Bull Soc Pathol Exot, 2009, 102, 2, 119-122 DOI : 10.3185/pathexo3352 119
L a dracunculose d’importation :
quatre cas confirmés dans le sud algérien.
Z. Harrat (1) & R. Halimi (2)
(1) Service d’éco-épidémiologie parasitaire, Institut Pasteur d’Algérie, 2 rue du Petit-Staoueli, Dely-Ibrahim, 16047, Alger. Algérie.
Tél / fax : 213 (0) 21 37 68 51, e-mail : zharrat@pasteur.dz (2) Service d’épidémiologie préventive, Hôpital d’Illizi, Algérie.
Manuscrit n° 3352. “Santé publique”. Reçu le 7 novembre 2008. Accepté le 23 décembre 2008.
S ANTÉ PUBLIQUE
Summary: Imported dracunculiasis: four cases confirmed in the South of Algeria.
The authors report for the first time, in the south of Algeria, four imported cases of dracunculiasis in Malian Touaregs. The patients came from Mali. They remained two months in Tamanrasset before settling in Illizi where they have been working illegally for more than nine months.
In August 2007, because of infected lesions appearing on their legs a month earlier, the patients decided to go to the Illizi hospital for treatment. The diagnosis of dracunculiasis was made by direct observation of worms emerging from lesions and by microscopic examination of larvae. The patients were then isolated and treated.
The Ministry of Health immediately took measures to avoid local transmission of the disease, never seen in the region. The measures consisted in increasing awareness campaign among medical and paramedical staff about dracunculiasis and in pointing out the importance of detection of new cases among nomadic populations.
The risk of emergence of a new dracunculiasis indigenous focus in the south of Algeria should be seriously considered, especially as the number of immigrants from endemic countries is increasing considerably.
Résumé :
Les auteurs rapportent 4 cas de dracunculose dépistés pour la première fois en Algérie chez des Touaregs d’origine malienne. Les patients viennent du Mali. Ils ont séjourné deux mois à Taman- rasset, puis ils ont rejoint la région d’Illizi où ils vivent clandestinement depuis plus de 9 mois. En août 2007, ils décidèrent de consulter à l’hôpital, suite à la surinfection des lésions apparues un mois auparavant au niveau de leurs membres inférieurs. Le diagnostic de dracunculose a été posé par l’observation directe chez les quatre patients de l’émergence du ver des lésions et par l’examen microscopique des microfilaires expulsées.
Les malades ont été isolés et traités. Aussitôt, le Ministère de la santé a pris des mesures préventives.
Elles consistaient, entre autre, à la sensibilisation des médecins et des infirmiers sur la maladie et le dépistage actif de nouveaux cas chez les sujets à haut risque.
Le risque d’apparition dans le sud algérien des foyers autochtones de dracunculose est à craindre, d’autant plus que le nombre d’immigrants clandestins venant des pays endémiques est en pleine expansion.
dracunculose Dracunculus medinensis importation Touareg Illizi Mali Algérie Afrique du Nord Afrique intertropicale dracunculiasis Dracunculus medinensis importation Touareg Illizi Algeria Mali Northern Africa Sub Saharan Africa
Introduction
L
a dracunculose est une parasitose due à un nématode, Dracunculus medinensis, connu également sous le nom de filaire de Médine, ver de Guinée ou dragonneau.La contamination de l’homme se fait par l’ingestion d’eau non filtrée provenant des mares contenant des copépodes ou cyclops (petits crustacés) hébergeant dans leur corps des lar- ves infestantes. Une fois dans le corps humain, les larves sont libérées dans l’estomac et migrent à travers la paroi intesti- nale vers les tissus sous-cutanés. Après maturation, mâles et femelles s’accouplent. Les femelles fécondées émergent, le plus souvent, aux parties déclives du corps, un an environ après la contamination. L’homme constitue le seul réservoir de parasi- tes (14). La femelle provoque alors la formation d’une vésicule qui, lorsqu’elle se rompt, expose l’extrémité antérieure du ver.
L’immersion dans l’eau du membre atteint entraîne l’expul-
sion de milliers de larves. Pour leur développement, celles-ci doivent être ingérées par un copépode d’eau douce, le cyclops, chez qui elles poursuivent leur développement (14).
Les personnes infectées restent asymptomatiques jusqu’au moment de l’émergence de la femelle gravide à travers la peau.
Ce phénomène s’accompagne de prurit intense, de douleurs et d’œdèmes qui ne s’atténuent qu’après l’expulsion des larves.
Les complications les plus fréquentes sont la surinfection des ulcères au point d’émergence. Il n’y a aucun médicament ou vaccin efficaces contre la maladie et il n’existe pas d’immunité protectrice. Le traitement consiste en l’extirpation du ver par enroulement progressif sur un bâtonnet, tout en évitant de le casser.
La prévention consiste en l’éducation sanitaire, l’isolement des malades, la filtration d’eau de boisson par des filtres en nylon ou en tissu à maille fines, à l’approvisionnement en eau potable et au traitement des mares par le téméphos (4).
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La dracunculose pose un sérieux problème de santé publique dans les pays endémiques, son impact socio-économique est défavorable particulièrement sur les activités agricoles et la scolarité des populations affectées. On estime l’incapacité de travail des sujets atteints à 3 mois environ. Souvent la moi- tié de la population d’un village est affectée en même temps pendant les saisons de moissons ou de cultures. Les enfants perdent en moyenne 25 % de l’année scolaire (7).
Patients et méthodes
I
l s’agit de 4 patients nomades touaregs noirs, âgés res- pectivement de 20, 24, 26 et 29 ans : les 2 premiers sont des frères, les 4 sont célibataires. Ils ne parlent pas l’arabe et ne comprennent pas bien le dialecte tergui algérien. De prime abord, l’interrogatoire étant difficile, un interprète a été sollicité. Deux avaient une carte d’identité falsifiée, les 2 autres étant sans documents. De par leur situation d’immigrés clandestins, ils évitaient au début, de dévoiler leur origine et provenance, craignant d’être reconduits aux frontières. Leurs réponses étaient souvent contradictoires. Après quelques jours d’hospitalisation, l’un deux avoua qu’ils venaient d’un village non loin de la frontière algérienne appelé Agharghar Tessalit, dans la région de Kidal au Mali.Ils sont entrés en Algérie en 2006. Ils ont séjourné pendant quelque temps à Bordj Badji Mokhtar et à Tamanrasset, loca- lités situées non loin de la frontière avec le Mali, puis ils ont rejoint Illizi où ils vivent depuis 9 mois.
Illizi est située à 600 km au nord-est de Tamanrasset, non loin de la frontière libyenne. Les 4 sujets travaillaient au noir chez des particuliers.
Le premier malade a consulté à l’hôpital d’Illizi le 22 août 2007 pour une surinfection d’une plaie au niveau du pied gauche.
En enlevant le pansement, le médecin a observé une partie du ver émergeant de la lésion. Le patient a aussitôt été isolé pour des soins. Il a par la suite informé le médecin que 3 autres de
ses compagnons avaient les mêmes lésions. Ils ont été admis à l’hôpital le jour même.
Les malades rapportaient que les ulcérations étaient apparues un mois auparavant, précédées par un pru- rit intense et un œdème. La surin- fection des plaies les empêchait de travailler.
Le nombre de lésions variait entre 2 et 4 et elles siégeaient toutes au niveau des membres inférieurs. Ce sont des ulcérations non doulou- reuses, laissant s’échapper parfois une substance laiteuse. Un des patients présentait également un cordon filiforme sous la peau de la face antérieure de la jambe gauche (photo 1).
Le diagnostic a été vite posé par l’observation directe du ver sorti des lésions chez les 4 sujets (photo 2).
Par ailleurs, l’examen microscopique d’une goutte de l’exsudat prélevé au niveau de la lésion a montré la pré- sence de milliers de microfilaires mobiles (photo 3).
Les patients ont reçu des soins. L’ex- traction totale du ver a été pratiquée chez 2 patients seulement. Pour les 2 autres elle n’a pas été possible du fait des réactions inflammatoires.
À noter que les 4 patients disaient ignorer complètement la maladie et l’avoir contractée pour la première fois. Durant leur séjour à Illizi, ils se sont lavés dans 2 mares situées à 100 km au sud de la ville, sur la route menant vers Djanet. La pros- pection par nos soins de l’une d’elles a montré la présence de très nombreux copépodes (112 éléments/ml).
Discussion
L
a campagne mondiale d’élimination du ver de Guinée a été lancée au début de l’année 1980 par le CDC d’Atlanta (3, 6, 7, 8, 15). Elle a été vite adoptée en 1981 par le programme de la décennie internationale de l’eau potable et de l’assainisse- ment (1981-1990) (3). Cette lutte a été renforcée par le Centre Carter, en collaboration étroite avec le CDC, le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (l’UNICEF), et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (7, 11). En mai 1991, les États membre de l’OMS se sont engagés à éradiquer la maladie (16) et en 2004, à l’occasion de l’Assemblée mondiale de la santé, une déclaration commune des ministres de la santé des pays encore endémiques confirme leur résolution à éradiquer la dracunculose en 2009 (17). Le nombre de pays d’endémie a été ramené à 9 en 2005, contre 11 l’année précédente (18).La transmission a été interrompue en 2004 au Bénin et en Mauritanie (18).
Le nombre total des cas de dracunculose déclarés dans le monde en 2005 était de 10 674, alors qu’il s’élevait à 16 026 cas en 2004, soit une réduction globale de 33 % (18). Le Soudan et le Ghana ont obtenu une réduction de 23 % et 45 % res- pectivement (10). Deux pays, l’Éthiopie et le Mali, ont signalé une augmentation du nombre de cas autochtones, celle-ci étant de 85 % au Mali (656 cas en 2005 contre 354 en 2004) et de 86 % en Éthiopie (29 cas en 2005 contre 3 en 2004) (17).
Les 5 autres pays d’endémie (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Niger, Nigeria et Togo) ont signalé une diminution moyenne
Photo 1.
Patient avec une filaire de Guinée sous forme d’un cordon filiforme sous-cutané (source Dr Harrat, IPA).
Patient with Guinea worm in subcutaneous cord form (source Dr Harrat, IPA).
La dracunculose d’importation dans le sud algérien.
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de 61 % (399 cas en 2005 contre 1 015 en 2004). Le nombre de villages endémiques est passé de 3 625 en 2004 à 2 114 en 2005 soit une baisse de 42 % (5, 6).
Le nombre de cas de dracunculose exportés depuis les pays d’endémie vers les pays limitrophes ou même vers un autre site de ces pays est substantiel. En 2004, 114 cas de dracunculose ont été exportés en dehors de leurs lieux d’origine, dont 57 cas du Ghana, 25 cas du Soudan, et 17 cas du Mali (10, 15).
Les mouvements transfrontaliers et à l’intérieur d’un même pays de populations de nomades au Burkina Faso, au Mali, au Niger constituent un facteur de risque particulièrement important d’établissement de nouveaux foyers de transmission du parasite (13).
En 2006, 6 512 cas seulement ont été enregistré dans 4 086 villages. La majorité des cas (82 %) ont été signalés dans le sud du Soudan (6). En 2007, 9 570 cas autochtones ont été enregis- trés dans 5 pays : Soudan (5 815), Ghana (3 358), Mali (313), Nigeria (73) et Niger (11). Le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, l’Éthiopie et le Togo n’ont déclaré aucun cas (19).
Le Mali est l’un des 5 pays où la transmission de la dracuncu- lose a encore lieu. Il occupe la troisième place avec 313 cas déclarés en 2007 (12). Dans ce pays, le Programme national d’éradication du ver de Guinée (PNEVG) a démarré en 1993.
Les autorités sanitaires du pays avaient fixé comme objectif la réduction du nombre de cas à zéro en 1995 (2).
En 1992, le nombre de cas était estimé à 16 024 cas : il a chuté en 2000 à 290 cas seulement (réduction à 99,9 %) (2, 9, 10, 11). Cependant, à partir de 2004, le pays a connu une nouvelle flambée et le nombre de cas de dracunculose déclarés est passé de 357 en 2004 à 659 en 2005, soit une augmentation de 85 % du nombre de cas autochtones (18). Cette recrudescence est expliquée par la forte mobilité des populations vivant dans ces régions à risque, la faible couverture sanitaire, le manque d’agents villageois connaisseurs du ver de Guinée, à l’insécu- rité et aux conflits inter-ethniques (11). Les cas ont été signalés dans 140 villages. L’augmentation du nombre de cas est due à la réintroduction de la maladie dans plusieurs villages de la région de Mopti et à la possibilité d’avoir pu accéder en 2005 aux zones d’Ansongo touchées par des conflits en 2004 (11, 16).
Les régions de Gao et Kidal sont les principales provinces affectées par la dracunculose, leur économie étant basée essentiellement sur l’agriculture et le pastoralisme.
L’approvisionnement en eau s’effectue à partir des eaux de surface (mares, puits). La population mène une vie sédentaire et nomade, elle est composée de plusieurs ethnies principalement Sonrhaï, Touareg, Peulh et Arabe (2).
Du fait de l’interruption de la transmission dans les anciens foyers du sud du Mali, la répartition des cas de dracunculose selon l’origine ethnique montre que l’ethnie touareg est actuellement la plus affectée avec 94,2 % des cas (2). Leur activités orientées spé- cialement vers l’agriculture et l’élevage les obligent souvent à consommer l’eau de surface non filtrée ce qui les expose fréquemment à la contamination.
Récemment, en août 2007, une flambée de cas de dracunculose a été signalée, avec 33 cas confirmés dans un camp nomade du cercle de Tessalit au nord de Kidal, près de la frontière avec l’Algérie (6). Deux localités (Anamalan et Tadjimart) ont été particuliè- rement touchées.
Il est fort possible que les quatre cas dépistés dans le sud algérien à Illizi proviennent de l’une de ces 2 localités (figure 1).
Durant les 4 dernières années l’Algérie a connu un important flux migratoire des pays du Sahel. Les sta-
Photo 2.
Extraction de la filaire de Guinée (photo Dr Harrat, IPA).
Extraction of Guinea worm (photo Dr Harrat, IPA).
Photo 3.
Microfilaires observées au microscope (Gx 20) (photo Dr Harrat, IPA).
Observation of larvae under microscope (photo Dr Harrat, IPA).
Figure 1.
Répartition des cas de dracunculose en Afrique au premier semestre 2007 et localisation de la ville d’Illizi (Algérie), où les cas ont été dépistés (6).
Distribution of dracunculiasis cases in Africa from January to July, 2007, and location of the town of Illizi (Algeria), where the imported cases were declared (6).
Illizi
nombre de cas 0 1-99 100+
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tistiques de l’Office national de l’immigration montrent que 7 321 immigrés clandestins des pays africains ont été recensés en Algérie en 2006. Parmi eux, 2 305 recensés dans la seule wilaya d’Illizi, 60 % sont originaires du Niger et 30 % du Mali.
Ce flux migratoire s’est soldé par l’émergence de pathologies tropicales tels le paludisme, les rickettsioses, la bilharziose. Le sida est en nette augmentation dans le sud algérien (1).
Il est probable que d’autres sujets clandestins porteurs de filaires de Médine ont pu franchir les frontières et contami- ner des points d’eau dans le sud algérien. C’est pour cela que l’éducation sanitaire et la détection active des cas chez les groupes à risque (nomades, ressortissants des pays du Sahel, immigrants…) doivet être instaurées rapidement.
Durant leur séjour à Illizi, les 4 malades maliens se sont lavés dans 2 mares situées à 100 km au sud de la ville, sur la route menant vers Djanet. Nous avons prospecté les différents points d’eau permanents susceptibles de contenir les copé- podes et avec lesquels les 4 ressortissants maliens ont été en contact. L’analyse de l’eau a montré la présence de très nom- breux cyclops dans l’une d’entre elles. Nous avons préconisé l’épandage de ténéphos, mais la population a refusé le traite- ment de cette mare car, disent-ils, elle sert à l’abreuvage des animaux et ils avaient peur que le bétail soit intoxiqué. Nous avons décidé d’ensemencer des poissons larvivores, les gam- busies, très voraces vis-à-vis des crustacés copépodes. Leur présence en abondance dans les mares permanentes réduit considérablement la population de crustacés.
Conclusion
L
a campagne d’éradication de la dracunculose est certai- nement le meilleur exemple de lutte contre les maladies parasitaires transmissibles. La participation communautaire à la lutte et l’éducation sanitaire ont joué un grand rôle dans la réduction du nombre de cas et la disparition de la maladie dans plusieurs pays endémiques en Asie et en Afrique. On s’achemine actuellement vers l’interruption de la transmission dans les derniers pays encore endémiques et la certification par l’OMS de l’absence de transmission dans les pays ayant rapporté zéro cas pendant au moins 3 années consécutives.Cependant, la vigilance doit être maintenue et la surveillance accrue dans les pays endémiques et les pays frontaliers. L’ex- portation des cas vers des régions indemnes de dracunculose, par l’immigration clandestine, le nomadisme ou le déplace- ment des populations lors des conflits interethniques, risque de créer de nouveaux foyers d’infection et de retarder l’éra- dication. Il est impératif d’organiser une réunion régionale avec les pays sub-sahariens et du Maghreb et de proposer une stratégie de lutte conjointe pour mieux contrôler l’extension de la maladie.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier : le Dr R. BOUAKKAZ (directeur des services de santé) et le Dr Y. TERFANI (sous-directeur à la direction de la prévention du Ministère de la santé), pour les facilités qu’ils
nous ont accordées pour le travail sur le terrain. Nous remercions également M. Y. STITI (directeur de la santé d’Illizi), M. M. BAKHOUS
(directeur de l’hôpital de Djanet), M. E.K. BENHAMEDI (chauffeur) ainsi que tout le staff technique et administratif pour l’accueil cha- leureux et l’aide précieuse fournie durant notre séjour dans la wilaya d’Illizi.
Les auteurs remercient également les deux lecteurs anonymes qui ont corrigé et enrichi le manuscrit.
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