Place de la cystoscopie en lumière

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MISE AU POINT

Place de la cystoscopie en lumière

ﬂuorescente dans la prise en charge des tumeurs de vessie non inﬁltrant le muscle

Role of blue-light cystoscopy in the management of non-muscle invasive bladder cancer

G. Pignot

Serviced’urologie,hôpitalBicêtre,universitéParis-Sud,78,rueduGénéral-Leclerc, 94270LeKremlin-Bicêtre,France

Rec¸ule24f´evrier2015;acceptéle18mai2015 DisponiblesurInternetle15juin2015

MOTSCLÉS Tumeursdevessie noninﬁltrantle muscle; Cystoscopie; Diagnostic; Récidive; Coût—efﬁcacité; Indications

Résumé Lacystoscopieenlumièreﬂuorescenteviseàfaciliterladétectiondeslésionstumo- ralesvésicalesaﬁnd’optimiserl’exhaustivitédelarésection.Nousavonsréaliséuneanalyseà partirdesdonnéesdelalittératuresurlabaseMedlineetselonlesrecommandationsPRISMA.

Plusieurs méta-analysesontconfirmé l’intérêtdela cystoscopieenlumièrefluorescente en termesd’améliorationdutauxdedétectionetdelasurviesansrécidiveparrapportàlacys- toscopieconventionnelleenlumièreblanche.Cesbénéficescontrebalancentlesurcoûtinitial liéàl’acquisitiondumatérielspécifique,permettantdefactouneréductiondesdépensesde santé.Les indicationsvarient enfonctiondessociétéssavantesetdoiventtenircomptedes capacitésd’équipementetdelogistiquepropresàchaquecentre.L’objectifdecetravailest defaireunemiseaupointsurlaplaceetl’intérêtdelacystoscopieenfluorescencedansla priseenchargedesTVNIMen2015.

Adressese-mail:ggpignot@yahoo.fr,geraldine.pignot@aphp.fr http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.003

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KEYWORDS Non-muscleinvasive bladdercancer;

Cystoscopy;

Diagnosis;

Recurrence;

Cost-effectiveness;

Indications

Summary Blue-lightcystoscopyaimstofacilitatethedetectionofbladdertumorsinorder tooptimizethecompletenessofresection.Weperformedaliteratureanalysisusingdatafrom MedlineandaccordingtoPRISMAguidelines.Severalmeta-analyseshaveconfirmedtheinterest oftheblue-lightcystoscopyintermsofimproveddetectionrateanddisease-freesurvivalcom- paredtostandardwhite-lightcystoscopy.Thesebenefitsoutweightheinitialcostsrelatedto theacquisitionofspecificequipment,allowinganimprovementinquality-adjustedlife-years andareductionofcostsovertime.Indicationsvaryaccordingtoguidelinesandmusttakeinto accountequipmentandlogisticconstraintsoneachcenter.Theobjectiveofthisarticleisto makeafocusontheroleandtheinterestofblue-lightcystoscopyinthemanagementofNMIBC in2015.

Introduction

Le cancer de vessie est un véritable problème de santé publique, avec une estimation de 166583nouveaux cas diagnostiqués et 58742décès en rapport avec la mala- die en Europe en 2012. En France, cette pathologie, avec 11965nouveaux cas estimés en 2012dont 80% chez l’homme,occupe la 5ê placeen incidenceet7ê rang des décèstous cancers confonduset constituele second can- cerurologiqueaprèsceluidelaprostate[1].Lecarcinome vésicalestresponsablede3%desdécèsparcancer.Soninci- denceestenaugmentationd’environ1%paran.Laplupart despatientssontdiagnostiquésaustadenoninfiltrant.Les tumeursdevessienoninfiltrantlemuscle(TVNIM)posentle doubleproblèmedurisquederécidive(jusqu’à61%à1an et78%à5ans)etdeprogression(jusqu’à17%à1anet45% à5ans)[2].

Larésection transurétrale devessie (RTUV)estle pre- miertempsdiagnostique etthérapeutiquedesTVNIMetla qualitédelarésectionestunedesclésdelapriseencharge.

Elledoitêtrecomplèteetprofonde,avecprésencedefais- ceauxdudétrusor[3].Lastratégiedesuivietl’indication d’instillations adjuvantes dépendent des résultats de la résectionquidoitdoncêtrelaplusexhaustivepossible.Une résectionincomplète,avecpersistancedelésionstumorales méconnues,peutêtreunfacteurderisquenonnégligeable derécidiveprécoce[4].

Lacystoscopieenlumièrefluorescenteestunenouvelle technologievisantàfaciliterladétectiondeslésionstumo- ralesnonvisiblesencystoscopietraditionnelleenlumière blancheafin d’en réaliser l’exérèselaplus complète possible.Lesdonnéesactuellesdelalittératures’accordentà direqu’ellepermetuneoptimisationdelapriseencharge des TVNIM avec un impact significatif sur la survie sans récidive [5—7]. Disponible dans le commerce en Europe depuis 2006, son utilisationvarie cependant énormément d’unhôpitalàunautre,etd’unpaysàl’autre,dépendanten partiedeladisponibilitédeséquipementsetdesmodalités localesderemboursement.

L’objectifdecetravailestdedonnerunevisionexhaus- tive et systématisée de la place et de l’intérêt de la

cystoscopie en ﬂuorescence dans la prise en charge des TVNIMen2015.

Matériels et méthodes

Les données sur la cystoscopie en ﬂuorescence ont été explorées dans Medline(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)en utilisantlesmotsclésMeSHsuivantsouunecombinaisonde ces motsclés:bladdercancer;cystoscopy;ﬂuorescence; CIS.

Les articles et méta-analyses ont été sélectionnés selon leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/franc¸ais), leur pertinence par rapport au sujet traitéetleurdatedepublication(entre1998et2015).Les modalitésdesélectionsontdétailléesdansunﬂowdiagram selonlesrecommandationsPRISMA(Fig.1)[8].

Principe de la cystoscopie en lumière ﬂuorescente

Rationnel

Il s’agit d’une technique qui renforce le contraste visuel entre les cellules bénignes et les cellules malignes par l’interaction d’unelumière spécifiquesur unagentphoto- sensibilisant présentant une affinité particulière pour les cellules néoplasiques. Après excitation en lumière bleue (longueur d’onde=380—470nm), la cellule tumorale va émettreunefluorescencedanslabanderouge,renforçantle contrastevisuelentrelatumeuretlamuqueusesaine,facili- tantainsisadétection(Fig.2et3).Àl’inverse,l’urothélium normaln’émetaucunsignalfluorescentaucoursdelacys- toscopiedefluorescenceenlumièrebleue.

Ilexiste différents agents photosensibilisants, dont les deuxprincipauxsontl’acide5-aminolévulinique(5-ALA)et l’héxaminolévulinate (HAL). Le 5-ALA a été le premier à être administré par voie topique pour le photodiagnostic des tumeursde lavessie[9]. Ilinduitin situlaformation endogènetransitoiredeporphyrinesphotoactives,quisont

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Arcles idenﬁés via Medline (n = 45)

ScreeningInclusionEligibilitéIdenﬁcaon

Arcles en rapport (n = 41)

Arcles exclus (n = 4)

Arcles examinés en texte ener pour éligibilité

(n = 33)

Arcles exclus (résumé ou texte ener non disponible, langue inconnue)

(n = 8)

Etudes retenues pour une synthèse qualitave

(n =33)

Etudes incluses pour une analyse quantave

(méta-analyse) (n = 0)

Figure1. Flowdiagramreprésentantlesmodalitésdesélectiondesarticlespertinents.

SelonPRISMA2009.

Figure2. Tumeurpapillairedéveloppéeauxdépendsdelafacelatéraledroitedelavessie.A.Enlumièreblanche.B.Enlumièrebleue.

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Figure3. Lésiondecarcinomeinsitudéveloppéauxdépendsdudômevésical.A.Enlumièreblanche.B.Enlumièrebleue.

sélectivement accumulées dans les cellules cancéreuses.

Il dispose d’une faible biodisponibilité ce qui nécessite de fortes concentrations, un temps de contact avec la muqueuseurothélialesupérieuràuneheureetauﬁnalune distributionrelativementhétérogènedumarqueur ausein dutissutumoral.

LeHAL,undérivélipophiledu5-ALA,augmentelapro- duction de porphyrines, tout en réduisant le temps de synthèse et à une dose bien inférieure au 5-ALA, ce qui permetainsideréduireletempsd’instillationdanslaves- sieetd’améliorerladétectiondestumeurs.Ilesteneffet plus lipophile avec une meilleure pénétration cellulaire, untempsde contactnécessaireinférieur à une heure,et uneﬂuorescencedeuxfoissupérieurepouruneconcentra- tionmoindre[10].SeulleHAL(Hexvix^®)al’AMMenFrance depuisle12/08/2005.

Satoléranceestbonneetleseffetsindésirableslesplus courants sont également ceux observés en cas de cystoscopie classique en lumière blanche, davantage liés à la procédure de résection (hématurie, dysurie, et spasmes vésicaux).

Bon usage de la ﬂuorescence et organisation au sein de l’équipe soignante

L’organisationlogistiqueestfondamentalepourlerespect des bonnes pratiques permettant d’optimiser l’apport de la fluorescence au quotidien. À chaque étape, l’équipe médicale et paramédicale doit être impliquée. Pour l’instillationendo-vésicaleinitialedel’agentphotosensibi- lisant, l’infirmière vérifiera la date de péremption sur le flaconetrespecteralesrèglesdebonnepratiquepourleson- dage.Aprèsvidange vésicale, unesolutiond’Hexvix^® sera instilléedanslavessieaprèsreconstitution(dilutiondufla- con de85mg depoudre lyophilisée d’Hexvix^® dans 50mL desolvantfournidanschaquekit).Cetteinstillationsefait le plus souvent en salle d’hospitalisation, plus rarement directementaubloc opératoire.L’infirmière rappelleraau patient de garder le produit dans la vessie 1heure sans alleruriner;afind’améliorerlecontactaveclamuqueuse vésicaleetd’imprégnerl’ensembledesparoisvésicales,le

patient pourra alterner régulièrement entre le décubitus ventral,latéraloudorsal.Lesfaux-négatifssontliésdansla majoritédescasàunvicedeprocédurelorsdel’instillation initiale.

Au bloc opératoire, les délais doivent être respectés afin de permettreune évaluation optimale par rapport à l’horaired’instillation.Laréalisationd’unecystoscopieen lumièrebleuenécessitel’utilisationd’unmatérielendosco- piquespécifiquecomprenantuneoptiqueavecfiltrejaune, unecaméraavecunmodefluorescence,uncâbledelumière froideadapté(nonautoclavable)etunesourcedelumière (LBxénon)capabledeprovoqueruneexcitationlumineuse bleue.Lematérielnécessairedoitêtredisponible,envéri- fiantauparavantlabonnequalitédelavisionauniveaude l’optique et la puissance ducâble utilisé. La stérilisation après procédure se fera également de façon précaution- neuse afin de nepas détériorer le matériel et permettre uneutilisationpérennedansletemps.

Faux-positifs

Il s’agit donc d’un diagnostic photodynamique (PDD) et l’interprétation des résultats dépend de l’expérience du chirurgien. La vision tangentielle au niveau de l’urètre prostatique, ducolvésicaletdu trigonepeut être source d’uneﬂuorescencemodérée,nontumorale.C’estunfaux- positifclassiqueparsommationdelafaibleﬂuorescencede l’urothéliumnormalquin’estpasdiscernableautrement.

Certains faux-positifs peuvent être observés en cas d’inﬂammation, deRTUV récenteoude traitementendo- vésical par BCG dans les 3mois précédant le geste.

C’est l’accumulation de protoporphyrine IX dans les tis- sus de granulation, notamment post-BCG, qui conduit à une fluorescence anormale, bien que non tumorale, en lumière bleue. Certains auteurs ont rapporté que, dès 6semaines après la dernière instillation, le risque de faux-positifs commence à être compensé par le bénéfice lié à l’identification de lésion persistante [11,12]. Avec l’expérience et l’amélioration de la qualité du matériel, le taux de faux-positifs en lumière fluorescente tend à rejoindreceluienlumièreblanche[13].

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Cependant, la détection de lésions planes non tumorales semblent en augmentation depuis l’utilisation de la lumière fluorescente et doit faire l’objet d’une réflexion spécifique pour définir leur rôle dans l’histoire naturelle de la tumorigenèse vésicale. Ainsi, lespathologistes sont confrontésàdes lésionsdont lescaractéristiquesmorpho- logiques sont difficiles d’interprétationet pour lesquelles le consensusinter-observateurs n’est pas toujoursétabli: il s’agit des hyperplasies (notamment hyperplasies papil- laires qui pourraient correspondre à des précurseurs des lésionspapillairesnoninfiltrantesdelavessie)desatypies (notammentréactionnelles aprèsradiothérapieouchimio- thérapieetjusqu’à3moisaprèsunerésectionendoscopique devessie),des lésionsmétaplasiquesetdysplasiques[14].

Le rôle et l’implication de l’anatomopathologiste dans l’interprétationdesrésultatssontdoncfondamentaux.

Données d’efﬁcacité clinique

Laplupart des étudesprospectives et méta-analysesdans lalittératuresoulignentlesavantagesdelacystoscopieen lumière bleue par rapport à la cystoscopie traditionnelle en lumière blanche en termes d’augmentation de détec- tion etde réduction du taux derécidive [5,7,15—17]. La méta-analyse de Yuan et al. a inclus 11études évaluant l’utilisationdeHALoude5-ALA,avecuntauxderécidive globalde32,7%pourlegroupeayantétéopéréaveclumière bleue(versus47,8%enlumièreblanche)(p<0,00001)[16].

Ledélaiavantlapremièrerécidiveétaitégalementallongé de 1,7mois encas de résection initialeen lumière bleue (p<0,0001).Ilexistaitunimpactentermesdesurviesans récidiveà1an(p<0,00001)maissansimpactsigniﬁcatifsur lasurviesansprogressionà1an(p=0,39).Laméta-analyse deBurgeretal.quantàelle,aportésur2212patientsinclus dans9études,avecuneméthodologieplusrobustepuisque ne considérant que les études ayant utilisé l’HAL [5]. Le taux de détection était signiﬁcativement meilleur encas d’utilisationdelalumièrebleue(95%versus86%,p<0,001).

Ainsi,22,6%despatientsprisenchargepourTVNIMavaient uneouplusieurslésion(s)supplémentaire(s)détectée(s)en lumièrebleueetnonvue(s)enlumièreblanche(p<0,001), avecunoddsratiode4,9pour lestumeursdestadeTaet de2,3pourlestumeursdestadeT1.Lebénéﬁceestencore plusmarquépourleslésionsdeCispourlesquellesletaux dedétectionétaitde95%encystoscopieenlumièrebleue versus59%enlumièreblanche(p<0,001).Letauxderéci- dive global était de34,5%(versus 45,4%, p<0,006),sans différencesigniﬁcativeentermesdedélaiavantlapremière récidive.

Même chezles patients à faible risquede récidive, le bénéfice apporté parla lumière fluorescenteétait significatif,avecuneréductiondu risquederécidiveà 12mois, de 34,7% en lumière blanche à 17,9% en lumière bleue (p=0,029) [5].Cet impactpositif s’explique très logique- ment.Eneffet,lemanqued’exhaustivitédansl’évaluation enlumièreblanche peut entraînerunesous-évaluation du groupe de risque de la TVNIM et conduire à une mau- vaisestratégiethérapeutique.Ainsi,unelésionconsidérée commeunifocaleaudiagnosticinitialenraisond’uneseule tumeur apparente en lumière blanche, et sans résection desecondlook effectuéesi cettelésionestdebasgrade,

sera classée à tort comme à faible risque de récidive et progression selon les critères de l’EORTC, et ne bénéfi- cierapasd’instillationsendo-vésicalescomplémentaires.La surveillancecystoscopique pourraconclure àune récidive précocepardétectiond’unrésidutumorallorsdupremier suivi cystoscopique. Dans une récente étude prospective multicentrique observationnelle espagnole, comparant la lumièrebleueencomplémentdelalumièreblancheversus lumièreblancheseule,l’améliorationsignificativedelasen- sibilitédedétectiondes lésionstumoralesétaitconfirmée pourtoustypesdetumeursnoninfiltrantes,plusparticuliè- rementpourleslésionsTaetleCIS[7].

Aspect médico-économique

Utilisation de la lumière ﬂuorescente en France

L’utilisationdelafluorescencen’estpourtantpasunivoque etl’onestimequ’actuellementenFrancemoinsd’unquart descentres sont équipés,avec unemeilleure pénétration dans les centres privés (65% versus 35% dans le public, probablementenrapportaveclesproblèmesdelogistique inhérentsauxgrossesstructureshospitalières).Lasortiede la«liste ensus»transitoire du 1êr mars 2012au 1êr mars 2014aeupourimpactunebaissedel’équipementdansle secteurprivé.Deplus,parmiles200centresactuellement équipés,seuls unecentaine utiliseraient régulièrementla technologie fluorescente, ce qui traduit là encore très probablement des difficultés en termes de logistique et d’organisation.

Contraintes de coûts et de ressources

Lanécessitéd’unéquipementspéciﬁquepeutconstituerune limitenonnégligeableàl’extensiondespratiques.Lematé- rielnécessaireimpliqueunsurcoûtdel’ordrede5000euros.

La question de la rentabilité a récemment été évaluée [18,19].Lerisquederécidiveetdeprogressioninhérentaux TVNIMestunechargeimportanteentermesderessources desoinsdesanté,avecdescoûtsdeduréedevieparmiles plusélevésdetouslescancers[20].Lesdonnéesrécentes confirmentquelebénéficeobtenuentermesderéduction descoûts liésaux hospitalisations répétéespourrécidives tumoralescontrebalanceà5anslecoûtliéàl’utilisationdu matériel,avecunimpactéconomiquepositifaufinal[21].

Dansunerécenteétudecoût—utilitéappliquéeausystème desoinsfranc¸ais,Rouprêtetal.ontsoulignéquel’utilisation dudiagnosticphotodynamiqueentraînaituneaugmentation dunombred’annéesdeviepondéréesparlaqualitédevie (0,075QALY)etuneréductionde670eurosdescoûtsinduits parrapportàlapriseenchargeconventionnelleenlumière blanche[22].

Une sélection optimale des patients Recommandations

Si l’amélioration de la détection de lésions tumorales et l’impactsurlasurviesansrécidivesontreconnusdefac¸on

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Tableau1 Recommandationssurl’utilisation delacystoscopieenlumièreﬂuorescentepour lediagnosticdesTVNIM selonlessociétéssavantesfranc¸aiseeteuropéenne.

AFU2010 AFU2013 EAU2013 Consensus

européen2014

Primo-résection X^a X

Secondlook X

Récidivetumorale X X

SuiviaprèsantécédentdeTVNIMàhautrisque X X X X

Cytologiepositivesanslésionenlumière blanche(suspiciondeCIS)

X X X X

Suivicystoscopiqueambulatoire Voieexcrétricesupérieure

TVNIM:tumeursdevessienoninﬁltrantlemuscle;AFU:Associationfranc¸aised’urologie;EAU:Associationeuropéenned’urologie.

aPourleslésionsvésicalesmultifocalesoudediamètre>3cm.

consensuelleparlesdifférentessociétéssavantes(avecun niveaudepreuve 2),lesrecommandations concernantles indicationsd’utilisationvarientpourtantconsidérablement enfonctiondesépoquesetenfonctiondespays(Tableau1).

Ainsi,en2011,l’Associationeuropéenned’urologie(EAU) recommandaitdelimiterl’utilisationdelaﬂuorescenceaux patientssuspectsd’avoirunetumeurdehautgrade(cytolo- gieurinairepositive,antécédentdetumeurdehautgrade) [23],alorsquel’Associationfranc¸aised’urologie(AFU)rete- naitégalementtoutesles situationsà risquede résection incomplèteetdetumeurrésiduelle(situationspourlesquels unerésectiondesecondlookestégalementrecommandée), notammentencasdetumeurdevessiemultifocaleouvolu- mineuse(>30mm)[24].

En2013,lesrecommandationsdel’AFUs’alignentdavan- tage sur celles de l’EAU, en limitant les indications de ﬂuorescence vésicale aux suspicions de lésions à haut risque:cytologiedehautgradeisoléesanslésionvisibleà lacystoscopie enlumière blanche,antécédentde tumeur à haut risque T1G3et/ou CIS (exposant au risque de sous-stadiﬁcation tumorale pouvant impacter le choix du traitement)[3].Cesrestrictionsprennentprobablementen considérationl’impactdelarésectiondesecondlooksurla détectiond’éventuellelésionrésiduelledanslessituations considéréescommeàrisquederésectionincomplète.

Le récent consensuseuropéen recommande la réalisa- tiond’une cystoscopie en lumière ﬂuorescentepour tous patientsprisenchargepouruneTVNIM[6].

Primo-résection

Le manque d’exhaustivité dans l’évaluation en lumière blanche à la primo-résection peut conduire à une sous- évaluation du groupe de risque de la TVNIM et à une modificationdelastratégiedepriseencharge. Lerécent consensus européen recommande la réalisation d’une cystoscopieenlumièrefluorescentepourtouspatientspris enchargepouruneprimo-résectiondeTVNIM(saufencas desuspiciondeTVIM,rendantlarésectionnécessairement incomplète).Lebénéficeobtenu s’observantpourtous les types de tumeurs (Ta, T1et Cis) et indépendamment du risquederécidive [5],lesauteurs soumettentl’hypothèse que la récidive précoce dans les trois premiers mois

témoigneprobablementd’unerésectioninitialeincomplète (tumeur résiduelle) et constitue un facteur pronostique péjoratif qu’ilest possible d’améliorer. Encas de lésions multiplesparexemple,ilpeutêtredifficilededéterminer l’ampleur et l’emplacement exact de l’ensemble des lésions tumorales par la simple cystoscopie en lumière blanche. De même, l’utilisation de la fluorescence en fin deprocédurepeutpermettredecontrôlerlecaractèresain des berges de résection. L’amélioration de l’exhaustivité du bilan cystoscopique et de la qualité de la résection pourrait égalementconstituer uneaide dans laformation des internes et jeuneschirurgiens, selon certains auteurs [6].Cerécentconsensuseuropéenpondèrecependantces conclusionsentenantcomptedesconsidérationslogistiques et économiques propres à chaque pays. Ainsi, la décision d’utiliserlacystoscopieenfluorescenceenprimo-résection peut être discutée en tenant compte des données de la fibroscopie sous anesthésie locale réalisée préalablement enconsultation;lespatients ayantunepetitelésion,uni- focale,papillaireetsupposéedebasgradepourraientêtre exclus.L’intérêtdelafluorescenceenprimo-résectiondoit aussi être évaluéentenantcompte de l’impact potentiel d’autres stratégies diagnostiques ou thérapeutiques nou- vellementintégréesdanslapriseenchargedesTVNIM.En casderéalisationd’uneinstillationpostopératoireprécoce (IPOP)parexemple,lesrésultatssemblentdiscordants,en cequiconcernel’impact delafluorescencesurletauxde récidive [25,26]. Lamême interrogationpeut se poseren cas d’indication à une résectionde second look systéma- tiquepourtumeuràhautrisque,impactantàelle-seulesur l’exhaustivitédelarésectionetlerisquederécidive.

Second look

Ilexisteprobablement unintérêttoutparticulier dansles résectionsdesecondlookdestumeursàhautrisque,pour conﬁrmer le caractère complet de la résection initiale etéliminerd’éventuelleslésionssupplémentaires (notamment Cis),améliorantainsinotablement lagestiondeces patients.Làencore,l’exhaustivitédelarésectionestimpé- rativedanscesous-groupedepatientsàhautrisqueavantde débuterdesinstillationsendo-vésicalesdeBCG.Unerésec- tionincomplèteavantBCGpourraiteffectivementconduire

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à conclure à tort au diagnostic de tumeur réfractaire au BCG en cas de détection tumorale à la première cystoscopie d’évaluation. Les conséquences thérapeutiques en rapport(etnotammentl’indicationdecystectomieprécoce) nécessitentunerigueurcertainedanslapriseenchargeini- tiale.L’utilisationdelalumièreﬂuorescenteaumomentdu second look pourraitdonc constituerune indication privi- légiée, notammentchezlespatients pourquila première résection a été réalisée en cystoscopie traditionnelle en lumièreblanche.Ilestcependantimportantdetenircompte des remaniementscicatriciels post-résection, quipeuvent conduire à la présence d’atypies réactionnelles et/ou à l’accumulationdephoto-protoporphyrineIXdanslestissus degranulation, avecunrisquedefaux-positifsenﬂuores- cence,notammentsilarésectiondesecondlookalieuavant 6semaines.

Tumeurs récidivantes

Selon lesrecommandations duComitéde cancérologiede l’AFU,c’estl’unedesindicationsmajeuresdelacystoscopie enlumièreﬂuorescentedèslorsqu’ilexisteunantécédent de tumeur à haut risque, T1G3et/ou Cis [3]. Le récent consensusd’expertseuropéensrecommande,surlabasede l’expériencepersonnelleetenl’absencede donnéesdans la littérature, d’utiliserla lumière ﬂuorescentepour tous les patients enrécidive, indépendamment de l’utilisation antérieure de cettetechnologie lorsdu diagnosticinitial, enparticulierpourlestumeursinitialementdehautgrade, multifocaleset/ouavecCis[6].

Cytologie positive et suspicion de Cis

L’utilisationde lacystoscopie en lumièreﬂuorescente est particulièrementintéressante chezlespatientsprésentant une cytologie urinaire anormale, maissans aucune lésion détectable en lumière blanche ou sur les imageries réa- lisées (notamment au niveau du haut appareil urinaire).

Elle permet effectivement une meilleure détection des lésionstumoralesplanescommelecarcinomeinsitu,parfois difﬁcileàvisualiserenlumièreblanche[27].Danslaméta- analysedeBurger,letauxdedétectionduCisétaitde95%en cystoscopieenlumièrebleueversus59%enlumièreblanche (p<0,001).Onestimeainsique25,4%desCISn’étaientiden- tiﬁésqu’enlumièrebleue[5].

Surveillance cystoscopique

Nousnedisposonspasdedonnéespertinentessurl’intérêt de la fluorescence dans le cadre du suivi systématique despatients,lacystoscopiesefaisantlaplupartdutemps enconsultationsous anesthésielocale àl’aided’un fibro- scopesouple.Plusieurséquipesontétudiél’utilisationdela lumièrefluorescenteadaptéeàlafibroscopiesouple,confir- mantlafaisabilitédelatechnique.Entermesdedétection tumoralecependant,lesrésultatssemblentinférieursàceux obtenusencystoscopie rigide,avecdestaux dedétection nedifférantpasde ceuxdel’examen enlumièreblanche [28—31].

Deplus,lacystoscopieenlumièreﬂuorescenteseprête malàl’activitédeconsultationenraisondudélainécessaire après instillation du photosensibilisant et de la nécessité

d’une re-stérilisation rapide de l’équipement. L’intérêt pourraêtre discuté au cas par cas, notamment pour des lésionsinflammatoiresetencas dedoutesur duCis, afin d’éviter une hospitalisation pour RTUV inutile. L’impact delafibroscopiesoupleenlumièrefluorescenteentermes de coût et de temps nécessite également d’être évalué rigoureusement,enprenant enconsidération laréduction potentielle des coûts en rapport avec les hospitalisations superflues.

Le développement récent d’autres technologies, telles queleNBI,peutconstitueruneréelleconcurrencedansce créneau.Eneffet,l’utilisationduNBIdanslecadredelasur- veillancedesTVNIMarécemmentprouvéuneréductiondu risquederécidiveparrapportàlacystoscopietraditionnelle enlumièreblanche[32].

Tumeur de la voie excrétrice supérieure

Iln’yaquepeudedonnéesdanslalittératuresurl’apport duphotodiagnosticdynamiqueau coursdel’urétéroscopie souplepour le diagnosticd’une tumeurde la voie excré- trice supérieure. Il semble cependant que son utilisation puisseaméliorerletauxdedétectionglobal,etnotamment des lésions de CIS [33,34]. Il s’agit le plus souvent dans cesétudesd’uneadministrationoraleduphotosensibilisant, exposantaurisqued’accidenthypotensifetdephotosensi- bilisationcutanée.Lavoied’administrationtopiquepourrait êtreunealternative maisnécessitelamiseenplacepréa- labled’unenéphrostomieoud’uneendoprothèseurétérale (pourinduireunreﬂuxvésico-urétéral).L’instillationdupro- duitdanslavoieexcrétricesupérieureposeleproblèmedu tempsdecontactlimitéavecl’urothéliumpuisqu’ilnes’agit pasd’unorganedestockage,contrairementàlavessie.

Conclusion

Lacystoscopieenlumièreﬂuorescentereprésenteunoutil complémentaireàlacystoscopieenlumièreblanchedansla priseenchargedestumeursdelavessien’inﬁltrantpasle muscle(TVNIM)avecdesindicationsenconstanteévolution.

Lesrécentesméta-analysesontconﬁrmél’amélioration dutauxdedétectionetdelasurviesansrécidiveparrap- portàla cystoscopieconventionnelle enlumièreblanche.

Lesbénéﬁcesentermesderéductiondurisquederécidive etd’optimisationdelaqualitédusuivicontrebalancentle surcoûtenrapportavecl’utilisationdecettenouvelletech- nologie,permettantauﬁnaluneréductiondesdépensesde santé.

Si l’indication semble formelle encas de suspicionde lésionsà hautrisque (cytologiede hautgrade isolée sans lésion visible à la cystoscopie, d’antécédents de tumeur àhaut risqueT1G3et/ou CIS),l’extension des indications à toute primo-résection suggérée par le récent consensusd’expertseuropéensdoittenircomptedescontraintes d’équipementetd’utilisationsurleterritoirefranc¸ais.

De nouveaux progrès technologiques en endo-urologie (narrow-band imaging [NB], tomographie optique de cohérence [OCT], microscopie confocale endoscopique [Cellvizio^®]) devraientégalement venir élargir prochaine- mentl’arsenaldiagnostiqueetpermettreuneamélioration delapriseenchargedestumeursdelavessie[35,36].

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Déclaration d’intérêts

GP: interventions ponctuelles: rapports d’expertise— IPSEN.

Références

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