Les consultations avancées d’urologie peuvent-elles être une réponse

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ARTICLE ORIGINAL

Les consultations avancées d’urologie peuvent-elles être une réponse

satisfaisante aux attentes des patients et au problème de la démographie médicale ?

Local consultations by specialists in urology: An answer to patients’ expectations and dwindling physician numbers?

P. Leon , T. Ripert

^∗

, J. Pierrevelcin , Y. Bayoud , J. Menard , R. Messaoudi , F. Staerman

Départementd’urologie—andrologie,CHUdeReims,51100Reims,France

Rec¸ule30octobre2012;acceptéle30aoˆut2013 DisponiblesurInternetle6novembre2013

MOTSCLÉS Consultation; Consultation avancée; Enquête; Démographie médicale; Pénurie; Urologie; Activité professionnelle

Résumé

But.—Évaluer le service rendu aux patients par l’instauration de consultations avancées d’urologieetrecueillirleurressentidevantla propositiondeconsultationspré-etpostopé- ratoiresauseindel’hôpitalprochedechezeuxetd’uneinterventionchirurgicaleauCHU.

Matérieletméthode.—Unquestionnaireaétéadresséaux473patientsayanteuaucoursdes 6derniersmoisuneconsultationavancéedans2hôpitauxgénéraux.Letauxderéponsesaété de74%.

Résultats.—L’âgemoyendespatientsétaitde65,5±12ans[20—90].Lemotifdeconsultation étaitdelacancérologiedans31,2%.Quatre-vingt-neufpourcentdespatientsdéclaraientse rendreàlaconsultationparleurpropremoyenetladistanceparcouruepourserendreàla consultationauraitétémultipliéepar4silespatientsavaientdûconsulterunurologueauCHU.

Lespatients concédaientàfaireplusde20kmpourserendreàuneconsultationd’urologie dans54,6%,maisilsétaient76,5%àaccepterdeparcourirplusde20kmpourbénéﬁcierd’une interventionchirurgicale. Plusde 99%des patients reconnaissaientleservice rendudeces consultationsavancées.Concernantlapropositiondeconsultationsauseindel’hôpitalpéri- phériqueet d’uneinterventionauCHU,60,8%étaientsatisfaitsdece compromiset56,3% avaientdéjàexpérimentécettealternative.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:thomasripert@yahoo.fr(T.Ripert).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.329

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Conclusion.—Lesconsultationsavancéesapparaissaientêtreuneréponseauproblèmedela démographiemédicaleetaudéﬁcitd’urologuesdansleshôpitauxgénéraux.

Niveaudepreuve.—3.

KEYWORDS Consultation;

Survey;

Medicaldemography;

Shortage;

Urology;

Professionalactivity

Summary

Objective.—Toanalyzepatients’viewswithregardstolocalconsultationsgivenbyspecialists inurologyandtoanofferofpre-andpostoperativevisitsinthelocal generalhospitalwith surgicalinterventionstakingplaceattheuniversityhospital.

Materialsandmethods.—Anopinionsurveybymailquestionnairewascarried outinall473 patientswhohadhadaconsultationwithaspecialistintwolocalgeneralhospitalsbetween November2009andApril2010.

Results.—Responseratewas74%.Meanpatientagewas65.5±12years[range,20—90].The reasonfortheconsultationwascancer-relatedin31.2%ofpatients.Themajority(89%)made thejourneytohospitalundertheirownsteamandwouldhavehadtotravela4timesgreater distanceiftheconsultationwiththespecialisthadtakenplaceattheuniversityhospital.Ove- rall,54.6%ofpatientswerewillingtotravel20kmfurthertoseeaspecialistand76.5%were willingtotravel20kmfurtherforasurgicalintervention.Virtuallyallofthepatients(>99%) sawbeneﬁtstolocalconsultationsgivenbyspecialists.Theofferofaconsultationatthegene- ralhospitalandinterventionattheuniversityhospitalmetwiththeapprovalof60.8%patients and56.3%hadalreadyexperimentedthisoffer.

Conclusion.—Localconsultationsbyspecialistsmightbeananswertodemographicissuesin France,thatis,tothesmallnumberofurologistspracticingingeneralhospitals.

Introduction

Lamédecinefrançaiseestencrise;lachirurgietoutparti- culièrement.Lachosen’estpasnouvelle.Chacuns’accorde sur les raisons de la crise que traverse cette spécialité depuis plusieurs années:la désaffection des étudiantsde médecine pour cette spécialité considérée, encore hier, comme la plus noble; unhaut niveau de responsabilités, d’exigencesetdepénibilité,insuffisammentprisencompte aucoursdes15dernièresannées;ouencoreunejudiciarisa- tioncroissante[1].Àcelas’ajoutentlesdépartsenretraite massifs des professionnels de santé, de la génération du baby-boom,prévuscesprochainesannéesetnonanticipés parle numerusclausus durantlesannées1980à 1990.Ce phénomèneconduitàuneredistributionactuellementdela démographiemédicalegénérantdeszonestrèsdéficitaires enprofessionnelsmédicauxoùl’offredesoinsnepeutplus être garantie.L’urologien’est pas épargnée.Nospatients sont de plus enplus contraints àfaire denombreux kilo- mètres pour nous consulter avec souvent des délais trop longsdeconsultation.Ceconstatestd’autantplusvraien Champagne-Ardenneoùladensitéenmédecinsestbieninfé- rieureàladensiténationale,avecdeszonestrèsdéficitaires [2],appelées souvent«désertsmédicaux». Unecirculaire du28mai2003relativeauxmissionsdeshôpitauxgénéraux insistaitsurl’intérêtdedévelopperdanscesstructuresdes consultationsavancéesde spécialistes. Ledéveloppement desconsultationsavancéesdespécialistesdoittenircompte desbesoinsdelapopulationaccueillie,del’offrepublique etlibéraleexistante,del’éloignemententrel’hôpitallocal etlesétablissementsdesantérégionaux.Ledépartement d’urologieduCHUdeReimsadéveloppécesconsultations

consistant enjournées de consultations d’un urologue du CHUauseind’unhôpitalgénéralnedisposantpasd’urologue surplace.Nousavonssouhaitéautraversdecetteétudeéva- luerleservicerenduauxpatientsparl’instaurationdeces consultationsavancéesd’urologieetrecueillirleurressenti devant la propositionde consultations pré- etpostopéra- toires au sein deleur hôpital local et d’une intervention chirurgicaleauCHU.

Matériel et méthodes Population

Un questionnaire papier a été adressé aux 473patients consécutifs ayant eu entre le 1^er novembre 2009et le 30avril2010uneconsultationavancéedans2hôpitauxgéné- rauxdeChampagne-Ardennes:EpernayetSézanne.Laville d’Epernay(24609habitantsen2008)sesituantà30kmde ReimsetSézanne(5268habitantsen2009)à72km.Cebassin depopulationreprésenteplusde100000habitants.

Le questionnaire comprenait 7questions (Matériel complémentaire)portantsurlescaractéristiquessociétales (sexe,âge), lelieu d’habitation,sadistance avecunCHU etavecl’hôpitallocal,lemotifdeconsultationetlemoyen de transport utilisé pour se rendre à cette consultation.

Le questionnaire a évalué également les distances en kilomètresque lespatientsétaientprêtsà consentirpour consulterunurologue ousefaireopérer,etapréciséleur ressenti face à des propositions de consultations et d’un suividans leurhôpital de proximité, etd’intervention au seinduCHU.SiuneinterventionsurleCHUétaitproposée,

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et grâce à un accord entre les différents départements d’anesthésie,lepatientétaitpréférentiellementadresséà uneconsultationd’anesthésieauseindel’hôpitald’Epernay pourlespatientsd’EpernaymaisaussideSézanne(distance Epernay—Sézanne:43km).Lequestionnaires’étaitattaché égalementàévaluerle servicerenduaux patientsetleur degré de satisfactionlié à l’instauration de consultations avancéesd’urologie.

Lesobjectifsdecetteétudeétaientprécisésauxpatients à travers une lettre d’accompagnement. Une enveloppe réponseétaitjointeauquestionnaire.

Analyse des résultats

Lesrésultatsauxquestionnairesontétéprésentéspourles variables quantitatives (plus ou moins écart-type) sous la formedemoyennesetpourlesvariablesnominalessousla formedepourcentages.

Résultats

Le taux de réponses au questionnaire a été de 74% (n=350dont 288pour l’hôpital d’Epernay, et 62pour l’hôpitaldeSézanne).

L’âgemoyendespatientsétaitde65,5±12ans[20—90].

Lesex-ratioétaitde8.Lemotifdeconsultationétaitdela cancérologiedans31,2%(n=109)(Fig.1).

Quatre-vingt-neuf pourcentdes patientsdéclaraientse rendreàlaconsultationparleurpropremoyen.Troiscent douzepatients utilisaientleur véhicule personnel.Quatre patientsont déclaré utiliser uneambulance, 3untaxi, et 31unvéhiculesanitaireléger(VSL).

Ladistance parcouruepour serendreà laconsultation auraitétémultipliéepar4silespatientsavaientdûconsul- terunurologueauCHU(moyenne:11,5vs44,6km).

Lespatientsdéclaraientêtreprêtsàfaireplusde20km pour se rendre à une consultation d’urologie pour 54,6% d’entreeux,maisilsétaient76,5%àaccepterdeparcourir plusde 20kmpour bénéﬁcier d’une interventionchirurgicale(Fig.2).

Sur la question du lieu privilégié pour se faire opé- rer,191patients optaientpréférentiellement pour le CHU contre134pourl’hôpitallocal.Vingt-cinqpatientsn’ontpas exprimédepréférence(Fig.3).

Plus de 99% des patients reconnaissaient le service rendudecesconsultationsavancées;mais76%déploraient l’absenced’unurologueàtempspleinsurplace.

Figure1. Lesmotifsdeconsultations.

0 50 100 150 200

nbr de patients

>100km 50-100km 20-50km

<20km

distance en KM

consultation intervention

Figure 2. Distances que les patients déclaraient être prêts à accepterpouruneconsultationouuneintervention.

Figure3. Structurepréféréepoursubiruneinterventionurolo- gique.

Concernant la proposition de consultations au sein de l’hôpitalpériphériqueetd’uneinterventionauCHU,60,8% étaient satisfaitsde ce compromis et56,3% avaientdéjà expérimenté cette alternative. Parmi ces derniers, 92,8% avaientétésatisfaitsetdéclaraientaccepterunenouvelle priseenchargeseloncettemodalitésielleétaitànouveau nécessaire.

Discussion

La France est le pays du monde où le nombre d’établissements de santé publics et privés, rapporté à la population, est le plus élevé, soit un établissement pour 20 000habitants contre une moyenne d’un pour 40 000habitants enEurope. Si l’on regarde donc leschiffres

«bruts», la population française n’a guère de souci à se faire. La très grande majorité des personnes vivant en Franceesteneffetassuréed’habiteràproximitéd’unpro- fessionneldesanté.L’enquêtemenéeparl’Institutnational delastatistiqueetdesétudeséconomiques(Insee)rappe- laità cesujetque 84%delapopulation comptaitdanssa communeungénéralisteouuneinfirmière,tandisque100% denosconcitoyensétaientassurésdepouvoirconsulterun deces deuxprofessionnelsàmoinsde15minutesdechez eux[3].L’Inseeparailleursrelevaitque100%desFrançais comptaient ungynécologueou unophtalmologue à moins d’une heure de chez eux [3]. Par extrapolation, et bien qu’aucuneétuden’ait évaluéprécisément l’offredesoins enurologiesurle territoire,onpeutpenserqu’également 100% des Français comptent un urologue à moins d’une heuredechezeux. Unprécédentrapportprécisaitque la distance moyenne dans notrepayspour rallierunplateau technique était de 35km, soit un temps de transport d’environ 30minutes [4]. Alors qu’en est-il réellement de cette notion de «désert médical», tant évoquée et actuellementaucentredesdiscussionssurleprojetdeloi

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de financement de la sécurité sociale? La problématique n’est cependant pas si simple. Se surajoute au problème de l’offre de soins, le vieillissement de la population et la problématique de sa mobilité et de son accessibilité aux soins. Un désert médical peut être défini comme un territoireoùl’offremédicaleesteneffetinsuffisantepour répondreauxbesoinsdelapopulation.Celasetraduitpar des délais d’attente rallongés, un possible renoncement ou retard dans des soins non urgents, et est à l’origine d’uneinégalitéparfoisflagranteentrelesterritoires,dans l’accès à des soins de qualité. En Champagne-Ardenne, l’offredesoinsest,eneffet,malheureusementtrèsinégale avec des zones très déficitaires. Avec 32chirurgiens pour 100 000habitants, cette région disposait d’un quart de praticiensdemoinsquelamoyennenationale[2].

Ceci impose detenter demaintenir une offredesoins deproximité,d’autantquedanscertaineszones,lamobi- litédelapopulationestparfoisproblématique.Leshôpitaux locauxsontappelésàdévelopperdesactivitésquirépondent à ces besoins de proximité. En effet, bien que l’étude récentedel’Insee[3],aitpuêtrerelativementrassurante quantàl’offredesoinsenmédecinedeville,l’accèsàdes consultations deproximité d’autres spécialités et notam- mentd’urologues, pouvaitapparaître plusproblématique.

L’organisation deconsultationsavancées de spécialité est l’une des réponses. Les objectifs sont multiples: instau- rer une démarche où l’offre vient au patient, constituer uneéquipepluridisciplinaire,renforcerletempsmédicalet éviterle recoursinjustiﬁéàdesstructuressituéeshorsdu territoirelocal.

La très grande majorité de ces hôpitaux généraux qui avaient suse reconvertir et développer ces consultations avancéesavaientdéveloppéleurvolumed’activités[4].

Notre étude était, à notre connaissance, la première publiéeàs’intéresserauxservicesrendusauxpatientspar l’instauration de consultations avancées d’urologie. Elle permettait de façon objective de confirmer avecplus de 99%desatisfactionleurintérêt.Vingt-quatrepourcentdes patientsjugeaientmêmecesconsultationsàellesseulessuf- fisantespourpalierl’absenced’unurologuetempspleinsur place.L’intérêtdecesconsultationsestdoncmultiple.Pour lepatientbiensûretenpremierlieu,pourl’hôpitallocalqui assureuneoffredesoinsdeproximitéetrenforcesonéquipe médicale,pourl’hôpitalquilibèrel’undesespraticienset quiencontrepartie accroîtsonvolumed’activitéchirurgi- caleetdoncsonnombredeséjoursquandl’interventionne peutêtreréaliséeauseindel’hôpitalpériphérique.Enfin, l’intérêtexisteaussipourlepraticienquitrouveautravers de ces consultationsun nouveau terrain de recrutement.

L’évaluationdesmotifsdeconsultationsleconfirmait;avec 30%decancérologiedanscesconsultations.Cechiffreétait prochedeceluiretrouvédanslecompterendusurl’urologie publié par l’Association françaised’urologie [5] avec40% deconsultationsdecancérologie.Ainsi,auseindel’hôpital local, l’urologue peut très souvent assurer la prévention, ledépistage, lediagnosticprimaire parfois(biopsiespros- tatiques, cystoscopies) des pathologies cancéreuses. Ces consultationsavancéespermettentl’annoncedudiagnostic, l’information sur les bénéfices et les risques des traite- ments, l’évaluation des résultats etle suivi adapté. Tout ceci ne nécessitant finalement pas de plateau technique particulier. Il en est de même pour les autres motifs de

consultations.Lestauxretrouvésapparaissaientégalement comparablespour les consultationsd’incontinence (8% vs 10%),delithiase(voisinde10%)oud’hypertrophiebénigne deprostate(voisinde30%).Lapriseenchargechirurgicale lorsqueces pathologiesle nécessitaientétaitassuréedans notreétudeauseinduCHUdeReims.

L’adhésion du patient à un tel fonctionnement a été conﬁrméeavecuntauxdesatisfactionde60,8%.Deplus, parmilespatientsquiavaientdéjàbénéﬁciédecesconsulta- tionsavancéesetd’unepriseenchargechirurgicaleausein duCHU,92,8%enétaientsatisfaitsetdéclaraientaccepter unenouvellepriseenchargeselonlesmêmesmodalitéssi elleétaitnécessairedansl’avenir.Parailleurs,surlasimple question du lieu de prise encharge chirurgicale souhaité parlespatients,54,5%privilégiaientleCHUplutôtqueleur hôpitaldeproximité(38,3%).Ceciallaitdanslesensd’une telleorganisationdesconsultationsavancées.

L’intérêt de ces consultations avancées se situe éga- lement sur le plan économique où l’offre de proximité limite les déplacements médicaux et leur coût. Notre étudedémontraitqueces consultationsavaientdivisépar 4(11,5kmvs44,6km)ladistanceàparcourirpourconsulter unurologue.Ladistancealorsàeffectuerapparaissaitplus enaccordaveccequeconcédaientàfairelespatientspour voirunpraticien.Quatre-vingt-neuf pourcentdespatients déclaraient se rendre à la consultation par leur propre moyen; malheureusement notre étude n’a pas évalué la proportionquiseseraitrendueégalementparleurpropre moyenà laconsultation si celle-ci nes’était pas tenueà proximité de leur lieu d’habitation. On peut penser que laproportionauraitétémoindreavecuncoûtéconomique accrupourlasociété.Dansl’optiqued’uneanalysemédico- économiquepluspoussée,lecoûtd’untransportenvéhicule sanitaire léger (VSL) pour une distance de 44,6km dans la Marne est de 62,38euros. Le prix incluant un forfait départemental de 12,08euros,un forfait prise en charge de 14,94euros et untarif kilométrique de 0,85eurospar km (du lieu de départ au lieu d’arrivée, déduction faite des 3premiers kilomètres inclus dans le forfait départe- mental).Encomparaison,cecoûtestramenéà38,04euros pour un trajet de 11,5km [6]. Si l’on se rapporte donc au gainkilométrique moyendans notre étude,le coûtdu transportétaitdiminuéde24,34eurospartrajet,soitplus de48eurospour uneconsultationavecuntransportaller- retour.Celapeutparaîtreuneéconomielégèred’autantplus quepeudepatientsdansnotre étudefaisaientappel àun transporteur; probablementd’ailleursdu faitdela proxi- mitédela consultation, maisrapportéeà l’ensemble des consultationsavancéesexistantessurleterritoirenational, lasommeneparaîtraitpassinégligeable,pouruneconsul- tationbénéﬁciantﬁnalementdela mêmequalitédesoin.

Unetelleapprochemédico-économiqueauraitpeut-êtrepu bénéﬁcierd’uneattentionplusparticulièredansnotreques- tionnaireavecquelquesquestionsdédiées.

Notreétudepeutparaîtrepartisanesurl’intérêtdeces consultationsavancées. Le débat concernantl’intérêt de cesconsultationspeut apparaîtresans ﬁn.Eneffet,pour- quoiaulieudemettreenplaceuneconsultationavancée, nepasplutôtdéplacerlespatientsverslescentresexistants avecunplateautechniquedéjàbienétoffé.L’argumentse défend.Àl’inverse,onpourraitrétorquerquelaconsulta- tiond’urologienécessitesouventpeudemoyenstechniques

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spécifiquessil’onécartelacystoscopie.Cecin’estpasvrai forcément pour toutes les spécialités. Tous les points de vuesontrecevables.Notreétudeprésentesurtoutl’intérêt etla vision dupatient. Ilaurait été probablement égale- mentpertinentd’essayerautraversdenotrequestionnaire, de préciser la position du médecin traitant en essayant deconnaître par quiet comment le patientétait orienté versces consultations de spécialité. Eneffet, est ce que l’offred’une consultation d’urologiede proximité aboutit finalementounonàunemodificationduréseaudesoinsdu médecintraitant?L’étudenepermetpasderépondreàceci.

Demême,unquestionnairesousuneformesemblableaurait puêtreproposé auxpatientscontinuantàconsultersurle CHUau lieu debénéficier d’une consultation plus proche deleurlieu derésidencepourencomprendre lesmotiva- tions.S’agit-ildelaméconnaissancedeces consultations? Delapeurd’unplateautechniqueinsuffisant?Delacrainte d’unepriseenchargemédicaledifférente?Notreétudene peutmalheureusementpaséclairercequestionnement.En revanche,notre enquête expose clairement et objective- ment,lebénéficeressenti parlespatientsquibénéficient decesconsultationsdeproximité.

Enﬁn,sousunautreaspect,lesmodalitésdecesconsul- tationsavancéess’intègrentparfaitementbiendansl’esprit des nouveaux postes d’assistants spécialistes crées pour palier aux difﬁcultés d’accèsau post internat des jeunes urologues en formation [7—9]. Ces postes sont dans le même esprit que les consultations avancées d’urologues seniors.Lejeunepraticienytrouveraunterrainderecru- tement dans l’hôpital local et un plateau technique et uncompagnonnage au seinde son CHUde rattachement.

Il apparaît certain qu’augmenter le nombre de consulta- tionsavancéesentantquetelousous laformedepostes d’assistantsspécialistespermettraunecouverturepluslarge duterritoireen offrantune plusgrande offrede soins en urologie.

Conclusion

Lesconsultationsavancéesapparaissaientêtreuneréponse aux problèmes de la démographie médicale et au déﬁ- citd’urologuesdansleshôpitauxgénéraux.Outrel’intérêt pourlepatientmaisaussipourlesdifférentsétablissements de soins et un atout économique indéniable, le compromis entre consultationsau sein de l’hôpital de proximité

etinterventionsauCHUsemblaitêtreunealternativebien accueillieparlespatientsetjugéesatisfaisante.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Annexe 1. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.purol.

2013.08.329.

Références

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[6]http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/transporteurs/

votre-convention/tarifs

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