CERTIFICATION
en Etablissement de Santé
De la V2014 à la V2020
Laurence Garron Responsable qualité
Centre hospitalier de GRAY
APPRÉCIATION INDÉPENDANTE SUR LA QUALITÉ DES PRESTATIONS DES HÔPITAUX ET CLINIQUES EN
FRANCE
(Tousles établissements de santé publics et privés français, les installations autonomes de chirurgie esthétique et le Groupement Hospitalier de Territoire)
Définition
Evaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle.
Des professionnels de santé mandatés par la HAS réalisent les visites de Certification sur la base d’un manuel.
Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement.
QUI?
La H.A.S.
Procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L.6133-7, L.6321-1, L. 6147-7 et L.6322-1 du Code de la santé publique
QUAND?
Tous les 4 ans (6 ans si CERTIFICATION en A / 2 ans si ES non certifié)
Le but de la Certification est d'assurer l'amélioration continue de la qualité, la gestion des risques et la sécurité des soins des patients,
d'où le caractère obligatoire de cette mesure. La procédure vise également à promouvoir une politique de développement active et continue, par l'implication de tous les professionnels à tous les stades de la démarche.
POURQUOI?
Un peu d’histoire
1998/2000
•Procédure d’accréditation (ANAES)
2004
•V2003 : 1
èreVisite de Certification (V1)
2008
•V2007 : 2
èmeVisite de Certification (V2)
2012
•V2010 : 3
èmeVisite de Certification (V3)
01/2017
•V2014 : 4
èmeVisite de Certification (V4)
•Prévue 12/2016
2020
•V2020 : 5ème Visite de Certification (V5)
•En GHT
De l’auto-évaluation au « compte-qualité »
Historique
L’article R.6113-13 du Code de santé publique =>
chaque établissement de santé doit procéder à son auto- évaluation.
•
L’auto-évaluation existait jusqu’à la V3,
•
Remplacée par la production d’un «compte- qualité», qui doit être adressé à la HAS tous les 24 mois.
Le compte-qualité :
•
Reprend les engagements de l’établissement en matière de management de la qualité des risques, ainsi que la démarche d’amélioration poursuivie par l’établissement.
•
Doit contenir l’ensembles des informations utiles telles que les résultats des indicateurs de qualité, les actions mise en œuvre pour répondre au précédent rapport de certification, et tout autre indicateur ou information que l’établissement estimerait utile de porter à la connaissance de l’HAS.
La HAS a mis à la disposition des établissements un guide méthodologique .
CH de Gray
Un peu d’histoire
Actuellement, la 4 ème procédure de certification V2014 est terminée et la 5 ème version V2014 bis se déploie puis elle sera remplacée par la V2020.
Les étapes
Démarche continue d’amélioration de la qualité
2016
06/2016
01/2017
07/2017
08/2017 08/2018
Les objectifs de la V4
Le compte qualité est un outil de suivi longitudinal du programme qualité et sécurité des soins de l’établissement
Rendez-vous plus réguliers entre la HAS et chaque établissement tous les 18 à24 mois
Cycle de certification quadriennal mais pérenne dans le temps
Limiter le «surinvestissement» autour de la visite et l’effet soufflé. En
faire un outil d’évaluation au même titre que les comptes qualité pour le
suivi des démarches qualité
LE COMPTE QUALITE
LES AUDITS DE PROCESSUS LE PATIENT TRACEUR
La colonne vertébrale de la V2014
Plateforme SARA
Renseigner VIPES – Fiche interface - CQ
Inscription SARA
Exploitation de la fiche interface ES/HAS/ARS avant visite
La fiche interface
la fiche interface ES/HAS/ARS + le Compte Qualité + certaines autres données, (dont observations formulées par l’ARS, notamment sur la conformité
règlementaire de l’établissement)
Si l’ES n’envoie pas la fiche interface dans les délais fixés par la procédure,
la HAS prononce un constat de carence.
L’établissement est alors mis en demeure de retourner sa fiche dans le délai d’un mois.
En cas de non-production de cette fiche dans ce nouveau délai, la HAS prononce une décision de non certification.
Elle en informe l’ARS et publie cette décision sur son site Internet.
élaborer un programme de visite / les enjeux et les risques.
Une lecture du MANUEL DE CERTIFICATION selon une liste de 20 thématiques intégrant tous les critères :
22 THEMATIQUES RETENUES => DEFINITION PERIMETRE
1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail
3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux
5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur
8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie
14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire
16.PEC dans les secteurs à risques
17.Dons d’organes18.Gestion du système d’information
19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques
22.Processus logistiques au domicile
Le COMPTE QUALITE porte a minima sur les thématiques suivantes :
THEMATIQUES OBLIGATOIRES COMPTE QUALITE
1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail
3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux
5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur
8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie
14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire
16.PEC dans les secteurs à risques
17.Dons d’organes18.Gestion du système d’information 19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques
22.Processus logistiques au domicile
Les obligatoires à analyser
Gestion du risque infectieux Management de la qualité et des risques Management stratégique et gouvernance
Identification
Consultations externes
Admission Parcours du patient
Processus logistiques*
(Restauration, blanchisserie, sécurité, achats, déchets...)
Processus médico-techniques (Imagerie, laboratoires,
Fin de vie
Sortie d'organes Don
Douleur
Gestion des ressources
humaines
Gestion du système d'information
Gestion des ressources financières Qualité de vie au travail
* Logistiques : obligatoire en HAD : Gestion des équipements et produits au domicile du patient Secteurs à risque
Urgences Soins non
programmés
Prise en charge médicamenteuse Droits du patient Dossier patient
Bloc opératoire
Pour tout établissement liste des thématiques COMMUNES :
THEMATIQUES COMMUNES INVESTIGUEES AU COURS DE LA VISITE
1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail
3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux
5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur
8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie
14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire
16.PEC dans les secteurs à risques
17.Dons d’organes18.Gestion du système d’information 19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques
22.Processus logistiques au domicile
Les thématiques du manuel de certification 12/2018
Les thématiques du manuel de certification 12/2018
Les thématiques du manuel de certification 12/2018
Les thématiques du manuel de certification 12/2018
Basé sur l’analyse des risques
Basé sur les EPP et autres évaluations Basé sur les indicateurs
Le Compte qualité
Une piscine. Danger ou Risque?
La noyade: Danger ou Risque?
Les barrières, à quoi ça sert?
Au travers de son compte qualité, l’établissement explique pourquoi il choisit de travailler en priorité sur certains risques et comment il prévoit de se mettre en position de les maitriser.
V2014 Une approche par les risques
Identifier les principaux risques par thématiques
Définir des
actions
d’amélioration
QUELS RISQUES?
IDENTIFICATION
Quelles MAITRISES?
Niveau de maitrise
Compte Qualité
Cartographie des risques
Liste des risques
Hiérarchisation Les principaux
=
Le compte Qualité
Evaluation des risques
Fréquence Gravité
Niveau de maîtrise
Echelles au choix de l’établissement 5 niveaux recommandés par la HAS (CQ)
S’appuyer sur les résultats d’évaluations et indicateurs
COTATION DU RISQUE
Diagramme de Farmer
Catastrophique 5 5 10 15 20 25
Critique 4 4 8 12 16 20
Majeure 3 3 6 9 12 15
Significative 2 2 4 6 8 10
Mineure 1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Rare Peu fréquent Possible Fréquent Très fréquent
Traitement par priorités Actions non prioritaires
Fréquence x Gravité = CRITICITE initiale
Criticité totale de 1 à 25 GRAVITE
FREQUENCE
Criticité Niveau de maitrise
25 25 50 75 100 125
24 24 48 72 96 120
23 23 46 69 92 115
22 22 44 66 88 110
21 21 42 63 84 105
20 20 40 60 80 100
19 19 38 57 76 95
18 18 36 54 72 90
17 17 34 51 68 85
16 16 32 48 64 80
15 15 30 45 60 75
14 14 28 42 56 70
13 13 26 39 52 65
12 12 24 36 48 60
11 11 22 33 44 55
10 10 20 30 40 50
9 9 18 27 36 45
8 8 16 24 32 40
7 7 14 21 28 35
6 6 12 18 24 30
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 FREQUENCE
CRITICITE INITIALE x Niveau de Maitrise = CRITICITE PONDEREE COTATION DU RISQUE
Criticité Niveau de maitrise
25 25 50 75 100 125
24 24 48 72 96 120
23 23 46 69 92 115
22 22 44 66 88 110
21 21 42 63 84 105
20 20 40 60 80 100
19 19 38 57 76 95
18 18 36 54 72 90
17 17 34 51 68 85
16 16 32 48 64 80
15 15 30 45 60 75
14 14 28 42 56 70
13 13 26 39 52 65
12 12 24 36 48 60
11 11 22 33 44 55
10 10 20 30 40 50
9 9 18 27 36 45
8 8 16 24 32 40
7 7 14 21 28 35
6 6 12 18 24 30
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 FREQUENCE
Principe général du compte qualité
LE COMPTE QUALITE
LE COMPTE QUALITE
LE COMPTE QUALITE
La roue de Deming, le PDCA
L'idée étant de répéter les 4 phases : Plan, Do, Check, Act
=> tant que le niveau attendu n'est pas atteint
Le PDCA: C’est quoi?
Etapes du PDCA
Le PDCA
Plan
Planifier et préparer le travail à effectuer. Etablir les objectifs, définir les tâches à exécuter.
Do Faire, réaliser. Exécuter les tâches prévues. Il peut être intéressant de limiter l'ampleur et la portée des tâches à exécuter afin de disposer d'un meilleur contrôle (processus répétitif).
Check
Vérifier les résultats. Mesurer et comparer avec les prévisions.
Act
Agir, corriger, prendre les décisions qui s'imposent. Identifier les causes des dérives entre le réalisé et
l'attendu. Identifier les nouveaux points d'intervention, redéfinir les processus si nécessaire. Boucler, c'est
une roue
Investigation
Par AUDIT DE PROCESSUS
L’AUDIT DE PROCESSUS
L’AUDIT DE PROCESSUS
AUDIT DE PROCESSUS
QUALIFICATION DES ECARTS
LES CONFORMITES
DETERMINATION DU NIVEAU DE MATURITE
L’expert pendant la visite
1. Ventiler les observations dans les sous-étapes PDCA Outil « Ventilation PDCA » 2. Constituer les écarts Opérer des regroupements pertinents lorsque les observations
concernent le même sujet Objectif caractériser le risque en constituant un écart adapté à la situation réellement observée.
3. Formuler l’écart au regard du référentiel applicable Formulation s’appuyant sur le libellé de l’EA, du critère, du chapeau du critère ou de la sous-étape PDCA.
4. Qualifier l’écart et le rattacher à un critère du manuel
INVESTIGATION
Par AUDIT DE PROCESSUS
L’expert pendant la visite
Le Bloc notes de l’EV
L’expert pendant la visite
Exemple: Parcours patient
L’expert pendant la visite
Exemple: Parcours patient
L’expert pendant la visite
LA VISITE
LA VISITE DE CERTIFICATION
PREPARATION DE L’ETABLISSEMENT PREPARATION DE L’HAS
PREPARATION DE L’EXPERT VISITEUR
LES EXPERTS VISITEURS
LA VISITE
Exemple Calendrier J1
Horaires
Jour 1 : mardi 31 janvier 2017
EV1 Coordonnateur EV2 Médecin EV3:Soignant
8h00 _
8h15 Accueil
8h15-9h15 Réunion d'ouverture
9h15-9h45 Présentation de la gestion documentaire
9h45 - 12h droits du patient Parcours Patient Urgences
Durée:
de 1h45 à 2h45
Rencontre(s) pilote(s) Cadre supérieur de santé
équipe EMSP Cadre de santé
Durée:
de 1h15 à 1h45
Rencontre(s) pilotes institutionnels Chef d'établissement
Président de CME Direction des soins Chef de Pôle Médecine - SSR
Durée de 1h45 à 2h45
Rencontre(s) Pilote(s) Chef de Pôle USUC Cadre de Pôle USUC
IDE Coordonnatrice
Durée:
15 min Temps EV
Durée:
de 1h à 1h15
Rencontre(s) pilote(s) opérationnel(s) IDE référente éducation thérapeutique
IDE parcours santé personne âgée Référents CLAN (Médecin + diététicienne)
Cadre de santé (SSR)
Durée :
15 min Temps EV
Durée:
de 0 min à 1h
Vérifications de terrain Durée de 0
min à 1h Vérifications de terrain 12h00 à
13h00 Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV
13h à 14h Déjeuner
14h à 17h Droits du patient Parcours Patient Patient traceur N° 1
Durée: 3h Vérifications de terrain Durée: 3h Vérifications de terrain
Durée: 1h30 Rencontre équipe soignante
Durée: 1h30
Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV)
17h à 18h Rencontre avec les représentants des usagers
18h à 19h Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV
19h à 20h Synthèse Collective EV
