randomisée sur 139 femmes atteintes de cancer du sein non métastatique afin de montrer l'efficacité de la relaxation sur l'intensité de l'anxiété et de la dépression. Trois groupes ont été constitués : un groupe de relaxation avec relâchement musculaire progressif (a), un groupe avec relaxation et imagerie (b), un groupe témoin où les personnes étaient encouragées à parler d'elles-mêmes (c).
Les femmes ont vu individuellement le thérapeute une fois par semaine pendant les 6 semaines de leur radiothérapie. En fin de traitement, les femmes des groupes a et b rapportent significativement moins de détresse que celles du groupe c, celles du groupe b étant significativement moins en détresse que celles du groupe a.
De même, Baider et al. [12], dans une étude portant sur 116 patients répartis après randomisation entre un groupe de relaxation progressive musculaire et un groupe témoin, mettent en évidence un taux de détresse significativement inférieur dans le groupe traité 6 mois après l'intervention.
À l'inverse des deux études précédentes, Yan et al. [13] ne retrouvent pas de modification de l'état émotionnel du groupe traité (20 patients, en cours de radiothérapie) par comparaison au groupe témoin (20 patients) après 4 semaines de pratique de la relaxation.
* Gestion des effets secondaires des traitements
La méta-analyse de Luebbert et al. [9] a mis en évidence des effets positifs significatifs (dimensions d'effet allant
de 0,45 à 0,55) de la relaxation sur les symptômes liés aux traitements, tels que les nausées (10 études), la douleur (3 études), ainsi que sur les fluctuations tensionnelles (5 études) et la fréquence cardiaque (4 études).
Morrow et al. [2] et Redd [3] ont fait la synthèse des travaux qui ont étudié l'efficacité de techniques comportementales sur les nausées et vomissements liés à la chimiothérapie. La relaxation passive ou active et le biofeedback, associés à l'imagerie guidée, ainsi que la désensibilisation systématique et la distraction, sont efficaces pour réduire les nausées et vomissements anticipatoires (NVA) mais aussi l'anxiété. Redd souligne cependant que si les NVA sont la cible des interventions, les vomissements post-traitement sont moins étudiés.
La relaxation et la distraction réduiraient les vomissements post-traitement [2], mais seulement dans les protocoles de chimiothérapie n'incluant pas le cisplatine, très émétique [3].
Si les résultats positifs sur les nausées et vomissements semblent assez bien établis, les résultats sont plus controversés pour la douleur. Plusieurs revues de littérature se sont focalisées sur l'évaluation des effets de la relaxation sur la douleur. Ces articles étudient la douleur dans des populations variées dont des malades atteints de cancer. Seule la revue de Wallace (1997) est spécifique à l'oncologie [14]. Cet auteur a trouvé huit études, publiées entre 1982 et 1995, mesurant l'efficacité de la relaxation et de l'imagerie sur la douleur liée au cancer ou à ses traitements. La relaxation et l'imagerie semblent réduire les sensations douloureuses, bien que le niveau de preuve soit moins évident en ce qui concerne les effets sur les états émotionnels, le lieu de contrôle et le statut fonctionnel. Un groupe de travail [15] a reconnu les effets positifs de la relaxation sur la douleur dans des situations médicales variées, et plus modérément sur l'insomnie. Les résultats positifs de ces deux études sont cependant infirmés par les deux revues de littérature suivantes. Carroll et Seers [16] ont rassemblé neuf études randomisées (414 patients) portant sur la douleur chronique dont deux avec des patients atteints de cancers. Pour eux, le niveau de preuve établissant l'efficacité de la relaxation sur la douleur chronique est insuffisant. Ils confirment les résultats émis par McQuay et al. [17] suite à leur revue de la littérature sur l'efficacité de différents traitements dans le cadre de la douleur chronique non spécifique au cancer.
Plus récemment, l'efficacité de la relaxation a été démontrée sur la fatigue, qui apparaît chez 30 à 80 % des personnes en cours de radiothérapie [18], sur la douleur, la dyspnée, les nausées et vomissements chez les personnes atteintes de cancer du poumon [19], sur la douleur, la fatigue, les nausées et la détresse psychologique des personnes bénéficiant d'une transplantation de moelle osseuse [20, 21], sur l'anxiété, les effets secondaires de la chimiothérapie et la douleur chez des patients atteints de leucémie, sur la qualité de vie des patients en cours de chimiothérapie [22]. Enfin, certaines études mettent en évidence une amélioration du statut immunitaire [13, 23, 24].
Gaston-Johansson et al. [20] comparent deux groupes randomisés de 52 et 58 patientes atteintes de cancer du sein et bénéficiant d'une transplantation de moelle osseuse, les premières recevant une intervention cognitive donnant de l'information, de la restructuration cognitive et de la relaxation avec imagerie guidée, les secondes recevant les soins habituels. Une semaine après la transplantation, au moment de l'acmée symptomatique, le groupe traité présente significativement moins de nausées et de fatigue que le groupe témoin, et une tendance à présenter moins d'anxiété.
Syrjala et al. [21] ont comparé 94 patients en attente d'une transplantation de moelle osseuse, répartis en quatre groupes : relaxation et imagerie guidée (a), relaxation, imagerie guidée et techniques cognitivo- comportementales (b), soutien d'un thérapeute (c), groupe témoin (d). Les groupes a et b rapportent significativement moins de douleurs que les autres.
* Gestion symptomatique de la maladie cancéreuse évoluée
Quelques études ont déjà utilisé la relaxation pour atténuer les problèmes respiratoires liés aux affections pulmonaires (cancer du poumon, métastases pulmonaires, embolie, lymphangite tumorale) [25, 26], traiter la douleur liée aux mycoses buccales et à la dyspnée chez les personnes en fin de vie [27], réduire la douleur chez les patientes atteintes de cancer du sein métastatique [28] ou chez les personnes ayant un cancer avancé [29].
Sloman et al. [29] compare trois groupes : relaxation avec cassette, relaxation avec des infirmières, groupe témoin. La relaxation est proposée deux fois par semaine pendant trois semaines. Les auteurs observent une réduction de la douleur et une baisse de la consommation des analgésiques chez les personnes qui pratiquent la relaxation, et cela quelle que soit la technique.
Enfin, nous ajouterons que la relaxation est souvent utilisée dans le cadre des interventions psychologiques de groupe à titre d'initiation, et peut être répétée [30-37]. L'utilisation de la relaxation, notamment en fin de séance, permet de renforcer le sentiment de détente et d'apaiser les participantes après une séance chargée sur le plan émotionnel [38].
L'étude de Petersson et al. [39] montre une grande satisfaction des patients à l'égard de la relaxation qu'ils jugent être la technique la plus utile du programme de groupe, devant les discussions, l'information et les techniques cognitives. Le problème majeur de ces interventions est que la combinaison de plusieurs techniques ne permet pas d'en déterminer les effets spécifiques.
Modalités pratiques de la mise en place de techniques de relaxation en
oncologie Indications
En dehors du champ oncologique, la relaxation peut être indiquée dans le cadre des troubles anxieux (particulièrement des phobies), de la dépression, du stress post-traumatique, de la dépendance à des substances (alcool, tabac), des troubles structurés du sommeil ou de l'alimentation.
En oncologie, la relaxation s'avère donc efficace pour réduire la détresse psychologique, induire le retour au calme après une séance de groupe, diminuer les nausées et vomissements anticipatoires ou post- chimiothérapie, diminuer l'intensité de la fatigue et de l'anxiété au moment des traitements, et mieux gérer les troubles respiratoires et du sommeil. Bien que les résultats soient plus nuancés concernant la douleur chronique, la relaxation semble efficace pour améliorer les douleurs en phase postopératoire, suite aux actes invasifs, ou chez les personnes ayant des cancers avancés.
Nous n'avons pas trouvé d'études évaluant les effets de la relaxation sur l'image du corps. Au décours de la maladie et des traitements, pourtant, de nombreux patients rapportent des changements corporels (modification de l'apparence, perte du sentiment d'unité, des sensations et des performances corporelles antérieures) qui touchent fortement à l'image et au schéma corporel, voire à l'identité de la personne. La relaxation pourrait être conçue comme un outil d'aide au réinvestissement du schéma corporel, de recherche de sensations corporelles agréables et de réintégration du sens de l'unité.
Dans de rares cas de non-observance (par ex. : phobies empêchant l'acte médical, refus des antalgiques, refus de la chimiothérapie par peur des effets secondaires), l'apprentissage de la relaxation peut permettre la réalisation d'un examen, d'une intervention chirurgicale ou d'un traitement. La relaxation est alors utilisée comme une technique complémentaire des traitements médicaux et le plus souvent associée à une psychothérapie de soutien. Le patient apprend une technique qui lui donne la possibilité de gérer les effets secondaires et de garder un sentiment de contrôle de la situation.
Contre-indications, effets défavorables et limites
Il n'existe pas de contre-indication absolue à la relaxation, mais il est préférable de réaliser une évaluation psychologique préalable pour vérifier que cette technique correspond bien aux besoins immédiats du patient et à ses capacités (par ex. : capacités de concentration). Des doutes quant au bénéfice thérapeutique de la relaxation peuvent apparaître dans certains cas spécifiques : présence d'antécédents psychologiques ou psychiatriques, notamment dans le cas de troubles psychotiques passés ou actuels, d'éléments anxiodépressifs structurés de forte intensité, de confusion, de douleur non traitée, d'expériences antérieures négatives de la relaxation ou du manque de motivation à apprendre cette technique. Au cours de la relaxation, de rares effets défavorables peuvent apparaître et nécessiter son interruption. La relaxation risque en particulier d'induire une anxiété au lieu de la réduire chez certains sujets, notamment dans les contextes suivants : troubles de personnalité générant une tendance à mettre en échec les projets thérapeutiques ou présentant une réaction agressive ou négative en réponse à toute tentative d'aide, attente très importante de réussite par rapport à l'apprentissage, douleur ne pouvant être contrôlée que par des traitements antalgiques médicamenteux, survenue d'angoisse lors de la relaxation, vécue comme une perte de contrôle totale, parfois même associée à la peur de mourir. Dans de très rares cas, la relaxation peut induire un état hypnotique ou de « transe », voire une attaque de panique ou une réaction agressive susceptible d'inquiéter le patient lui-même ou sa famille ; le relaxologue doit alors être prêt à gérer la crise et à orienter la personne vers des spécialistes [40]. Dans tous les cas, il est fondamental qu'il ait reçu une formation de qualité et puisse bénéficier d'une supervision régulière.
Dans un autre registre, l'imagerie guidée, qui est parfois associée à la relaxation, peut induire chez certaines personnes une culpabilité non justifiée, en rapport avec des fausses croyances sur l'existence d'un lien entre pensées, comportements et contrôle de la maladie. C'est pourquoi le relaxologue se doit d'être explicite sur l'objectif recherché et les limites des techniques utilisées. Ces limites doivent être d'autant plus soulignées qu'elles ont été ignorées par certains auteurs (citons en exemple la méthode Simonton) qui s'appuient sur des croyances sans garantie scientifique aucune en mettant en exergue les liens entre visualisation et guérison.
Redonner le sens du contrôle au patient et l'encourager à être plus actif est un idéal culturel qui peut ne pas correspondre à tous les individus et est certainement plus valorisé dans la culture anglo-saxonne que dans les pays latins [41]. Certaines personnes seront tout aussi motivées par le caractère distractif de la technique que par la recherche de contrôle interne.
Van Fleet [42] évoque la nécessité de développer des techniques de relaxation différenciées, fondées sur les préférences et les représentations des patients. Il met en exergue la complexité de cette technique, soulignant les dangers de la simplification qui peut engendrer alors des effets sous-optimaux et même défavorables. En 1989 déjà, Breitbart et Payne [7] soulignaient que la technique d'imagerie est d'autant plus efficace que les scènes (images et situations imaginées) spécifiques sont amenées par le patient et que le thérapeute est flexible et créatif pour utiliser tous les axes sensoriels (images, sons, odeurs, sensations, goûts). Le thérapeute doit éviter d'amener lui-même une scène qui pourrait être associée à un sentiment de peur et de perte de contrôle pour le sujet.
Quelques questions pour le praticien
La première question consiste à définir quelle technique de relaxation convient à quels patients. Les techniques de relaxation diffèrent par la manière dont la relaxation est induite. Le choix entre le training autogène de Schultz et la relaxation musculaire progressive de Jacobson est guidé d'une part, par les caractéristiques personnelles du patient : son expérience antérieure de la relaxation et son niveau de pratique, son besoin de recherche de contrôle ou au contraire de distraction, ses capacités cognitives (concentration) et physiques (fatigabilité, handicap physique) ; d'autre part par les compétences du thérapeute. Les aptitudes, qui incluent des traits stables et des processus d'adaptation plus fluctuants, modulent probablement le type de réponse à la relaxation.
Wallace [14] cite plusieurs études qui soulignent l'importance des stratégies d'adaptation dans l'efficacité de la relaxation et de l'imagerie. Les personnes sensibles à ces techniques auraient un lieu de contrôle plus interne.
Cependant, certains auteurs estiment que chacun peut apprendre la relaxation et en bénéficier car aucun lien n'a été démontré entre la capacité à se relaxer et des traits relativement stables comme le lieu de contrôle. De même, il apparaît nécessaire de se demander si la relaxation peut être proposée aux personnes utilisant fortement l'évitement émotionnel et cognitif et ayant recours aux techniques corporelles par évitement du soutien psychothérapique.
Dans le domaine de l'oncologie, des groupes de réflexion sur la pratique et de nouvelles recherches doivent se développer pour préciser les liens entre aptitudes antérieures, localisations tumorales, phases de la maladie et réponse aux différentes techniques de relaxation.
Une autre question, largement débattue dans le cadre général de la psychothérapie [43], consiste à identifier la manière d'être du thérapeute ou les méthodes d'apprentissage qui soient les plus thérapeutiques. Nous avons réduit cette problématique à deux questions.
Comment enseigner la relaxation : quel format ? quels outils ?
Peu de recherches ont comparé l'efficacité de la relaxation, qu'elle soit réalisée individuellement ou en groupe.
L'avantage de l'apprentissage individuel est de permettre une meilleure adaptation de la technique de relaxation, surtout lorsqu'elle est associée à de l'imagerie, qui prend en compte la personnalité du sujet, ses expériences antérieures de relaxation et l'indication à la technique. Les séances de groupe présentent l'avantage d'offrir la possibilité d'un partage avec le groupe (soutien mutuel), de mettre plus l'accent sur l'apprentissage de la technique que sur la relation individuelle au thérapeute et d'apprendre les bases de la technique à un plus grand nombre de sujets.
L'enseignement de la relaxation suppose aussi de trouver des moyens pour permettre la continuité de l'apprentissage au domicile et l'autonomisation du patient par rapport au relaxologue (enregistrement sur une cassette ou instructions écrites [44]). Nous n'avons pas trouvé de travaux précisant les manières d'utiliser ces supports dans le temps.
Quelle est la place du lien thérapeutique dans l'efficacité de la technique ?
Le lien établi avec le relaxologue est différent de celui d'une relation psychothérapique classique puisque le mode relationnel est plus déductif (plus d'interventions du thérapeute) et plus interactif (construction interactive de l'apprentissage). La relaxation privilégie un travail sur les sensations psychophysiologiques proches de l'émotion (niveau sous-symbolique), voire sur l'image (mode concret et analogique) et se centre moins sur la verbalisation (niveau symbolique, mode de pensée abstraite et logique) que la psychothérapie. En dépit de ces différences, le lien établi avec le relaxologue est important, même si certaines études cherchent à montrer l'efficacité des techniques de relaxation, au-delà de la relation thérapeutique, en testant l'efficacité d'un apprentissage réalisé à partir d'un enregistrement [3, 29, 45, 46]. La revue de littérature de Lehrer et al. [47]
compare l'efficacité des différentes techniques de gestion du stress et conclut que les enregistrements destinés à l'apprentissage de la relaxation sont moins efficaces que l'intervention d'un thérapeute. D'autres études cherchent à trouver la spécificité de la relaxation en comparant des groupes recevant de la relaxation à ceux recevant une psychothérapie. Les études de Bridge et al. [11] et de Syrjala et al. [21] montrent que la relaxation induit en elle-même des effets bénéfiques sur l'anxiété et la douleur respectivement, puisque les groupes bénéficiant des techniques de relaxation et d'imagerie s'améliorent significativement par rapport aux groupes témoins, en psychothérapie de soutien. Le lien thérapeutique n'est donc pas la seule cause d'amélioration.
Quelques pistes de recherche
Les recherches sur le thème de la relaxation doivent donc se développer d'autant plus que de nombreuses questions restent à débattre. Nous en avons déjà évoqué quelques-unes, fondamentales pour le praticien, comme la spécification des indications et la différenciation des techniques en fonction des indications, les différentes formes d'apprentissage et l'importance du lien thérapeutique. D'autres questions se posent peut-être plus à l'intention du chercheur.
La relaxation est-elle spécifique ?
La relaxation apporte-t-elle plus de bénéfices qu'une courte sieste, qu'un exercice physique, voire qu'une autre
intervention quelle qu'elle soit ? Chez les enfants, la réduction des nausées et vomissements anticipatoires peut être obtenue indépendamment de la relaxation physiologique et de la baisse de l'anxiété par simple distraction avec des jeux-vidéos [48]. L'hypothèse de la distraction de l'attention, qui favorise l'évitement des sensations nauséeuses ou des stimuli induisant la nausée, peut donc être défendue. Les techniques de distraction sont plus souvent utilisées avec les enfants qu'avec les adultes et montrent une tendance à perdre de leur efficacité avec le temps [2]. La relaxation a les avantages supplémentaires de réduire l'intensité des émotions (anxiété, dépression, hostilité), d'augmenter le sentiment de contrôle et d'être utilisée en anticipation de l'événement stressant.
Quels sont les mécanismes d'action de la relaxation ?
Les recherches dans ce domaine devraient permettre d'apporter plus de précisions sur les mécanismes d'action situés à différents niveaux : biologique, physiologique, mais aussi cognitif (distraction ou contrôle) et comportemental (modification de comportements inadaptés, recherche de soutien social). À titre d'exemple, une intervention destinée à réduire la douleur peut avoir des objectifs multiples : augmenter le sens du contrôle sur celle-ci, modifier les réactions physiologiques ou les comportements de réponse à la douleur s'ils sont inadaptés [7]. Le relaxologue pourra utiliser la relaxation musculaire pour diminuer la douleur liée aux tensions musculaires, mais aussi pour la recherche de son meilleur contrôle (identifier l'intensité, la fréquence, les moments d'apparition, le trajet de la douleur, imaginer la propagation des sensations de bien-être vers la zone douloureuse, trouver des mécanismes d'arrêt de la douleur...), ou encore la distraction pour que le sujet soit moins conscient des stimuli nociceptifs. La distraction peut être obtenue par l'engagement dans une activité, par la visualisation d'un contexte agréable ou la transformation du contexte de soin, par dissociation (imaginer que la zone douloureuse ne fait plus partie du corps). La recherche devrait permettre d'identifier des mécanismes d'action communs à tous les individus, même si la part de fonctionnement individuel reste à exploiter par le relaxologue.
Quels indicateurs évaluer ?
Bien que de nombreuses études utilisent la relaxation comme modalité d'intervention, peu d'entre elles évaluent le niveau de détente des sujets à la suite de l'apprentissage, celui-ci étant pourtant l'indicateur le plus direct de la réponse à la relaxation [49]. La plupart des études évaluent l'amélioration symptomatique (amélioration de la douleur, de l'insomnie, des migraines, baisse de l'hyperactivité...). Parfois, les effets de la relaxation sont évalués par la mesure d'un état subjectif (stress, anxiété, colère...) ou par des mesures physiologiques (fréquence cardiaque et respiratoire, activité musculaire, conductivité de la peau...). Même si la relaxation est un état de détente interne, donc fortement subjectif, son évaluation par le sujet est biaisée par le fait qu'il compare l'état atteint à ce qu'il connaît déjà et que cette appréciation n'est pas corrigée par des évaluations extérieures. Le second biais est celui de la désirabilité sociale, le sujet rapportant une amélioration dans le but de satisfaire son thérapeute, et correspondre à l'image du « bon patient ».
Les mesures physiologiques sont plus objectives mais possèdent aussi des limites. Elles ne reflètent qu'indirectement l'état de relaxation qui agit sur le système nerveux central, elles ne mettent pas en relief toute la diversité des techniques de relaxation et, enfin, elles ne permettent pas de se dégager de l'activité nerveuse autonome propre à chaque individu. Poppen [50] a développé une échelle d'hétéro-évaluation, la Behavioral Relaxation Scale (BRS), qui consiste à évaluer dix postures ou activités indiquant le degré de réponse à la relaxation (technique du relâchement musculaire progressif). Norton et al. [49] ont validé la BRS en montrant que cette échelle différencie bien un groupe traité d'un groupe témoin et que l'amélioration qu'elle note est bien corrélée à des mesures physiologiques et psychologiques (auto-évaluées), alors que ces mesures ne distinguaient pas les deux groupes. Il existe un autoquestionnaire de réponse à la relaxation (Relaxation Inventory, échelles de tension physiologique, de tension cognitive et d'évaluation comportementale), validé en version française [51]. À notre connaissance, ces échelles n'ont pas encore été utilisées en psycho-oncologie.
CONCLUSION
À l'heure actuelle, la littérature apporte un niveau de preuve d'efficacité suffisant pour développer la relaxation dans les différents services d'oncologie. Les techniques de relaxation sont en effet bien acceptées par les patients, relativement faciles à apprendre et à enseigner, peu coûteuses au regard des bénéfices qu'elles apportent aux patients atteints de cancer dans différentes indications. Elles sont particulièrement intéressantes pour les patients soumis à de nombreux stress et aux effets secondaires des traitements. En revanche, des études supplémentaires sont nécessaires, visant à optimiser les effets des différentes techniques de relaxation en augmentant le niveau de spécificité, la précision des indications thérapeutiques et la sélection des personnes à qui elles s'adressent en fonction de leur fonctionnement psychopathologique et de leurs stratégies d'adaptation. L'amélioration de la pratique passe aussi par une évaluation de celle-ci : évaluation de la motivation des patients, évaluation de leur devenir suite à l'intervention comportementale, évaluation de la réponse à la relaxation. La recherche sur l'efficacité de la relaxation repose sur les mêmes critères de qualité que les autres domaines (randomisation, description suffisante pour permettre la réplication, nombre de sujets suffisants...). Les protocoles quasi expérimentaux contribuent à identifier les variables qui expliquent la réponse à la relaxation et à l'imagerie guidée (lieu de contrôle, coping, mécanismes de défense, capacités de visualisation) et à mieux comprendre les processus mis en jeu par la relaxation. Il reste aussi à étudier les
techniques comportementales pour elles-mêmes et non pas simplement à travers des interventions combinées, à élargir les études à d'autres techniques comportementales et à valider en langue française de nouveaux outils mesurant la réponse à la relaxation. Les techniques comportementales représentent un champ de pratiques originales ouvert aux praticiens et aux chercheurs en oncologie.
Article reçu le 24 juillet 2002, accepté le 11 septembre 2002.
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Lexique
* Biofeedback : Technique qui offre au sujet la possibilité de mieux percevoir certains de ses paramètres physiologiques (rythme cardiaque, activité musculaire, conductivité électrothermique...).
* Coping (stratégies d'adaptation) : Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d'un individu.
* Désensibilisation : Technique associant simultanément un état de relaxation et les situations imaginaires associées aux effets anticipatoires indésirables.
* Détresse : Expérience désagréable de nature émotionnelle, psychologique, sociale ou spirituelle qui interfère avec la capacité à faire face aux traitements du cancer. Elle s'étend sur un continuum, qui va des sentiments normaux et habituels de vulnérabilité, de tristesse, de peurs, jusqu'aux problèmes aigus de dépression, d'anxiété, de panique, d'isolement, de crise spirituelle.
* Dimension d'effet (DE) ou effect size en anglais dit « g » : La valeur de la DE est une mesure de l'efficacité de l'intervention évaluée. Dans les méta-analyses, la DE représente la valeur globale de l'efficacité de toutes les interventions combinées. Statistiquement, elle est une différence moyenne standardisée calculée de la façon suivante : moyenne du groupe traité moins moyenne du groupe témoin divisée par l'écart type intragroupe commun. Les DE à 0,20 sont considérées comme modérées, à 0,50 comme moyennes et à 0,80 comme importantes.
* Imagerie ou visualisation : Technique qui utilise les images mentales (unités cognitives codées dans la mémoire et fonctionnant comme médiateur) surgissant pendant l'état de relaxation ou volontairement suggérées par la personne ou le thérapeute.
* Hypnose : Technique induisant un état de conscience modifié par des méthodes spécifiques dites de « fixation de l'œil » ou de « lévitation du bras », ou par une focalisation sur des pensées ou des images non reliées à la source de stress suggérées par le thérapeute.
* Lien thérapeutique : Relation établie avec le thérapeute, qui peut être décrite par trois dimensions : l'alliance (place et rôle de chacun), la résonance empathique (sentiment de compréhension perçu) et l'affirmation mutuelle (ouverture et confiance portée à l'autre).
* Lieu de contrôle : Degré de représentation plutôt stable (trait) qu'a un individu du lien qui existe entre ses comportements et/ou caractéristiques personnelles et les renforcements positifs ou négatifs qu'il reçoit. Le lieu de contrôle est qualifié d'interne si le sujet croit en général que les événements dépendent de capacités personnelles et d'externe s'il croit plus à l'intervention de facteurs externes (chance, personnages tout- puissants).
* Méditation : Technique qui n'utilise pas l'interaction. En fonction du style de la méditation, l'objet de focalisation peut être varié (vide intérieur, sons...).
