Salvage HIFU after radiotherapy and salvage radiotherapy after HIFU in locally recurrent prostate cancer: Retrospective analysis of morbidity

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ARTICLE ORIGINAL

Traitements de rattrapage par HIFU après radiothérapie première et par radiothérapie après HIFU première dans la récidive locale du cancer de prostate : analyse

rétrospective de la toxicité

Salvage HIFU after radiotherapy and salvage radiotherapy after HIFU in locally recurrent prostate cancer: Retrospective analysis of morbidity

J.-W. Lee

^a^,^c

, D. Chevallier

^c

, J. Gal

^b

, Y. Rouscoff

^c

, R. Natale

^a

, M.-E. Chand

^a

, C. Raffaelli

^d

,

D. Ambrosetti

^e

, M. Durand

^c

, J. Amiel

^c

, J.-M. Hannoun-Levi

^a^,^c^,∗

aDépartementderadiothérapieoncologique,centreAntoine-Lacassagne,universitédeNice SophiaAntipolis,33,avenuedeValombrose,06189Nicecedex2,France

bUnitédebiostatistiques,centreAntoine-Lacassagne,33,avenuedeValombrose,06189Nice cedex2,France

cServiced’urologieetdetransplantation,hôpitalArchet2,centrehospitalieruniversitaire deNice,universitédeNiceSophiaAntipolis,151,routedeSaint-Antoine,06202Nicecedex3, France

dDépartementderadiologie,hôpitalPasteur,centrehospitalieruniversitairedeNice,30, voieRomaine,06001Nicecedex1,France

eLaboratoirecentrald’anatomiepathologique,hôpitalPasteur,centrehospitalier universitairedeNice,30,voieRomaine,06001Nicecedex1,France

Rec¸ule10mai2014;acceptéle19aoˆut2014 DisponiblesurInternetle18septembre2014

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:jean-michel.hannoun-levi@nice.unicancer.fr,hannounlevi@hotmail.com(J.-M.Hannoun-Levi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.235

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MOTSCLÉS Radiothérapie externe; Curiethérapie; Ultrasonsfocalisésde hauteintensité; Cancerdeprostate; Récidivelocale; Toxicité

Résumé

Objectifs.—Analyserla toxicitédes séquencesthérapeutiquesHighIntensity FocusedUltra- sound (HIFU)-radiothérapie de rattrapage (HIFU-RT) ou radiothérapie-HIFU de rattrapage (RT-HIFU)encasderécidivelocaled’uncancerdeprostate.

Matérielsetméthodes.—Dix-neufpatients ontprésentéune rechutelocale d’uncancerde prostate.Parmieux,10patientsontétéprisenchargeparHIFU-RTet9patientsparRT-HIFU (4 patients parradiothérapieexterne [RTE] et5patients parimplantsd’iode [CURIE]). Les effetssecondairesurinairesontétéévaluésenutilisantl’échelleCommonTerminologyCriteria forAdverseEventv4(CTCAEv4).

Résultats.—Lorsdelapriseenchargeinitiale,l’âgemédianétaitde66,5ans(53—72),lePSA médianétaitde10,8ng/mL(3,4—50),etlescoredeGleasonmédianinitialétaitde6,3(5—8).

Lesuivimédianaprèsletraitementderattrapageétaitde46,3mois(2—108).Trentepourcent despatientsdugroupeHIFU-RTet33%despatientsdugroupeRT-HIFU,appartenanttousau sous-groupeCURIE-HIFU,ontprésentéunecomplicationurinairedegradesupérieurouégalà2.

Seul1patienttoutgroupeconfonduaprésentéunetoxicitédigestivegrade1.

Conclusion.—LaséquenceCURIE-HIFUsemblepourvoyeused’effetssecondairesurinairessigni- ﬁcatifs.Unecohortedepatientsetunsuiviplusimportantspermettrontd’afﬁnercesrésultats.

Niveaudepreuve.—5.

KEYWORDS Prostatecancer;

Brachytherapy;

Externalbeam radiotherapy;

Highintensity focusedultrasound;

Localrecurrence;

Morbidity

Summary

Objectives.—ToevaluatethetoxicityoftherapeuticsequencesHighIntensityFocusedUltra- sound(HIFU)-salvageradiotherapy(HIFU-RT)orradiotherapy-salvageHIFU(RT-HIFU)incaseof locallyrecurrentprostatecancer.

Materialsandmethods.—Nineteenpatientshadalocalrecurrenceofprostatecancer.Among them,10patients weretreatedbyHIFU-RTand9patientsbyRT-HIFU(4byexternalbeam radiotherapy[EBR]and5bybrachytherapy[BRACHY]).Urinarysideeffectswereassessedusing CTCAEv4.

Results.—Atthetimeoftheinitialmanagement,themedianagewas66.5years(53—72),the medianPSAwas10.8ng/mL(3.4—50)andthemedianinitialGleasonscorewas6.3(5—8).Median follow-upaftersalvagetreatmentwas46.3months(2—108).Thirtypercentofthepatientsin theHIFU-RTgroupand33.3%ofthepatientsintheRT-HIFUgroup,allbelongingtothesub- groupBRACHY-HIFU,hadurinarycomplicationgreaterthanorequaltograde2.Amongallthe patients,only1hadgrade1gastrointestinaltoxicity.

Conclusion.—BRACHY-HIFUsequence seemstobe purveyorofmany signiﬁcant urinaryside effects.Alargerdatabaseisneededtoconﬁrmthisconclusion.

Levelofevidence.—5.

Introduction

Siletraitementinitialducancerdelaprostateestactuel- lement biencodiﬁé,la priseencharge encasderécidive localeestencoreunsujetdecontroverse.Lestauxdesurvie sansrécidiveà5ansaprèsHighIntensityFocusedUltrasound (HIFU),radiothérapieexterneetcuriethérapiesontrespec- tivementdel’ordrede83%[1],69—95%[2]et71—96%[2].

Lors d’une récidive après une radiothérapie première, le traitementderéférenceresteàcejourlaprivationandrogé- nique.Celle-cireprésenteunepriseenchargepalliativeet peutdesurcroîtentraînerunedégradationsigniﬁcativede laqualitédevie(troublesdelafonctionsexuelle,bouffées dechaleur,fatigue)ainsiquedeseffetssecondairescardio- vasculaires etmétaboliques pouvant à leur tour impacter négativementsurlasurvie[3].Cependant,desoptionsthé- rapeutiquesàviséecurative aprèsradiothérapie(RT)sont

actuellementencoursd’étudeetpeuventdanscertainscas êtreproposées[4].Ils’agitdelacryothérapie,del’HIFU,de laprostatectomietotaleetdelaradiothérapie(externeou curiethérapie).Demême,lapriseenchargeoptimaled’une récidivelocaleaprèsHIFUpremièren’estpourle moment pasformellementstandardisée.Lesoptionsthérapeutiques après HIFU première peuvent être: une nouvelle session d’HIFU,uneradiothérapieexterne(RTE),ouuneprostatec- tomietotale[5].Actuellement,lesdonnéesdelalittérature comparantlestraitementslocauxderattrapagedanslaréci- divelocaleducancerdeprostate sontpeunombreuses et nepermettentpasdetirerdeconclusionsàdesniveauxde preuveélevés.

L’objectif de cette étude est de proposer une analyse rétrospective des effets secondaires urinaires selon lesséquencesHIFUderattrapageaprèsradiothérapiepre- mière(RT-HIFU)ouradiothérapiederattrapageaprèsHIFU

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première (HIFU-RT), chez des patients présentant une récidivelocaleducancerdeprostate.L’efﬁcacitécarcino- logiquedecesdeuxséquencesestaussiétudiée.

Matériels et méthode Patients

De2003à2012,aprèsréuniondeconcertationpluridiscipli- naire,19patientsontétéprisenchargepourunerechute localeisoléed’un cancerdeprostate. Parmices patients, 10ontététraitésparlaséquenceHIFU-RT(9patients:RTE exclusive et1 patient:RTE+surimpression en curiethéra- pie de haut débit de dose). Les 9 autres ont été traités parlaséquenceRT-HIFU(4patients:radiothérapieexterne et5 patients:curiethérapie parimplantsdegrainsd’iode 125).Après réalisationd’unbiland’extension parscanner abdomino-pelvieninjectéet/ouIRMpelvienne,etscintigra- phieosseuseconﬁrmantl’absenced’extension tumoraleà distance,larécidivelocaleaétéprouvéehistologiquement pourtouslespatients.Touteslesbiopsiesprostatiquesont étéréaliséesdansundélaisupérieurà2anspourlespatients primo-traitésparRTEoucuriethérapie(CURIE),etsupérieur à3moispourlespatientsprimo-traitésparHIFUaﬁnd’éviter lesfauxpositifs[6].

LeTableau 1présente lescaractéristiquesdespatients lorsdutraitementinitialetlorsdelapriseenchargedela rechute. Au momentde la prise en charge initiale, l’âge

médian était de 66,5ans (53—72). Le PSA médian était de 10,8ng/mL (3,4—50). Quatre-vingt-dix pour cent des patientsprimo-traitésparHIFUétaientdescancersàrisque intermédiaire ou élevé alorsqu’environ 45% des patients primo-traités par RT étaient considérés comme à faible risquederechute.Larécidivebiochimiqueaprèsradiothé- rapieexterneoucuriethérapieaétédéﬁnieselonlecritère de Phœnix [7] (nadir+2ng/mL). La récidive biochimique après HIFU a été déﬁnie selon le critère de Stuttgart [8]

(nadir+1,2ng/mL).

Au momentde laprise en charge de larechute, l’âge médianétaitde70,4ans(58—76).LePSAmédianétaitde 3,8ng/mL(0,7—11,8).Ladéﬁnitiondelarécidiveaprèsle traitement derattrapageaétécelle proposéeparRiviere et al. [9] et basée sur les critères de l’ASTRO [7] et de Bollaetal.[10]:3augmentationssuccessivesduPSAavec vélocitéduPSA>0,4ng/mL/an,ouPSA>1,5ng/mL.Ledélai derechuteaprèsprimo-traitementétaitenmoyennede45 mois(10,7—98)pour laséquenceHIFU-RT etde48,7mois (22—93,1)pourlaséquenceRT-HIFU.

Méthode

ConcernantlaséquenceRT-HIFU,lorsduprimo-traitement, 31%despatientsontrec¸uuneprivationandrogéniqueavec une durée moyenne de 7,4 mois (1—27). Concernant la séquence HIFU-RT, ce taux était de 37% pour une durée moyennede28,4mois(3—70).

Tableau1 Caractéristiquesdespatients^a.

Items Priseenchargeinitiale Priseenchargedelarechute

HIFU-RT RT-HIFU HIFU-RT RT-HIFU

n 10 9 10 9

Âgemédian(années) 68,4(57—71) 63,2(52,8—67,3) 71,7(58,6—76,2) 67,3(58—71,1) PSAmédian(ng/mL) 10,9(3,4—14) 8,7(5,7—50) 3,3(1,7—11,8) 3,87(0,7—10,1) TNM

T1c(%) 3(30) 2(22,2)

T2a(%) 4(40) 3(33,3)

T2b(%) 1(10) 1(11,1)

T2c(%) 2(20) 1(11,1)

T3a(%) 0 1(11,1)

T3b(%) 0 1(11,1)

Gleason

≤6(%) 5(50) 6(66,6) 1(10) 1(11,1)

=7(%) 4(40) 3(33,3) 4(40) 2(22,2)

≥8(%) 1(10) 0 5(50) 5(55,5)

Risqueded’Amico

Faible(%) 1(10) 4(44,4)

Intermédiaire(%) 7(70) 3(33,3)

Élevé(%) 2(20) 2(22,2)

RTEmoyenne±ET(Gy) — 73,7Gy±6,3 70,4±0,6^b —

Curiethérapiemoyenne±ET(Gy) — 175±4,5

Hormonothérapie(%) 4(40) 2(22,2) 5(50) 2(22,2)

Nombremoyendeséancesd’HIFU 1,5 — — 1,1

RT:radiothérapie;RTE:radiothérapieexterne.

aDifférencesentreles2groupesHIFU-RTetRT-HIFUnonsigniﬁcatives.

b Dont1patienttraitéparRTEde37,5Gyavecboostencuriethérapiede14Gyen1fraction.

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Radiothérapie

Lespatientstraitésparirradiationpremièreontétérépar- tisendeuxgroupes: RTEouCURIEparimplantd’iode. La RTEaétédetypeconformationnelen3dimensionsutilisant des photons X de18 ou25MV. La dose moyenne délivrée aupointICRUétaitde71,8Gy(66—80)àraisonde2Gypar fraction,5fractionsparsemaine.Leclinicaltargetvolume (CTV)comprenaitlaprostate,lesvésiculesséminales,etles airesganglionnairespelviennesdans64,3%descas.Leplan- ningtargetvolume (PTV)étaitobtenu paradditiond’une marge de sécurité de 10mm par rapport au CTV sauf en postérieuroùlamargeétaitde5mm.

Lacuriethérapiedebasdébitdedoseaétéréaliséeavec desimplantspermanentsdegrainsd’iode125.Lesvecteurs ont été introduits manuellementpar voie trans-périnéale sous contrôleéchographique. Ladose moyenne délivrée à 90%duvolumeprostatique(D90)étaitde175Gy(168—180).

Pourle traitement derattrapage,la RTEa étéutilisée selon les mêmes conditions que présentées ci-dessus en délivrantunedose moyennede70,4Gy(70—76).Lacurie- thérapie de haut débit de dose a consisté en la mise en placed’implantstemporairesparvoietrans-périnéalesous contrôle échographique endorectal. La source radioactive utiliséeaétédel’iridium192(activité10Ci).Ladosedéli- vréeencomplémentd’irradiationaprèsRTEaétéde14Gy en1fraction.

HIFU

Les HIFU ont été réalisés avec l’appareil Ablatherm ^TM (EDAP-TMS,Vaulx-en-Velin,France).Lesparamètresacous- tiques utilisés sont les paramètres standard de l’appareil selon qu’il s’agissait d’une HIFU première, deuxième ou troisième,ou d’une HIFU derattrapage aprèsirradiation.

Lesparamètresacoustiquesspéciﬁquespouruntraitement parHIFUaprèscuriethérapiepremièremisàdispositionpar EDAP-TMSnel’étaientqu’àpartirde2012etn’ontdoncpas été utiliséspendant la duréede notre étude.Une résec- tiontransurétraledelaprostateouunecervicotomieaété réaliséeau coursde la mêmeprocédure (sous anesthésie générale)immédiatementavant l’HIFUaﬁndediminuerla duréedesondagepostopératoire.Ils’agissaitd’HIFUayant traitélatotalitédelaprostate.

Lorsduprimo-traitementparHIFU,6patients,3patients et1patientonteu1,2et3sessionsd’HIFU,respectivement.

PourletraitementderattrapageparHIFU,8patientsonteu 1sessiond’HIFUalorsque2sessionsontéténécessairespour 1patient.

Évaluation des effets secondaires urinaires et digestifs

Leseffetssecondairesurinairesetdigestifsontétéévalués avecl’échelleduCommonTerminologyCriteriaforAdverse Eventv4(CTCAEv4)[11]dontlagradationestlasuivante: grade1:léger,grade2:modéré,grade3:sévère,grade4: pronosticvitalengagé,grade5:décèsdûàlatoxicité.Aﬁn defocalisernotreanalysesurlesévènementsimpactantde

fac¸onsigniﬁcativesurlaqualitédeviedupatientenpost- thérapeutique,nous avonschoisideneconsidérerqueles événementsindésirables cliniquement graves. De ce fait, seulsleseffetssecondaires degradesupérieurouégalà2 survenussurtouteladuréedesuiviontétéprisencompte.

Analyse statistique

LesdonnéesontétéanalyséesenutilisantlelogicielR3.0.1 pourWindows.Lesdonnéesqualitativesontétécomparées àl’aidedetestde Chi²outest exactdeFisher encasde non-respectdesconditionsd’applicationduChi².Lesdon- néesquantitativesontétécomparéesàl’aidedetesttde StudentoutestdeMann-Whitneyencasdenon-respectdes conditionsd’applicationdutestt.Uneanalysedelavariance (casparamétrique%) ouun test deKruskalletWallis (cas nonparamétrique%)a étéutilisépour comparer plusieurs variablesquantitativesentreelles.

Lescourbesdesurvieontétécalculéesaveclaméthode deKaplan-Meier.Ledegrédesigniﬁcativitéétaitﬁxépour unevaleurdepinférieureà0,05.

Résultats

Analyse de la toxicité

Pourl’ensemble delapopulation étudiée,le suivimédian après le traitement de rattrapage était de 42,3 mois (2—108).La médianedes nadirs des PSAaprès lesprimo- traitementsétaitde 0,72ng/mL (0,04—3,78).Trente pour centdespatientstraitésparlaséquenceHIFU-RTet33,3% despatients traitésparlaséquence RT-HIFUontprésenté une complication urinaire de grade supérieur ou égal à 2.Tout groupe confondu,aucunpatient n’a présentéune complicationurinaire degradesupérieur ouégalà 4. Les complications urinairesde grade ≥ 2 selon lesséquences thérapeutiquessontrapportéesdansleTableau2.

Concernantl’analysedelatoxicitédigestivetoutgroupe confondu,1patient(5%)dugroupeHIFU-RTaprésentéune complicationaprèsletraitementderattrapage.Ils’agissait d’uneimpériositéetd’uneincontinenceanalegrade1.

Concernant le groupe HIFU-RT, 2 patients ont pré- senté une rétention aiguë d’urine de grade 2: en cours d’irradiationet sur sténose urétrale pour 1 patient; et8 moisaprèsl’irradiationpourledeuxièmepatient.Cedernier avaiteuunesessiond’HIFUetétaitleseulpatientàavoireu commetraitementderattrapageuneradiothérapieexterne de37,5Gysurlaprostateavecunesurimpression(boost)en curiethérapiedehautdébitdedosede14Gy(triplemodalité thérapeutique:HIFU-RTE-curiethérapie).

ConcernantlegroupeRT-HIFU,aucunecomplicationuri- naireoudigestivede gradesupérieurouégal à 2n’a été observéedanslesous-groupeRTE-HIFU.Enrevanche,dansle sous-groupeCURIE-HIFU,2patientsontprésentéuneréten- tionaiguë d’urines degrade 2 à 6mois et28 mois après laséanced’HIFU.Pourundeces2patients,unerésection transurétraledelaprostateaétéréaliséeetamontréune loge prostatique sténosée par des débris nécrotiques. De plus,unpatientdecemêmegroupeaprésentéuneﬁstule urétro-rectaledegrade3. Cette complications’est mani- festéeparunefécalurieetuneémissiond’urinesparl’anus

(5)

Tableau2 Complicationsurinairedegrade≥2selonlesséquencesthérapeutiques.

Type HIFU-RT RT-HIFU RTE-HIFU CURIE-HIFU

n 10 9 4 5

Dysurie(%) 0 0 0 0

Rétentionaiguëd’urines(pts/%) 2(20) 2(22,2) 0 2(40)

Incontinenceurinaire(pts/%) 1(10) 0 0 0

Fistuleurétro-rectale(pts/%) 0 1(11,1) 0 1(20)

Total(pts/%) 3(30) 3(33,3) 0 3(60)

RT:radiothérapie;RTE:radiothérapieexterne;CURIE:curiethérapie;pts:patients.

7moisaprèsl’HIFUderattrapageet1moisaprèsdesbiop- siesrectales réaliséespourbilandediarrhées chroniques.

Lepatientaététraitéparcolostomiededérivation.

Analyse de l’efﬁcacité

Letauxdesurviesansseconderechutebiochimiqueactua- rielleà 5ans était de 100% et 55,6% pour les séquences HIFU-RTetRT-HIFUrespectivement.Letauxdesurviespé- ciﬁque actuariel à 5ans était de 100% et 88,9% pour les séquencesHIFU-RTetRT-HIFUrespectivement.

Discussion

Dansla série présentée, quelle que soit laséquence thé- rapeutiquederattrapageutilisée(HIFU-RTouRT-HIFU),on notequ’environ1/3despatientsontprésentéunecompli- cationurinairedegradesupérieurouégalà2.

Concernant les effets secondaires observés après la séquence HIFU-RTE, l’analysede lalittérature a rapporté des taux de toxicité urinaire précoces de grade 1, 2 et 3 (CTCAE v3) de 25,8%, 33,7%, et 3,5%, respectivement [9].Quantauxtauxdecomplicationsurinairestardives,ils étaientdel’ordre de28,2—60%,8,9—27,1%,et2,2—7,1% pourlesgrades1,2et3respectivementselonlesclassiﬁca- tionsdeCTCAEv3etRTOG[9,12].

Concernant les effets secondaires observés après la séquence RTE-HIFU, la littérature indique des taux d’incontinence urinaire dans les plus grandes séries de l’ordrede50%[13],lestauxdeﬁstuleurétro-rectalesont de2—7%,lestauxdesténoseurétraleouducolvésicalsont de16,9—36%;lestauxderétentionaiguëd’urinessontde 7,8—9% [13,14]L’ensemble des principalesdonnées dela littératureestrapportédansleTableau3.

Dans notre groupe de patients, nous avons constaté 1 ﬁstuleurétro-rectaleaprèslaséquenceCURIE-HIFU.Cette complicationestexceptionnelleaprèsHIFUseuleoucurie- thérapieseule(HIFU:0,4%,curiethérapiebasdébit:0,2%).

Néanmoins,cet effet secondaire gravepourrait êtrelié à unefragilisationdel’espace recto-prostatiqueinduitepar lacuriethérapieetdontl’effetseraitpotentialiséparl’HIFU notammentdufaitdel’impactdecesdeuxtraitementssur lamicro-vascularisation.L’incrimination desbiopsiespros- tatiques n’est pas encore formellement démontrée, mais pour l’équiped’Ahmed etal. lesbiopsies aprèséchec de radiothérapieetavanttraitementlocalderattrapagesont systématiquementréaliséesparvoietrans-périnéales[15],

cette technique ayant pour avantage de ne pas traver- ser la muqueuse rectale déjà fragilisée par l’irradiation antérieure.Parailleurs,certainsauteurssuggèrentqueles biopsiesrectalespourraientintervenirdanslaformationdes ﬁstulesurétro-rectalessurterrainirradié,notammentdans lescancersdeprostate traitésparRTE ouCURIE,avecun délaimoyend’apparitionde4moisaprèslesbiopsies[16].

Danslaséried’Ahmedetal.[15],60%des patientsinitia- lement traités par RTE et boost en curiethérapie bas ou haut débitde dosepuis parHIFU derattrapageontdéve- loppédansles4à8moisuneﬁstuleurétro-rectale.Uchida etal.[17]rapportentuncasdeﬁstuleurétro-rectalesur14 patientsrattrapésparHIFU,maislesauteursneprécisent pasletyped’irradiationutilisélorsduprimo-traitement.

Parmiles6patientsayanteul’associationHIFUetcurie- thérapiedansunsensoudansl’autre,4(66%)ontprésenté unecomplicationurinairedegrade2ou3.Troispatientsont présentéunerétentionaiguë d’urineset1patientunefis- tuleurétro-rectale.Deplus,sil’onanalyselesous-groupe CURIE-HIFU,60%des patientsontprésentéune complication urinaire de grade 2 ou plus. Ces résultats suggèrent que l’association HIFU et curiethérapie est pourvoyeuse d’effetssecondairescliniquementsignificatifs.Ilssont dif- ficilement comparables à ceux de la littérature car peu d’études sont disponibles à ce sujet [16,17]. Dans notre série, nous avons constaté 4 rétentions aiguës d’urines toutes séquences de rattrapage confondues. Les dysuries nécessitant un traitement médicamenteux ou chirurgical peuventêtreexpliquéesparunesténoseradiquefibrosante de l’urètre et du col vésical [18]. Lorsqu’une HIFU est surajoutée,des débrisnécrotiquespeuventvenirobstruer le canal urétral déjà fibrosé. Les taux derétention aiguë d’urineaprèscuriethérapiebasdébitseule, HIFUseuleou RTEseulesont faiblesetrespectivementdel’ordrede2à 15%[19],7,6%,et0%.

Enoutre,ilestintéressantdenoterlesrésultatsdestra- vaux d’Ahmed et al. [20,21]. Ceux-ci ont rapporté qu’un traitement focal de rattrapage de type hémi-ablation et quadri-ablation de la glande prostatique par HIFU après échecdeRTEpermettraitunediminutiondeseffetssecon- dairesparrapportàuntraitementdelaglandeprostatique dans sa totalité. Les taux de survie sans récidive biochi- miqueseraientdeplussimilaires,del’ordrede49%et43% à2ansrespectivement.Parailleurs,lespremiersrésultats encourageants du traitement focal par HIFU (FocalOne^®) [22] permettraient d’espérer une diminution des effets secondairesdanslesprimo-traitementscommedanslestrai- tementsderattrapage.

(6)

cancerdeprostate:traitementprostatecancerrécurrence1081 Tableau3 Donnéesdelalittérature.

Auteur,année Séquence thérapeutique

Nombre patients

Duréede suivi(mois)

Surviesansseconde récidive

Toxicitéurinaire Toxicité

digestive

Classiﬁcations toxicités Riviere,2010

[9]

HIFU-RTE 83 36,5 72,5%à5ans G1précoce:25,8% G1précoce:

28,2%

CTCAEv3 G2précoce:33,7% G2précoce:

17,6% G3précoce:3,5% G1tardif:

11,8% G1tardif:28,2% G2tardif:

2,4% G2tardif:27,1%

G3tardif:7,1% Ripert,2012

[23]

HIFU-RTE 6 36,5 83,3%à36,5mois À1anG1:2/6 À1anG1:1/6 RTOG

À2ansG1:1/6 À2ansG1:

1/6 À2ansG3:1/6

Incontinenceurinaireà1anG1: 1/6

Incontinenceurinaireà2ansG1: 1/6

Pasticier,2008 [12]

HIFU-RTE 32 37 64%à5ans ≥12mois

G1:60% G1:46,7% RTOG

G2:8,9% G2:13,3%

G3:2,2% Gelet,2004

[24]

RTE-HIFU 71 14,8 38%à30mois Fistuleurétro-rectale:6% Rectite:2,8%

Sténoseducolvésical:17% Infectionurinaire:1,4%

Incontinenceurinaire:25cas NC

G1:13% G2:15% G3:7%

Sphincterurinaireartiﬁciel:4 patients

Murat,2009 [14]

RTE-HIFU 167 18,1 À3ans Rétentionsaiguësd’urines:7,8% Incontinence

anale:1,2% Risquefaible:53% Infectionurinaire:3,5%

Risque

intermédiaire:42%

Sténoseducolvésical:20%

(7)

J.-W.Leeetal.

Tableau3(Suite)

Nombre patients

digestive

Classiﬁcations toxicités Risqueélevé:25% Fistuleurétro-rectale:3%

Incontinenceurinaire:49,5% Ingelman-

Sundberg G1:18%

G2:22% G3:9,5%

Sphincterurinaireartiﬁciel:11% Zacharis,2008

[25]

RTE-HIFU 31 7,4 17%pendantla

duréedusuivi<24 mois

Sténoseurétrale:36% NC

Infectionurinaireetdysurie:26% Épididymite:3,1%

Incontinenceurinaire:7% Fistuleurétro-rectale:7% Crouzet,2012

[13]

RTE-HIFU 290 48 43%à5ans Rétentionurinaire:9% Incontinence

anale:0,7% Infectionurinairefébrile:3,4%

Sténoseurétrale:16,9%(49pts) Fistuleurétro-rectale:2% Incontinenceurinaire:sans protection:50%

Ingelman- Sundberg G1:23%

G2:14% G3:9%

Sphincterurinaireartiﬁciel:7,8% Ahmed,2012

[20]

RTE-HIFU 84 19,8 43%à2ans G1:32% NC Clavien

G2:12% G3a:14% G3b:48% 4a:3,6% 4b,5:0%

IPSS:8,3préHIFU;11,6postHIFU, pNS

(8)

cancerdeprostate:traitementprostatecancerrécurrence1083

Tableau3(Suite)

Nombre patients

digestive

Classiﬁcations toxicités Ahmed,2012

[21]

RTE-HIFUfocale 39 17 49%à2ans G1:8% NC Clavien

G2:0% G3a:3% G3b:23% G4a,4b,5:0%

IPSS:préHIFU:10,1;postHIFU:13 continence:64,1%

Uchida,2011 [17]

Curiethérapie/RTE/

Protonthérapie-HIFU

22 24 52%à5ans SténoseurétraleG3:4/22 NC CTCv2

IncontinenceurinaireG1:4/22 Fistuleurétro-rectale:1/22 Épididimyte:1/22

NC:nonconnu;NS:nonsigniﬁcatif;G:grade.

(9)

Concernant les résultats oncologiques, notre série indiqueuntauxdesurviesansseconderechutebiochimique actuarielle à 5ans de 100% et 55,6% pour les séquences HIFU-RT etRT-HIFU, respectivement. Si l’on compare ces donnéesà celles de la littérature, Riviere etal. [9] rap- portentuntauxdesurviesansrécidivebiochimiqueà5ans de72,5%pourlaséquenceHIFU-RTEavec16%despatients appartenant au risque élevé de d’Amico. Quant à Crou- zet et al. [13], ce même taux est de 45% concernant laséquence RTE-HIFU avec46% des patients appartenant au risque élevé. La séquence HIFU-RTE semble doncpré- senter des meilleurs taux de survie sans récidive que la séquence RTE-HIFU. Mais ceci pourrait s’expliquer par le faitquelesprimo-tumeursd’embléetraitéesparHIFUsont a priori plutôt des cancers de faible risque ou de risque intermédiaire faiblealors qu’en casd’HIFU derattrapage aprèsRTpremière,lestumeursinitialespeuventdavantage apparteniràdescatégoriesdemaladied’embléeplusagres- sives.

Leslimitesdenotreétuderésidentessentiellementdans le fait qu’ils’agisse d’une étude rétrospective monocen- trique,avecunfaiblenombredepatientsetunreculmédian depuislarechutequirestemodeste(notammentpourana- lyserl’efficacitécarcinologiquedechacunedes séquences thérapeutiquesderattrapage).D’autrepart,unefortepro- portiondespatientsétantsousprivationandrogénique,ceci constitueunbiaisdeconfusion concernantl’analysedela surviesansrécidiveetsurlescomplicationssexuelles,bien quel’objectifdenotreétudesesoitessentiellementfoca- lisésurl’analysedeseffetssecondairesurinairesetdigestifs dus aux différentes séquences thérapeutiques. Enfin, il n’existepasdedéfinitionvalidéedelarécidiveaprèstrai- tement de rattrapage d’une rechute locale quelle qu’en soitsa séquence (HIFU-RT ou RT-HIFU). Néanmoins, selon nous, notre étude est la seule à présenter une analyse comparativedesdeuxséquencesthérapeutiquesderattra- page.

Conclusion

Sur cette petite cohorte de patients, il est très diffi- cile de dégager des conclusions robustes. Toutefois, les 2 séquences thérapeutiques de rattrapage semblent être pourvoyeuses d’effets secondaires notables, avec malgré tout une séquence CURIE-HIFU apparaissant encore plus délétère. En cas de récidive locale, l’HIFU et la RT de rattrapageaprèsradiothérapiepremièreouHIFUpremière respectivementnedevraientêtreproposésqu’àdespatients acceptant le risque de morbidité de ces traitements en contrepartied’unedeuxièmepossibilitédetraitementcura- tif en vue d’éviter ou de retarder le traitement palliatif parprivationandrogénique.Unobservatoire nationalbasé sur cette thématique permettrait d’obtenir des résultats plussignificatifsafin depermettredepréciserlaplacede ces différentes options thérapeutiques en cas de rechute locale. Enfin, les premiers essais de thérapie focale par HIFU peuvent représenter un espoir de diminution des effets secondaires dans un contexte de traitement de rattrapage où la limitation de la morbidité cumulée est essentielle.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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