Prognostic significance of lymphovascular invasion in upper urinary tract carcinoma: A retrospective monocentric analysis

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ARTICLE ORIGINAL

Rôle pronostique des emboles vasculaires tumoraux dans les tumeurs des voies excrétrices urinaires

supérieures : analyse rétrospective monocentrique ^夽

Prognostic significance of lymphovascular invasion in upper urinary tract carcinoma: A retrospective monocentric analysis

P. Colin

, M. Verhasselt-Crinquette

, A. Ouzzane

, R. Yakoubi

, C. Bouchery

, S. Debrock

,

J.-C. Fantoni

, A. Villers

, X. Leroy

aServiced’urologie,hôpitalClaude-Huriez,CHRUdeLille,universitéLilleNord-de-France, rueMichel-Polonovski,59037Lillecedex,France

bServiced’anatomopathologie,centredebiologieetpathologie,CHRUdeLille,université LilleNord-de-France,boulevardduProfesseur-J.-Leclerc,Lille,France

Rec¸ule16septembre2011;acceptéle18janvier2012

MOTSCLÉS Uretère; Pyélon; Carcinome urothélial;

Embolesvasculaires tumoraux

Résumé

Objectif.—Analyserl’impactpronostiquedesembolesvasculairestumoraux(EVT)encasde tumeurdesvoiesexcrétricesurinairessupérieures(TVEUS).

Patientsetméthodes.—Étuderétrospectived’unepopulationde83patientsconsécutifsayant uneTVEUStraitéschirurgicalemententrejanvier1998etoctobre2008.L’intérêtpronostique desfacteurshistopathologiques(stade,grade,EVT,carcinomeinsitu[CIS],architecturetumo- rale,localisation,envahissementganglionnaireetstatutdesmargeschirurgicales)étaitévalué, enanalyseuni-etmultivariéeparrégressionselonlemodèledeCox.Lessurviesspécifiques (SSP),sansrécidive(SSR)etsansmétastase(SSM)étaientcalculéesselonlaméthodedeKaplan- MeieretletestdeLog-Rank.

Résultats.—DesEVTétaientobservéschez26,5%despatientsaprèsrelecturehistopatholo- gique.LesSSP,SSRetSSMàdeuxansétaientde93%,76%et96%,respectivementsansEVT, comparéesà40%,13%et38%encasd’EVT(p<0,001).Enanalyseunivariée,lestadepatholo- gique,lesEVTetlestatutdesmargesétaientdesfacteursprédictifsdeSSP(p<0,05).Lestade pathologique,lesEVTetlestatutdesmargeschirurgicalesétaientdesfacteursprédictifsde SSR(p<0,05).LesEVT, l’architecturetumoraleetlestatutdesmargeschirurgicalesétaient

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:pierrecolin@msn.com(P.Colin).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.01.013

332 P.Colinetal.

prédictifsdelaSSM(p<0,05).LesEVTétaientleseulfacteurprédictifindépendantenanalyse multivariéepourl’ensembledessurvies(p=0,002;0,002et0,001respectivementpourlesSSP, SSRetSSM).

Conclusion.—LesEVTétaientunfacteurpronostiquepéjoratifencasdeTVEUS.Cecritèredoit êtresystématiquementrecherchéetfigurersurlecompterenduanatomopathologique.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Ureter;

Renalpelvis;

Urothelialcarcinoma;

Lymphovascular invasion

Summary

Objective.—Toanalyzetheprognosticimpactoflymphovascularinvasion(LVI)incaseofuro- thelialcarcinomaofupperurinarytract(UUT-UC).

Patients and methods.—Retrospective study of 83 consecutive patients treated surgically for UUT-UCbetween January 1998andOctober 2008.Prognostic interestofhistopathologi- cal factors(stage, grade, LVI, CIS, tumor architecture, location, nodal status and surgical margins)wasassessedinunivariateandmultivariateCoxregressionmodel.Specificsurvival (SS),recurrence-freesurvival(RFS) andmetastasis-freesurvival(MFS)werecalculated using Kaplan-MeiermethodandLog-Ranktest.

Results.—LVIwasobservedin26.5%ofpatientsafterhistopathologicreviewing.TheSS,RFS andMFSat2yearswere93%,76%and96%respectivelyingroupwithoutLVIcomparedto40%, 13%and38%ingroupwithLVI(P<0.001).In univariateanalysis,pathologicalstage,LVIand marginstatuswerepredictiveofSS(P<0.05).Pathologicalstage,LVIandsurgicalmarginstatus werepredictiveofRFS(P<0.05).LVI,tumorarchitectureandstatusofsurgicalmarginswere predictiveofMFS(P<0.05).LVI wasthe onlyindependent predictive factor inmultivariate analysisforallsurvival(P=0.002,0.002and0.001respectivelyfortheSS,RFSandMFS).

Conclusion.—LVI was a poor prognostic factor in cases ofUUT-UC. This criteria should be routinelysoughtandincludedinthepathologyreport.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS)sontdestumeursraresavecuneincidenceestimée deunàquatrecaspour100000habitantsparan.Dansplus de95%descas,ils’agitdecarcinomesurothéliaux.Cepen- dant,lesTVEUSnereprésententque5à6%del’ensemble descarcinomesurothéliaux.Lanéphro-urétérectomietotale (NUT)avecexcisiond’unecollerettevésicaleestletraite- mentderéférencedesTVEUS[1—3].Lesprincipauxfacteurs pronostiques des TVEUS sont le stade et le grade [4—6].

L’identification de facteurs pronostiques supplémentaires doitpermettred’affinerlasélectiondespatientscandidats àuntraitementadjuvant.L’invasionganglionnaireapparaît commeunfacteurdemauvaispronostiquemaisiln’existe pas de recommandations strictes quant à l’indication du curageganglionnaireetsonextension[2,3,7,8].Lesemboles vasculairestumoraux(EVT)sontunpréalableàl’extension ganglionnairedelamaladieurothéliale.Derécentesséries rétrospectives ont mis en évidence la valeur pronostique desEVTenl’absencedetoutenvahissementganglionnaire [8,9].Lebutdecetteétudeétaitd’identifierl’impactpro- nostique desEVT sur lasurvie chezune série depatients ayantbénéficiéd’untraitementchirurgicaldeleurTVEUS.

Patients et méthodes Population de l’étude

De janvier 1998à octobre 2008, 104patients consécutifs ont été traités chirurgicalement (NUT ou urétérectomie

segmentaire)pour TVEUSausein dela cliniqued’urologie du CHRU de Lille. La sélection des patients de cette étudemonocentriquerétrospectiveétaiteffectuéeviaune recherche selonlescodesADICAP (codesorganeURetUT, codeslésionsU5etU7).Lescritèresd’exclusionétaientles suivants:patientstraitésparendoscopie,naturenonuro- théliale delatumeurouprésence exclusivedecarcinome urothélialinsitu.

Analyse histopathologique

Une relecture systématique des lames histopathologiques était réalisée par deux pathologistes (un sénior [XL] et un junior [MVC]). Le stade tumoral était défini selon la classification TNM UICC 2009, septième édition; le grade tumoralétaitdéfiniselonlesclassificationsOMS1973etOMS 2004. LesEVT,l’architecturetumorale(papillaire ouinfil- trantepure),lamultifocalitétumorale(≥deuxlocalisations tumoralesdistinctes),l’existenced’unemargechirurgicale envahie étaient systématiquement recherchées et repor- tées. Les EVTétaient définis parl’observation d’amas de cellulestumoralesau seind’unestructurevasculaire(lym- phatiqueouveineuse)bordéed’unendothéliumbienvisible (Fig.1).Lesembolesintravasculairesétaientrecherchésen microscopieconventionnellesurlacolorationstandardsans étude immuno-histochimiqueetavec consensusau micro- scopemultitête.

Suivi postopératoire

ConformémentauxrecommandationsduComitédecancé- rologie de l’Association franc¸aise d’urologie (CCAFU), les

Figure1. Embolesvasculairestumorauxd’uncarcinomeurothé- lialdesvoiesexcrétricesurinairessupérieures.

patients étaient revus en consultation à trois et six mois dugestechirurgicalpuistouslessixmoispendanttroisans et annuellement après. Le suivi consistait en un examen clinique,unecytologieurinaire,undosage delacréatiné- mie, unecystoscopie, uneurographieintraveineuse ouun uroscanner.Larelecturedesdossiersmédicauxapermisde définirlacausedudécès.

Analyse statistique

La survie postopératoire était calculée en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et comparée entre les groupes avecle test de log-rank. La récidive étaitdéfinie comme la survenue d’une récurrence tumorale dans le lit de résection, la vessieou la voie excrétrice urinaire contro- latérale. La survenue de métastase était définie comme l’apparitiondemétastase ganglionnaireouviscéraleàdis- tance. L’impact pronostique du stade tumoral, du grade, desEVT,del’architecturetumorale,delalocalisationetde l’existence d’une margechirurgicale positive était déter- minépour lessurvies spécifique(SSP),sans récidive (SSR) et sans métastase (SSM) en analyses uni- et multivariées selonunmodèledeCox.Lesétudesdecorrélationentreles variablesontétéréaliséesparletest exactdeFisher.Les résultatsontétéconsidéréscommestatistiquementsignifi- catifspourunp<0,05.L’analysestatistiqueaétéréaliséeà l’aidedulogicielSPSS^® v17.0(SPSSInc.,Chicago,IL,États- Unis).

Résultats

Caractéristiques des patients et suivi

Sur les 104cas relus, 83cas étaient inclus. Les causes d’exclusion ont été une insuffisance de matériel histopa- thologique(13cas),lescarcinomesurothéliauxinsituisolés (troiscas),l’extensionurétéraled’uncarcinomeurothélial vésical(deuxcas),larécidiveurétéraled’uncarcinomeuro- thélialvésical(uncas),l’absencedetumeururothélialesur lapièceopératoire(deuxcas).

L’âgemédian des patients inclusétaitde69ans(écart interquartile[EIQ],58—75).Lesprincipalescaractéristiques

Tableau1 Caractéristiquesdespatients.

Variable Médiane[EIQ]oun(%)

Âge(années) 69[58—75]

Hommes

Femmes 60(72,3)

Typedechirurgie

Néphro-urétérectomie 77(92,8) Urétérectomiesegmentaire 6(7,2) Curageganglionnaire

Oui 16(19,3)

Non 67(80,7)

Suivi(mois) 21[11—37]

Récidive 28(33,7)

Métastaseviscérale 14(17)

Décès 18(21,7)

des patients sont rapportées dans le Tableau 1. Le ratio homme/femmeétaitde2/6.

Une NUT étaitréaliséedans 77cas, une urétérectomie segmentairedanssixcas.Uncurageganglionnaireétaitréa- liséchez16patients(19%).

Lesuivimédianétaitde21mois(EIQ,11—37).Vingt-huit patients ont eu une récidive (34%, délais moyen de sur- venue:13mois),14desmétastases(17%,délaismoyende survenue:7,5mois)et18sontdécédés(22%).Touslesdécès observésétaientdesdécèsspécifiques.Lesuivimédiandes survivantsétaitde26mois(EIQ,15—36).

Données anatomopathologiques

Lesdonnéesanatomopathologiquesetleurcorrélationavec l’existenced’EVTsontprésentéesdansleTableau2.

Surles83casétudiés,lestumeursétaientsuperficielles (pTaoupT1) dans 57% des cas, infiltrantle muscle (pT2) dans8%etdestadeslocalementavancés(pT3oupT4)dans 35%descas.

SelonlaclassificationOMS2004,8%despatientsavaient destumeursurothélialesdebaspotentieldemalignité(cor- respondanttousàdescarcinomesdegradeG1selonl’OMS 1973), 22% des patients avaient des carcinomes urothé- liauxdebasgrade(18cas,comprenanttroiscarcinomesde gradeG1et15carcinomesdegradeG2)et70%despatients avaientdes carcinomesurothéliauxdehautgrade(58cas, comprenantsixcarcinomesdegradeG2et52carcinomesde gradeG3).

Tous les TVEUS de stade pT3ou pT4étaientdes carci- nomesurothéliaux de haut grade selon l’OMS 2004 (avec 28carcinomes urothéliaux G3et un carcinome urothélial G2selonl’OMS1973).Danslamajoritédescas(88%,73cas), lestumeurs étaientd’architecture papillaire (associée ou non à une composante infiltrante). Douze pour cent des patientsavaientuneformeinfiltrantepure(dixcas).

Des EVTexistaient dans 14% (12/83) et26,5% (22/83) descas, respectivementavantetaprèsrelecture histopa- thologique.LescarcinomesdestadepT3oupT4avaientdes EVT dans 69% (20) des cas. Parmi les tumeurs avec EVT, 21carcinomesurothéliauxétaientdehautgradeselonl’OMS 2004(classésG3selonl’OMS 1973)etunseulétaitdebas grade(classéG2selonl’OMS1973).

334 P.Colinetal.

Tableau2 Associationdesembolesvasculairestumorauxaveclescaractéristiquespathologiquesdes83patientstraités chirurgicalementd’uneTVEUS.

Variable Nombredepatients(%) Embolesvasculairestumoraux

Présents 22(26,5%)

Absents 61(73,5%)

Valeurdep Typedechirurgie

Néphro-urétérectomie 77(92,7) 21(25,3) 56(67,5) 0,49

Urétérectomiesegmentaire 6(7,3) 1(1,2) 5(6,0)

Stade

pTa 19(22,9) 0(0) 19(22,9) <0,001

pT1 28(33,7) 0(0) 28(33,7)

pT2 7 (8,4) 2 (2,4) 5 (6,0)

pT3-pT4 29(34,9) 20(24,1) 9(10,8)

Grade(OMS2004)

LBPM 7(8,4) 0(0) 7(8,4) 0,009

BasGrade 18(21,7) 1(1,2) 17(20,5)

HautGrade 58(69,9) 21(25,3) 37(44,6)

Grade(OMS1973)

G1 10(12,0) 0(0) 10(12,0) 0,001

G2 21(25,3) 1(1,2) 20(24,1)

G3 52(62,7) 21(25,3) 31(37,3)

Architecture

Papillaire(associéeounonàune composanteinfiltrante)

73(87,9) 14(16,9) 59(71,1) <0,001

Infiltrantepure 10(12,0) 8(9,6) 2(2,4)

LésionsassociéesdeCIS

Oui 31(37,3) 14(16,8) 17(20,5) 0,002

Non 52(62,7) 8(9,6) 44(53,0)

Localisation

Pyélocalicielles(PC) 44(53,0) 10(12,0) 34(41,0) 0,52

Urétérales 23 (27,7) 6(7,3) 17(20,5)

PCeturétérales 16 (19,3) 6 (7,3) 10(12,0)

Atteintedesmargeschirurgicales

Oui 12 (14,4) 8 (9,6) 4(4,8) 0,002

Non 71 (85,5) 14 (16,9) 57 (68,7)

Envahissementganglionnaire

pN1 5 (6,0) 2 (2,4) 3 (3,6) 0,53

pN0 11(13,2) 4(4,8) 7(8,4)

pNx 67(81) 16(19,3) 51(61,4)

LBPM:lésiondebaspotentieldemalignité.

Trente-sept pourcentdes patients(31cas)avaientdes lésionsassociéesdeCIS.

Chez16patients(soit19%),l’analysehistopathologique mettait en évidence une atteinte urothéliale multifocale (localisations urétérales et pyélocalicielles associées). La localisationtumoraleétaiturétéraleisoléedans28%descas (23patients),pyélocalicielleisoléedans53%(44patients).

Quatorze pour cent des patients (12cas) avaient des marges chirurgicales atteintes. Parmi eux, deux patients étaientclassés R2(résidus tumoraux macroscopiquesper- opératoires), trois patients avaient une atteinte de la recoupeurétérale parla lésiontumorale, quatrepatients avaientdeslésionsdeCISsurlarecoupeurétéraleettrois patientsavaientuneatteintedelabergecirconférentielle (envahissementdelagraissepéri-urétéraleoudelagraisse péripyélique).

Encasdecurageganglionnaire(16patients),unenvahis- sementtumoralétaitmisenévidencedanssixcas(7,2%).

Analyse de survie et facteurs pronostiques

LeTableau3résumel’ensembledesanalysesdesurvies.

LaSSPétaitde80%àdeuxanset63%àcinqans.Enana- lyseunivariée,lestadepT,lesEVTetlamargechirurgicale envahieétaientdesfacteurspronostiquesdeSSP(p=0,001; p<0,001etp=0,018respectivement).En analyse multiva- riée,lesEVTétaientleseulfacteurpronostiqueindépendant (p=0,02).DanslegroupedepatientssansEVT,laSSPàdeux ansétaitde93%versus40%danslegroupedepatientsavec EVT(Fig.2A).Chez lespatientsayant une tumeurlocale- mentavancée (pT3-pT4),cette mêmesurvieétaitde83%

urothélialdesVEUSetembolesvasculairestumoraux335

Tableau3 Analysesunivariéeetmultivariéedesfacteursprédictifsdesurviespécifique,sansrécidiveetsansmétastasedespatientsporteursd’uneTVEUStraitée

chirurgicalement.

Covariables Surviespécifique Surviesansrécidive Surviesansmétastase

Hazardsratio(IC95%);valeurdep

Analyseunivariée Analysemultivariée Analyseunivariée Analysemultivariée Analyseunivariée Analysemultivariée Typedechirurgie

NUTvsUS 0,44(0,02—98,30);

0,42

— 1,34(0,40—4,44);

0,63

— 0,87(0,11—6,70);

0,89

—

Stadepathologique 0,001 0,61 0,01 0,47 0,04 0,45

pT1vspTa 2,5(0,26—24,47);

0,41

2,13(0,21—21,41); 0,51

1,49(0,48—4,59); 0,48

1,90(0,52—6,96); 0,33

2,01(0,88—4,6); 0,34

2,17(0,65—8,16); 0,36

pT2vspTa 3,6(0,22—58,59);

0,36

0,68(0,20—23,87); 0,83

0,73(0,08—6,32); 0,78

0,34(0,02—4,93); 0,43

3,66(0,55—8,8); 0,45

1,35(0,12—5,42); 0,43

pT3-4vspTa 18,58

(2,39—144,03); 0,005

2,79(0,11—67,04); 0,52

4,06(1,44—11,46); 0,008

1,26(0,17—9,14); 0,81

9,28(4,6—18,6); 0,01

1,78(0,34—8,32); 0,81

GradeOMS1973 0,85 0,54 0,76 0,34 0,41 0,24

G2vsG1 1,25(0,31—3,89);

0,98

1,34(0,24—3,19); 0,68

1,45(0,37—5,63); 0,59

1,15(0,25—5,25); 0,85

1,34(0,35—4,52); 0,45

1,27(0,92—1,8); 0,13

G3vsG1 5,67(1,78—18,07);

0,65

2,12

(0,62—7,2);0,46

1,65(0,48—5,63); 0,42

0,46(0,08—2,53); 0,37

3,84(0,74—6,78); 0,32

1,64(0,6—4,3);0,32

GradeOMS2004 0,35 0,45 0,35

BasgradevsLBPM 1,56

(0,31—3,89);0,38

— 1,37(0,58—3,23);

0,46

— 1,56(0,67—3,46);

0,47

— HautgradevsLBPM 2,82(0,89—4,56);

0,27

— 1,61(0,75—3,45);

0,21

— 1,74(0,87—4,84);

0,17

— CISconcomitant

Ouivsnon 2,08(0,82—5,30);

0,12

— 1,08(0,50—2,32);

0,83

— 1,77(0,62—5,06);

0,28

— Architecture

Infiltrantevspapillaire 2,03(0,58—7,08); 0,26

— 2,16(0,81—5,75);

0,12

— 3,38(1,05—10,85);

0,04

0,43(0,09—1,91); 0,27

EVT

Ouivsnon 26,87(7,41—97,46);

<0,001

32,11

(3,42—300,89); 0,002

6,33(2,86—14,01);

<0,001

12,50(2,52—61,88); 0,002

29,29(6,4—133,6);

<0,001

1,75(1,75—212,11); 0,01

Margeschirurgicales

R+vsR− 3,50(1,24—9,87);

0,01

1,22(0,41—3,62); 0,71

4,14(1,64—10,43); 0,003

2,41(0,85—6,79); 0,09

0,37(1,17—12,15); 0,02

2,05(0,46—9,11); 0,34

336 P.Colinetal.

Tableau3(Suite) CovariablesSurviespécifiqueSurviesansrécidiveSurviesansmétastase Hazardsratio(IC95%);valeurdep AnalyseunivariéeAnalysemultivariéeAnalyseunivariéeAnalysemultivariéeAnalyseunivariéeAnalysemultivariée StadepN0,600,270,20 pN1/2vspNx1,40(0,18—10,8); 0,74—1,07(0,63—1,8); 0,34—2,34(0,29—18,62); 0,42— pN0vspNx0,38(0,05—2,88); 0,35—0,19(0,02—1,41); 0,10—2,80(0,86—9,12); 0,08— Localisationtumorale0,520,260,79 UrétéraleseulevsPC seule0,66(0,23—1,91); 0,44—1,01(0,41—2,49); 0,96—0,79(0,23—2,64); 0,70— MultifocalevsPCseule0,46(0,10—2,11); 0,32—2,01(0,81—4,95); 0,12—0,60(0,12—2,84); 0,52— NUT:néphro-urétérectomie;US:urétérectomiesegmentaire;LBPM:lésiondebaspotentieldemalignité;CIS:carcinomeinsitu;EVT:embolesvasculairestumoraux;R+:marge chirurgicaleatteinte;R−:margechirurgicalesaine;PC:pyélocalicielle.

pourlegroupesansEVTversus35%pourlegroupeavecEVT (Fig.2B).

La SSR était de 85% et 48% à deux et cinq ans après le geste chirurgical. En analyse univariée, le stade pT, les EVT et la marge chirurgicale envahie étaient des facteurs pronostiques de SSR (p=0,015; p<0,001et p=0,003respectivement).Enanalysemultivariée, lesEVT étaientleseulfacteurpronostiqueindépendant(p=0,002).

Enl’absenced’EVT,laSSRàdeuxansétaitde76%versus 13%encasEVT(p<0,001).

LaSSM à deuxetcinq ans étaitde 85et79%.Enana- lyseunivariée,lestadepT,lesEVT,l’architecturetumorale et la marge chirurgicale envahie constituaient des fac- teurs pronostiques de SSM (p=0,04; p=0,04; p<0,001et p=0,02respectivement). Enanalysemultivariée, seulsles EVTétaientunfacteurpronostique indépendantdesurve- nued’unemétastase(p=0,01).DanslegroupesansEVT,la SSMàdeuxansétaitde96%versus38%danslegroupeavec EVT(p<0,001).

Discussion

Enraison deleuragressivitéetleur diagnosticfréquent à desstadeslocalementavancés,lesTVEUSsontdestumeurs demauvais pronostic[10].Si lesrésultats destraitements conservateurssontencourageantschezdespatientssélec- tionnés, la NUT emportant une collerette vésicale est le traitementderéférenceen2011pourcestumeursagressives [1—4].

La placede la chimiothérapie adjuvante est débattue danslalittératureenraisondufaibleniveaudepreuvede sonefficacitécarcinologique[11,12].Danslesraresétudes surlesujet,letauxderéponseglobaledeschimiothérapies àbasedeselsdeplatinevariaitde40à54%.Danslamajorité descas,ils’agissaitderéponsepartielle[13].

L’indication de la chimiothérapie adjuvante pour les TVEUS estelle-mêmediscutée:certains auteursavancent qu’au dessus du stade pT3ouen cas de métastase(s), le pronosticestsombreavecousanschimiothérapie[13,14].

L’impactdecetypedetraitementadjuvantsurlasurviea égalementétéremisenquestionchezlespatientsayantun TVEUSdestadepT2oupT3avecounonunenvahissement ganglionnaire[12].

Demême,l’intérêtpronostiqueetlaréalisationpratique ducurageganglionnaire(limitesdecelui-cienfonctionde lalocalisationtumorale)sontdespointsdedébat[3,7].

L’identification de nouveaux facteurs pronostiques des TVEUSestdoncnécessaireafind’optimiserlasélectiondes patients devant bénéficier d’une intensificationthérapeu- tiqueaprèslachirurgie.

Chez ces patients, les stade pT et grade (OMS 1973, OMS 2004) sont des facteurs pronostiques classiquement rapportées dansla littérature[3—6]. Dansnotre étudede faibleseffectifs,seullestadepTapparaissaitcommeunfac- teur pronostiqueenanalyseunivariéepourlesSSP,SSRet SSM (p=0,001;0,01et0,04respectivement).Cesrésultats n’étaientpasconfirmésenanalysemultivariéeenraisonde lafaiblepuissancedenotreétudeetdelaforcepronostique des EVT.Leurexistence pourraitêtre unfacteur prédictif capital concernantlasurviecommecelaadéjàétédécrit pourd’autrescancersurologiques[15—17].

Figure2. Probabilitéestiméedesurviespécifiquestratifiéeenfonctiondel’existenceounond’embolesvasculairestumoraux.A.Chez 83patientstraitéschirurgicalementd’uneTVEUS.B.DanslegroupedepatientsdestadepT3-4.

L’invasion du compartiment lymphovasculaire est une étapeimportanteduphénomènemétastatique.Parproces- susembolique,lescellulestumoralesenvahissentl’espace vasculolymphatiquepéritumoral,yprolifèrentavantdedif- fuserdanslespremiersrelaisganglionnairesetdonnerdes micrométastases(oumétastasesoccultes).

LafréquencedesEVTencasdeTVEUSvariede13à42% danslalittérature[18,19].

Dans notre série, nous avons observé27% d’EVT après relecturecontre seulement 14% enl’absencede celle-ci.

Cette différencenotableétaitexpliquéepar larecherche etlereportdanslecompte-renduinitialnonsystématiques dececritèresurlapérioded’étude.Deplus,lesEVTappa- raissaientcommeleseul facteurpronostiqueindépendant de SSP, SSR et SSM. Ces données étaient en accord avec les données récentes de la littérature. Novara et al. ont ainsidémontréquelesEVTétaientunfacteurpronostique indépendant de SSP et SSR dans une étude rétrospec- tive multicentrique portant sur 762cas de TVEUS [8]. En l’absenced’unenvahissementganglionnaire (pN0oupNx), l’invasiondes vaisseauxsanguinset/oulymphatiques était unfacteursignificatifdemauvaispronostic[9].Ainsipour lesstades pTaà pT3N0M0,laSSP à cinq ansdiminuait de 98%danslegroupesansEVTà70%danslegroupeavecEVT.

Dansnotre série,encas destades pT3-pT4,laSSP àdeux ansétaitsignificativementaltéréedanslegroupeavecEVT, passantde83à35%(p=0,004).Lepronosticdecegroupe de patients (pT3pN0EVT+) était également rapporté par Saitoetal.quiavanc¸aientl’hypothèsedemicrométastases liées aux EVT pour expliquer leur évolution défavorable [19].LesEVTperdaient deleurvaleurpronostique encas d’atteinte ganglionnaire [9]. Dans la littérature, une cor- rélation entrelesEVT etlesstades pT etpN ainsiquele gradeaétémiseenévidence[8,9].Dans notreétude,les

EVTétaientcorrélésaustadepT,augrade(OMS1973etOMS 2004),àunearchitectureinfiltranteainsiqu’àl’existence de CIS concomitant ou l’atteinte d’une marge d’exérèse chirurgicale (p<0,001; 0,001; 0,009; <0,001; 0,002et 0,002respectivement).L’atteinteganglionnairen’étaitpas significativementassociéeà l’existenced’EVT.Ce résultat doitêtrepondéré enraisondelaréalisationnonsystéma- tique etnon standardisée d’un curage ganglionnaire dans notresérie.Sil’intérêtpronostiquedelarecherched’EVT aétésouligné dans unemiseau pointrécenteduCCAFU, ceux-ci ne sont pas retenus comme un critère péjoratif permettant d’indiquer un traitement adjuvant selon les recommandations2010duCCAFU[1,2].

Dans notre étude, l’atteinte des marges chirurgicales étaitunfacteurpronostiquedeSSP,derécidiveetdesur- venuedemétastaseenanalyseunivariée(p=0,01;0,003et 0,02respectivement).Enanalysemultivariée,l’atteintedes margeschirurgicales tendaitvers lasignificativité pour la récidive(p=0,09).Cesrésultatssontexpliquésparlafaible puissancedeseffectifsdenotreétude.Récemment,Novara et al. ont mis en évidence que l’atteinte d’une marge chirurgicaleaprès cystectomieétait un importantfacteur pronostique de SSP et SSR [8]. En ce qui concerne les TVEUS,quelquesauteurs ontrapportés que l’atteintedes margeschirurgicalesavaitunevaleurpronostiquepourles survies globales et spécifiques en analyse univariée [20].

Pourdestumeursinfiltrantes(≥pT2),Kuhetal.ontconfirmé l’importanced’unemargechirurgicalepositivecommefac- teur pronostique indépendant de SSR intravésicale [21].

L’analyseattentive desmarges d’exérèse chirurgicale des TVEUSetlereportdeleuratteinteparlepathologistenous semblent donc nécessaires. La positivité de celles-ci doit êtrepriseencomptepourlasurveillanceultérieureetéven- tuellementlamiseenplaced’untraitementadjuvant.

338 P.Colinetal.

Les principales limites de notre étude étaient son caractère monocentrique et la collecte rétrospective des données.La puissancestatistiqueétaitégalementréduite parlesfaibleseffectifsdenotrecohortedepatientsetle suivimédianrelativementcourt(21mois).Celaexpliquela difficultéàmettreenévidencelerôlepronostiqueindépen- dantdesstadeetgradetumoraux.Cependant,larelecture des lames histologiques par deux pathologistes assure la reproductibilitédesconstatationsmacro-etmicroscopiques notammentvis-à-visdel’EVT.

Conclusion

En plus des stades pT, les EVT apparaissaient comme un critère pronostique fondamental pour la prise en charge desTVEUS.Ceparamètredoitdoncêtresystématiquement recherché etfigurerdans lescomptes rendusanatomopa- thologiques.Demême,l’atteinted’unemargechirurgicale était unfacteur pronostique important vis-à-vis des réci- divesméritant d’êtrereportée. L’intérêt d’un traitement adjuvant en cas d’EVT ou de marges chirurgicales posi- tivesn’estcependantpasprouvéetnécessitelaréalisation d’étudesmulticentriquesprospectivesetrandomisées.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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